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Ortopedia y Traumatología

Universidad Técnica
de Ambato

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

DÉCIMO “C”

DR. SEGUNDO GARRIDO

BAYAS CAROLINA
BERMEO TATIANA
GAIBOR CARLOS
Contenido
Anatomía de la Articulación Talocrural.................................................................................................3
Articulación Tibioperoneo-Astragalina .........................................................................................4
ARTICULACIONES SUBASTRAGALINAS ..........................................................................................5
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO ..........................................................................5
Lazadas Musculares ......................................................................................................................6
Fractura de Tobillo ................................................................................................................................8
Mecanismo de Lesión .......................................................................................................................8
Etiología ............................................................................................................................................8
Epidemiologia ...................................................................................................................................8
Clínica ................................................................................................................................................8
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO ..............................................................................9
CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO ..........................................9
CLASIFICACIÓN DE DANNIS- WEBER ...........................................................................................12
DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA DE TOBILLO .................................................................................16
RADIOLOGIA................................................................................................................................16
Otras Exploraciones Complementarias .......................................................................................17
TRATAMIENTO ................................................................................................................................17
Tratamiento de Urgencia ............................................................................................................18
Tratamiento definitivo ................................................................................................................18
Tratamiento Ortopédico .............................................................................................................19
Tratamiento Quirúrgico ..............................................................................................................21
COMPLICACIONES ...........................................................................................................................25
INMEDIATAS................................................................................................................................25
TARDIAS ......................................................................................................................................26
CONCLUSIÓN...................................................................................................................................28
FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL ............................................................................................................29
ETIOLOGÍA.......................................................................................................................................29
MECANISMO DE LESIÓN .................................................................................................................29
Clínica ..............................................................................................................................................29
PUEBAS COMPLEMENTARIAS .........................................................................................................29
Radiología ...................................................................................................................................29
CLASIFICACIONES ............................................................................................................................29
1
RÜEDI Y ALLGÖWER ....................................................................................................................29
CLASIFICACIÓN AO .....................................................................................................................30
Tratamiento ....................................................................................................................................32
Objetivos .....................................................................................................................................32
TRATAMIENTO INICIAL................................................................................................................32
TRATAMIENTO CONSERVADOR ..................................................................................................32
TRATAMIENTO QX.......................................................................................................................32
Bibliografía ..........................................................................................................................................34
Anexo ..................................................................................................................................................35

2
Anatomía de la Articulación Talocrural

Es la unión de la pierna y el pie, mediante la articulación del tobillo, asegura la transmisión de


las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferior en posición vertical y durante la locomoción. El
tobillo está conformada de tres articulaciones.
Articulacion Talocrural

Articulación tibioperonea-astragalina

Articulación subastragalina anterior

Articulación subastragalina posterior

Articulación del tobillo. A. Vista anterior con flexión anterior del pie. B. Esquema de la
articulación. C. Vista superior del astrágalo que muestra la forma de la superficie articular.
3
Articulación Tibioperoneo-Astragalina

Está formada por una arte por la tibia y peroné que conforman una sindesmosis y conforman
la mortaja, esta contiene al astrágalo.

Tróclea está formada por tibia y peroné, representada por la cara inferior de la epífisis inferior
de la tibia, la cara externa del maleolo interno tibial y la cara interna del maleolo peroneo.
La superficie articular del astrágalo para esta unión está representada por la polea astragalina,
carilla en forma de coma y por una superficie articular ovoidea para el peroné en la cara
externa.
Dicha articulación se clasifica como una trocleartrosis y por ello va a tener solo un eje de
movimiento a través del cual realizará la flexo-extensión; en consecuencia los refuerzos
ligamentosos se sitúan a los lados en su mayoría.
El ligamento lateral interno del tobillo tiene su origen en el maleolo tibial y desde aquí se
dividirá en dos haces, el superficial o deltoideo hasta el calcáneo y el profundo que se dirige al
astrágalo
Se encuentra en permanente tensión por la posición normal del pie, mirando ligeramente

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hacia fuera.
El ligamento lateral externo del tobillo tiene su origen en el maleolo peroneo y se divide en
tres:
Haz peroneoastragalino anterior, termina en cuello del astrágalo. Este es el haz que más
frecuentemente se lesiona
Haz peroneocalcaneo, insertándose en cara posteroexterna calcáneo
Haz peroneoastragalino posterior, finaliza en parte posteroexterna del astrágalo.
Este ligamento en su conjunto limita la inversión; los esguinces de tobillo se deben
generalmente a una hiperinversión del pie.

ARTICULACIONES SUBASTRAGALINAS

Las articulaciones astragalocalcaneas anterior y posterior más el ligamento


interóseo forman una la articulación subastragalina.
El ligamento interóseo o ligamento en seto ocupa el seno del tarso, en la
superposición de dos ranuras, una del astrágalo y otra del calcáneo, y por ella
discurre el ligamento manteniendo a ambos huesos firmemente unidos y que se
muevan al unísono.

El astrágalo permite distribuir el peso del cuerpo parte hacia el calcáneo y parte
hacia las cabezas metatarsianas.

Ligamento astragalocalcaneo interóseo. Vista lateral.

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

A través de un eje bimaleolar y con el astrágalo colaborando con los huesos del pie, el
tobillo puede realizar movimientos de:
 Flexión 250
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 Extensión 600
Colaborando el astrágalo con los huesos de la pierna se consiguen movimientos
combinados que son:
 Inversión (aproximación + rotación interna + flexión plantar) 250
 Eversión (separación + rotación externa + flexión dorsal) 250

Lazadas Musculares

Tibial Anterior

Extensor largo del


Perorneo anterior Flexión Dorsal dedo gordo

Extensor comun
de los dedos

Triceps sural

Flexor largo de
Tibial posterior
dedo gordo

Flexión
Plantar

Flexor largo de los Peroneo lateral


dedos largo
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Peroneo lateral
largo

Eversión

Peroeneo lateral
Peroneo anterior
corto

Tibial posterior

Flexor argo de los


Tibial anterior Inversión dedos

Flexor largo del dedo


gordo
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Fractura de Tobillo

Reconocemos a las fracturas de los extremos distales de la tibia y el peroné o maléolos.

Mecanismo de Lesión

Directo
Indirecto
 Movimientos de rotación

Etiología

Casi siempre es un traumatismo indirecto de baja energía. Ocasionado con frecuencia durante:
Práctica deportiva
Caídas en terreno irregular
Accidentes automovilísticos
Lesiones de arma de fuego
Caídas con trauma de compresión y rotación
Zapatos altos
Obesidad
Principalmente adultos mayores
Deportistas

Epidemiologia

Unimaleolares Bimaleolares Trimaleolares


Abiertas 2%
66% 25% 7%

Clínica

Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso desde el pie hasta la rodilla.
Inflamación que puede estar o no localizada en toda la pìerna.
Hematoma.
La deformidad debe hacer sospechar una lesión importante como fractura o luxofractura.
Imposibilidad al caminar.
El examen físico
 Inspección minuciosa de la extremidad buscando heridas que puedan indicar fractura
abierta.
 Descartar lesiones asociadas en la extremidad como en otros sistemas.
Exámen neurovascular
 Pulsos pedio y tibial posterior
 Llenado capilar
 Temperatura de la extremidad
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 Sensibilidad distal.
Algunas lesiones del tobillo principalmente luxofracturas con gran deformidad pueden acodar
las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente.
Al encontrarse déficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la
posición de la extremidad con lo cual se puede liberar la causa del mismo. En caso de persistir
se debe sospechar lesión vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriográfico o un
angiotac.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO


Igual que en otras fracturas, las del tobillo se clasifican comúnmente por su apariencia
radiográfica, aunque hay otros factores que son indudablemente importantes en la decisión de
un tratamiento efectivo y a la hora de determinar un pronóstico. Una clasificación que se usa
frecuentemente, la clasificación de Lauge-Hansen, utiliza 17 imágenes radiográficas para
determinar el mecanismo de la lesión, pero entonces se clasifica a las fracturas basándose en
el mecanismo antes que directamente en la imagen radiográfica. Otra clasificación usada es el
sistema AO/Asociación de Traumatología Ortopédica (AO/OTA), es una clasificación
morfológica estricta basada en la presencia y localización de líneas de fractura en la
radiografía. La localización de la fractura maleolar lateral se relaciona con el nivel del complejo
sindesmótico distal, y la clave para este sistema de clasificación.

CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO

La designación de los diferentes tipos de fractura se refiere a cómo pueden originarse en el


laboratorio dependiendo de la fuerza que se aplique. Agrupa las fracturas en grupos con un
doble calificativo, la primera parte del nombre se refiere a la posición que ocupa el pie en el
momento de la lesión, supinación o pronación, y la segunda a la dirección de desplazamiento
del astrágalo en el interior de la mortaja del tobillo en respuesta a la magnitud de las fuerzas
causales.
Lange-Hanse ha demostrado que las lesiones van provocando fallos alrededor del tobillo de
forma secuencial, dependiendo de la magnitud de las fuerzas aplicadas en la articulación.

Supinación- Aducción
Pronación- Abducción
Pronación- Rotación Externa
Supinación- Rotación Externa

Lesiones por supinación / aducción (SA) (lesiones por aducción)

Se trata del mecanismo más frecuente de lesión del tobillo,


generando el típico esguince en inversión. Sobre el total de
fracturas maleolares representa el 5-10 % de ellas.
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ESTADIO 1: Rutura del ligamento externo. Avulsión del maléolo externo. Fractura
horizontal Infra-ligamentaria
ESTADIO 2: Fractura del maléolo interno.

Lesiones por Pronación-Abducción

Representa el 5-21% del total de las fracturas maleolares. El pie se


desplaza en eversión y el astrágalo se balancea en abducción. Las
primeras estructuras que se afectan son la región medial por fuerza
de tracción y después el lateral por fuerza de compresión.

ESTADIO 1: Fractura horizontal del maléolo.


ESTADIO 2: Ruptura de los ligamentos peroneo–tibiales. Ruptura de la membrana interósea.
ESTADIO 3: Fractura del peroné.
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Pronación-Rotación Externa O Supraligamentaria

Representa el 7-19% del total de fracturas maleolares. El astragalo


sufre una rotacion externa con el pie en eversion o en posicion
neutra.

ESTADIO 1: Fractura del maléolo interno


ESTADIO 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior
ESTADIO 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)
ESTADIO 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post-membrana inter-ósea

Supinación-Rotación Externa (Transligamentaria)

Es la más frecuente 40-75%. El pie se desplaza en inversión, el astrágalo


sufre una rotación externa.
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ESTADÍO 1:
 Ruptura del ligamento peroneo tibial.
 Avulsión de su insersión
ESTADIO 2:
 Fractura espiroidea del maléolo externo
 Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior
ESTADÍO 3:
 Fractura del maléolo interno
ESTADIO 4:
 Si continúa la rotación se producirá ruptura del ligamento deltoideo con/sin fractura
del maleolo tibial. Se originará una fractura muy inestable

CLASIFICACIÓN DE DANNIS- WEBER

Esta clasificación se utiliza más a efectos diagnósticos y viene determinada por la localización
de la lesión lateral en relación a los ligamentos tibio-peroneos inferiores.
Fundamento anatómico del trazo fracturario se dividen en:

Suprasindesmótica– C (TODAS SON QUIRÚRGICAS)


Transindesmótica—B (50% SON QUIRÚRGICAS)
Infrasindesmótica—A

Infrasindesmótica o tipo A

Fractura transversa del peroné por debajo de la sindesmosis


El maléolo medial puede estar intacto
Mecanismo de producción es por inversión
Son generalmente fracturas transversas
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A1 Lesión infrasindesmal aislada
A2 Lesión infrasindesmal con fractura del maléolo tibial (transversal, oblicua o vertical)
A3 Lesión infrasindesmal con fractura del maléolo tibial que se extiende en dirección
posterior.

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Transindesmótica o tipoB

El peroné tiene fractura oblicua ascendente


Se puede acompañar de fractura transversa del maléolo medial
El mecanismo es por eversión
El trazo de la fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose de manera oblicua o
espiróidea.

B1: Solo se afecta el maléolo peroneal


B2: Fractura de peroné transindesmal con lesión medial
B3: Fractura de peroné transindesmal con lesión medial y fractura de maleólo posterior
(Fractura de Volkmann).

Suprasindesmótica o tipo C

El peroné se encuentra fracturado por arriba de la sindesmosis


El maléolo medial presenta fractura transversa
Mecanismo es por abducción-rotación
Son fracturas proximales al plafón tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la
estabilidad
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C1: Fractura diafisaria simple del peroné
C2: Fractura diafisaria suprasindesmal multifragmentaria de peroné con:
C3:Fractura suprasindesmal alta de peroné ( Fractura de Maisonneuve)

La clasificación AO es una modificación de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se


subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior. La familiaridad con las
clasificaciones de Lauge-Hansen y AO-Weber permite al cirujano conocer el mecanismo de la
lesión y sistematizarla con el sistema más simple y más completo de la AO.
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DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA DE TOBILLO

Historia Clínica
Exploración Física
Pruebas Complementarias

RADIOLOGIA

La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las
estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patología ósea y/o
ligamentaria.

Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad


diagnóstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no son tan
evidentes al estudio radiográfico.
Las proyecciones utilizadas para la evaluación de la articulación del tobillo son los RX simples
AP, laterales, oblicuas 45º y proyección de la mortaja o proyección de Cobb (AP con rotación
interna de 15°)
Existen algunas mediciones que pueden ayudar a evaluar la presencia de patología en el
tobillo.
Las mediciones más frecuentemente utilizadas son:

Superposición tibio-peronéa

La situación posterior del peroné con relación a la tibia determina que al tomar los Rx AP se
observe sobreposición de los dos huesos la cual debe ser > de 10 mm. Cuando la superposición
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es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja
tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
Espacio claro tibio-peronéo

Es el espacio existente entre el borde medial del peroné al nivel de la sindesmosis el cual se
debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos
autores. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión de la sindesmosis.

Angulo talo-crural

Es el ángulo existente entre una línea paralela a la


superficie articular del “plafón” tibial y otra línea que una
los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo
refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y
medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados.
Cuando el valor es menor se debe sospechar
acortamiento del peroné por fractura en el mismo.

Otras Exploraciones Complementarias

Radiografía de estrés
Para valorar lesiones ligamentarias. Siempre bajo anestesia realizar, y de forma
comparativa.
Tomografía
Util para el diagnóstico de fracturas de maléolo tibial posterior que pueden pasar
desapercibidas. Y para el estudio de fracturas con trazos complejos
Gammagrafía ósea
Para fracturas de estrés o estudio de complicaciones.
RNM
Para valoración de las partes blandas, y complicaciones

TRATAMIENTO
Las primeras consideraciones terapéuticas son:
Si la fractura está desplazada hay que restablecer el alineamiento normal del astrágalo con
la tibia.
Hay que tomar medidas para que la fractura no vuelva a desplazarse y para lograr las
condiciones adecuadas para la consolidación de la fractura y la cicatrización de las partes
blandas lesionadas.
Si se afectan las superficies articulares debe establecerse un tratamiento oportuno para
reducir las probabilidades de que se desarrolle una artrosis secundaria en la articulación.
Los factores principales en la evaluación de cada caso son la estabilidad de la fractura y
edad del paciente.

Deben considerarse en dos momentos distintos:


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Tratamiento de urgencia.
Tratamiento definitivo.

Tratamiento de Urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la
sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión, obliga
a que todo médico, no necesariamente especialista, posea un mínimo de conocimientos
referidos al tema y pueda así, tomar una determinación correcta.
Medidas de urgencia

a) Enfermo acostado.
b) Analgesia inyectable, si ello fuese posible.
c) Retirar calzado.
d) Inmovilización provisoria con férula de cartón, de yeso, etc., según lo permitan las
circunstancias.
e) Traslado inmediato a un centro asistencial.

Medidas de urgencia en un centro médico no especializado


a) Retiro de la inmovilización de urgencia, si ella resulta inadecuada.
b) Estudio radiológico del tobillo. Comprobación de la magnitud del problema, lo que
determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.
c) Recambio de la inmovilización, si ello fuese menester, por una férula de yeso o bota corta
almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado.
d) Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.
e) Evacuación, con las radiografías e informe escrito, de los hallazgos clínicos y tratamientos
realizados.
En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de
la emergencia. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista.
Hay, sin embargo, una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia, sea o
no traumatólogo, a actuar en forma inmediata.
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la
epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo, distiende la piel del dorso del pie,
generando una fuerte compresión de atrás adelante, que lleva en el plazo de unas pocas horas
a la necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los
rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la
exposición de la luxofractura.
La reducción de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver
los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. El término del
proceso será objeto del especialista.
Tratamiento definitivo
18

Puede ser ortopédico o quirúrgico.


Objetivos
Reducir los fragmentos óseos desplazados, a su sitio normal.
Reducir la subluxación si persiste. Debe considerarse que esta pudo haber existido y que se
redujo en forma espontánea.
Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrágalo recupere su
encaje perfecto.
Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. El
desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica, que obliga a la reducción
quirúrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el
especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos
señalados, este se constituye en el método de elección.
De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser
empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningún tratamiento
quirúrgico, por eficiente que parezca, lograra superar a un buen tratamiento ortopédico, si con
él se han logrado los objetivos señalados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas
las fracturas maleolares", constituye una evidente exageración, no carente de riesgos y
complicaciones.

Tratamiento Ortopédico

Indicaciones
Fracturas no desplazadas
Fracturas desplazadas en las que se consigue una reducción anatómica y estable,
mantenida y sin manipulaciones repetidas ni posiciones forzadas.
Fracturas aisladas de peroné con un desplazamiento de hasta 3 mm sin lesión del complejo
medial.
Contraindicaciones generales o locales para el tratamiento quirúrgico.
Edad
Tipo de vida

Técnica

Reducción Cerrada
Debe practicarse bajo bloqueo anestésico con realización de la maniobra inversa a la
producción.

Fracturas tipo A (supinación – aducción)


Generalmente estables y poco desplazadas responden bien al tratamiento conservador. La
eversión relaja el ligamento lateral externo y permite reducir el maléolo peroneal siendo
suficiente la inmovilización con botina de yeso.
Si se asocia fractura del maléolo tibial habrá que recurrir a reducción quirúrgica. Si en las
lesiones con fractura transversal del maléolo peroneal (A1.3) existe una separación
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considerable de los fragmentos, la lesión es potencialmente inestable y puede haber


signos de inclinación del astrágalo. Es difícil que la reducción cerrada pueda mantenerse y
existe riesgo de seudoartrosis por lo que se recomienda la fijación interna.

Fracturas Tipo B (Supinación-Rotación externa o pronación o abducción)


Se reducen mediante distracción, rotación interna Se inmoviliza con yeso cruropedico.
Necesario un buen control radiológico (difícil con yeso) para valorar la reducción.
Tratamiento quirúrgico si se afecta el complejo medial.
En las lesiones tipo B1 puede haber o no un arrancamiento asociado del ligamento
tibioperoneo anterior. Son las fracturas más frecuentes del tobillo y, por lo general, son
estables. Sin embargo, es importante descartar una lesión del complejo medial. Si se
confirma la estabilidad, el tratamiento consigue excelentes resultados.

Si existe una rotura asociada del ligamento medial (B2.1) la lesión es potencialmente
inestable. (El ligamento tibioperoneo anterior siempre está roto o existe un arrancamiento
en su inserción).No obstante un maléolo medial intacto tiende a disminuir la inestabilidad,
por lo que estas lesiones pueden tratarse con método conservador. Necesario control
radiológico semanal para detectar un desplazamiento tardío.
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Fracturas tipo C (Pronación-Rotación externa)
Son muy inestables y requieren cirugía. Si no fuese posible se intentara la reducción
mediante distracción suave, inversión y aducción del pie. Se colocará una escayola
cruropédica y control radiológico semanal.

Inmovilización

Su función es mantener la reducción hasta la consolidación de la fractura y exige


frecuentes controles radiológicos. El tipo y la duración de esta inmolizacion será mediante
botina de yeso 4- 6 semanas en las fracturas estables o poco desplazadas y en las
inestables, yeso cruropédico 4-6 semanas y luego botina hasta la consolidación radiológica.
Es aconsejable mantener la descarga articular 3 semanas iniciando después la carga parcial
para acelerar la consolidación y prevenir complicaciones.

Tratamiento Quirúrgico
Fracturas o luxofracturas
Indicaciones
Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la
superficie articular, desplazado e irreductible.
Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas
lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo,
actividad), ambiente médico, experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo,
oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz), etc. Son solo algunas
de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de
tratamiento.
Vías de abordaje

Siempre se abordara inicialmente el peroné, salvo cuando este no pueda reducirse por
interposición de estructuras en la cara interna (ligamento deltoideo roto, tendón del tibial
posterior), en cuyo caso deberá abordarse la cara interna antes de la síntesis del peroné.
21
Abordaje peroneal anterolateral
Siguiendo el borde anterior del peroné paralela y evitando lesionar las ramas del nervio
peroneo superficial en su extremo proximal.

Abordaje peroneal posterolateral


Cuando sea necesario acceder al maléolo posterior para reducirlo y sintetizarlo de detrás a
adelante o colocar una placa antideslizante en el peroné.

Técnicas de osteosíntesis
La estandarización y dominio de las técnicas de osteosíntesis siguiendo los criterios de la AO
son fundamentales para el correcto tratamiento de estas fracturas.
Fracturas de peroné distal a la sindesmosis: Son las fracturas tipo A
En las fracturas tipo A1 no se afecta ninguna otra estructura importante. Si no la fractura no
está desplazada y el alineamiento del astrágalo es normal, puede considerarse una fractura y
se tratara de forma conservadora.

Si existe separación entre los fragmentos, la lesión es potencialmente inestable y puede haber
signos de inclinación del astrágalo. Es poco probable que la reducción cerrada se mantenga y
exista riesgo de seudoartrosis por lo que se recomienda fijación interna.
Cuando el fragmento pero es un hueso osteopórotico, los con dos agujas de K con cerclaje
puede utilizarse una placa gancho. Cuando el grande puede usarse un tornillo a pequeño y
sobre todo si mejores resultados son a tensión (a). También Zuelzer (b) u otro tipo de
fragmento es más compresión (c).
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Si se produce también fractura del maléolo medial (A2 Y A3) se produce inestabilidad marcada
del tobillo y se realiza fijación interna. En este caso es preferible una vía de abordaje
anteromedial ampliada a una posteromedial.
Si el fragmento maleolar medial es pequeño u osteoporótico puede fijarse con aguja de K y
cerclaje a tensión (a) o mediante placa gancho. Si la calidad del hueso es óptima y el fragmento
y el fragmento es grande pueden utilizarse dos tornillos (b), dos tornillos de esponjosa o un
tornillo único y una aguja de K (c). Si la parte proximal es conminuta puede ser necesario algún
tipo de placa (d).

Fracturas de peroné transindesmoticas: son las fracturas tipo B


En las fracturas tipo B1 puede haber o no una rotura o arrancamiento asociado del ligamento
tibioperoneo anterior. Son las fracturas más frecuentes del tobillo y por lo general son estables
y con tratamiento conservador.
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Si existe una rotura asociada del ligamento medial (TIPO B 2.1, la lesión es potencialmente
inestable el (ligamento tibioperoneo anterior siempre está roto o existe un arrancamiento en
su inserción). A veces si existe un maléolo medial intacto se realiza un tratamiento
conservador, pero normalmente se realiza un tratamiento con fijación interna del peroné.

Cuando el maléolo medial está fracturado se recomienda la fijación interna ambos maléolos.
En el maléolo medial puede emplearse cerclaje con agujas de k, tornillos de esponjosa y placa
gancho. En el peroné debe emplearse un método adecuado a la calidad del hueso. Pueden
usarse los mismos métodos que en las fracturas tipo A o también pueden usarse tornillos
interfragmentarios (1) o un clavo de bloqueo de huesos pequeños SST (2) con un tornillo
proximal para conservar la longitud.

Fracturas de peroné proximal a la sindesmosis: Son las fracturas tipo C

Todas estas fracturas implican una rotura del ligamento tibioperoneo anterior. Cuando
también está afectado el ligamento tibioperoneo posterior (o sus inserciones) o el complejo
medial, la lesión es inestable.
Esto ocurre en la mayoría de los casos, sin embargo, existe un pequeño grupo de lesiones que
pueden considerarse estables y que no precisan cirugía; pueden tratarse con yeso hasta el
24

muslo para mejorar la inmovilización.


El patrón y la localización de la lesión puede variar en los casos en los que existe inestabilidad
Pocas veces hay una luxación de la articulación tibioperonea en lugar de una fractura. Existe
una lesión asociada del complejo medial, bien como rotura del ligamento deltoideo, bien
como fractura del maléolo medial.
El tratamiento habitual es la fijación interna de la fractura del peroné y del maléolo medial.
Puede fijarse con una placa de compresión dinámica de perfil bajo (LC-DCP) (a), pero si es
espiroidea y conminuta se realizará con tornillos interfragmentarios y una placa de
neutralización (b) y, si es distal con una placa de tercio de tubo (c).

Si el peroné ha quedado bien reducido, la sindesmosis debería cerrarse y cualquier fragmento


por arrancamiento desplazado volver a su sitio. Se debe confirmar con radiografía de control.
La persistencia de la deformidad puede deberse en ocasiones a problemas en la región medial
de la articulación (por ejemplo, partes blandas o el tendón del tibial posterior entre los
extremos entre los extremos de la fractura) que deben corregirse previamente.

COMPLICACIONES
El tratamiento, ya sea ortopédico o quirúrgico para la fractura de tobillo no siempre es cien por
ciento exitoso, y en algunas ocasiones puede presentarse rigidez articular, artrosis dolorosa,
osteoporosis, pie zambo post traumático, pseudoartrosis y consolidación viciosa, etc.
Las fracturas del pilón, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energía, se han
asociado con una alta incidencia de complicaciones.

INMEDIATAS
NECROSIS CUTÁNEA
Podrá deberse a la atricción de los tejidos por el traumatismo, por la evolución del edema
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a tensión postraumático, o por las incisiones y manipulaciones quirúrgicas. Para evitar esta
complicación es necesario tratar la fractura con prontitud, tomar las medidas convenientes
de inmovilización y proceder cuidadosamente en las incisiones quirúrgicas procurando no
realizar despegamientos cutáneos y realizando incisiones de descarga si queda el cierre de
las heridas con tensión.
INFECCIÓN
La infección del foco de fractura podrá sobrevenir como consecuencia directa de la
contaminación cutánea en escarificaciones próximas a las vías operatorias o por tratase de
fracturas abiertas. En ambos casos la profilaxis pasa por los cuidados preoperatorios y la
profilaxis antibiótica preoperatorio. Los problemas cutáneos superficiales pueden tratarse
con éxito con antibióticos orales, curas locales de la herida y retraso de la movilización del
tobillo; sin embargo, las complicaciones cutáneas en todo su espesor pueden progresar a
una infección profunda que incluya la osteítis. La osteomielitis requiere desbridamientos
quirúrgicos, largos periodos de tratamiento antibióticos y cirugía plástica. ORIF FLEBITIS:
Facilitada por la inmovilización y la atricción de los tejidos. La vascular. La prevención
consiste en la práctica consolidación as complicaciones relacionadas con la consolidación
de la factura incluyen: el retraso permite que la tibia se desplace en varo provocando p El
grado lesional inicial de las partes blandas desempeña un importante papel en el
desarrollo de estas complicaciones así como el momento y métodos de estabilización
quirúrgica. Se describen mayor número de casos de esta complicación en tratamientos con
(hasta un 37 %) pero esta tasa se ve reducida con el uso de fijadores externos; sin
embargo, este tratamiento también puede presentar complicaciones sépticas en el
trayecto de los clavos (aproximadamente un 21 %) pero la mayoría pueden tratase con un
tratamiento intensivo de la herida y antibióticos orales.
TROMBOFLEBITIS
Facilitada por la inmovilización y la atricción de los tejidos. La profilaxis tromboembólica
precoz es indispensable.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
De aparición en el curso de las horas siguientes a la intervención y de consecuencias
nefastas tanto por la fibrosis muscular como por el riesgo de infección el tejido necrótico a
de faciotomías en el momento de la osteosíntesis y el cierre cutáneo sin tensión. La
sospecha clínica de instauración del síndrome obligará a la fasciotomía de liberación de
urgencia.

TARDIAS
CONSOLIDACIÓN DEFECTUOSA
Es frecuenta algún grado de defectuosa después de las fracturas conminutas de alta
energía. Es muy raro que se consigan reducir perfectamente todas las partes de la fractura.
La de consolidación, la seudoartrosis de la unión metafisodiafisaria, la mala consolidación
en varo o en valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o pérdida de
reducción de la superficie articular. La consolidación viciosa de la metáfisis o de la
superficie articular ocurre como resultado de una insuficiente reducción de la fractura o de
una pérdida de fijación. La pérdida de la reducción puede corregirse ajustando de nuevo el
fijador. La osteosíntesis inadecuada o el fallo del implante p una oblicuidad de la superficie
de carga de la tibia. Esta alineación en varo causará que la carga se aplique en el borde
lateral del pie causando alteraciones mecánicas del mismo, dolor, problemas en el calzado
y degeneración del cartílago de la articulación del tobillo.
26
SEUDOARTROSIS
Aparece en aproximadamente el 5% de las fracturas de la plataforma tibial con
independencia de cuál sea el método de tratamiento. A mayor energía en la fractura y a
mayor lesión de los tejidos blandos la incidencia de retraso o de seudoartrosis será mayor.
El reposo en descarga prolongado, que puede retrasar la curación a veces es necesario en
el periodo postquirúrgico para prevenir la pérdida de fijación. Aunque estas fracturas
afectan al hueso esponjoso la lesión de los tejidos blandos tienden a provocar la pérdida
de vascularización de los tejidos blandos. La disección agresiva de los tejido pérdida de
vascularización. Para prevenirla hay que recomponer la fractura evitando las
desperiostizaciones innecesarias, despreciar los fragmentos inviables prescindibles para la
reducción y reponer con esponjosa las pérdidas resultantes. Por otra parte, la precisión de
la osteosíntesis bien planificada y ejecutada será la garantía de estabilidad

INFECCIÓN
La infección tardía de la fractura se verá favorecida por la aparición de la pérdida de
aislamiento del foco, y también en los casos tratados a de esta complicación incluyen
largos eco con fijador extensible temporal, de con los resultados clínicos subjetivos y con
los síntomas de los superficie articular que se produce. La necrosis cutánea con fijación
externa, por la infección de las entradas de las agujas. La prevención de la necrosis cutánea
y los cuidados ambulatorios de los orificios son fundamentales. El tipo más frecuente de
fractura con esta complicación son las lesiones por compresión vertical de alta energía. Sin
embargo también se producen en las fracturas tipo I y II de Rüedi y Allgöwer que son
menos graves. Esto indica que la lesión de los tejidos blandos puede ser más grave que la
que implica la clasificación de la fractura, y puede conducir a una subestimación del riesgo
de esta complicación en los tipos de fractura de baja energía.

Los intentos para reducir la incidencia de esta complicación incluyen largos aplazamientos
hasta el tratamiento quirúrgico con fijador extensible temporal, de reducciones indirectas,
de reducciones percutáneas, de fijación interna con implantes de poco contorno, con la
utilización de fijación externa, de fijación extensible y de técnicas no traumáticas para los
tejidos blandos.

MOVILIDAD REDUCIDA

La movilidad reducida de ambos tobillos y de la articulación subastragalina es frecuente


tras la fractura de la plataforma tibial. El intervalo de movimiento reducido que se provoca
es aproximadamente el mismo independientemente de las técnicas de tratamiento
utilizadas. Esta pérdida de movilidad puede deberse a las lesiones asociadas de las partes
blandas locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrización. Los
protocolos terapéuticos que permiten y estimulan la movilización precoz pueden mejorar
la movilidad final del tobillo y el resultado funcional.

ARTROSIS DE TOBILLO
La artrosis es frecuente tras las fracturas de la plataforma tibial. La artrosis grave, cuando
se desarrolla, lo hace típicamente en el primero o segundo año después de la lesión. La
27

presencia de artrosis observable en las radiografías no se correlaciona bien con los


resultados clínicos subjetivos y con los síntomas de los pacientes. A pesar de la lesión
devastadora de la superficie articular que se produce en estas fracturas, es raro que las
artrosis necesiten un tratamiento quirúrgico durante muchos años después de la lesión.

La causa de la artrosis probablemente se relaciones con muchos factores. Se piensa que la


calidad de la reducción afecta a su desarrollo, además, el daño en el cartílago articular en
el momento de la lesión contribuye al desarrollo de la artrosis con independencia de la
calidad de la reducción articular. Otros factores que contribuyen al desarrollo de la artrosis
son la necrosis avascular de los fragmentos subcondrales y la infección que pueden
conducir a una artrosis rápida grave. Cuando se produce una pérdida rápida del cartílago
articular en los primeros seis meses después de la lesión, se debe tener en cuenta la
posibilidad de una infección.

CONCLUSIÓN
El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la consolidación
de la fractura y la recuperación de la función normal. Las fracturas del tobillo comprenden un
espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mínimamente
desplazadas y estables que pueden tratarse de forma conservadora hasta fracturas
desplazadas que precisan de intervención quirúrgica. Aunque persisten algunas controversias,
los principios generales y técnicas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo
están bien establecidos.

28
FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL

Son fracturas poco frecuentes. Más incidencia en los adultos jóvenes, es de difícil tratamiento ya
que la mayoría producen un estallido óseo con fragmentación metafisaria y articular.
Fractura compleja, con hundimiento de uno o más fragmentos e importante afectación de las
partes blandas.

ETIOLOGÍA
Caída de alturas de 2-3 metros
Accidentes de trafico
Accidentes deportivos
Asociarse (fracturas de pelvis, raquis,o extremidades superiores) poli- traumatizado

MECANISMO DE LESIÓN
En los accidentes de baja energía, como los accidentes de esquí u otros deportes rotacionales,
están implicadas fuerzas rotacionales y suelen producir fracturas simples espiroideas con
mayor afectación proximal, menos conminución y mínima lesión de partes blandas.
Alta energía. Fuerza de compresión axial que traducen fracturas complejas, intraarticulares,
conminutas con afectación ósea y lesión importante de partes blandas.

Clínica

Estado de la piel ( lesión de partes blandas )


Edema.
Fracturas abiertas
Fracturas cerradas (muy desplazadas tibia distal)
Otras lesiones cutáneas
Detectar síndrome compartimental

PUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiología
AP,
LATERAL,
OBLICUAS 45º
Proyección de la mortaja o proyección de Cobb
radiografía del tobillo contralateral
TAC

CLASIFICACIONES
RÜEDI Y ALLGÖWER
 GRADO I: Fractura articular sin desplazamiento significativo
 GRADOII: Fractura articular con incongruencia articular significativa
29

 GRADO III: Fractura articular muy conminuta e impactada


CLASIFICACIÓN AO

A1: Metafisaria simple, con o sin fractura de peroné asociada:


1. Espiroidea
2. Oblicua
3. Transversal
A2: Fractura con cuña metafisaria, con o sin fractura de peroné
1. Con impactación posterolateral
2. Con cuña anterolateral
3. Con extensión proximal a la diáfisis
A3: Metafisaria compleja, con o sin fractura de peroné
1. Con tres fragmentos intermedios
2. Con más de tres fragmentos
3. Con extensión a la diáfisis 30
B1: Fracturas con separación pura con o sin fractura de peroné
1. Frontal
2. Sagital
3. Metafisaria multifragmentaria
B2: Fracturas con separación y hundimiento con o sin fractura de peroné
1. Frontal
2. Sagital
3. Metafisaria multifragmentaria
B3: Fracturas con hundimiento metafisario con o sin fractura de peroné
1. Frontal
2. Sagital
3. Metafisaria multifragmentaria

C1: Articular simple, metafisaria simple con o sin fractura de peroné


1. No impactada
2. 2Con cierto hundimiento de la superficie articular
3. Con extensión a la diáfisis
C2: Articular simple, metafisaria multifragmentaria con o sin fractura de peroné
1. Con impactación irregular
2. Sin impactación irregular
3. Con extensión a diáfisis.
C3: Multifragmentaria con o sin fractura de peroné
1. Limitada a la epífisis
2. Limitada a la epífisis y diáfisis
3. Con extensión a la diáfisis
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Tratamiento
Objetivos
Alineación de la fx haciendo tracción longitudinal desde el calcáneo
Inmovilización del miembro con férula de yeso y vendaje compresivo
Levantar el miembro a 30 y colocar hielo
Si hay edemas o flictenas, deben ser drenados con técnica aséptica,

TRATAMIENTO INICIAL
Inmovilizar
Elevar el tobillo
Escayola de tobillo circunferencial este debe tener valvas para disminuir riesgo de que la
tensión del edema pueda conducir a que la escayola presione el miembro o una férula larga en
la pierna.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
La reducción cerrada e inmovilización con yeso no permiten la reducción adecuada de los
fracturas articulares e imposibilitan la vigilancia de la piel
Perdida de reducción frecuente
El tratamiento ortopédico debe reservarse para las Fracturas no desplazadas
TRATAMIENTO QX
REDUCCION ABIERTA Y OSTEOSISTESIS
1. Peroné (posteroexterna, cuidado Nervio safeno externo)
2. Superficie articular de la Tibia
3. Injerto óseo autólogo (casos con impactación articular y defecto metafisario (fracturas B2,
B3, C2 y C3 ) se recomienda el relleno con injerto antólogo)
4. Placa (implante estándar es la placa en trébol que se coloca en la cara interna o anterior de
32

la tibia.)
MANEJO POSTQUIRÚRGICO
Se coloca una férula de yeso removible con el tobillo en posición neutral para contrarrestar
el equino
Elevación del miembro afectado
5-7 días deambulación con muletas
Peso completo a las 8-10 semanas
En casos de injerto óseo y afectación articular conminuta la consolidación tarda 4-6 meses
33
Bibliografía

1. RANELL ESCOBAR, F., BORRELL PEDROS, J., Avances en Traumatología. Fracturas de Tobillo.
1999 :81-94
2. HEIM, U., BALTENSWEILER, J., Guía de Traumatología. Guías sobre Actuaciones en Medicina.
2004
3. file:///D:/Fracturas%20del%20tobillo%20y%20del%20pil%F3n%20tibial.html
4. RODRIGUEZ ALONSO, J.J., VALERDE ROMAN,L. Manual de Traumatología en Atención Primaria.
2006: 267-281.Editorial Smithklane Beecham
5. http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/fractura_de_tobillo.pdf
6. http://alvaro-angel.tripod.com/tobillo.htm
7. http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/7021/1/FRACTURAS%20DE%20TOBILLO%20
EN%20EL%20MEDIO%20LABORAL.pdf

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Anexo

1. Que huesos forman la mortaja y que contiene?


Tibia y peroné, y estas contiene al astrágalo.
2. Como se clasifican las fx de tobillo según la clasificación de WEBER?
Suprasindesmótica– o tipo C
Transindesmótica— o tipo B
Infrasindesmótica— o tipo A
3. Cuáles son las proyecciones utilizadas en la fx de tobillo?
AP
Lateral
Oblicua 45º
Proyección de la mortaja o proyección de Cobb (AP con rotación interna de 15°
4. Son medidas de urgencia las siguientes excepto:
a) Enfermo acostado.
b) Analgesia inyectable, si ello fuese posible.
c) Retirar calzado.
d) Inmovilización provisoria con férula de cartón, de yeso, etc., según lo permitan las
circunstancias.
e) Traslado inmediato a un centro asistencial.
f) Estudio radiológico del tobillo
5. Relacione la columna A con la columna B
Columna A Columna B
a) Seudoartrosis Inmediatas
b) Artrosis de tobillo
c) Síndrome compartimental
d) Necrosis cutánea
e) Consolidación defectuosa
f) Infección
g) Tromboflebitis Tardías
h) Movilidad reducida

Inmediatas: c, d, f, g
Mediatas: a, b, e, f, h
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