CEKLIST RUANGAN

BULAN:
NAMA RUANGAN :
NAMA PENGAWAS :
NAMA CS :

TANGGAL
NO KEGIATAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pengawasan kebersihan Ruangan:
1 Lantai, kaca, ventilasi,Loteng,dinding
dll
Pengawasan Sampah Infeksius
2

Pengawasan Sampah Non Infeksius

3

Pengawasan Kebersihan selasar

4

Pengawasan Taman
5

Pengawasan kebersihan kamar

mandi:Kloset ,lantai,bak air,loteng
6 dinding dll

Pengawasan Binatang Pengganggu

7

Pengawasan Saluran Limbah

8

Padang, …………………2017
Pengawas Kegiatan

(……………………………………)

JADWAL KEGIATAN BAGIAN IPAL

 BULAN:
Lokasi kegiatan :
NAMA Petugas :
NAMA PENGAWAS :
TANGGAL
NO KEGIATAN NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Membersihkan lingk ipal X X X X X X X

2 Membersih kolam ipal X X X

3 Mengangkat lemak gizi (Greskrep ) X X

4 Membersihkan saluran limbah X X

Di setujui Oleh : Padang, ……………

Kabid Penunjang Medik Pj Kesling

( Zul fa emna, Spd ( Alimar ,S.ST

Nip.19630818198803 2006 Nip. 196411091988032005
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
X X X X X X

X X

ang, …………………2017
Pj Kesling

Alimar ,S.ST )
032005