BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KEHAMILAN DENGAN GEMELLI

1. Pengertian
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan
didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan
ovum kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan
normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan
menurut kalender MInternasional (Wiknjosatro, 2007:286).
Kehamilan merupakan hal fisiologis yang terjadi pada seorang wanita.
Meskipun demikian, semua jenis kehamilan memiliki resiko
terjadinya komplikasi pada masa persalinan atau bahkan masa
kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh wanita yang beresiko selama
kehamilan adalah wanita yang hamil kembar. Kehamilan kembar ialah
suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang ada didalam
kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak begitu
besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian
dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi
ibu janin (Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan menurut Mochtar
Rustam (2012:259) kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan
dengan dua jenis janin atau lebih. Jadi, kehamilan kembar adalah
suatu kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih yang ada didalam
kandungan selama proses kehamilan.
2. Etiologi Kehamilan Gemelli
Menurut Mellyna (2007:64) kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor antara lain:
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas
sering mempengaruhi kehamilan 2 telur
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormone
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua.
 c. Faktor keturunan
d. Faktor yang lain belum diketahui
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormone gonadotropin
yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan
kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain
dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel
de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada
kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan
kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika
semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu
tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah
faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor
penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan
2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.
3. Patofisiologi
Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua.
Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang
berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya
adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu
bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu
mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar
monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.
Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4
– 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan
terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik
atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua,
 selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada
kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan,
sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa
terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta
masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup
besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur
menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot
yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan
tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi
bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak
bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan
kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet,
biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.
4. Jenis Kehamilan Gemelli
Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, menurut Mochtar, Rustam
(2012:260-261) adalah sebagai berikut:
a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan
praternal :
Kedua telur berasal dari :
1) 1 ovarium dan dari
2) ovurium dan dari 1 folikel
3) dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
 Gambar 2.1
Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion.
(B): 2 plasenta menjadi satu (Wiknjosastro 2007:390)
b. Gemelli monozigotik dapat terjadi karena :
1) Satu telur dengan 2 inti,
2) Hambatan pada tingkat segmentasi.
3) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif
steak.

Gambar 2.2:
 Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu
terjadinya faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam
tingkat segmentasi (24 hari). (B). Hambatan dalam tingkat
blastula (4 -7 hari), (C) Hambatan setelah amnion
dibentuk tetapi sebelum (Wiknjosastro, 2007:388)

5. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli

Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan kembar
adalah sebagai berikut:
a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga
melewati
b. batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
c. kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada
kehamilan kembar.
d. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat
e. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang
besar
f. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan
berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan
meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar
g. Penggunaan stimulator ovulasi
h. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit
defisiensi lain.
i. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada
kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
j. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering
pada kehamilan kembar.
k. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
6. Pertumbuhan Janin Gemelli
Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan.
Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan
pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal. Menurut Mochtar Rustam
(2012:261-262) pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut:
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih
ringan dari janin tunggal.
b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr
triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet
dibawah 1000 gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak
sama umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari
yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik
1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan
pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu
lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi monstrum seperti akardiakus
dan kelainan lainnya.
3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang
dapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia,
edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua
kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia,
dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang
mendapat darah
e. Pada kehamilan kembar dizigotik
1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh
sampai cukup bulan.
 2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan
muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng
disebut fetus papyraseus atau kompresus.
7. Letak dan Presentasi Janin
Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering terjadi
kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua
dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang
berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak,
presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah:
a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
c. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat
terjadi kunci-mengunci (interlocking)
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang
paling sering dijumpai adalah :
 Gambar 2.4 :
Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar
(Wiknjosastro, 2007:394).

8. Diagnosa Kehamilan Gemelli

Untuk mendiagnosa adanya suatu kehamilan kembar menurut Mochtar
(2012:263) dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:
a. Anamnesa
b. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
c. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
d. Uterus terasa lebih cepat membesar
e. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
f. Inspeksi dan palpasi
g. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar
dan cepat tumbuhnya dari biasa.
h. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
i. Banyak bagian-bagian kecil teraba
j. Teraba 3 bagian besar janin
k. Teraba 2 balotemen
l. Auskultasi terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang
agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut
per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.
m. Rontgen foto abdomen, tampak gambaran 2 janin.
n. UltrasonografI tampak 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah
dapat ditentukan pada triwulan I.
o. Elektrokardiogram fetal diperoleh dua EKG yang berbeda dari
kedua janin.
p. Reaksi kehamilan karena pada hamil kembar umumnya plasenta
besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi
reaksi kehamilan bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini
dapat meragukan dengan molahidatidosa. Kadangkala diagnosa
baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan
 ternyata ada satu janin lagi didalam rahim. Kehamilan kembar
sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia
gravidarum.
9. Komplikasi Kehamilan Gemelli
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih
mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi
obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi
polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah
dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum,
komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik
(Eisenberg, 2004:168). Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa
komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan
kembar diantaranya adalah:
a. Prematuritas Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan
preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal
intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar
terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan
akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam
uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi
dengan berat lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD) Bayi kembar yang dilahirkan
sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita
HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia
kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory
Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas
pada bayi prematur. Terjadi segera setelah atau beberapa saat
setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping hidung,
retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam
pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada
kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila
hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD,
 maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan
dengan bayi pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal bayi dari
kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk
mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan
berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri
dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral
palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih
sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal.
Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat
lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B Infeksi onset cepat Streptococcus
group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat
badan yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
f. Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya
studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa
insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden
kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi
pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14
persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian
kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu
janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut
sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar
meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini
dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan
neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
g. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada
Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada
plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,
kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vascular pada
 plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau
arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga
tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau
dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau
vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar
mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan
aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai
dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-
pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah
tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan
pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang
tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi
disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua
strukturdisebut akardius amorfosa.
h. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
i. Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena
kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor
menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara
resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20%
berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam
uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang
lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan
diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin
donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup
mengalami koagulasi intravaskular diseminata.
j. Kembar Siam Apabila pembentukan kembar dimulai setelah
cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk
dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan
 terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis
kembar siam, yaitu:
1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada
(30-40%). Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila
jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa
operasi adalah rendah.
2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut
(34%). Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung
masing masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya
memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ
lain.
3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid
cartilage.
4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang
(19%).
5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala
dengan tubuh terpisah.
k. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) Pada kehamilan kembar,
pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat
terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka
kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
10. Penanganan dalam Kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-
eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan
antenatal perlu diadakan lebih sering. Sehingga tanda-tanda pre-eklamsia
dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara
lain:
a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 –
36 minggu
b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36
minggu
 c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 – 4 minggu yang
dimulai pada usia kehamilan 20 minggu Istirahat baring dianjurkan
lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta
meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Penanganan
dalam Kehamilan Mochtar (2012:264)
1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan
kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila
diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih
sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh
sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus
prematurus.
3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat
diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
11. Prognosis Kehamilan Gemelli
Menurut Zach (2006:154-155) komplikasi pada ibu akibat kehamilan
kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal. Masalah masalah yang
sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis gravidarum,
preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan
presentasi dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada
kenaikan yang bermakna pada mortalitas perinatal kembar monokorionik,
namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka mortalitas
neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang
seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas
keseluruhannya menjadi lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal.
Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat mortalitas anak tunggal.
Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk
terjerat tali pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin
mengalami maserasi, kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih dulu.
Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin menjadi sasaran
anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah
kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula
persalinan kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin
berada dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun,
atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama. Kembar
dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk
mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik
yang dapat dilihat pada saat lahir biasanya menghilang pada saat bayi
berumur enam bulan. Mortalitas untuk kehamilan multipel dengan 4 – 5
janin lebih tinggi untuk masing-masing janin.
B. KONSEP SECTIO CAESARIA
1. Definisi
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan insisi
pada abdomen dan uterus. (Joy, 2009).
2. Etiologi
Peningkatan angka sectio caesarea terus terjadi di Indonesia.
Meskipun dictum “Once a Caesarean always a Caesarean” di
Indonesia tidak dianut, tetapi sejak dua dekade terakhir ini telah
terjadi perubahan tren sectio caesarea di Indonesia. Dalam 20 tahun
terakhir ini terjadi kenaikan proporsi sectio caesarea dari 5% menjadi
20%. Menurut Depkes RI (2010) secara umum jumlah persalinan
sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20 – 25%
dari total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya
sangat tinggi, yaitu sekitar 30 – 80% dari total persalinan.
Peningkatan ini disebabkan oleh teknik dan fasilitas operasi
bertambah baik, operasi berlangsung lebih asepsis, teknik anestesi
bertambah baik, kenyamanan pasca operasi dan lama perawatan yang
menjadi lebih singkat. Di samping itu morbiditas dan mortalitas
maternal dan perinatal dapat diturunkan secara bermakna (Dewi,
2007).
3. Indikasi
Berdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka
dikelompokkan 4 kategori (Edmonds,2007):
a. Kategori 1 atau emergency
Dilakukan sesegera mungkin untuk menyelamatkan ibu atau
janin. Contohnya abrupsio plasenta, atau penyakit parah janin
lainnya.
b. Kategori 2 atau urgent
Dilakukan segera karena adanya penyulit namun tidak terlalu
mengancam jiwa ibu ataupun janinnya. Contohnya distosia.
c. Kategori 3 atau scheduled
Tidak terdapat penyulit.
 d. Kategori 4 atau elective Dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan
tim operasi. Dari literatur lainnya, yaitu Impey dan Child (2008),
hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency dan elective
Caesarean section. Disebut emergency apabila adanya
abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus.
‘Passenger’ bila malaposisi ataupun malapresentasi. Serta ‘
Passage’ bila ukuran panggul sempit atau adanya kelainan
anatomi.
4. Indikasi Ibu
a. Panggul Sempit Absolut
Pada panggul ukuran normal, apapun jenisnya, yaitu
panggul ginekoid, anthropoid, android, dan platipelloid. Kelahiran
pervaginam janin dengan berat badan normal tidak akan
mengalami gangguan. Panggul sempit absolut adalah ukuran
konjungata vera kurang dari 10 cm dan diameter transversa
kurang dari 12 cm.
Oleh karena panggul sempit, kemungkinan kepala tertahan
di pintu atas panggul lebih besar, maka dalam hal ini serviks uteri
kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan
inersia uteri serta lambatnya pembukaan serviks (Prawirohardjo,
2009).
b. Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi
Tumor dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin
pervaginam. Tumor yang dapat dijumpai berupa mioma uteri,
tumor ovarium, dan kanker rahim. Adanya tumor bisa juga
menyebabkan resiko persalinan pervaginam menjadi lebih besar.
Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan
apakah persalinan dapat berlangsung melalui vagina atau harus
dilakukan tindakan sectio caesarea.
Pada kasus mioma uteri, dapat bertambah besar karena
pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan.
Dapat pula terjadi gangguan sirkulasi dan menyebabkan
 perdarahan. Mioma subserosum yang bertangkai dapat terjadi
torsi atau terpelintir sehingga menyebabkan rasa nyeri hebat pada
ibu hamil (abdomen akut). Selain itu, distosia tumor juga dapat
menghalangi jalan lahir.
Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih
penting. Ovarium merupakan tempat yang paling banyak
ditumbuhi tumor. Tumor yang besar dapat menghambat
pertumbuhan janin sehingga menyebabkan abortus dan bayi
prematur, selain itu juga dapat terjadi torsi. Tumor seperti ini
harus diangkat pada usia kehamilan 16-20 minggu.
Adapun kanker rahim, terbagi menjadi dua; kanker leher
rahim dan kanker korpus rahim. Pengaruh kanker rahim pada
persalinan antara lain dapat menyebabkan abortus, menghambat
pertumbuhan janin, serta perdarahan dan infeksi. (Mochtar,1998).
c. Plasenta Previa
Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester
ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada
umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat
penanganan yang cepat bisa mengakibatkan syok yang fatal.
Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa.
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal,
yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi
sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan
normal plasenta terdapat di bagian atas uterus. Sejalan dengan
bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim
ke arah proksimal memungkinkan plasenta mengikuti perluasan
segmen bawah rahim.
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya
jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir. Disebut plasenta
previa komplit apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan
plasenta. Plasenta previa parsialis apabila sebagian permukaan
tertutup oleh jaringan. Dan disebut plasenta previa marginalis
 apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
(Decherney, 2007).
d. Ruptura Uteri
Ruptura uteri baik yang terjadi dalam masa hamil atau
dalam proses persalinan merupakan suatu malapetaka besar bagi
wanita dan janin yang dikandungnya. Dalam kejadian ini boleh
dikatakan sejumlah besar janin atau bahkan hampir tidak ada
janin yang dapat diselamatkan, dan sebagian besar dari wanita
tersebut meninggal akibat perdarahan, infeksi, atau menderita
kecacatan dan tidak mungkin bisa menjadi hamil kembali karena
terpaksa harus menjalani histerektomi. (Prawirohardjo, 2009).
Ruptura uteri adalah keadaan robekan pada rahim dimana
telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan
rongga peritoneum (Mansjoer, 1999).
Kasus tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan
parut bekas sectio caesarea sebelumnya. (Lydon,2001).Selain itu,
ruptur uteri juga dapat disebabkan trauma atau operasi traumatik,
serta stimulus berlebihan. Namun kejadiannya relatif lebih kecil
(Cunningham, 2005).
e. Disfungsi Uterus
Mencakup kerja uterus yang tidak adekuat. Hal ini
menyebabkan tidak adanya kekuatan untuk mendorong bayi
keluar dari rahim. Dan ini membuat kemajuan persalinan
terhenti sehingga perlu penanganan dengan sectio caesarea
(Prawirohardjo, 2009)
f. Solutio Plasenta
Disebut juga abrupsio plasenta, adalah terlepasnya sebagian
atau seluruh plasenta sebelum janin lahir. Ketika plasenta
terpisah, akan diikuti pendarahan maternal yang parah. Bahkan
dapat menyebabkan kematian janin. Plasenta yang terlepas
seluruhnya disebut solutio plasenta totalis, bila hanya sebagian
disebut solutio plasenta parsialis, dan jika hanya sebagian kecil
 pinggiran plasenta yang terpisah disebut ruptura sinus
marginalis (Impey, 2008).
Frekuensi terjadinya solutio plasenta di Amerika Serikat
sekitar 1% dan solutio plasenta yang berat mengarah pada
kematian janin dengan angka kejadian sekitar 0,12% kehamilan
atau 1:830 (Deering, 2008).

5. Indikasi Janin
a. Kelainan Letak
1) Letak Lintang
Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas
panggul sedangkan kepala berada di salah satu fossa iliaka
dan bokong pada sisi yang lain. Pada pemeriksaan
inspeksi dan palpasi didapati abdomen biasanya melebar
dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas
umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan
balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka.
Penyebab utama presentasi ini adalah relaksasi berlebihan
dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Selain
itu bisa juga disebabkan janin prematur, plasenta previa,
uterus abnormal, cairan amnion berlebih, dan panggul
sempit. (Cunningham, 2005).
2) Presentasi Bokong
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan
bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi
keduanya. Dengan insidensi 3 – 4% dari seluruh
persalinan aterm. Presentasi bokong adalah malpresentasi
yang paling sering ditemui. Sebelum usia kehamilan 28
minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 –
30%. (Decherney,2007). Faktor resiko terjadinya
presentasi bokong ini antara lain prematuritas,
abnormalitas uterus, polihidamnion, plasenta previa,
 multiparitas, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.
(Fischer,2006).
3) Presentasi Ganda atau Majemuk
Presentasi ini disebabkan terjadinya prolaps satu atau
lebih ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong.
Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan
atau tangan. Faktor yang meningkatkan kejadian
presentasi ini antara lain prematuritas, multiparitas,
panggul sempit, kehamilan ganda (Prawirohardjo, 2009).
6. Gawat Janin
Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung
janin (DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam
cairan amnion. Untuk keperluan klinik perlu ditetapkan kriteria yang
termasuk keadaan gawat janin.
Disebut gawat janin, bila ditemukan denyut jantung janin di atas
160/menit atau di bawah 100/menit, denyut jantung tak teratur, atau
keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan.
(Prawirohardjo, 2009).
Keadaan gawat janin pada tahap persalinan memungkinkan dokter
memutuskan untuk melakukan operasi. Terlebih apabila ditunjang
kondisi ibu yang kurang mendukung. Sebagai contoh, bila ibu
menderita hipertensi atau kejang pada rahim yang dapat
mengakibatkan gangguan pada plasenta dan tali pusar. Sehingga aliran
darah dan oksigen kepada janin menjadi terganggu.
Kondisi ini dapat mengakibatkan janin mengalami gangguan
seperti kerusakan otak. Bila tidak segera ditanggulangi, maka dapat
menyebabkan kematian janin. (Oxorn, 2003).
b. Ukuran Janin
Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby),
menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya
pertumbuhan janin yang berlebihan disebabkan sang ibu
menderita kencing manis (diabetes mellitus). Bayi yang lahir
 dengan ukuran yang besar dapat mengalami kemungkinan
komplikasi persalinan 4 kali lebih besar daripada bayi dengan
ukuran normal. (Oxorn, 2003).
Menentukan apakah bayi besar atau tidak terkadang sulit.
Hal ini dapat diperkirakan dengan cara:
1) Adanya riwayat melahirkan bayi dengan ukuran besar,
sulit dilahirkan atau ada riwayat diabetes melitus.
2) Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab
lainnya (edema, dll).
3) Pemeriksaan disproporsi sefalo atau feto-pelvik.

7. Indikasi Ibu dan Janin

a. Gemelli atau Bayi Kembar
Kehamilan kembar atau multipel adalah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa
kehamilan ganda (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin),
quintuplet (5 janin) dan seterusnya sesuai dengan hukum
Hellin.Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu,
mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan
komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Komplikasi yang dapat
terjadi antara lain anemia pada ibu, durasi kehamilan yang
memendek, abortus atau kematian janin baik salah satu atau
keduanya, gawat janin, dan komplikasi lainnya. Demi mencegah
komplikasi – komplikasi tersebut, perlu penanganan persalinan
dengan sectio caesarea untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayi
– bayinya. (Prawirohardjo, 2009).
b. Riwayat Sectio Caesarea
Sectio caesarea ulangan adalah persalinan dengan sectio
caesarea yang dilakukan pada seorang pasien yang pernah
mengalami sectio caesarea pada persalinan sebelumnya, elektif
maupun emergency. Hal ini perlu dilakukan jika ditemui hal – hal
seperti:
 1) Indikasi yang menetap pada persalinan sebelumnya seperti
kasus panggul sempit.
2) Adanya kekhawatiran ruptur uteri pada bekas operasi
sebelumnya.
8. Preeklampsia dan Eklampsia
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan
atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan. Bila tekanan darah mencapai 160/110 atau lebih, disebut
preeklampsia berat.Sedangkan eklampsia adalah kelainan akut pada
wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan
timbulnya kejang (bukan karena kelainan neurologi) dan atau koma
dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala preeklampsia.
Janin yang dikandung ibu dapat mengalami kekurangan nutrisi dan
oksigen sehingga dapat terjadi gawat janin. Terkadang kasus
preeklampsia dan eklampsia dapat menimbulkan kematian bagi ibu,
janin, bahkan keduanya. (Decherney, 2007).
9. Jenis – Jenis Operasi Sectio Caesarea
a. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
1) Sectio caesarea transperitonealis:
Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi
memanjang pada korpus uteri. Dilakukan dengan
membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira
sepanjang 10 cm.
Kelebihan:
i. Mengeluarkan janin lebih cepat
ii. Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih
iii. Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
 Kekurangan:
i. Infeksi mudah menyebar
ii. Sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan
berikutnya.

2) Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical

dengan insisi pada segmen bawah rahim. Dilakukan
dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen
bawah rahim kira – kira 10 cm.
Kelebihan:
i. Penjahitan dan penutupan luka lebih mudah

ii. Mencegah isi uterus ke rongga peritoneum

iii. Kemungkinan ruptura uteri lebih kecil.

Kekurangan:
i. Luka dapat melebar

ii. Keluhan kandung kemih postoperatif tinggi.

3) Sectio caesarea ekstraperitonealis

Sectio caesarea yang dilakukan tanpa membuka
peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka
kavum abdominal.
b. Vagina (Sectio Caesarea Vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat
dilakukan sebagai berikut:

1) Sayatan memanjang (vertikal) menurut Kronig

2) Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
3) Insisi Klasik
4) Sayatan huruf T terbalik (T-incision).
10. Penjahitan Uterus
Setelah plasenta lahir, uterus dapat diangkat melewati insisi dan
diletakkan di atas dinding abdomen, atau biasa disebut eksteriorisasi
uterus. Keuntungan eksteriorisasi uterus ini antara lain dapat segera
mengetahui uterus yang atonik dan melemas sehingga cepat
melakukan masase. Selain itu, lokasi perdarahan juga dapat ditentukan
dengan jelas.
Insisi uterus ditutup dengan satu atau dua lapisan jahitan kontinu
menggunakan benang yang dapat diserap ukuran 0 atau 1. Penutupan
dengan jahitan jelujur mengunci satu lapis memerlukan waktu lebih
singkat.
11. Penjahitan Abdomen
Setelah rahim telah tertutup dan memastikan tidak ada instrumen
yang tertinggal, maka dilakukan penutupan abdomen. Sewaktu
melakukan penutupan lapis demi lapis, titik-titik perdarahan
diidentifikasi, diklem dan diligasi. Otot rektus dikembalikan ke
letaknya semula, dan ruang subfasia secara cermat diperiksa.
Fasia rektus di atasnya situtup dengan jahitan interrupted. Jaringan
subkutan biasanya tidak perlu ditutup secara terpisah apabila
ketebalannya 2 cm atau kurang. Dan kulit ditutup dengan jahitan
matras vertikal dengan benang sutera 3-0 atau 4-0.
12. Penyulit Pascaoperasi
Morbiditas setelah sectio caesarea dipengaruhi oleh keadaan-
keadaan ketika prosedur tersebut dilakukan. Penyulit yang dapat
terjadi mencakup histerektomi, cedera operatif pada struktur panggul,
serta infeksi dan perlunya transfusi.
Rajasekar dan Hall (1997) secara spesifik meneliti laserasi
kandung kemih dan cedera uretra. Insidensi laserasi kandung kemih
pada saat operasi sesarea adalah 1,4 per 1000 prosedur, dan untuk
cedera uretra adalah 0,3 per 1000. Cedera kandung kemih cepat
terdiagnosis. Sebaliknya diagnosis cedera uretra sering terlambat
terdiagnosis. (Cunningham, 2005).
13. Komplikasi
a. Infeksi Puerperal (nifas).
b. Ringan, kenaikan suhu beberapa hari saja.
c. Sedang, kenaikan suhu disertai dehidrasi dan perut kembung
d. Berat, dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.
e. Perdarahan, karena:
1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
2) Atonia Uteri.
3) Perdarahan pada plasenta
f. Luka kandung kemih, emboli paru dan komplikasi lainnya yang
jarang terjadi. Kemungkinan ruptura uteri atau terbukanya jahitan
pada uterus karena operasi sebelumnya. (Mochtar,1998).