Вы находитесь на странице: 1из 11

www.niiorramn.

ru

ПРОБЛЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
В. Х. Тимербаев, П. Г. Генов, В. Ю. Лесник

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского


департамента здравоохранения Москвы, отделение анестезиологии

The Problem of Analgesia


in Thoracic Surgery and Ways of Its Solution

V. Kh. Timerbayev, P. G. Genov, V. Yu. Lesnik

Department of Anesthesiology, N. V. Sklifosovsky Research Institute


of Emergency Care, Moscow Healthcare Department

Болевой синдром после торакальных операций является серьезной проблемой, на сегодняшний день далекой от
разрешения. В раннем послеоперационном периоде пациенты, перенесшие торакотомию или торакоскопию, ис<
пытывают очень сильную боль, существенно превышающую по своей интенсивности боль после операций на ор<
ганах брюшной полости, конечностях, головном мозге. По<прежнему остается актуальной проблема формиро<
вания послеоперационной хронической боли, когда пациенты торакальных хирургических отделений
продолжают испытывать боль и нарушение чувствительности в грудной клетке, спустя месяцы и даже годы, по<
сле перенесенной операции. Кроме этической стороны вопроса, связанной с правом больного на адекватное
обезболивание, существует опасность нарушения легочной функции у пациентов с неадекватно подобранной
схемой анальгезии, что способствует развитию легочных и сердечных осложнений. В настоящее время в числе
предложенных методов обезболивания фигурируют грудная эпидуральная анальгезия, многосегментарная па<
равертебральная и межреберная блокады, субплевральная блокада, применение инфильтрационной анестезии в
комплексе с общим обезболиванием, орошение современными местными анестетиками операционной раны и
некоторые другие методы. В данном обзоре мы попытались суммировать накопленные на сегодняшний день зна<
ния в области обезболивания пациентов в торакальной хирургии, а также обозначить некоторые новые и пер<
спективные направления лечения боли. Ключевые слова: торакальная хирургия, боль, обезболивание, после<
операционное обезболивание, гиперальгезия.

Pain syndrome after thoracic surgery is a serious problem that is far from being solved today. In the early postop<
erative period, the patients who have undergone thoracotomy or thoracoscopy have very severe pain that is more
intense than that after operations on the abdomen, limbs, and brain. The development of postoperative chronic
pain remains an urgent problem as before when the patients of thoracic surgical units continue to experience chest
pain and insensitivity months and even years after surgery. In addition to the ethical aspect of the problem asso<
ciated with a patient's right to adequate analgesia, there is a risk for pulmonary dysfunction in patients for whom
the analgesia mode has been inadequately chosen, which favors the development of pulmonary and cardiac com<
plications. As of now, the proposed analgesia procedures include thoracic epidural analgesia, multi<segmental par<
avertebral and intercostal block, subpleural block, the use of infiltration anesthesia in combination with general
anesthesia, surgical wound irrigation with local anesthetics, and some other methods. In this review, the authors
have attempted to summarize today's gained knowledge of anesthesia for thoracic surgery and to denote some new
and promising areas in the treatment of pain. Key words: thoracic surgery, pain, analgesia, postoperative analge<
sia, hyperanalgesia.

«Интенсивность боли,
от которой страдают пациенты,
Актуальность проблемы острой
такова — как они говорят, а не та, и хронической боли
какой она должна быть, по мнению персонала» в торакальной хирургии
Изобретение полых игл в 1859 году способствовало боль
Майк Хамер, 1999
шому прогрессу в обезболивании. Однако потребовалось более
столетия, чтобы убедиться в недостаточной точности дозиров
ки или частоты введения анальгетиков большинству пациен
Адрес для корреспонденции (Correspondence to): тов. По данным Ferrante и Covino, почти 50% больных не обес
печиваются адекватной анальгезией [1]. Болевой синдром
Генов Павел Геннадьевич после торакальных операций является серьезной проблемой, на
Email: genov78@yandex.ru сегодняшний день далекой от разрешения. В раннем послеопе

46 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5


Обзоры
рационном периоде пациенты, перенесшие торакотомию или ственно влиять на исход лечения данной категории пациен
торакоскопию, испытывают очень сильную боль в груди, ино тов [14]. В настоящее время в числе предложенных методов
гда в плече, существенно превышающую по своей интенсивно обезболивания фигурируют торакальная эпидуральная ана
сти боль после операций на органах брюшной полости, конеч льгезия, многосегментарная паравертебральная и межребер
ностях, головном мозге. Кроме этической стороны вопроса, ная блокады, субплевральная блокада, применение инфильт
связанной с правом больного на адекватное обезболивание, су рационной анестезии в комплексе с общим обезболиванием,
ществует опасность нарушения легочной функции у пациентов орошение современными местными анестетиками ран и не
с неадекватно подобранной схемой анальгезии, что способству которые другие методы. В данном обзоре мы попытались
ет развитию легочных и сердечных осложнений [2, 3]. суммировать накопленные на сегодняшний день знания в об
Попрежнему остается актуальной проблема формиро ласти обезболивания пациентов в торакальной хирургии, а
вания послеоперационной хронической боли, когда пациенты также обозначить некоторые новые и перспективные направ
торакальных хирургических отделений продолжают испыты ления лечения боли.
вать боль и (или) нарушение чувствительности в груди спустя
месяцы и даже годы после перенесенной операции. По данным
мировой литературы, частота формирования хронической Системное обезболивание
постторакотомической боли колеблется от 61 до 80% [4].
Опиоидные анальгетики уже в течение многих лет были и
За последние 20 лет в связи с появлением высококачест
остаются основным компонентом послеоперационного обезболи
венных фиброоптических визуализирующих систем все боль
вания. Фармакологические эффекты этих препаратов обусловле
ше увеличивается популярность видеоторакоскопической
ны их взаимодействием с опиоидными рецепторами в ЦНС и пери
(ВТС) хирургии. По данным R. J. Landreneau, у пациентов,
ферических тканях. С 80х годов прошлого века схема применения
оперированных методом ВТС, было отмечено сокращение вре
опиоидных анальгетиков эволюционировала от внутримышечных
мени лечения в стационаре, снижение потребности в опиоидах
введений, применяемых по мере необходимости, до внутривенной,
в послеоперационном периоде по сравнению с больными, пере
контролируемой пациентом, анальгезии (КПА). Из зарегистриро
несшими торакотомию [5]. Пациенты, которым была выполне
ванных и разрешенных к применению в России, основными препа
на ВТС резекция доли легкого, сообщали о меньшей интенсив
ратами этого ряда, использующимися по методу КПА, являются
ности боли в послеоперационном периоде, сокращении
морфин и фентанил. При программировании дозатора КПА леча
времени возврата к исходному уровню каждодневной активно
щим врачом устанавливается необходимая величина болюса и дли
сти по сравнению с больными, оперированными методом стан
тельность «закрытого» интервала, в течение которого пациент не
дартной торакотомии [6]. Тем не менее известно, что болевой
может получить дополнительное количество препарата. Фоновая
синдром после торакоскопических операций является значи
инфузия опиоидов используется редко изза выраженной кумуля
тельным, особенно в раннем послеоперационном периоде [7].
ции эффекта и высокого риска депрессии дыхания. Это особенно
Частота формирования хронической боли после ВТС колеб
часто наблюдается у пожилых людей и пациентов, получающих се
лется от 22 до 63% [8]. дативные препараты в комбинации с опиоидами [15].
Известно, что непосредственно общая анестезия являет Системное назначение опиоидных анальгетиков пред
ся причиной снижения функциональной остаточной емкости ставляет собой альтернативу применению регионарных мето
легких примерно на 20%, причем этот неблагоприятный эф дик послеоперационного обезболивания. Оно может играть
фект усиливается в положении больного на боку [9]. Данное ключевую роль в случаях, когда последние противопоказаны
влияние общей анестезии обычно обратимо и регрессирует или не могут быть выполнены изза технических сложностей.
вместе с восстановлением дренажной функции трахеобронхи Кроме того, даже при успешном выполнении регионарных ме
ального дерева ко 2—3м суткам после оперативного вмеша тодов обезболивания, внутривенное назначение опиоидов по
тельства [10]. Острая послеоперационная боль, напротив, мо методу КПА почти всегда применяется дополнительно для
жет быть главным фактором, приводящим к снижению «страховки» на случай недостаточной анальгезии. Недостат
легочной функции после перенесенной торакотомии. Помимо ком обезболивания опиоидами является относительно высо
этого, в ослабление респираторной функции после операций кая частота возникновения связанных с этими препаратами
на грудной клетке большой вклад вносят: потеря функциони побочных эффектов, таких как: тошнота, рвота, кожный зуд,
рующей легочной ткани в результате резекции легкого, образо задержка мочи, избыточная седация [16].
вание легочных ателектазов после проведения ИВЛ, снижение Существует ряд работ, результаты которых свидетельст
функции рассеченных и поврежденных ретракторами межре вуют о том, что после проведения ВТС путем применения опи
берных мышц, обострение хронических заболеваний легких, а оидных анальгетиков по методу КПА можно добиться резуль
также дисфункция диафрагмы [11]. Возникшие в результате татов, сопоставимых с таковыми при использовании
воздействия данных факторов риска нарушения функции ды общепризнанных регионарных методов. Так, интенсивность
хания могут сохраняться длительное время, существенно сни послеоперационной боли у пациентов, перенесших ВТС, на
жая качество жизни пациентов. Так, в исследовании, проведен фоне внутривенной КПА была такой же, как у больных после
ном Graham E. J. с коллегами, отмечено, что у больных, стандартной заднебоковой торакотомии с эпидуральной ана
перенесших торакотомию без резекции легкого (пациентам льгезией (ЭА) в послеоперационном периоде [17]. Jie Ae Kim с
выполнялся передний спондилодез), наблюдалось статистиче соавторами, проведя проспективное РКИ, сравнивающее эф
ски значимое снижение форсированной жизненной емкости фективность грудной эпидуральной КПА и внутривенной
легких на 19%, объема форсированного выдоха за 1 секунду — КПА после ВТС лобэктомии, пришли к выводу, что качество
на 15%, общей емкости легких — на 11%. Следует отметить, что послеоперационного обезболивания, потребность в дополни
данные показатели не возвращались к исходному уровню в те тельных анальгетиках, изменение легочных функций и побоч
чение двух лет после операции [12]. ные эффекты анальгетиков не различались в обеих группах
Помимо влияния на функцию легких, острая боль через [18]. Результаты ретроспективного исследования общей вы
активацию каскада стрессовых реакций воздействует на уро боркой 118 человек показали, что у пациентов после ВТС пле
вень катехоламинов и глюкозы, водноэлектролитный, азотис врэктомии по поводу спонтанного пневмоторакса при назначе
тый баланс, систему гемостаза, что может привести к развитию нии эпидуральной КПА местным анестетиком в сочетании с
инфаркта миокарда в периоперационном периоде, тромбозу опиоидом и у больных, получавших опиоиды внутривенно по
глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, гиперволе методу КПА, качество послеоперационного обезболивания бы
мии и другим серьезным осложнениям [13]. ло одинаковым. Кроме того, в данных группах не наблюдалось
В многочисленных публикациях, посвященных лече значимых различий в продолжительности госпитализации, ко
нию и профилактике болевого синдрома, показано, что каче личестве случаев длительно существующего болевого синдро
ство анальгезии до, во время и после операции может суще ма и парестезий [19].

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5 47


www.niiorramn.ru

Помимо опиоидных анальгетиков, имеющих ключевое функции миокарда левого желудочка [33, 34]. В метаанализе
значение в послеоперационном обезболивании, у пациентов, Kehlet отмечено, что тромбоэмболические осложнения разви
перенесших операции на органах грудной полости, попрежне ваются только в 1,3% случаев при использовании торакальной
му актуально назначение нестероидных противовоспалитель ЭА и в 5,7% при системном обезболивании опиоидами [28].
ных препаратов (НПВП). В настоящее время общеизвестно, В доступной литературе широко обсуждается вопрос об
что применение НПВП приводит к существенному повыше уровне установки эпидурального катетера (грудной или пояс
нию качества обезболивания и снижению потребности в опио ничный). По данным ряда авторов, существуют некоторые
идах, а, следовательно, и уменьшению количества связанных с преимущества расположения эпидурального катетера в груд
ними побочных эффектов в послеоперационном периоде [20]. ном отделе перед поясничной локализацией: повышение каче
Кроме того, назначение НПВП пациентам, перенесшим опера ства анальгезии, снижение потребности в дополнительных
цию на груди, имеет дополнительное преимущество. Известно, анальгетиках, улучшение функции легких в послеоперацион
что НПВП не оказывают существенного влияния на гемодина ном периоде [25, 35, 36]. Однако в некоторых других исследо
мику, в то время как после введения морфина отмечается сни ваниях сообщается, что качество послеоперационного обезбо
жение сердечного выброса и среднего артериального давления ливания, частота побочных эффектов существенно не
[21]. Наиболее важным представляется отсутствие серьезного различаются у пациентов с грудным и поясничным путем вве
влияния кеторолака на легочное кровообращение, тогда как дения анестетиков [37]. При этом исследователями признает
применение морфина приводит к повышению сосудистого ле ся, что расход анальгетиков значимо выше при их введении на
гочного сопротивления. Кроме того, угнетающее влияние мор поясничном уровне [38].
фина на дыхательный центр может быть причиной снижения Через эпидуральный катетер возможно введение как мест
минутной вентиляции легких, в результате чего повышается ных анестетиков, так и опиоидов или их сочетаний. ElBaz N. M.
концентрация двуокиси углерода, что, в свою очередь, может с коллегами, сравнив эффективность введения через грудной
привести к легочной вазоконстрикции [21]. Этот эффект осо эпидуральный катетер болюсов морфина, болюсов бупивакаи
бенно критичен для курильщиков и пациентов с хронически на и постоянной инфузии морфина, пришли к выводу, что ка
ми обструктивными заболеваниями легких, осложненными чество обезболивания в послеоперационном периоде при ис
легочной гипертензией [22]. пользовании этих трех методов вполне сопоставимо [39].
Grant R. P. с коллегами сравнивали эффективность анальгезии
при введении фентанила в эпидуральный катетер на пояснич
Регионарное обезболивание ном уровне с его внутривенным введением методом КПА при
наличии фоновой внутривенной инфузии опиоида в обеих
Эпидуральная анальгезия. В 1885 году James Leonаrd группах. Интенсивность послеоперационной боли была одина
Corning впервые привел описание спинальной и эпидуральной кова в двух группах, однако потребность в фентаниле в группе
анестезии, а в 1921 — были выполнены первые сегментарные больных, получающих его в эпидуральное пространство, была
инъекции в эпидуральное пространство [23]. В настоящее вре меньше по сравнению с пациентами, у которых использовался
мя общепризнано, что ЭА местными анестетиками в комбина внутривенный путь введения [40]. В исследовании, проведен
ции с опиоидами фактически является «золотым стандартом» ным Sandler A. N., указывается на сопоставимое качество по
обезболивания пациентов, перенесших торакотомию. Истин слеоперационной анальгезии в группах больных, получавших
ный механизм действия препаратов при ЭА точно не установ фентанил в поясничное эпидуральное пространство и внутри
лен, но можно предположить, что: венно посредством метода КПА [41].
• истинный «спинальный блок» развивается вследст Antonio Macias с соавторами первыми провели сравне
вие проникновения препарата в субарахноидальное простран ние эффективности эпидурального введения двух различных
ство через твердую мозговую оболочку, или местных анестетиков ропивакаина и бупивакаина больным в
• местный анестетик действует непосредственно на ближайшие 48 часов после заднебоковой торакотомии. Резуль
нервные корешки при их выходе из твердой мозговой оболоч таты исследования показали, что при постоянной инфузии в
ки в эпидуральном пространстве, или эпидуральное пространство смеси ропивакаина и фентанила и
• блокада нервов происходит после их выхода из твер при инфузии смеси бупивакаина и фентанила обеспечиваются
дой мозговой оболочки в межпозвоночном отверстии [24]. сопоставимые качество обезболивания и необходимость в до
У пациентов, получавших продленную ЭА, отмечались полнительном назначении морфина. Использование «чисто
меньшая интенсивность боли в послеоперационном периоде, го» 0,2% ропивакаина приводило к худшему качеству обезбо
сокращение времени до экстубации трахеи, снижение количе ливания, возрастанию потребности в дополнительном
ства осложнений со стороны органов дыхания, а также сокра внутривенном назначении морфина, увеличению случаев тош
щение сроков госпитализации по сравнению с аналогичной ноты и рвоты в послеоперационном периоде [42].
группой больных, обезболивание которых осуществлялось по Для того чтобы решить проблему выбора опиоидного
средством внутривенного введения опиоидов по методу КПА анальгетика для эпидурального назначения после операций на
[25—27]. Анализ 29и исследований, сравнивающих безопас грудной клетке, было проведено исследование Valairucha S.,
ность применения различных методов обезболивания, пока призванное сравнить соотношение затрат и эффективности
зал, что в торакальной хирургии при применении продленной ЭА по методу КПА комбинациями препаратов бупивака
эпидуральной анальгезии местными анестетиками респира ин/морфин и бупивакаин/фентанил. Выяснилось, что качест
торные осложнения развиваются в 14,6% случаев, в то время во послеоперационного обезболивания и выраженность побоч
как при системном введении опиоидов, в том числе и методом ных эффектов были одинаковы в обеих группах, однако
КПА, — в 31,1% [28]. Важным достоинством ЭА является то, использование морфина оказалось более рентабельным [43].
что при применении данного метода обезболивания у больных Когда же необходимо начинать ЭА — до или после начала
значимо реже отмечается образование ателектазов легких в по оперативного вмешательства? В ряде исследований установле
слеоперационном периоде [29]. Известно также, что использо но, что упреждающее однократное введение в эпидуральный ка
вание ЭА у пациентов высокого риска позволяет сократить тетер опиоидов приводило к снижению интенсивности боли и
время нахождения больных в отделении реанимации, снизить потребности в дополнительных анальгетиках в послеопераци
затраты на лечение [30]. В нескольких работах показано, что онном периоде [44, 45]. Obata показал, что принципиальное зна
использование торакальной эпидуральной блокады способст чение имеет раннее развитие эпидурального блока до начала
вует улучшению кровообращения в кишечнике и предотвра операции. В группе пациентов, которым выполнялась упрежда
щает развитие его пареза [31, 32]. Кроме того, использование ющая ЭА местным анестетиком перед операцией на грудной
грудной ЭА в послеоперационном периоде приводит к улуч клетке и последующая его постоянная инфузия в послеопераци
шению параметров сердечного выброса и диастолической онном периоде, отмечалось значимое снижение интенсивности

48 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5


Обзоры
болевого синдрома в сравнении с контрольной группой, в кото межпозвоночному отверстию, то есть когда игла Туохи продви
рой применялось только послеоперационное эпидуральное вве нута ниже (не выше) поперечного отростка или ее срез повер
дение местных анестетиков. При этом не наблюдалось статисти нут медиально. Эпидуральному распространению способствует
чески значимых различий в потребности в дополнительных также повышение градиента давления местного анестетика при
анальгетиках в послеоперационном периоде [46]. высокой скорости его введения и при назначении большого
М. М. Орлов с соавторами пришли к выводу, что вклю объема препарата. Имеет значение наличие дегенеративных за
чение упреждающей грудной ЭА в программу периоперацион болеваний позвоночника у пациента. Вероятность эпидураль
ной интенсивной терапии пациентов, планируемых к ради ного распространения анестетика снижается при фораменаль
кальным оперативным вмешательствам на органах дыхания, ном стенозе, фиброзе эпидурального пространства,
оказывает благоприятное влияние на выраженность клиничес гипертрофии отростков межпозвоночных сочленений, боковой
ких и лабораторных признаков стрессответа на хирургичес деформации межпозвоночного диска [51].
кую агрессию [47]. Существуют различные методики идентификации ПВП,
При всех своих неоспоримых достоинствах, метод ЭА каждая из которых имеет определенное место в клинической
имеет и недостатки в виде осложнений, которые могут возни практике. Прямой визуальный контроль при торакотомии или
кать в момент манипуляции, а также в виде побочных эффек торакоскопии гарантирует эффективность ПВБ в послеопера
тов вводимых эпидурально препаратов. Среди них наиболее ционном периоде, но если необходимо выполнить блокаду до
часто наблюдаются распространенная симпатическая блока начала операции, то можно использовать лишь «слепую» мето
да и атония мочевого пузыря, значительно реже — высокая дику [52]. Так, самым легким, быстрым и надежным способом
спинальная блокада (менее 1%), внутривенное попадание является продвижение иглы на 1—1,5 см над поперечным отро
анестетика (2—5%), постпункционная головная боль (2—5%), стком позвонка, а использование нейростимулятора увеличи
травма нервного корешка (0,001—0,6%), эпидуральная гема вает надежность данного метода [53]. Выполнение рентгено
тома (1:150000), инфекционные осложнения (1:10000) [48]. скопии во время процедуры также облегчает проведение ПВБ,
По данным Detterbeck, применение ЭА часто сопровождает однако изза необходимости наличия рентгеновского оборудо
ся побочными эффектами, связанными с эпидуральным вве вания эта методика более актуальна для применения в амбула
дением опиоидов, такими как: задержка мочи (42%), тошнота торных условиях у пациентов с хроническим болевым синдро
(22%), кожный зуд (22%), гипотония (3%), угнетение дыха мом. Можно пользоваться и методом потери сопротивления,
ния (0,07%) [49]. однако следует помнить, что ощущение потери сопротивления
Паравертебральная блокада. Hugo Sellheim в 1905 году при выполнении ПВБ существенно ниже, чем при идентифика
впервые применил паравертебральный блок (ПВБ) для абдо ции эпидурального пространства [51]. Пункцию ПВП методом
минальной анальгезии. В 1911 году Lawen усовершенствовал оценки давления осуществляют значительно реже, так как она
технику своего предшественника, описав примененную мето представляет собой слишком сложную технику для повседнев
дику как «паравертебральная проводниковая анестезия». За ной практики и требует от пациентов сотрудничества [54].
тем в течение почти 70 лет на волне развития наркоза метод Качество нейрональной блокады на стороне паравертеб
был предан забвению. Только в 1979 году Eason и Wyatt «вос ральной инъекции местного анестетика чрезвычайно высокое.
кресили» торакальный ПВБ и описали технику продленной Изучение соматосенсорных вызванных потенциалов демонст
блокады с применением катетера [50]. За последние три деся рирует, что степень афферентной блокады при ПВБ выше, чем
тилетия возродился интерес к этой форме афферентного бло при спинальной или эпидуральной анестезии [55]. Вероятно,
ка. В настоящее время стало очевидным, что применение ПВБ что немалое значение в этом принадлежит как блокаде комму
способно обеспечить анальгезию весьма высокого качества как никантных ветвей, так и симпатической цепочки. При ПВБ
при разнообразных оперативных вмешательствах, так и при блокируются как симпатические афференты, так и эфференты,
различных видах посттравматической и хронической боли. в то время как при нейроаксиальных блокадах проведение им
Нейрональная блокада при паравертебральном введении пульса нарушается только по симпатическим эфферентам зо
развивается за счет непосредственного воздействия местного ны операции. Перед поступлением в спинной мозг входящие в
анестетика на задние корешки спинномозговых нервов, комму симпатическую цепочку волокна могут иметь более широкое
никантные белые и серые ветви и симпатическую цепочку. Вы дерматомное происхождение. Значит, поскольку афференты
ходящие из межпозвоночных отверстий спинномозговые нер могут входить в спинной мозг выше или ниже уровня выпол
вы не имеют периневрального и эпиневрального слоя. У них няемой нейроаксиальной блокады, то проведение импульса
есть только тонкая мембранозная оболочка, легко проницаемая при ней не может блокироваться полностью [55].
для местного анестетика. Для развития анальгезии нет необхо К относительным противопоказаниям для ПВБ относят
димости проникновения большого количества препарата нарушения коагуляции, назначение профилактических доз ге
сквозь последующие ткани. Однако распространение местного парина и клопидогрела. Очевидно, ПВБ не следует выполнять
анестетика в сторону от места его введения вносит определен при наличии опухоли в ПВП или воспаления. С особой осто
ный вклад в клинику анальгезии. Местный анестетик, введен рожностью следует выполнять ПВБ при деформациях грудной
ный в паравертебральное пространство (ПВП), может распро клетки, например, при сколиозе. Плевроэктомия не является
страняться выше и ниже места введения как в самом ПВП, так противопоказанием для ПВБ при сохранении на какомлибо
и вокруг головок и шеек ребер. При распространении в меди уровне небольшого участка плевры, прикрепленной к задней
альном направлении анестетик проникает сквозь межпозвоноч стенки грудной полости, куда может быть введен местный анес
ные отверстия, приводя к развитию эпидуральной анестезии, в тетик [51]. В двух крупных исследованиях описаны возможные
латеральном направлении — к появлению блокады межребер осложнения ПВБ при односторонней и билатеральной (двух
ных нервов. Возникновение двусторонней эпидуральной бло сторонней) методиках [56,57]. Не удавалось выполнить ПВБ в
кады нехарактерно [51]. При отсутствии нарушения целостнос 6,1—10% случаев. Развитие гипотонии отмечали в 3,6—4,6% слу
ти плевры переднее распространение препарата из ПВП чаев, повреждение сосудов — в 3,8—8,7%, непреднамеренную
невозможно. Проникновение анестетика через межпозвоноч плевральную пункцию в — 0,8—2,0%, пневмоторакс развивался
ные отверстия способствует развитию более мощной блокады в 0,5—1,0%. В 2,4—3,1% наблюдений происходило образование
спинномозговых нервов. Невозможно предугадать количество гематомы мягких тканей в месте инъекции, в 0,5—1,0% случаев
местного анестетика, которое распространится из ПВП эпиду отмечали признаки эпидурального или спинального распрост
рально и будет способствовать развитию анальгезии, но необ ранения анестетика. Жалобы на продолжительную боль в месте
ходимо учитывать факторы, способные повлиять на этот про пункции ПВП пациенты предъявляли в 1,3—1,5% случаев [56,
цесс [51]. Так, вероятность эпидурального распространения 57]. Закономерно, что частота развития осложнений была выше
местного анестетика при паравертебральном блоке увеличива при применении билатеральной методики ПВБ. Описан всего
ется, если кончик пункционной иглы расположен близко к один случай развития тотального спинального блока [58].

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5 49


www.niiorramn.ru

Итак, каково же современное место ПВБ в торакальной шей мере, столь же эффективна, как и ЭА, но при этом сопро
хирургии? В 1998 году Richardson c коллегами продемонстри вождаться меньшим количеством осложнений и побочных эф
ровали упреждающее влияние применения ПВБ у пациентов, фектов [49, 59, 65].
перенесших торакотомию. Больные, которым перед операцией Межреберная блокада. Блокада межреберных нервов
был выполнен ПВБ, отмечали меньший уровень боли в после была впервые описана Braun в 1907 году. В сороковых годах
операционном периоде. Кроме того, у них определялись более прошлого столетия клиницистами замечено положительное
высокие показатели функции дыхания в сравнении с пациен действие данной блокады в отношении снижения легочных ос
тами из группы, получавших упреждающую ЭА с последую ложнений и потребности в наркотических анальгетиках после
щей постоянной инфузией анестетика в эпидуральное прост оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полос
ранство [59]. Vogt с коллегами в проспективном РКИ у ти [66]. Межреберный нервный блок зарекомендовал себя как
пациентов, перенесших ВТС, констатировали более низкую ценный, но кратковременный способ анальгезии [67]. При
интенсивность послеоперационной боли в первые 48 часов сравнении продленной межреберной блокады и ЭА, послед
(особенно при кашле) в группе больных, которым перед опера няя, по меньшей мере, была также эффективна, а чаще и пре
цией был выполнен ПВБ бупивакаином, по сравнению с боль восходила межреберную блокаду [68].
ными контрольной группы, которым выполнялась пенетрация E. Doyle с соавторами попытались определить опти
кожи иглой Туохи без инъекции препарата [60]. Кроме того, ав мальное время для выполнения межреберной блокады. В тех
торами было замечено, что продолжительность обезболивания случаях, когда комплексный подход к обезболиванию (опиои
в послеоперационном периоде в группе пациентов с ПВБ зна ды, НПВС, блокада межреберных нервов) применялся перед
чительно превышала предполагаемое время действия местного началом операции, у пациентов наблюдалось снижение интен
анестетика. Интересно, что по результатам данной работы не сивности боли при глубоком дыхании в течение первых 48и
наблюдалось статистически значимых различий в потребности часов послеоперационного периода, в отличие от больных, ко
морфина в послеоперационном периоде между двумя группа торым вышеуказанная схема терапии применялась только к
ми. Противоположный результат был получен после заверше концу оперативного вмешательства. По другим исследуемым
ния исследований, выполненных Hill и Ю.В. Хреновым [61, параметрам (интенсивность боли в покое, продолжительность
62]. В группе пациентов, которым превентивно была выполне межреберной блокады, потребность в дополнительных аналь
на ПВБ, отмечалось снижение потребности в морфине на 31% гетиках) межгрупповых различий выявлено не было [69]. В ис
в первые шесть часов после блокады [61]. В другом исследова следовании Kavanagh B. P. в одной из групп пациентов в лече
нии у пациентов, которым применялась инфузия ропивакаина нии применялся упреждающий мультимодальный подход:
в грудной паравертебральный катетер в течение 48и часов и опиоиды внутримышечно и НПВП ректально перед началом
введение НПВП с КПА морфином, наблюдалось лучшее каче оперативного вмешательства и межреберный блок бупивакаи
ство послеоперационного обезболивания и меньшее количест ном после индукции анестезии. При применении данной схе
во побочных эффектов (тошнота, рвота, задержка мочи) в мы авторы не выявили улучшения качества послеоперацион
сравнении с контрольной группой (НПВС, КПА морфином, ного обезболивания по сравнению с контрольной группой
без продленной ПВБ) [63]. пациентов, которым назначали мидазолам внутримышечно и
А. А. Корнилов с соавторами сравнивали динамику по плацебо ректально перед началом оперативного вмешательст
казателей функции внешнего дыхания у онкологических боль ва и затем производили инъекцию физиологического раствора
ных, перенесших резекцию легкого, при традиционной аналь в область межреберных нервов после индукции анестезии [70].
гезии опиоидами с НПВП и паравертебральной анальгезии Модификацией межреберной блокады является субпле
бупивакаином. Авторы пришли к выводу, что у больных, полу вральная анестезия (СА), предложена J. Nunn и G. Slavin в
чавших обезболивание НПВП и центральными анальгетика 1980 году [71]. М. М. Уткин с соавторами оценивали возмож
ми, показатели функции внешнего дыхания оставались значи ность применения субплевральной анестезии как компонента
тельно сниженными по сравнению с их дооперационными анестезиологического обеспечения у хирургических больных,
величинами. У пациентов с продленной ПВБ эти показатели оперированных по поводу туберкулеза легких. В основную
уменьшались в значительно меньшей степени [64]. Установле группу вошли пациенты, у которых была применена сочетан
но, что у пациентов, которым перед началом оперативного вме ная анестезия на основе нейролептанальгезии (НЛА) и СА.
шательства была выполнена ПВБ, отмечены более стабильные Контрольную группу составили пациенты, у которых в качест
показатели центральной гемодинамики, что способствовало ве основного метода анестезии применена НЛА. Результаты
уменьшению «критических» эпизодов во время анестезии [62]. исследования показали, что СА в сочетании с НЛА является
Вследствие возрождения интереса к применению ПВБ, а эффективным методом обезболивания при торакальных опе
также накопления дополнительных знаний об эффективности рациях и позволяет существенно снизить дозу наркотических
метода, в настоящее время ведется острая дискуссия о преиму анальгетиков и нейролептиков во время операции, сохранив
ществах клинического применения ПВБ перед ЭА. Davies с со адекватность обезболивания [72].
авторами провели метаанализ десяти РКИ, включающих 520 Следует отметить, что большинство приведенных иссле
пациентов. Авторы заключают, что не существует статистически дований, посвященных межреберной блокаде, представлены
значимых различий по уровню послеоперационной боли у паци слишком незначительной выборкой больных для того, чтобы
ентов, получавших ПВБ и ЭА. Главным преимуществом ПВБ сделать окончательные выводы о месте в современной анестези
является меньшее количество легочных осложнений, реже воз ологии этого метода обезболивания. К недостаткам межреберно
никающие побочные эффекты в виде задержки мочи, тошноты, го нервного блока относится и высокая вероятность абсорбции
рвоты [65]. К аналогичному выводу пришли Detterbeck с соав местного анестетика с повышением его содержания в крови [73].
торами, проведя обзор эффективности применения ПВБ в срав Криоанальгезия подразумевает воздействие низких тем
нении с ЭА у 619и пациентов из 17 клинических исследований ператур на нервы с целью обезболивания. Процедура осуществ
[49]. Richardson J. с соавторами, проведя проспективное рандо ляется посредством выпускания под повышенным давлением
мизированное исследование общей выборкой 100 человек, при закиси азота (N2O) или углекислого газа (CO2) через узкое от
шли к выводу, что применение грудной ПВБ по сравнению с то верстие на верхушке специального криозонда. Замораживание
ракальной ЭА позволяет обеспечить более эффективную происходит в результате расходования тепла на испарения N2O
анальгезию, улучшить дыхательную функцию, снизить выра или CO2. Температура снижается до –75°С на верхушке зонда и
женность стрессовой реакции организма. Повышение концент до –20°С в самом охлаждаемом нерве [74]. Maiwand и соавторы
рации глюкозы и кортизола в послеоперационном периоде было показали, что оптимальный уровень блокады нерва обеспечива
менее выражено у пациентов, обезболенных методом ПВБ [59]. ется при его охлаждении в течение 30 секунд, при этом продол
На основании изучения результатов вышеуказанных ис жительность анальгезии достигает 1 месяца. Повидимому, по
следований можно заключить, что ПВБ может быть, по мень вторение процедуры нецелесообразно. В тех случаях, когда

50 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5


Обзоры
применялись два 30секундных цикла, у пациентов отмечалось свидетельствуют об эффективности применения данной ме
повышение частоты дизестезий [75]. Степень анальгезии под тодики обезболивания [85].
влиянием замораживания нерва обычно не столь выраженная, Внутриплевральная анальгезия. В 1984 году Reiestad и
как при использовании опиоидов, поэтому потребность в допол Strømskag впервые сообщили о введении местных анестетиков
нительном назначении опиоидных анальгетиков не отпадает в плевральную полость с целью устранения боли после холеци
[76]. Криоанальгезия создает опасность повреждения нерва с стэктомии, хирургии молочных желез, почек [86]. При приме
последующим развитием невралгии, разрыва межреберной ар нении этого метода развивается полидерматомная блокада
терии, повреждения спинного мозга, возникновения анестезии межреберных нервов без признаков воздействия на спиналь
области соска и моторной межрёберной блокады [75—77]. Не ные и эпидуральные нервные структуры [87]. Наибольший эф
смотря на то что криотерапия межреберного нерва под контро фект от внутриплевральной анальгезии (ВА) проявляется в тех
лем зрения позволяет избежать проблем, связанных с токсичес случаях, когда хирургический разрез проходит через несколько
ким действием местных анестетиков, она не так эффективна, как дерматомов в средних или нижних отделах грудной клетки. До
ЭА в отношении облегчения острой боли, сохранения функции стигнутой посредством этого метода анальгезии оказывается
легких в послеоперационном периоде [78, 79] и, кроме того, мо достаточно, чтобы обеспечить больному эффективное откаш
жет приводить к увеличению случаев хронической боли [80]. ливание и глубокое дыхание в послеоперационном периоде. ВА
Инфильтрация и продленное орошение раны местными c успехом используется также и при переломах ребер [88]. Од
анестетиками. Sihoe A. D. с соавторами провели первое рандо нако использование данного вида обезболивания часто оказы
мизированное исследование, целью которого была оценка эф вается недостаточным или малоэффективным при торакотоми
фективности упреждающей местной анестезии в видеоскопиче ях [89]. Причины неэффективности ВА в грудной хирургии
ской торакальной хирургии. Авторы пришли к выводу, что могут быть различными. Не менее двух третей введенного в
применение упреждающей местной анестезии раствором бупи плевральную полость анальгетика теряется, изливаясь через
вакаина у пациентов, оперированных посредством игловидео дренажи [90]. Отек и экстравазация жидкости в ткани, неиз
торакоскопического (иглоВТС) вмешательства, проведенного бежные при разрезе и манипуляциях в плевральной полости,
по поводу ладонного гипергидроза, позволяет статистически препятствуют проникновению местного анестетика к нервам.
значимо снизить интенсивность болевого синдрома на 7е сут Также имеет значение разведение местного анестетика и его
ки после операции. К сожалению, при этом не наблюдалось зна связывание белками крови и экссудата. Ограничение подвиж
чимого уменьшения числа парестезий на стороне применения ности оперированного легкого может привести к неравномер
упреждающей местной анестезии [81]. Позже Fiorelli A. с соав ному распределению и истечению местного анестетика [91].
торами оценивали эффективность использования упреждаю И все же некоторого дополнительного эффекта от при
щей местной анестезии на одной половине грудной клетки рас менения этого способа обезболивания можно добиться. Так, в
твором лидокаина с адреналином у пациентов во время исследовании L. J. Mann при внутриплевральном введении
двусторонней ВТС с целью симпатэктомии по поводу ладонно бупивакаина в сочетании с парентеральным назначением
го гипергидроза. На другой половине грудной клетки инфильт наркотических анальгетиков по требованию отмечалось луч
рационная анальгезия не проводилась. Авторы доложили о на шее качество послеоперационного обезболивания в сравне
блюдавшемся снижении интенсивности боли у пациентов в нии с эффектом от применения только лишь периодического
первые 24 часа после операции на стороне применения местно введения опиоидов [92]. Francois с коллегами в своем иссле
го обезболивания, при этом на данной половине грудной клет довании оценивали эффект внутриплеврального назначения
ки не наблюдалось статистически значимого снижения парес бупивакаина или лидокаина на качество обезболивания, по
тезии [82]. Необходимо отметить, что само по себе применение требность в морфине после эзофагоэктомии и торакотомии.
иглоВТС является менее инвазивной методикой и сопровож Авторы пришли к выводу, что ВА бупивакаином сокращает
дается меньшей интенсивностью боли в послеоперационном потребность в дополнительном назначении морфина изза
периоде по сравнению со стандартной ВТС у пациентов, опери снижения интенсивности боли в грудной клетке [93]. В ис
рованных по поводу первичного спонтанного пневмоторакса следовании Kambam J. R. хороший анальгетический эффект
[83]. Таким образом, авторам большинства исследований, по ВА наблюдался только у тех пациентов, кому выполнялась бо
священных изучению эффекта инфильтрации кожи перед нача ковая или задняя торакотомия. Метод был неэффективным у
лом операции на грудной клетке, не удалось получить убеди больных после передней торакотомии и у пациентов с боль
тельных данных за наличие существенных преимуществ шим объемом гемоторакса [94]. В исследовании Lieou F. J.
методики в плане дополнительного обезболивания. Эффект ча внутриплевральное введение бупивакаина пациентам во вре
ще всего отмечался только в отдельных временных интервалах мя билатеральной трансторакальной эндоскопической сим
и носил кратковременный характер. Иногда эффекта не было патэктомии по поводу ладонного гипергидроза (введение ме
вообще. Так, Cerfolio R. J. с соавторами оценивали эффектив стного анестетика выполнялось в конце оперативного
ность упреждающего использования местной анестезии кожи вмешательства через хирургический эндоскоп) способствова
перед началом торакотомии. По результатам данного исследо ло значительному снижению интенсивности послеопераци
вания, авторами был сделан вывод о том, что данная методика онной боли и потребности в морфине [95].
не приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в Субарахноидальное введение опиоидов. Метод извес
период нахождения пациентов в стационаре, а также в период тен с 1979 года, когда впервые для послеоперационного обезбо
3х, 6и и 12и месяцев после оперативного вмешательства [84]. ливания было применено интратекальное введение морфина
К настоящему времени опубликовано множество РКИ, [96]. Однократное введение опиоидов в субарахноидальное
в которых проводится оценка эффекта продленного подкож пространство может обеспечивать обезболивание в течение
ного орошения раны растворами местных анестетиков через 18—24х часов после торакотомии [97]. Широкое применение
установленный во время торакотомии катетер. В метаанали обезболивания после торакотомии с помощью субарахнои
зе, посвященном этой проблеме, указывается, что примене дального введения опиоидов ограничивается, прежде всего, не
ние данной методики снижает интенсивность боли в после обходимостью повторных инъекций.
операционном периоде как в покое, так и при движении, а Askar F. Z. c коллегами оценивали качество анальгезии,
также уменьшает потребность больных в опиоидах, снижает динамику параметров дыхания у пациентов, подвергшихся то
риск тошноты и рвоты и повышает удовлетворенность паци ракотомии, при применении интратекального введения мор
ентов проведенным в послеоперационном периоде обезболи фина с последующей внутривенной КПА морфином в сравне
ванием. Авторами представлено 11 исследований, в которых нии с показателями в контрольной группе (внутривенная КПА
описаны различные варианты установки катетера в торако морфином). Авторы пришли к выводу, что комбинация интра
томной ране (экстраплеврально, интраплеврально, интракос текального введения морфина с внутривенной КПА морфином
тально). Результаты всех работ, несмотря на эти различия, соответствовала лучшему послеоперационному обезболива

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5 51


www.niiorramn.ru

нию и сохранению легочной функции [98]. Ngai Liu c cоавтора отношении развития головокружения, тошноты и рвоты [106].
ми показали, что интартекальное введение морфина, суфента Результаты данного метаанализа не специфичны для тора
нила и их комбинации обеспечивает более эффективное обез кальной хирургии. В нескольких работах оценивалась эффек
боливание в течение первого послеоперационного дня, чем тивность использования габапентина у пациентов после опера
внутривенное введение морфина по методу КПА у пациентов, ций на грудной клетке. Так, замечено, что назначение
подвергшихся торакотомии [99]. габапентина после торакотомии приводит к снижению выра
женности хронического постторакотомического болевого син
дрома у пациентов, перенесших ВТС, заднебоковую и боковую
Применение адьювантов торакотомии и срединную стернотомию [107, 108].
Широко используемыми для усиления обезболивания
Адьюванты добавляются в схемы периоперационного
адьювантами являются α агонисты — эпинефрин и клонидин.
обезболивания к анальгетикам с целью усиления эффекта При накоплении в спинном мозге эпинефрин увеличивает
обезболивания и снижения побочных эффектов «истинных» продолжительность и интенсивность действия местных анес
анальгетиков за счет снижения их расхода. Эти препараты мо тетиков. Ангиоспазм замедляет вымывание местных анестети
гут быть использованы как совместно с местными анестетика ков из эпидурального пространства, продлевая время экспози
ми в схемах регионарной анестезии, так и системно, в качестве ции этих препаратов. Эпинефрин, как адъювант, широко
дополнения к таким обезболивающим средствам, как опиоиды, используется в ЭА. Применение во время операции трехком
НПВП, парацетамол. понентной ЭА, включающей ропивакаин, фентанил и адрена
Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя лин, позволяет снизить интенсивность боли в послеопераци
для усиления эффективности обезболивания в торакальной онном периоде как в состоянии покоя, так и при глубоком
хирургии, является кетамин. Так, при внутривенном назначе вдохе у пациентов после операций на легких. Кроме того, ис
нии субнаркотических дозировок кетамина (0,1 мг/кг/час) в пользование данной схемы анальгезии способствует обеспече
комбинации с ЭА или внутривенной КПА морфином удавалось нию хорошей гемодинамической стабильности на всех этапах
обеспечить лучшее качество обезболивания и снизить в после операции и снижению потребности в вазопрессорах [109]. На
операционном периоде потребность в морфине на 40—45% в ступление анальгезии после назначения α2агонистов (клони
сравнении с контрольной группой пациентов, в которой для дин) — результат стимуляции α2адренорецепторов спинного
обезболивания использовали только морфин [100]. В другом мозга, а также пресинаптического торможения C и Aδволо
аналогичном исследовании добавление низких доз кетамина к кон, постсинаптической гиперполяризации клеток студенис
морфину не привело к повышению качества послеоперацион того вещества в задних рогах спинного мозга [110]. Вызывает
ного обезболивания, однако также позволило снизить потреб серьезные сомнения целесообразность применения α2агонис
ность в морфине [101]. В работе Manzo Suzuki показано, что тов изолированно, а не в комбинации с местными анестетика
внутривенное введение низких доз кетамина усиливает эф ми. Так, в исследовании Gordh T. Jr. после однократного введе
фект ЭА в послеоперационном периоде [102]. Целесообраз ния клонидина в эпидуральный катетер в послеоперационном
ность применения кетамина с целью профилактики развития периоде у больных, перенесших торакотомию, не наблюдалось
хронической постторакотомической боли до сих пор не полу клинически значимого анальгетического эффекта в сравнении
чила однозначной оценки. В исследовании Duale´ C. интраопе с контрольной группой [111]. В другом исследовании, после
рационное применение кетамина с последующим его введени интраоперационного эпидурального раздельного введения
ем после операции, сочетающееся в послеоперационном трех различных препаратов (клонидин, бупивакаин и мета
периоде с однократной интраплевральной инъекцией ропива дон), с последующей затем после операции их постоянной ин
каина, внутривенным введением парацетамола и внутривен фузией в течение 72х часов, не наблюдалось статистически
ной КПА морфином, не сопровождалось снижением частоты значимых различий в качестве послеоперационного обезболи
развития хронической боли в сравнении с контрольной груп вания в исследуемых группах. Однако следует отметить, что у
пой, где кетамин не назначался [103]. Однако в исследовании пациентов, получавших клонидин, были лучшие показатели
Sano M. после упреждающего применения кетамина и после функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде
дующей его инфузии во время операции в дальнейшем наблю [112]. Tschernko E. M. с соавторами после оценки результата до
дали снижение частоты развития хронической боли [104]. бавления клонидина к бупивакаину при межреберной нервной
Неплохие результаты удается получить при применении блокаде пришли к выводу, что назначение клонидина улучшает
антиконвульсантов. Наиболее широко используемыми для ле на короткое время в послеоперационном периоде качество по
чения боли из них являются габапентин и его усовершенство слеоперационного обезболивания и оксигенацию [113]. Улуч
ванный последователь прегабалин. Габапентин — это препарат, шение анальгезии в послеоперационном периоде наблюдалось
который первоначально был создан для лечения генерализо при назначении клонидина вместе с бупивакаином и при пара
ванных или парциальных эпилептических припадков. Несмот вертебральной блокаде с последующей их постоянной инфузи
ря на это, он часто используется для лечения как хронической, ей через установленный катетер [114]. К сожалению, следует
так и острой послеоперационной боли. Хотя габапентин и име констатировать, что в России официально не оформлено разре
ет структурное сходство с нейротрансмиттером гаммаамино шение на применение α2агонистов эпидурально.
масляной кислотой (ГАМК), он не имеет лигандного связыва Kogler J. с коллегами провели исследование с целью вы
ния с ГАМК рецепторами. Механизм действия габапентина в яснить влияние применения сульфата магния на потребность в
полной мере не известен, однако более вероятным представля анальгетиках в периоперационном периоде у пациентов, пере
ется блокада и ингибирование препаратом потенциалзависи несших торакотомию. Авторы пришли к выводу, что инфузия
мых кальциевых каналов, вследствие чего снижается поток ио этого препарата во время операции, а затем в течение 24х ча
нов кальция и, как результат, затрудняется высвобождение сов после ее окончания способствует снижению потребности в
нейротрансмиттеров (например, глутамата) в спинном мозге фентаниле в течение оперативного вмешательства. В сравнении
[105]. Метаанализ 12и РКИ, оценивающих анальгетическую с контрольной группой (вместо сульфата магния проводилась
эффективность периоперативного назначения габапентина у инфузия физиологического раствора) не наблюдалось статис
пациентов, подвергшихся различным хирургическим вмеша тически значимых различий в потребности в бупивакаине и
тельствам, показал, что больные, получавшие габапентин, име фентаниле, вводимых эпидурально в послеоперационном пери
ли более низкую интенсивность болевого синдрома в течение оде. Интенсивность послеоперационной боли также была оди
первых 24х часов после операции, а также нуждались в мень наковой в контрольной и исследуемой группах [115]. В иссле
шем количестве опиоидов. Выявлено, что применение препа довании Ozcan P. E. у пациентов, перенесших торакотомию и
рата сопровождается повышенной частотой седации, при этом получавших в послеоперационном периоде КПА морфином в
не наблюдается значимых различий с контрольной группой в сочетании с постоянной инфузией сульфата магния (30 мг/кг

52 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5


Обзоры
болюс, далее 10 мг/кг/ч в течение 48 часов), отмечалась мень местными анестетиками области операции также не обеспечи
шая потребность в опиоидах в сравнении с контрольной груп вает никаких дополнительных преимуществ, а только увели
пой (КПА морфином без инфузии сульфата магния). Однако чивает стоимость лечения. А вот продленное орошение торако
не наблюдалось статистически значимых различий между томной раны местными анестетиками в различных вариантах
группами в отношении качества послеперационного обезболи исполнения (экстра и интраплеврально), повидимому, явля
вания и уровня седации [116]. ется очень перспективным. В торакальной хирургии первооче
В последние годы большое внимание стало уделяться редной задачей анестезиолога является поддержание адекват
перспективам применения с целью улучшения качества обез ной оксигенации во время проведения однолегочной
боливания таких методов, как системное непрерывное введе вентиляции. Данные литературы свидетельствуют о том, что
ние лидокаина, глюкокортикоидов, местное орошение ран кап ни одной из применяемых методик или препаратов для обезбо
саицином, интратекальное введение зиконотида [117]. Однако ливания нельзя отдать предпочтение с точки зрения влияния
в настоящее время отсутствуют исследования по применению на вентиляционноперфузионное отношение [121].
этих методов у больных, оперированных на органах груди. В последние годы отмечается значительное возрастание
интереса к применению адьювантов, причем, как показывают
данные клинических исследований, направление это крайне
Заключение перспективно. Повсеместную поддержку находит применение
кетамина и «противоболевых» антиконвульсантов (габапен
Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что тин, прегабалин). Расширение знаний о патогенезе формиро
боль, испытываемая пациентами после операций на груди, вания боли привело к возрождению интереса к внутривенному
представляет собой значительную проблему в современной применению для анальгезии таких препаратов, как лидокаин,
хирургии и анестезиологии. Снижению интенсивности после глюкокортикоиды, сульфат магния. Снижение дозировок опи
операционной боли способствуют развитие малоинвазивных оидных анальгетиков, вводимых интратекально, позволило до
хирургических методов, таких как видеоторакоскопии (в том биться впечатляющих результатов обезболивания при мини
числе и игловидеоторакоскопии) [118], усовершенствование мальном количестве побочных эффектов. Последний метод,
техники операций (выполнение мышечносберегающих тора также как и эпидуральное введение клонидина, снискал хоро
котомий, ограничение резекции ребер, силы и продолжитель шую репутацию на Западе, но, к сожалению, не имеет офици
ности тракции ребер, наложение внутриреберных швов) [119, ального разрешения в Российской Федерации. Появляются и
120]. Что касается средств обезболивания, то старые препара новые анальгетики, такие как зиконотид, капсаицин, однако
ты переживают ренессанс за счет широкого внедрения в прак делать выводы об их перспективах в практической медицине
тику новых технологий их доставки (применение дозаторов пока представляется преждевременным. Отмечается возрож
КПА, микроинфузионных помп) и появления современных дение интереса к альтернативным методам обезболивания.
лекарственных форм (трансназальные, трансдермальные, ин Так, например, известно, что применение электроакупунктуры
галяционные, а также пролонгированные эпидуральные фор позволяет добиться опиоидсберегающего эффекта, однако не
мы опиоидов, пластыри с местными анестетиками). Учитывая приводит к значимому улучшению качества послеоперацион
возрастающие в современных условиях требования к ранней ного обезболивания [122].
реабилитации пациентов и сокращению финансовых затрат на Что касается проблемы хронической послеоперацион
лечение, понятно стремление врачей и медицинских менедже ной боли, то она довольно сложна, и подходы к ее решению не
ров снизить количество побочных эффектов, связанных непо сформированы. C одной стороны, распространенность данного
средственно с обезболиванием. синдрома носит характер эпидемии, так как фактически каж
Какие же методы контроля боли в торакальной хирур дый второй больной, перенесший торакотомию, сталкивается с
гии актуальны в наше время? Мы попрежнему не в состоянии развитием хронической послеоперационной боли. С другой же
обойтись без опиоидных анальгетиков. Препараты этой груп стороны, спустя годы пациенты испытывают лишь незначи
пы крайне важны для послеоперационного обезболивания. Без тельные болевые ощущения, а иногда и просто дискомфорт в
применения морфина по методу КПА сложно представить се области операционной раны, поэтому неясно, насколько оп
бе современную схему обезболивания после высокотравматич равданны применение дополнительных лекарственных препа
ных операций. Сопутствующее применение нестероидных ратов, а также большие финансовые вложения в это направле
противовоспалительных препаратов оправдано патогенетичес ние. В США агентство, регулирующее оборот лекарственных
ки и способствует снижению количества побочных эффектов, препаратов — FDA (food drug administration), до сих пор не
связанных с фармакодинамикой опиодов. Базовым методом одобрило разработку препаратов, направленных исключитель
обезболивания в торакальной хирургии остается эпидураль но на снижение вероятности формирования хронической боли
ная анальгезия. Однако сравнительно большое количество ос [123]. В то же время известно, что применение ряда регионар
ложнений ЭА, а также невозможность ее применения у боль ных методов анестезии, таких как ЭА, использование адьюван
ных, нуждающихся в постоянном введении антикоагулянтов, тов, а также адекватное послеоперационное обезболивание в
предопределили возрождение интереса к паравертебральным целом позволяют существенно снизить вероятность формиро
блокадам, которые на сегодняшний день считаются достойной вания хронической боли в торакальной хирургии [124, 125]. И
альтернативой ЭА при операциях на грудной клетке. Примене конечно, большой вклад в предотвращение хронизации боли
ние ПВБ технически просто и не сопряжено с большим коли может внести и сам хирург, выполняя оперативное вмешатель
чеством побочных реакций. Возможность установки катетеров ство более «анатомично» и избегая пересечения нервов [119].
в паравертебральное пространство позволяет анестезиологу Завершая данный обзор литературы, мы считаем воз
обеспечивать анальгезию необходимой продолжительности. можным подтвердить, что только комплексный или так назы
Другие регионарные методы, такие как межреберная и интрап ваемый мультимодальный подход к обезболиванию больных в
левральная блокады, криоанальгезия, в целом, себя не оправ торакальной хирургии может существенно улучшить качество
дывают. При их применении в лучшем случае отмечается крат их жизни в раннем послеоперационном периоде, снизить час
ковременный анальгетический эффект, а в худшем — тоту развития хронической послеоперационной боли, умень
увеличивается частота развития хронической боли в результа шить количество легочных осложнений, сроки пребывания в
те повреждения нервных пучков. Локальная инфильтрация стационаре и затраты на лечение.
Литература 2. Beattie W. S., Badner N. H., Choi P. Epidural analgesia reduces postop
erative myocardial infarction: a metaanalysis. Anesth. Analg. 2001; 93
1. Ferrante F. M., Covino B. G. Patient controlled analgesia: an historical (4): 853—858.
perspective. In: Ferrante F. M., Ostheheimer G. W., Covino B. G. (eds.). 3. Bauer C., Hentz J. G., Ducrocq X. et al. Lung function after lobectomy: a
Patientcontrolled analgesia. Boston: Blackwell Scientific; 1990. 27—50. randomized, doubleblinded trial comparing thoracic epidural ropiva

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5 53


www.niiorramn.ru
caine/sufentanil and intravenous morphine for patientcontrolled anal 32. Sielenkämper A. W., Eicker K., Van Aken H. Thoracic epidural anesthe
gesia. Anesth. Analg. 2007; 105 (1): 238—244. sia increases mucosal perfusion in ileum of rats. Anesthesiology 2000;
4. Perttunen K., Tasmuth T., Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: A 93 (3): 844—851.
follow up study. Acta Anaesthesiol. Scand. 1999; 43 (5): 563—567. 33. Колеватова Л. А., Корниенко А. Н., Кецкало М. В. Влияние высокой
5. Landreneau R. J., Hazelrigg S. R., Mack M. J. et al. Postoperative pain эпидуральной блокады на функцию миокарда левого желудочка
related morbidity: videoassisted thoracic surgery versus thoracotomy. после аортокоронарного шунтирования. Общая реаниматология
Ann. Thorac. Surg. 1993; 56 (6): 1285—1289. 2006; II (1): 54—58.
6. Sugiura H., Morikawa T., Kaji M. et al. Longterm benefits for the quality 34. Неймарк М. И., Киричук О. А., Клыжина Е. А. Профилактика сердеч
of life after videoassisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung нососудистых осложнений в хирургии аорты и её ветвей. Общая
cancer. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 1999; 9 (6): 403—408. реаниматология 2008; IV (2): 62—67.
7. Nagahiro I., Andou A., Aoe M. et al. Pulmonary function, postoperative 35. Kahn L., Baxter F. J., Dauphin A. et al. A comparison of thoracic and
pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS lumbar epidural techniques for postthoracoabdominal esophagectomy
and conventional procedure. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72 (2): 362—365. analgesia. Can. J. Anaesth. 1999; 46 (5 Pt 1): 415— 422.
8. Fischer G. W., Cohen E. An update on anesthesia for thoracoscopic 36. Grant G. J., Zakowski M., Ramanathan S. et al. Thoracic versus lumbar
surgery. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23 (1): 7—11. administration of epidural morphine for postoperative analgesia after
thoracotomy. Reg. Anesth. 1993; 18 (6): 351—355.
9. Hedenstierna G., Strandberg A., Brismar B. et al. Functional residual
capacity, thoracoabdominal dimensions, and central blood volume dur 37. Coe A., Sarginson R., Smith M. W. et al. Pain following thoracotomy. A
ing general anesthesia with muscle paralysis and mechanical ventila randomised, doubleblind comparison of lumbar versus thoracic epidur
tion. Anesthesiology 1985; 62 (3): 247— 254. al fentanyl. Anaesthesia 1991; 46 (11): 918—921.
10. Craig D. B. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth. 38. Swaroop N. S., Batra Y. K., Bhardwaj N. et al. A comparative evaluation
Analg. 1981; 60 (1): 46—52. of thoracic and lumbar epidural fentanyl for post thoracotomy pain.
Ann. Card. Anaesth. 2002; 5 (1): 53—58.
11. Sabanathan S., Eng J., Mearns A. J. Alterations in respiratory mechanics
following thoracotomy. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990; 35 (3): 144— 150. 39. El<Baz N. M., Faber L. P., Jensik R. J. Continuous epidural infusion of
morphine for treatment of pain after thoracic surgery: a new technique.
12. Graham E. J., Lenke L. G., Lowe T. G. et al. Prospective pulmonary func Anesth. Analg. 1984; 63 (8): 757—764.
tion evaluation following open thoracotomy for anterior spinal fusion in
adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (18): 40. Grant R. P., Dolman J. F., Harper J. A. et al. Patientcontrolled lumbar
2319— 2325. epidural fentanyl compared with patientcontrolled intravenous fen
tanyl for postthoracotomy pain. Can. J. Anaesth. 1992; 39 (3): 214—219.
13. Epstein J., Breslow M. J. The stress response of critical illness. Crit. Care
Clin. 1999; 15 (1): 17— 33. 41. Sandler A. N., Stringer D., Panos L. et al. A randomized, doubleblind
comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for
14. De Cosmo G., Aceto P., Gualtieri E., Congedo E. Analgesia in thoracic postthoracotomy pain relief. Anesthesiology 1992; 77 (4): 626—634.
surgery: review. Minerva Anestesiol. 2009; 75 (6): 393—400.
42. Macias A., Monedero P., Adame M. et al. A randomized, doubleblinded
15. Looi<Lyons L. C., Chung F. F., Chan V. W., McQuestion M. Respiratory comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl, or
depression: an adverse outcome during patient controlled analgesia bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy. Anesth. Analg. 2002; 95 (5):
therapy. J. Clin. Anesth. 1996; 8 (2): 151—156. 1344—1350.
16. Марченков Ю. В., Рябчиков М. М., Шульгин М. А. Сравнительная ха 43. Valairucha S., Maboonvanon P., Napachoti T. et al. Costeffectiveness of
рактеристика различных видов послеоперационной анальгезии у thoracic patientcontrolled epidural analgesia using bupivacaine with
больных с онкологическими заболеваниями легких. Общая реани
fentanyl vs bupivacaine with morphine after thoracotomy and upper
матология 2011; VII (3): 32—37.
abdominal surgery. J. Med. Assoc. Thai. 2005; 88 (7): 921—927.
17. Furrer M., Rechsteiner R., Eigenmann V. et al. Thoracotomy and thora
44. Granell Gil M., Garcia Aguado R., Tommasi Rosso M. et al. Estudio com
coscopy: postoperative pulmonary function, pain and chest wall com
parativo entre morfina epidural lumbar preventiva o postincisional en
plaints. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 12 (1): 82  87.
cirugia resectiva pulmonar. Informe preliminary. Rev. Esp. Anesthesiol.
18. Kim J. A., Kim T. H., Yang M. et al. Is intravenous patient controlled Reanim. 1998; 45 (9): 384—388.
analgesia enough for pain control in patients who underwent thora
coscopy? J. Korean Med. Sci. 2009; 24 (5): 930—935. 45. Katz J., Kavanagh B. P., Sandler A. N. et al. Preemptive analgesia.
Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain.
19. Fernandez M. I., Martin<Ucar A. E., Lee H. D. et al. Does a thoracic Anesthesiology 1992; 77 (3): 439—446.
epidural confer any additional benefit following videoassisted thoraco
scopic pleurectomy for primary spontaneous pneumothorax? Eur. J. 46. Obata H., Saito S., Fujita N. et al. Epidural block with mepivacaine
Cardiothorac. Sur. 2005; 27 (4): 671—674. before surgery reduces longterm postthoracoctomy pain. Can. J.
Anaesth. 1999; 46 (12): 1127—1132.
20. Maund E., McDaid C., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non
selective nonsteroidal antiinflammatory drugs for the reduction in 47. Орлов М. М., Уваров Д. Н., Недашковский Э. В. Стресслимитирую
morphinerelated sideeffects after major surgery: a systematic review. щее влияние периоперационной эпидуральной анальгезии при ра
Br. J. Anaesth. 2011; 106 (3): 292—297. дикальных оперативных вмешательствах на органах дыхания. Тез.
докладов XII Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов.
21. Camu F., Van Lersberghe C., Lauwers M. H. Cardiovascular risks and
19—22 сентября 2010. М.; 322—328.
benefits of perioperative nonsteroidal antiinflammatory drug treat
ment. Drugs 1992; 44 (Suppl 5): 42—51. 48. Paфмелл Д. П., Нил Д. М., Вискоуми К. М. Осложнения эпидураль
22. Barbera J. A., Peinado V. I., Santos S. Pulmonary hypertension in chron ной анестезии. В кн.: Регионарная анестезия. М.: МЕДпрессин
ic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21 (5): 892— 905. форм; 2008. 149.
23. Pages F. Anestesia metamerica. Rev. Sanid. Mil. Madrid 1921; 11: 351—396. 49. Detterbeck F. C. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade
for pain relief after thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (4):
24. Kемпбелл Д., Спенс А. А. Анестезия, реанимация и интенсивная те 1550—1559.
рапия. М.: Медицина; 2000. 264.
50. Eason M. J., Wyatt R. Paravertebral thoracic blocka reappraisal.
25. Guinard J. P., Mavrocordatos P., Chiolero R., Carpenter R. L. A random Anaesthesia 1979; 34 (7): 638—642.
ized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural
fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 1992; 77 (6): 51. Ричардсон Д. Паравертебральная блокада. Актуальные проблемы
1108—1115. анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций. Вы
пуск 14. Конгр. Европейского общества анестезиологов
26. Yushang C., Zhiyong Z., Xiequn X. The analysis of changes and influenc «Euroanaеsthesia2008». Копенгаген, Дания. 31 мая — 3 июня 2008.
ing factors of early postthoracotomy pulmonary function. Chin. Med. Архангельск: Правда Севера; 2009. 97—102.
Sci. J. 2003; 18 (2): 105—110.
52. Soni A. K., Conacher I. D., Waller D. A., Hilton C. J. Videoassisted tho
27. Slinger P. D. Pro: every postthoracotomy patient deserves thoracic racoscopic placement of paravertebral catheters: a technique for post
epidural analgesia. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1999; 13 (3): 350—354. operative analgesia for bilateral thoracoscopic surgery. Br. J. Anaesth.
28. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical out 1994; 72 (4): 462—464.
come. Br. J. Anaesth. 2001; 87 (1): 62—72. 53. Naja M. Z., Ziade M. F., El Rajab M. et al. Varying anatomical injection
29. Ballantyne J. C., Carr D. B., de Ferranti S. et al. The comparative effects points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solu
of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative tion and nerve blockade. Anaesthesia 2004; 59 (5): 459—463.
metaanalyses of randomized, controlled trials. Anesth. Analg. 1998; 86 54. Richardson J., Cheema S. P., Hawkins J., Sabanathan S. Thoracic par
(3): 598—612. avertebral space location. A new method using pressure measurement.
30. Thompson J. S. The role of epidural analgesia and anesthesia in surgical Anaesthesia 1996; 51 (2): 137—139.
outcomes. Adv. Surg. 2002; 36: 297— 307. 55. Richardson J., Jones J., Atkinson R. The effect of thoracic paravertebral
31. Steinbrook R. A. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. blockade on intercostal somatosensory evoked potentials. Anesth.
Anesth. Analg. 1998; 86 (4): 837—844. Analg. 1998; 87 (2): 373—376.

54 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5


Обзоры
56. Lönnqvist P. A., MacKenzie J., Soni A. K., Conacher I. D. Paravertebral 82. Fiorelli A., Vicidomini G., Laperuta P. et al. Preemptive local analgesia
blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50 (9): in videoassisted thoracic surgery sympathectomy. Eur. J. Cardiothorac.
813—815. Surg. 2010; 37 (3): 588—593.
57. Naja Z., Lönnqvist P. A. Somatic paravertebral nerve blockade. 83. Chou S. H., Li H. P., Lee J. Y. et al. Needlescopic videoassisted thoracic
Incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001; 56 (12): surgery for primary spontaneous pneumothorax. Minim. Invasive Ther.
1184—1188. Allied Technol. 2009; 18 (4): 221—224.
58. Cheema S., Richardson J., McGurgan P. Factors affecting the spread of 84. Cerfolio R. J., Bryant A. S., Bass C. S., Bartolucci A. A. A prospective, dou
bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space. Anaesthesia bleblinded, randomized trial evaluating the use of preemptive analgesia of
2003; 58 (7): 684—687. the skin before thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (4): 1055—1058.
59. Richardson J., Sabanathan S., Jones J. et al. A prospective, randomized 85. Liu S. S., Richman J. M., Thirlby R. C., Wu C. L. Efficacy of continuous
comparison of preoperative and continuous balanced epidural or par wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia:
avertebral bupivacaine on postthoracotomy pain, pulmonary function a quantitative and qualitative systematic review of randomized con
and stress responses. Br. J. Anaesth. 1999; 83 (3): 387—392. trolled trials. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203 (6): 914—932.
60. Vogt A., Stieger D. S., Theurillat C., Curatolo M. Singleinjection thoracic 86. Reiestad F., Strømskag K. E. Interpleural catheter in the management of
paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscop postoperative pain: a preliminary report. Reg. Anesth. 1986; 11: 89—91.
ic surgery. Br. J. Anaesth. 2005; 95 (6): 816—821. 87. Reigler F. X., VadeBancouer T. R., Pelligrino D. A. Interpleural anesthet
61. Hill S. E., Keller R. A., Stafford<Smith M. et al. Efficacy of singledose, ics in the dog: differential somatic neural blockade. Anesthesiology
multilevel paravertebral nerve blockade for analgesia after thoraco 1989; 71 (5): 744—750.
scopic procedures. Anesthesiology 2006; 104 (5): 1047—1053. 88. Shinohara K., Iwama H., Akama Y., Tase C. Intrapleural block for
62. Хренов Ю. А., Карпун Н. А., Мороз В. В. Грудная паравертебраль patients with multiple rib fractures: Comparison with epidural block. J.
ная блокада как компонент общей анестезии при хирургическом Emerg. Med. 1994; 12 (4): 441—446.
лечении нестабильной стенокардии. Общая реаниматология 2009; 89. Silomon M., Claus T., Huwer H. et al. Interpleural analgesia does not
V (4): 46—50. influence postthoracotomy pain. Anesth. Analg. 2000; 91 (1): 44—50.
63. Marret E., Bazelly B., Taylor G. et al. Paravertebral block with ropiva 90. Ferrante F. M., Chan V. W., Arthur G. R., Rocco A. G. Interpleural anal
caine 0.5% versus systemic analgesia for pain relief after thoracotomy. gesia after thoracotomy. Anesth. Analg. 1991; 72 (1): 105—109.
Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 2109—2113.
91. El<Baz N. M. The experts opine. Intrapleural analgesia: advantages and
64. Корнилов А. А., Лилиев Д. В., Косарев Е. Ю. Методы анальгезии и limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial).
внешнее дыхание при резекции легкого у онкологических больных. Survey Anesthesiol. 1989; 23: 193.
Тез. докладов XII Съезда Федерации анестезиологов и реанимато
логов. 19—22 сентября 2010. М.; 218—219. 92. Mann L. J., Young G. R., Williams J. K. et al. Intrapleural bupivacaine in
the control of postthoracotomy pain. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53 (3):
65. Davies R. G., Myles P. S., Graham J. M. A comparison of analgesic effica 449—454.
cy and sideeffects of paravertebral vs epidural blockade for thoracoto
my. A systematic review and metaanalysis of randomised trials. Br. J. 93. Francois T., Blanloeil Y., Pillet F. et al. Effect of interpleural administra
Anaesth. 2006; 96 (4): 418—426. tion of bupivacaine or lidocaine on pain and morphine requirement
after oesophagectomy with thoracotomy: a randomised, doubleblind
66. Strømskag K. E., Kleiven S. Continuous intercostals and interpleural and controlled study. Anesth. Analg. 1995; 80 (4): 718—723.
nerve blockades. Tech. Reg. Anesth. Pain Manage 1998; 2 (2): 79—89.
94. Kambam J. R., Hammon J., Parris W. C, Lupinetti F. M. Intrapleural anal
67. Liu M., Rock P., Grass J. A. et al. Doubleblind randomized evaluation of gesia for postthoracotomy pain and blood levels of bupivacaine follow
intercostal nerve blocks as an adjuvant to subarachnoid administered ing intrapleural injection. Can. J. Anaesth. 1989; 36 (2): 106—109.
morphine for postthoracotomy analgesia. Reg. Anesth. 1995; 20 (5):
418—425. 95. Lieou F. J., Lee S. C., Ho S. T., Wang J. J. Interpleural bupivacaine for pain
relief after transthoracic endoscopic sympathectomy for primary hyper
68. Debreceni G., Molnar Z., Szelig L., Molnar T. F. Continuous epidural or hydrosis. Acta Anaesthesiol. Sin. 1996; 34 (1): 21—25.
intercostal analgesia following thoracotomy: a prospective randomized
doubleblind clinical trial. Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47 (9): 96. Wang J. K., Nauss L. A., Thomas J. E. Pain relief by intrathecally applied
1091— 1095. morphine in man. Anesthesiology 1979; 50 (2): 149—151.
69. Doyle E., Bowler G. M. Preemptive effect of multimodal analgesia in 97. Gray J. R., Fromme G. A., Nauss L. A. et al. Intrathecal morphine for
thoracic surgery. Br. J. Anaesth. 1998; 80 (2): 147—151. postthoracotomy pain. Anesth. Analg. 1986; 65 (8): 873—876.
70. Kavanagh B. P., Katz J., Sandler A. N. et al. Multimodal analgesia before 98. Askar F. Z., Kocabas S., Yucel S. et al. The efficacy of intrathecal mor
thoracic surgery does not reduce postoperative pain. Br. J. Anaesth. phine in postthoracotomy pain management. J. Int. Med. Res. 2007;
1994; 73 (2): 184—189. 35 (3): 314—322.
71. Nunn J. F., Slavin G. Posterior intercostal nerve block for pain relief 99. Liu N., Kuhlman G., Dalibon N. et al. A randomized, doubleblinded
after cholecystectomy. Anatomical basis and efficacy. Br. J. Anaesth. comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination
1980; 52 (3): 253—260. versus IV morphine patientcontrolled analgesia for postthoracotomy
pain. Anesth. Analg. 2001; 92 (1): 31—36.
72. Уткин М. М., Батыров Ф. А., Муслимов Р. Р. Субплевральная анесте
зия при торакальных операциях. Росс. мед. журнал 2009; 2: 22—24. 100. Nesher N., Ekstein M. P., Paz Y. et al. Morphine with adjuvant ketamine
vs higher dose of morphine alone for immediate postthoracotomy anal
73. Chan V. W., Chung F., Cheng D. C. et al. Analgesic and pulmonary effects gesia. Chest 2009; 136 (1): 245—252.
of continuous intercostal nerve block following thoracotomy. Can. J.
Anaesth. 1991; 38 (6): 733—739. 101. Michelet P., Guervilly C., Helaine A. et al. Adding ketamine to morphine
for patientcontrolled analgesia after thoracic surgery: influence on
74. Evans P. J. Cryoanalgesia. The application of low temperatures to nerves to morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desatura
produce anaesthesia or analgesia. Anaesthesia 1981; 36 (11): 1003—1013. tion. Br. J. Anaesth. 2007; 99 (3): 396—403.
75. Maiwand M. O., Makey A. R., Rees A. Cryoanalgesia after thoracotomy. 102. Suzuki M., Haraguti S., Sugimoto K. et al. Lowdose intravenous keta
Improvement of technique and rewiew of 600 cases. J. Thorac. mine potentiates epidural analgesia after thoracotomy. Anesthesiology
Cardiovasc. Surg. 1986; 92 (2): 291—295. 2006; 105 (1): 111—119.
76. Gough J. D., Willams A. B., Vaughan R. S. et al. The control of posttho 103. Dualé C., Sibaud F., Guastella V. et al. Perioperative ketamine does not pre
racotomy pain. A comparative evaluation of thoracic epidural fentanyl vent chronic pain after thoracotomy. Eur. J. Pain 2009; 13 (5): 497—505.
infusions and cryoanalgesia. Anaesthesia 1988; 43 (9): 780—783.
104. Sano M., Inaba S., Yamamoto T., Nishino T. Intraoperative ketamine
77. Сonacher I. D., Locke T., Hilton C. Neuralgia after cryoanalgesia for tho administration reduced the level of postthoracotomy pain. Masui
racotomy (letter). Lancet 1986; 1 (8475): 277. 2005; 54 (1): 19—24.
78. Brichon P. Y., Pison C., Chaffanjon P. et al. Comparison of epidural anal 105. Taylor C. P., Gee N. S., Su T. Z. et al. A summary of the mechanistic
gesia and cryoanalgesia in thoracic surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. hypotheses of gabapentin pharmacology. Epilepsy Res. 1998; 29 (3):
1994; 8 (9): 482—486. 233—249.
79. Richardson J., Sabanathan S., Shah R. Postthoracotomy spirometric 106. Hurley R. W., Cohen S. P., Williams K. A. et al. The analgesic effects of
lung function: the effect of analgesia: a review. J. Cardiovasc. Surg. perioperative gabapentin on postoperative pain: a metaanalysis. Reg.
(Torino) 1999; 40 (3): 445—456. Anesth. Pain Med. 2006; 31 (3): 237—247.
80. Muller L. C., Salzer G. M., Ransmayr G., Neiss A. Intraoperative 107. Sihoe A. D., Lee T. W., Wan I. Y. et al. The use of gabapentin for post
cryoanalgesia for postthoracotomy pain relief. Ann. Thorac. Surg. 1989; operative and posttraumatic pain in thoracic surgery patients. Eur. J.
48 (1): 15—18. Cardiothorac. Surg. 2006; 29 (5): 795—799.
81. Sihoe A. D., Manlulu A. V., Lee T. W. et al. Preemptive local anesthesia 108. Solak O., Metin M., Esme H. et al. Effectiveness of gabapentin in the
for needlescopic videoassisted thoracic surgery: a randomized con treatment of chronic postthoracotomy pain. Eur. J. Cardiothorac.
trolled trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31 (1): 103—108. Surg. 2007; 32 (1): 9—12.

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5 55


www.niiorramn.ru
109. Горобец Е. С., Груздев Е. В. Варианты комбинированной анестезии 118. Landreneau R. J., Wiechmann R. J., Hazelrigg S. R. et al. Effect of mini
при онкологических операциях на лёгких. Регионарная анестезия mally invasive thoracic surgical approaches on acute and chronic post
2008; 2 (1): 14—20. operative pain. Chest Surg. Clin. N. Am. 1998; 8 (4): 891—906.
110. Sinnott C. J., Cogswell III L. P., Johnson A., Strichartz G. R. On the mech 119. Benedetti F., Vighetti S., Ricco C. et al. Neurophysiologic assessment of
anism by which epinephrine potentiates lidocaine's peripheral nerve nerve impairment in posterolateral and musclesparing thoracotomy. J.
block. Anesthesiology 2003; 98 (1): 181—188. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115 (4): 841—847.
111. Gordh T. Jr. Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after 120. Cerfolio R. J., Price T. N., Bryant A. S. et al. Intracostal sutures decrease
thoracotomy. A doubleblind placebocontrolled study. Acta the pain of thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (2): 407—411.
Anaesthesiol. Scand. 1988; 32 (8): 702—709. 121. Jung S. M., Cho C. K., Kim Y. J. et al. The effect of thoracic epidural anes
112. Matot I., Drenger B., Weissman C. et al. Epidural clonidine, bupivacaine thesia on pulmonary shunt fraction and arterial oxygenation during
and methadone as the sole analgesic agent after thoracotomy for lung onelung ventilation. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 24 (3): 456—
resection. Anaesthesia 2004; 59 (9): 861—866. 462.
113. Tschernko E. M., Klepetko H., Gruber E. et al. Clonidine added to the 122. Wong R. H., Lee T. W., Sihoe A. D. et al. Analgesic effect of elec
anesthetic solution enhances analgesia and improves oxygenation after troacupuncture in postthoracotomy pain: a prospective randomized
intercostal nerve block for thoracotomy. Anesth. Analg. 1998; 87 (1): trial. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (6): 2031—2036.
107—111. 123. Rappaport B. A., Cerny I., Sanhai W. R. Aсtion on the prevention of
114. Bhatnagar S., Mishra S., Madhurima S. et al. Clonidine as an analgesic chronic pain after surgery: publicprivate partnerships, the future of
adjuvant to continuous paravertebral bupivacaine for postthoracoto analgesic drug development. Anesthesiology 2010; 112 (3): 509—510.
my pain. Anaesth. Intensive Care 2006; 34 (5): 586—591. 124. Senturk M., Ozcan P. E., Talu G. K. et al. The effects of three different
115. Kogler J. The analgesic effect of magnesium sulfate in patients undergo analgesia techniques on longterm postthoracotomy pain. Anesth.
ing thoracotomy. Acta Clin. Croat. 2009; 48 (1): 19—26. Analg. 2002; 94 (1): 11—15.
116. Ozcan P. E., Tugrul S., Senturk N. M. et al. Role of magnesium sulfate in 125. Katz J., Jackson M., Kavanagh B. P., Sandler A. N. Acute pain after tho
postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy. racic surgery predicts longterm postthoracotomy pain. Clin. J. Pain
J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 21 (6): 827—831. 1996; 12 (1): 50—55.
117. Dahl J. B., Mathiesen O., Kehlet H. An expert opinion on postoperative
pain management, with special reference to new developments. Expert
Opin. Pharmacother. 2010; 11 (15): 2459—2470. Поступила 20.07.11

Уважаемые коллеги!
Сообщаем Вам о создании новой Межрегиональной общественной организации «Медицина неотлож
ных состояний» (МОО «МНС»), адрес: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 21, НИИ СП
им. Н. В. Склифосовского.
Данная организация объединяет специалистов (реаниматологов, врачей скорой медицинской помо
щи, хирургов, кардиологов, нейрохирургов, сердечнососудистых хирургов, травматологов, гинекологов,
комбустиологов, токсикологов, психиатров, врачей лабораторной и инструментальной диагностики), рабо
тающих в области медицины неотложных состояний.
Задачи МОО «МНС»
• решение комплексных научных, медицинских и социальных задач в области медицины неотлож
ных состояний;
• содействие повышению качества медицинского обслуживания, снижению летальности в лечебных
учреждениях и предотвратимой смертности в Российской Федерации;
• содействие профессиональному росту специалистов в области медицины неотложных состояний.
Членство в МОО «МНС»
Членами общества могут быть граждане РФ, иностранные граждане, имеющие высшее медицинское
образование, разделяющие уставные цели и задачи общества.
Члены общества получают право на:
— бесплатную подписку журнала им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»
(4 номера в год);
— участие в научных форумах;
— приоритетное и бесплатное опубликование научных работ в материалах конференций общества;
— возможность участия в разработке научных программ, проведении многоцентровых научных ис
следований и совместных публикациях;
— приоритетное и льготное профессиональное постдипломное образование в НИИ СП им. Н. В. Скли
фосовского.
В настоящее время созданы 2 региональных отделения МОО «МНС» в г. Москве и в г. Краснодаре.
В августе 2011 г. состоялась учредительная Конференция по созданию МОО «МНС» в г. Москве.
Предлагаем Вам вступить в члены уже существующих региональных отделений МОО «МНС», либо
создавать новые региональные отделения (не менее 5 членов) МОО «МНС» (одно региональное отделение
в одном субъекте РФ).

56 ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 5