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HISTORIAL CLÍNICA DE FISIOTERAPIA

1.- Datos personales


Fecha:_______________#Registro:_______________Refiere:__________________
Nombre:_____________________________________________________________
Direccion:____________________________________________________________
Edad:___________Sexo:__________Estado Civil:____________
Ocupación:_____________________Teléfono:_______________
Motivo de la consulta:___________________________________________________
2.- Antecedentes Heredo Familiares

Padres: Vivos: Fallecidos:

Causa:

Hermanos: Vivos: Fallecidos:


Causa:

Hijos: Vivos: Fallecidos:


Causa:

Enfermedades Toxicomanías:
DM: Alcoholismo:
HTA: Tabaquismo:
Cáncer: Otros: Drogas:

3.- Antecedentes No Patológicos


-Lugar de residencia
Donde Nacio:____________________________________________________________
Donde Procede:___________________________________________________________
Donde Vive actualmente:____________________________________________________
-Vivienda
Como es la casa donde vive: ________________________________________________
Como son las condiciones de la vivienda: ______________________________________
Zona urbana o rural: ________________
Zona industrial: ___________
-Hacimiento/zoonosis
Número de personas que viven en un cuarto:_________
Estado morbosa causada por animales(rabia):___________________________________
-Alimentación
Cantidad:________________Horarios:_________________________________________
Que suele desayunar, comer y cenar:__________________________________________
________________________________________________________________________
-Ejercicio Físico
Practica algún deporte: ______________________
-Ocupación: _______________________________
-Drogas
Fuma: _________Fumó: _________Desde cuándo: ______________
Hasta cuándo: _________________Cuantos al día: ______________
-Alcoholismo
Toma: __________Tomó: ___________Cantidad: ________________
Desde cuándo: ____________________________________________
-Marihuana
Fuma: ______Mastica: _______Traga: _______Inhala: _________
4.- Antecedentes Patológicos Personales
¿Ha padecido alguna enfermedad grave? ______________________________________
-Antecedentes Infecciosos
Rubiola:________Varicela:________Sarampión:_________
-Antecedentes ETS
Sifilis:________________Gonorrea:____________Otros:_______________
-Antecedentes Quirúrgicos
Lo han operado de algo?____________________________________________________
Qué tipo de operación fue:___________________________________________________
Que diagnostico tenia:______________________________________________________
Cuando lo operaron:_______________________________________________________
Como evoluciono:_________________________________________________________
-Antecedentes Traumáticos:_______
-Antecedentes Epilépticos
Se ha convulsionado alguna vez:__________
-Antecedentes de Inmunización
Todas las vacunas?_______________
Cuando fue la última vez:__________________________________________
Que le vacunaron:________________________________________________
-Antecedentes de alergias
Alimentos:______________Medicamento:______________Animales:______________
Otros:_________________________________________________________________
-Antecedentes Transfusiones
Sangre:______________Plasma:____________________
5.- Antecedentes Gineco-Obstreticos
Menarca________Ritmo Menstrual:_____________________FUM___________
FPR________________Vida Sexual_____________FPP_________FUP_____________
Menop.____________Climaterio_________Gesta________Partos Naturales__________
Abortos__________Cesarías__________Métodos Anticonceptivos__________________
6.- Padecimiento Actual

Motivo de la consulta:

7. Dolor

[------------------------------------------------------------l----------------------------------------------------------]
0 SIN DOLOR 5 DOLOR MODERADO 10 DOLOR INSOPORTABLE

8. Exploración Física

Signos Vitales

Temperatura: FR: Presión Arterial:


Peso: Estatura: FC:
Inspección General:

Palpación, Sensibilidad y Medidas Antropométricas:

Movilidad y Fuerza Muscular:

Pruebas Específicas y Estudios Complementarios:


Diagnostico Funcional:

9.- Programa Fisioterapéutico

OBJETIVOS A corto plazo:

A mediano plazo:

A largo plazo:

Tratamiento Terapéutico:

Sugerencias y Recomendaciones:

Nombre, Firma y Cedula Profesional:


Hoja de Alta de Fisioterapia

Nombre del Paciente: Fecha de Inicio:

Diagnóstico Inicial: Fisioterapeuta: Frecuencia de tratamiento:

Diagnostico Final: Fecha de Alta del Servicio:

Motivo de Alta del Servicio:

Firma del Fisioterapeuta: