You are on page 1of 27

LAPORAN KASUS

Tn/ Ny. dengan Gangguan Sistem.............................. dengan


diagnosa medis...........................................di Ruang ...........
RSU Dr Slamet Garut

Nama : _____________________________________
NPM : _____________________________________

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI NERS
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
2017

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn/Ny …. DENGAN GANGGUAN
SISTEM …………………………….. : ………………………………
DI RUANG …………………RSUD

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Tanggal Lahir : 2-3-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : sunda
Status : menikah
No. CM : 725610
Tanggal Masuk : 6 januari 2018
Tanggal Pengkajian : 6 januari 2018
Alamat : kp leweung tiis

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : dud
Umur : 44
Jenis Kelamin : perempuan
Hubungan dengan Pasien :
Alamat : kp leweung tiis

c. Keluhan Utama

Klien mengatakan pusing di kepala


lemes

2
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 6 januari 2018 jam 7.30 di ruang hemodialisa
RSUD Dr Slamet, klien mengatakan pusing, pusing yang dirasakan memperberat ketika
banyak beraktifitas dan menjalani cuci darah, serta pusing mereda saat istirahat, tidur,
pusing yang dirasakan klien sedikit mengganggu aktivitas klien saat beraktivitas, seperti
saat makan, cuci darah, jalan jalan, bebersih, pusing yang dirasakan sudah sejak rabu
lalu saat cuci darah, dan saat ini saat cuci darah.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan punya kebiasaan minum ekstrajos dan obat hipertensi (katopril) untuk
doping supaya tenaga bertambah, pada saat bekerja, klien mengatakan punya penyakit
ginjal sejak 2008, muali di cuci darah taun 2010 dan punya hipertensi taun 2012
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan kromosom
trisomi 1, yaitu ayahnya.

Genogram

e. Pola Aktifitas Sehari-hari


No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi

3
a. Makan
 Jenis Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Frekwensi/Jumlah 2-3x/hari, setengah porsi 2-3x/hari, setengah porsi
habis habis
 Pantangan Sayuran dan buah buahan Syuran dan buah buahan
 Keluhan Nafsu makan sedikit Nafsu makan sedikit
berkurang berkurang
b. Minum
 Jenis Teh Teh
 Frekwensi/Jumlah 1 botol lebih (1500ml) 1 botol lebih (1500ml)
 Pantangan Soda, minuman kemasan Soda, minuman kemasan
 Keluhan Membatasi minuman Membatasi minuman
2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
 Lama 8 jam (21.00-05.00) 8 jam (21.00-05.00)
 Kualitas Nyanyak Nyenyak
 Keluhan Terbangun untuk buang air Terbangun untuk buang air
kecil kecil
b. Siang
 Lama 1 jam (13.00-14.00) 1 jam(13.00-14.00)
 Kualitas Nyanyak Nyenyak
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluahan
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi Kurang lebih 4 kali Kurang lebih 4 kali
 Warna Berwarna putih jernih Berwarna putih jernih
 Bau Tidak ada bau khas Tidak ada bau khas
menyengat menyengat
 Kesulitan Sedikit sedikit Sedikit sedikit
b. BAB
 Frekwensi 2-3x/hari 2-3x/hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning coklat Kuning coklat

4
 Bau Khas Khas
 Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

4. Personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi 2x/hari 2x/hari

 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun

 Gosok gigi 2 kali perhari 2 kali perhari

 Gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

b. Berpakaian
 Frekwensi 2 kali perhari 2 kali perhari

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum : klien terlihat lemas
 Kesadaran: compost mentis
 GCS :
E :4
M :6
V :5
 TTV : T :160/80 mmHg
N :80 x/mnt
R :20 x/mnt
S : 37.0 OC
2) Sistem Pernafasan
Hidung simetris, bersih tidak ada sekret, tidak ada lesi dan benjola, PCH (-), retraksi
dada simetris,tidak ada lesi, sianos (-), tidak ada pembengkakan di daerah dada, suara
nafas vesikuler dan tidak adaa suara nafas tambahan, RR 20x/menit
3) Sistem Kardiovakular
Konjungtiva anemis, veriorbital bengkak, bentuk dada simetris, tidak ada sianosis pada
ekstermitas atas bawah, pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan,

5
tidak ada lesi, oedema (+) dibagian veri orbital, akral hangat, CRT > 2 detik, turgor kulit
kurang baik, denyut nadi teraba jelas, terdengar bunyi jantung s1 dan s2 (lup-dup) dan
tidak ada bunyi tambahan, TD 160/80 mmHg, nadi 80x/menit.
4) Sistem Pencernaan
Bibir terlihat kering,tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi lengkap
kurang lebih 32 buah, reflek menelan baik, dypphagia (-), bentuk abdomen simetris, nyeri
tekan (-), saat diauskultasi BU 8x/menit

5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran : Composmentis
 Orientasi : Baik
 Orang : klien dapat mengenal keluarga yang menemaninya
 Tempat : klien mengetahui sedang berada di rumah sakit
 Waktu : klien mengetahui tannggal hari saat pengkajian
 Memori : klien mengetahui jadwal rutin hemodialisa
 Gaya Bicara : jelas dan dapat dipahami
b) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus I (Olfaktorius)= Sensori Hidung
Penciuman klien tidak terganggu, klien mampu membedakan wangi minyak kayu
putih dan minyak wangi
 Nervus II (Optikus) = Mata
Penglihatan klien agak buram, klien tidak bisa membaca name tag perawat dari
jarak 30cm, lapang pandang klien bagus.
 Nervus III (Okulomotorius) = Motorik Mata
Bentuk lensa bualat, kontriksi pupil baik, pergerakan mata baik,
 Nervus IV (Trochlearis) = Motorik Mata
Bola mata klien dapat di gerakan kesegala arah
 Nervus V (Trigeminus) = Motorik & Sensorik Wajah
Pergerakan rahang untuk mengunyah baik, dan saat di sentuh di area wajah
klien dapat merasakannya
 Nervus VI(Abdusen) = Motorik Mata

6
Mata klien dapat mengikuti jari perawat ke kanandan ke kiri
 Nervus VII(Fasialis) = Motorik & Sensorik Wajah
Klien dapat senyum dengan simetris, mengangkat alis, menutup kelopak, mata
dan tahanan
 Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis) = Sensori Telinga
Klien dapat mendengar dengan jelas
 Nervus IX(Glossofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa asin dan manis
 Nervus X(Vagus) = Sensorik Mulut, Faring dan bagian lainnya
Reflek menelan baik
 Nervus XI(Assesorius) = Motorik Fisik
Pada bagian bahu klien dapat menngerakannya dan memberi tahanan
 Nervus XII(Hipoglossus) = Sensori Mulut & Lidah
Lidah klien dapat di gerakan kesegala arah
6) Sistem Endokrin
Pada saat di kaji tidak ada benjolan atau pembesaran kelenjar getah bening di leher,
tidak ada nyeri.
7) Sistem Genitourinaria
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri di kandung kemih, tidak ada nyeri saat
buang air kecil, buang air kecil sedikit sedikit, frekuensi berkemih 4 kali sehari, air
kencing jernih tidak ada warna
8) Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas atas dan bawah pada kanan dan kiri simetris, ada lesi di ektermitas atas,
semua dapat digerakan dengan kekuatan otot, dapat melawan tahanan dengan kuat
pada eksteritas atas dan bawah, ada pruitus pada ekstermitas atas

5 5
Kekuatan Otot : 5 5

9) Sistem Integumen dan Imun

7
Warna kulit klien coklat, turgor kulit kurang baik, tidak ada odema di ekstermitas atas dan
bawah, ada odema di veriorbital, kilit kering, ada pruitus.
10) Sistem Wicara dan THT
Klien dapat berbicara dengan jelas, fungsi pendengaran berfungsi dengan baik, fungsi
penciuman berfungsi dengan baik
g. Data Psikologis
 Status Emosi : perasaan klien saat pertama mengetahui kaget, syok, namun saat ini
sudah ikhlas
 Kecemasan : klien mengatakan tidak cemas
 Pola Koping : saat mengetahui mengalami penyakit yang diderita klien langsung
mengalami pengobatan dan dukungan dari keluarganya yang sangat membantu,
perasaan klien menjadi lebih baik.
 Konsep Diri :
 Body Image : klien mengatakan bersyukur atas dirinya
 Harga Diri : klien menerima dengan ikhlas atas atas kondisinya saat ini
 Ideal Diri : harapan klien ingin segera, ingin segera sembuh dari penyakit yang
dideritanya
 Peran Diri : klien mengatakan seorang ibu dari anak anak nya.
 Identitas Diri : klien mengatakan bangga menjadi seorang perempuan.
h. Data Sosial
Klien mengatakan saat dirumah klien mampu bersosialisasi dengan keluarga teman ataupun
tetangga disekitar rumahya, dan saat menjalani program hemodialisa, klien bersosialisasi dengan
perawat
i. Data Spiritual
Klien beragaman islam, penyakit yang klien alami sudah takdir dari Alloh SWT, klien slalu solat 5
waktu, berdoa dan berikhtiar untu kesembuhan.
j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
1. Hemoglobin 8.9 13.0-18.0 Rendah

8
2. Hematokrit 28 50-52 Rendah
3. Leukosit 6.400 3.800-10.600 Normal
4. Trombosit 201.000 150.000-440.000 Normal
5. Eritrosit 3.01 3.5-6.3 Rendah
6.
7.
8.
9.
10.

2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

K. Program dan Rencana Pengobatan

No Nama Obat Dosis Waktu Cara Golongan Obat Indikasi


Pemberian Pemberian
1 Amlodipin 2x10 mg Oral
2 Asam folat 1x1 Oral
3 CACO3 2x1 Oral
4 Hemapo 1x1 Oral l
5 Mecobalamin 1x1
6 Emineton 3x1

9
2. PATOFISIOLOGI KASUS

10
3. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1

11
12
13
B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf

14
C. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional

15
16
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional

17
18
19
D. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf

20
21
E. Evaluasi
Nama : ……………………. Diagnosa Medis : ……………………………………………..
Umur : ……………………. No. CM : ……………………………………………..

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

22
23
24
25
F. Evaluasi
Nama : ……………………. Diagnosa Medis : ……………………………………………..
Umur : ……………………. No. CM : ……………………………………………..

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

26
27