KISI-KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

PADA AGGREGAT LANSIA DENGAN DIABETES MELLITUS

DI KELURAHAN SRENGSENG SAWAH KECAMATAN JAGAKARSA KOTA JAKARTA SELATAN

NO VARIABEL SUB SUB-SUB VARIABEL SUB-SUB-SUB PERTANYAAN JENIS METODE SUMBER

VARIABEL VARIABEL DATA DATA

1 Demografi  Jumlah Jumlah lansia menurut Jumlah lansia laki- Berapa jumlah lansia laki-laki di Sekunder review literatur Catatan
lansia jenis kelamin laki kelurahan ini? kelurahan
Jumlah lansia Berapa jumlah lansia perempuan di Sekunder review literatur Catatan
perempuan kelurahan ini? kelurahan
Jumlah lansia menurut Perguruan Tinggi Berapa jumlah lansia yang lulus Sekunder review literatur Catatan
pendidikan perguruan tinggi? kelurahan
SMA Berapa jumlah lansia yang lulus SMA? Sekunder review literatur Catatan
kelurahan
SMP Berapa jumlah lansia yang lulus SMP? Sekunder review literatur Catatan
kelurahan
SD Berapa jumlah lansia yang lulus SD? Sekunder review literatur Catatan
kelurahan
Tidak sekolah Berapa jumlah lansia yang tidak Sekunder review literatur Catatan
sekolah? kelurahan
Jumlah lansia menurut Pensiunan Berapa jumlah lansia yang mejadi Sekunder review literatur Catatan
mata pencaharian pensiunan? kelurahan
Swasta Berapa jumlah lansia yang bekerja Sekunder review literatur Catatan
swasta? kelurahan
Wirasawsta Berapa jumlah lansia yang bekerja Sekunder review literatur Catatan
wiraswasta? kelurahan
Tidak bekerja Berapa jumlah lansia yang tidak Sekunder review literatur Catatan
bekerja? kelurahan
Jumlah lansia menurut Menikah Berapa jumlah lansia yang menikah? Sekunder review literatur Catatan
status pernikahan kelurahan
Tidak menikah Berapa jumlah lansia yang tidak Sekunder review literatur Catatan
menikah? kelurahan
Duda/Janda Berapa jumlah lansia yang duda/janda? Sekunder review literatur Catatan
kelurahan
Cerai Berapa jumlah lansia yang cerai? Sekunder review literatur Catatan
kelurahan
Jumlah lansia menurut Jawa Berapa jumlah lansia yang berasal dari Sekunder review literatur Catatan
suku suku Jawa? kelurahan
Sunda Berapa jumlah lansia yang berasal dari Sekunder review literatur Catatan
suku Sunda? kelurahan
 Betawi Berapa jumlah lansia yang berasal dari Sekunder review literatur Catatan
suku Betawi? kelurahan
Lain-lain Berapa jumlah lansia yang berasal dari Sekunder review literatur Catatan
suku lainnya? kelurahan
Jumlah lansia menurut Tinggal sendiri Berapa jumlah lansia yang tinggal Sekunder Wawancara/ Catatan
status tempat tinggal sendiri? Studi literatur kelurahan/puskes
mas
Bersama pasangan Berapa jumlah lansia yang tinggal Sekunder Wawancara/ Kelurahan/
bersama pasangan? Studi literatur Catatan
kelurahan
Bersama anak Berapa jumlah lansia yang tinggal Sekunder Wawancara/ Kelurahan/
bersama anak? Studi literatur Catatan
kelurahan
 Mortalitas Angka kematian Berapa angka kematian lansia akibat Sekunder Wawancara/ Kelurahan/
lansia DM di wilayah ini? Studi literatur Catatan
kelurahan
 Morbiditas Angka kesakitan Berapa jmlah lansia yang mengalami Sekunder Wawancara/ Kelurahan/catata
lansia DM di wilayah ini? Studi literatur n puskesmas
 Usia Usia lansia Berapa rata-rata usia lansia di wilayah Sekunder Wawancara/ Kelurahan/
ini? Studi literatur Catatan
kelurahan

2 History

 Riwayat Kasus DM Kasus DM lansia 2 Bagaimana perkembangan kasus DM Sekunder Wawancara/ Catatan
kesehatan tahun terakhir lansia 2 tahun terakhir? Studi literatur puskesmas
lansia Riwayat kesehatan Lama DM Berapa lama Bapak/Ibu mengalami DM? Primer Survey Lansia
sekarang Riwayat kesehatan 6 Penyakit apa yang Bapak/ibu alami Primer Survey Lansia
bulan terkahir dalam 6 bulan terakhir?
Apakah keluhan Apakah keluhan yang bapak/ibu rasakan Primer Survey Lansia
saat ini saat ini?
Usaha untuk Apakah yg telah bapak/ibu lakukan Primer Survey Lansia
mengatasi keluhan untuk mengatasi keluhan itu?
Riwayat kesehatan Anggota keluarga Siapa saja keluarga yang menderita DM? Primer Survey Lansia
keluarga lain yang menderita
DM

3 Etnisitas  Suku Bapak/Ibu berasal dari suku apa? Primer Survey Lansia
 Budaya suku Apakah suku Bapak/ibu terbiasa makan Primer Survey Lansia
makanan yang manis?
 Apakah ada larangan-laranga tertentu Primer Survey Lansia
dari suku bapak/ibu? Misalnya makanan
dan obat-obatan
Bagaimana anggapan suku Anda tentang Primer Survey Lansia
DM?
 Kebiasaan Pola makan Jadwal makan Berapa kali Bapak/Ibu makan dalam Primer Survey Lansia
hidup sehari?
Menu makan Menu makan apa saja yang sering Primer Survey Lansia
Bapak/Ibu makan?
Porsi makan Berapa entong nasi yang bapak/ibu Primer Survey Lansia
makan setiap kali makan?
Berapa sendok gula yang bapak ibu Primer Survey Lansia
konsumsi setiap hari?
Apakah bapak/ibu sering ngemil Primer Survey Lansia
makanan?
Diit DM Apakah Bapak/ibu makan sesuai dengan Primer Survey Lansia
diit yg dianjurkan?
Pola istirahat/tidur Jadwal tidur Pada jam berapa biasanya Bapak/Ibu Primer Survey Lansia
tidur?
Kuantitas tidur Berapa lama biasanya Bapak/Ibu tidur? Primer Survey Lansia
Kualitas tidur Apakah Bapak/Ibu merasa cukup dengan Primer Survey Lansia
tidurnya?
Gangguan tidur Apakah Bapak/Ibu sering bangun malam Primer Survey Lansia
untuk buang air?
Pola aktivitas Sebelum menderita Bagaimana bapak/ibu beraktivitas saat Primer Survey Lansia
DM sebelum terkena DM?
Setelah memiliki Bagaimana bapak/ibu beraktivitas saat Primer Survey Lansia
DM sudah terkena DM? Apakah terjadi
penurunan aktivitas?
Apakah bapak/ibu melakukan olahraga? Primer Survey Lansia
Berapa frekuensi olahraga?
4 Value & Belief  Keyakinan Agama Apakah agama yang Bapak/Ibu anut? Primer Survey Lansia
tentang Bagaimana aktivitas spiritual bapak/ibu? Primer Survey Lansia
kesehatan Keyakinan terhadap Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang Primer Survey Lansia
penyakit penyakit DM?
Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat- Primer Survey Lansia
tradisonal atau alternatif?
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu terkait Primer Survey Lansia
kemampuan untuk manajemen diri?
Apa dampak yg Bapak/Ibu alami Primer Survey Lansia
setelah menderita DM di kehidupan
 sehari – hari ?
5 Yankes dan Fungsi Perencanaan Visi, misi, tujuan, bagaimana visi, misi, tujuan, Primer, Wawancara, Sudinkes dan
Yansos manajemen renstra perencanaan waktu, SDM, anggaran sekunder laporan Puskesmas
pelayanan untuk manajemen diri lansia DM?
Pengorganisasian Struktur organisasi, Bagaimana struktur organisasi, tupoksi, Primer Wawancara Sudinkes dan
tupoksi, pemilihan pemilihan staf, dan pengembangan staf Puskesmas
staf, pengembangan untuk manajemen diri lansia DM?
staf
Pengarahan Penjelasan, Bagaimana penjelasan, pendelegasian, Primer Wawancara Sudinkes dan
pendelegasian, pembinaan, supervise, dan motivasi Puskesmas
pembinaan, kepada staf untuk manajemen diri lansia
supervise, motivasi DM?
Pengontrolan Monitoring, evaluasi Bagaimana proses monitoring dan Primer Wawancara Sudinkes dan
evaluasi manajemen diri lansia DM? Puskesmas
 Yankes Jenis tempat Yankes RS, Puskesmas, BP, Jenis tempat pelayanan kesehatan apa Sekunder Review literatur Puskesmas
Posyandu, yang ada di wilayah ini? Berapa
Tradisional jumlahnya?
Tempat pelayanan kesehatan apakah Primer Survey Lansia
yang Bapak/Ibu gunakan?
Jenis pelayanan Apakah di tempat pelayanan kesehatan Primer Wawancara Puskesmas
tersebut melayani kesehatan lansia?
Apakah terdapat program manajemen Primer Wawancara Puskesmas
diri lansia DM?
SDM Berapa jumlah tenaga kesehatan yang Primer Wawancara Puskesmas
melayani kesehatan lansia?
Apakah terdapat kader lansia? Primer Wawancara Puskesmas
Jumlah lansia yang Berapa jumlah kunjungan lansia yang Sekunder Review literatur Laporan
menggunakan yankes menggunakan pelayanan kesehatan? Puskesmas
Akses yankes Jarak Berapa jarak rumah Bapak/Ibu dari Primer Survey Lansia
tempat pelayanan kesehatan?
Jenis alat Transportasi apakah yang Bapak/Ibu Primer Survey Lansia
transportasi gunakan untuk mencapai tempat
pelayanan kesehatan tersebut?
Ongkos Berapa ongkos yang dikeluarkan Primer Survey Lansia
Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai
tempat pelayanan kesehatan tersebut?
 Biaya Jenis biaya Mandiri Apakah bapak/ibu membayar sendiri Primer Survey Lansia
yankes biaya layanan kesehatan tersebut?
Jamkesmas Apakah Bapak/Ibu memiliki Primer Survey Lansia
jamkesmas?
Jamkesda Apakah Bapak/Ibu memiliki jamkesda? Primer Survey Lansia
 Dana sehat Apakah menyisihkan dana kesehatan? Primer Survey Lansia
Jumlah lansia yang Berapa Jumlah lansia di wilayah ini Sekunder Wawancara Puskesmas,
memiliki jamkes yang memiliki jaminan kesehatan? kelurahan
 Yansos Jenis Yansos PSTW Tempat pelayanan sosial apakah yang Primer Survey Lansia
Bapak/Ibu gunakan?
Yayasan gerontologi Apakah Bapak/Ibu mengikuti kegiatan Primer Survey Lansia
sosial?
Apakah ada kegiatan kelompok lansia di Sekunder Wawancara Kader/kelurahan
wilayah ini?
Jumlah lansia yang Berapa jumlah lansia yang Sekunder Wawancara Dinas sosial,
menggunakan yansos menggunakan layanan sosial? kelurahan,
yayasan sosial
Akses yansos Jarak Berapa jarak rumah Bapak/Ibu dari Primer Survey Lansia
tempat pelayanan sosial?
Transport Transportasi apakah yang Bapak/Ibu Primer Survey Lansia
gunakan untuk mencapai tempat
pelayanan sosial tersebut?
Biaya Berapa ongkos yang dikeluarkan Primer Survey Lansia
Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai
tempat pelayanan sosial tersebut?
Jamsos Jaminan hari tua Apakah Bapak/Ibu memiliki jaminan Primer Survey Lansia
sosial?
Dana pensiun Berapa jumlah lansia di wilayah ini Sekunder Wawancara Kelurahan
memiliki jaminan sosial?
6 Lingkungan 
fisik  Lingkungan Bagaimana pemanfaatan pekarangan Primer Observasi Data lapangan
rumah lansia?
Bagaimana pemanfaatan sarana olahraga Sekunder Wawancara Kelurahan
untuk lansia?
7 Ekonomi  Pekerjaan Status pekerjaan Apakah Bapak/Ibu saat ini masih Primer Survey Keluarga Lansia
bekerja?
Jenis pekerjaan Apa pekerjaan Bapak/Ibu ? Primer Survey Keluarga Lansia
Apa efek yang bapak /ibu alami Primer Survey Keluarga Lansia
berkaitan lansia DM ini dengan
pekerjaaan Anda?
 Pendapatan/ Jumlah pendapatan Berapa pendapatan keluarga bapak/ibu Primer Survey Keluarga Lansia
pengeluaran setiap bulan?
keluarga Kondisi keuangan Bagaimana kondisi keuangan bapak/ibu Primer Survey Keluarga Lansia
sebelum dan sesudah sebelum dan sesudah lansia menderita
menderita DM DM?
Orang / pihak yang Apakah ada orang /pihak yang Primer Survey Keluarga Lansia
 membantu keuangan membantu keuangan keluarga bapak
/ibu?
Prioritas pengeluaran Apa yang menjadi prioritas pengeluaran Primer Survey Keluarga Lansia
sesudah menderita DM Bapak/Ibu setelah lansia menderita DM?
Anggaran kesehatan Apakah bapak/ibu menyisihkan dana Primer Survey Keluarga Lansia
khusus untuk manajemen diri lansia
DM?


8 Transportasi &  Transportasi Alat transportasi apa yang digunakan Primer Survey Lansia
keamanan lansia?
Apakah ada alat transportasi khusus Sekunder Wawancara kelurahan
untuk lansia?
Apakah akses jalan menunjang Sekunder Observasi Lapangan
keselamatan lansia?
 Keamanan Apakah jenis perlidungan yang ada Sekunder Wawancara kelurahan
untuk lansia?

9 Pemerintahan Apakah ada kebijakan terkait pelayanan Sekunder Wawancara Puskesmas,

untuk lansia dengan DM? kelurahan
Apakah ada organisasi peduli lansia Primer Wawancara Puskesmas
DM?
10 Komunikasi  Sumber Jenis Informasi Informasi kesehatan apa yang pernah Primer Survey Lansia
informasi Sarana Informasi didapatkan tentang DMt?
kesehatan Sumber informasi apakah yang Primer Survey Lansia
Bapak/Ibu pernah dapatkan?
Apakah pernah mendapatkan informasi Primer Survey Lansia
DM dari petugas kesehatan?
Apakah terdapat papan informasi yang Primer Survey Lapangan
memberikan informasi tentang DM
Sarana informasi kesehatan apakah yang Sekunder Wawancara Puskesmas
telah disediakan khususnya yang
berkaitan dengan masalah DM?
11 Edukasi  Pendidikan Tingkat pendidikan SD, SMP, SMA, PT Apakah tingkat pendidikan terakhir Primer Survey Lansia
Bapak/Ibu?
Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang Primer Survey Lansia
manajemen diri DM?

Jenis Pendidikan Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti Primer Survey Lansia

Informal penyuluhan?
 Apakah penyuluhan tersebut Primer Survey Lansia
memberikan informasi tentang
manajemen diri DM?
12 Rekreasi  Sarana Dimana bapak / ibu rekreasi? Primer Survey Lansia
rekreasi
 Jenis Rekreasi apa yang menurut bapak / ibu Primer Survey Lansia
rekreasi dapat memberikan efek untuk penyakit
DM?
Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan Primer Survey Lansia
untuk mengisi waktu luang?
 Frekuensi Berapa kali bapak ibu melakukan Primer Survey Lansia
rekreasi?
13 Persepsi Lansia Apa pendapat Bapak/Ibu tentang Primer Survey Lansia
penyakit DM?
Bagaimana motivasi Bapak/ibu untuk Primer Survey Lansia
manajemen diri DM
Masyarakat Bagaimana opini masyarakat tentang Primer Wawancara Tokoh
lansia dengan DM? Masyarakat
Perawat Bagaimana pendapat perawat tentang Primer Wawancara Perawat
masalah DM di wilayah kerja puskesmas
Bapak/ibu?
15 Komposisi  Nama Siapakah nama-nama anggota Primer Survey Keluarga Lansia
Keluarga (Inisial) keluargayang tinggal 1 rumah?
 Jenis Bagaimana jenis kelamin setiap anggota Primer Survey Keluarga Lansia
kelamin keluarga?
 Hub. Apa hubungan anggota keluarga dengan Primer Survey Keluarga Lansia
Dengan kepala keluarga?
keluarga
 Umur Berapa umur masing-masing anggota Primer Survey Keluarga Lansia
keluarga?
 Pendidikan Apa pendidikan terakhir masing-masing Primer Survey Keluarga Lansia
anggota keluarga?
 Agama Apa agama yang dianut anggota Primer Survey Keluarga Lansia
keluarga?
 Pekerjaan Apa pekerjaan anggota keluarga? Primer Survey Keluarga Lansia
 Genogram Bagaimana komposisi keluarga Primer Survey Keluarga Lansia
berdasarkan garis keturunan (3generasi :
kakek, ayah, anak)
18 Struktur  Pola Terbuka Bagaimana cara berkomunikasi dalam Primer Survey Keluarga Lansia
kekuatan komunikasi keluarga ini?
keluarga Tertutup Sejauh mana keluarga membahas Primer Survey Keluarga Lansia
 permasalahan yang dialami lansia?
Siapa yang suka mendominasi Primer Survey Keluarga Lansia
pembicaraan antara anggota keluarga?
Apakah anggota berinteraksi dengan Primer Survey Keluarga Lansia
sikap acuh atau pengabaian terhadap
permasalahan yang dihadapi lansia?
Apakah lansia dengan jelas dan tegas Primer Survey Keluarga Lansia
menyatakan kebutuhan dan perasaannya
terhadap keluarga?
Bagaimana penghormatan antar anggota Primer Survey Keluarga Lansia
keluarga ketika berkomunikasi baik
secara verbal atau non verbal khususnya
kepada lansia?
 Struktur Formal Apa peran Lansia dalam keluarganya? Primer Survey Keluarga Lansia
peran Informal Apakah peran masing-masing anggota Primer Survey Keluarga Lansia
keluarga lansia dengan DM?
Apa perubahan peran lansia yang terjadi Primer Survey Keluarga lansia
setelah memiliki keluhan DM?
Bagaimana anggota keluarga yang lain Primer Survey Keluarga Lansia
mengatasi masalah perubahan peran
lansia dengan DM?
19 Fungsi  Fungsi Apakah keluarga memberikan perhatian Primer Survey Lansia
keluarga afektif khusus/lebih pada lansia dengan DM
Apakah keluarga lebih menyayangi Primer Survey Lansia
lansia dengan DM
 Fungsi Apakah keluarga membantu lansia Primer Survey Lansia
sosialisasi dengan DM untuk bersosialisasi dengan
tetangga dan lainnya?
 Fungsi Keluarga dapat Apa yang keluarga ketahui tentang Primer Survey Lansia
perawatan mengenal masalah masalah DM pada lansia?
Keluarga dapat Bagaimana sikap keluarga tentang Primer Survey Lansia
memutuskan masalah masalah DM pada lansia?
Keluarga dapat merawat Merawat Apakah keluarga sudah mampu merawat Primer Survey Lansia
anggota lansia dengan DM?
Diit Apakah keluarga mampu memberikan Primer Survey Lansia
diit yang tepat untuk lansia dengan DM?
Keluarga dapat Apakah keluarga mampu memodifikasi Primer Survey Lansia
memodifikasi lingkungan yang sesuai dengan lansia
lingkungan dengan DM?
Keluarga dapat Apakah keluarga mampu memfasilitasi Primer Survey Lansia
memanfaatkan yankes lansia untuk memanfaatkan pelayanan
 kesehatan?
20 Strategi koping Apakah keluarga menggangap lansia Primer Survey Lansia
keluarga dengan DM sebagai stressor?
Bagaimana cara mengatasi stressor Primer Survey Lansia
tersebut?
Apakah terdapat tanda-tanda koping Primer Observasi Lansia
disfungsional?
21 Kesehatan fisik Perubahan Endokrin, kardiovaskuler Bagaimana status kesehatan fisik Primer Pemeriksaan Keluarga Lansia
fungsi keluarga lansia? fisik