ANESTESIA LOCAL

- Áreas de transição da inervação = Inervação cruzada. (Região do segundo pré-molar

mandibular, tecidos moles da região vestibular são inervados não só pelo ramo mentoniano do
nervo alveolar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal.

- Injeção do ligamento periodontal = Quando o dente tem uma pulpite ou quando os

tecidos moles e duros adjacentes estão inflamados ou infectados. Tal anestesia tem vida curta
(15-20min).

- A anestesia pulpar dos dentes maxilares após uma infiltração local dura um tempo
bem menor que a anestesia pulpar dos dentes mandibulares após uma anestesia por bloqueio
de nervo. A anestesia pulpar desaparece de 60 a 90 minutos, antes da anestesia dos tecidos
moles.
Após procedimentos que tenham sido mais traumáticos (ex. remoção de um dente
impactado), muitos cirurgiões usam um anestésico local de longa duração (bupivacaína) em
vez de ou associado ao anestésico local usual.

Sedação

A sedação pela inalação de óxido nitroso é, com frequência, a técnica de escolha para
pacientes ansiosos e pode ser a única técnica necessária para vários pacientes que possuem
uma ansiedade de leve a moderada.

Drogas ansiolíticas = Diazepam ou midazolam com ou sem narcóticos (via endovenosa ou não)
=> INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA

Cáries = Extensão e a gravidade da cárie e a indicação de que ele não pode ser
mais restaurado;

Necrose Pulpar ou pulpite irreversível de um dente que não esteja indicado o

tratamento endodôntico;

Doença periodontal = Periodontite do adulto severa presente por muito tempo levera
a perda óssea excessiva e a mobilidade dentária irreversível.

Indicações ortodônticas = Com mais frequência os pré-molares maxilares e

mandibulares, ou incisivo mandibular ocasionalmente.

Dentes mal posicionados = Dentes ectópicos. (Terceiro molar superior, posicionado

para vestibular, podendo causar trauma e ulceração ao tecido mole)

Dentes Fraturados/ Impactados/ Supra numerários.

Dentes associados a lesões patológicas

Radioterapia

Dentes envolvidos em fraturas dos maxilares (Lesionado, infectado ou severamente

luxado do osso adjacente, ou caso interferir na correta redução e fixação da fratura)

=> CONTRA INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA

Contra indicações sistêmicas

- Diabetes não controlada e falência renal com uremia severa;

- Pacientes com leucemia e linfoma não controlados (não devem ter dentes extraídos
até que a doença possa ser controlada) = Complicações incluem infecção, devido ao não
funcionamento dos glóbulos brancos e sangramento excessivo devido ao número inadequado
de plaquetas.

- Pacientes com Isquemia severa do miocárdio (Angina pectoris instável, e pacientes

que tiveram infarto do miocárdio significante recentemente);

- Hipertensão maligna = Maior risco de sangramento persistente, insuficiência aguda

do miocárdio e acidente vascular cerebral devido ao estresse da cirurgia.

- Gravidez = Contra indicação relativa, Primeiro trimestre e o primeiro mês do último

trimestre podem ser tão seguros quanto o segundo trimestre para extrações de rotina não
complicadas. Porém, procedimentos cirurgícos que necessitem de medicamentos além dos
anestésicos locais devem ser adiados até após o nascimento da criança.
 - Pacientes com coagulopatias severas: Hemofilia.

- Pacientes que tomam anticoagulantes podem sofrer extrações de rotina quando

tiverem sido tomados os cuidados corretos.

- Drogas que se deve ter cuidado: Corticosteróides, agentes imunossupressores,

ifofonados e agentes quimioterápicos para o câncer.

= Contraindicações locais

- Radiação terapêutica contra câncer = osteoradionecrose;

- Dentes localizados dentro de uma área de tumor, especialmente um tumor maligno

(semear metástases).

- Pacientes com pericoronarite severa ao redor de um terceiro molar mandibular

impactado = Incidência de complicações aumenta.

- Abcesso dento alveolar agudo = Não é uma contraindicação, mas pode ser
complicado de extrair devido a trismo, ou pela dificuldade de se conseguir uma anestesia local
adequada. Se as condições de acesso e anestesia puderem ser obtidas recomenda-se remover
o dente o mais cedo possível.

=> AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM EXTRAÍDOS

-> Acesso ao dente

Amplitude de abertura da boca do paciente = Trismo associado a infecção adjacete ou

dentro dos músculos mastigatórios, ou DTM.

Fribrose muscular ou dentes apinhados ou ectópicos;

=> MOBILIDADE DO DENTE

- Mobilidade menor que o normal = Hipercementose ou anquilose das raízes.

- A anquilose com frequência é encontrada em molares decíduos que ficam retidos e

encontram-se em infraoclusão, e em dentes não vitais que passaram por tratamento
endodôntico vários anos antes da extração.

=> CONDIÇÃO DA COROA

Cáries extensas ou grandes restairações na coroa. Grande restaurações de amálgama.

Dentes com tratamento endodôntico (ressecados e fragilizados).
=> EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER EXTRAÍDO

Radiografias periapicais = Informações detalhadas e precisas sobre o dente;

Radiografias panorâmicas = Melhor uso para dentes impactados.

=> Relação com estruturas Vitais

Molares maxilares = Assoalho do seio maxilar; (proximidade/fina camada de osso =

cirurgia aberta com divisão de raízes é recomendada.

Molares mandibulares = Canal alveolar inferior. Raramente um dente erupcionado

atingirá o canal. Entretanto, na extração de um dente impactado, é importante avaliar essa
relação.

Pré-molares inferiores = Radiografia deve incluir o forâmen mentoniano. Se

necessário, deve ser executado um retalho mucoperóstico para a remoção da raiz, para se
visualizar corretamente, evitando dano ao nervo.

=> Configuração das raízes.

Curvaturas e divergências excessivas das raízes = Secção planejada da coroa.

Radiografias de pacientes mais velhos devem ser analisadas para que se observe a
possibilidade de existência de hipercementoses e anquiloses.

=> PREPARO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO

- Todos os pacientes devem ser vistos como sendo portadores de doenças

transmissíveis pelo sangue, que podem ser transmitidas par a equipe cirúrgica e para outros
pacientes.

- Um campo cirúrgico estéril deve ser colocado sobre o peito do paciente para diminuir
o risco de contaminação.

- Antes da extração, os pacientes podem ser aconselhados a bochechar vigorosamente

soluções antissépticas (Clorexidina)

=> Posicionamento da cadeira para extrações

- Fundamentais para o sucesso da extração:

Braços junto ao corpo = Estabilidade e apoio; Força transmitida controlada, caso de

perda de resistência da raiz ou fratura do osso.
=> PRINCIPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA

- Alavanca, cunha, roda e eixo.

- Alavancas = Elevadores; (Ex.: Alavanca de Crane inserida em um orifício feito em um

dente).

- Cunha = Pontas ativas do fórceps para dentro do espaço do LP na crista óssea para
expandir o osso e forçar o dente para fora do álveolo. (Geralmente alavanca reta)

- Roda e eixo = Alavanca triangular ou tipo bandeira.

=> PRINCÍPIOS PARA O USO DE ALAVANCA E DO FÓRCEPS

- Fórceps pode aplicar cinco movimentos principais para luxar o dente e expandir o
osso alveolar:

1- Pressão apical = Causa expansão óssea.

2 -Força vestibular = expansão da cortical vestibular;

3 - Pressão palatina ou lingual = Mesmo conceito anterior, face palatina.

4- Pressão rotacional = Dentes com raízes cônicas ou únicas, e que não sejam
curvas (geralmente incisivos maxilares e pré molares mandibulares)

5 - Força de tração = Limitadas a parte final da extração.

** Devido ao osso vestibular na maxila ser geralmente mais

fino, os dentes maxilares, em geral, sao removidos por forças vestibulares mais intensas, e
palatinas menos vigorosas.
 Na mandíbula, os incisivos, caninos e pré-molares também são
removidos com força vestibular mais intensa, e pressões linguais menos vigorosas. Dentes
molares tem um osso vestibular mais espesso, e geralmente, necessitam de uma pressão
lingual maior.

=> PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA

2 principais técnicas: Fechada e aberta. Ou simples e cirúrgica/por retalho.

3 requisitos fundamentais: - Acesso e visualização adequada do campo; Via

desempedida para remoção; Uso de força controlada para luxar e remover o dente.

5 etapas principais formam o procedimento de extração fechada:

1- Liberação dos tecidos moles aderidos a porção cervical do dente: Com

lâmina de bisturi ou ponta afiada do destaca periósteo de Molt nº 9. (Confirmação de uma boa
anestesia + Permitir o deslocamento mais apical do fórceps, sem interferência da gengiva)

2 - Luxação do dente com uma alavanca dentária: Geralmente alavanca reta.

Expansão e dilatação do osso. Utilidade maior se o paciente não possuir um dente posterior ao
dente que está sendo extraído. Ou se estiver destruído ao ponto da coroa não impedir o
movimento do dente.

Quando uma alavanca reta pequena se torna fácil de girar, uma alavanca reta
mais grossa é utilizada para fazer a mesma progressão apical.

3 - Adaptação do fórceps ao dente.

 As pontas ativas do fórceps devem ser mantidas paralelas ao longo eixo do dente.

As pontas ativas do fórceps atuam com cunhas dilatando a crista óssea nas faces
lingual e vestibular. Segundo, ao forçar as pointas ativas apicalmente, o centro de rotação
(fulcro) do fórceps é deslocado para o ápice.

4- Luxação do dente com o fórceps = Força maior direcionada para o osso mais fino.
Todos os dentes (com exceção dos molares inferiores) a força é direcionada para vestibular.

Movimentos rotacionais são usados para auxiliar na expansão do alvéolo dentário e na

ruptura das inserções do ligamento periodontal.

O fórceps deve ser posicionado o mais apicalmente possível, e ser reposicionado

periodicamente durante a extração; As forças aplicadas na direção vestibular e lingual devem
ser lentas e firmes; A força deve ser mantida por vários segundos para permitir tempo
suficiente para que o osso expanda.

5 - Remoção do dente do álveolo = Força de tração minimizada. Principal papel do

fórceps não é de remover o dente, e sim de expandir o osso para que o dente possa ser
removido.

=> PAPEL DA MÃO OPOSTA

Afastas tecidos moles da bochecha, lábios e da língua. Visualização adequada.

Proteger outros dentes do fórceps. Estabilizar a cabeça do paciente.
Papel importante no apoio de estabilização da mandíbula na extração de dentes
inferiores.
Mão oposta apoia o processo alveolar e fornece informações táteis para o cirurgião, a
respeito da expansão do processo alveolar durante o período de luxação.
=> PAPEL DO ASSISTENTE DURANTE A EXTRAÇÃO
Auxilia o cirurgião a visualizar e a obter acesso a área cirúrgica afastando o tecido mole
das bochechas.
Aspirar sangue, saliva e soluçao para irrigação.
Proteção dos dentes do arco oposto.
Apoio da mandíbula (extração de dentes inferiores)
Apoio psicológico e emocional.
=> Técnicas específicas para remoção de cada dente

- Dentes maxilares

Dedo indicador esquerdo do cirurgião deve afastar o lábio e a bochecha. O

polegar deve estar apoiado no processo alveolar por palatina.

Mão esquerda consegue afastar o tecido mole da bochecha, estabilizar a

cabeça do paciente, sustentar o processo alveolar e fornecer informação tátil ao cirurgião
dentista.

- Incisivos

- Fórceps nº 150. Movimento inicial lento, constante, firme na direção

vestibular. Movimento rotacional deve ser minimizado para o incisivo lateral.

- Canino

- Nº 150. Movimento inicial apical, então vestibular, pressão leve de retorno

para palatina.

Se o dedo da região indicar que uma grande parte da cortical vestibular

fraturou o procedimento deve ser interrompido. O dente deve ser estabilizado com o fórceps,
e o cirurgião deve tentar liberar o osso fraturado do dente com um destava periósteo como
uma alavanca para seprar o osso da raíz. Se isso for conseguido, o dente pode ser removido, e
o osso deixado no lugar aderido ao periósteo.

Se durante o processo de luxação com o fórceps uma quantidade normal de

pressão não resultou em nenhum movimento do dente, o cirurgião deve considerar
seriamente fazer uma extração aberta.

=> Primeiro pré-molar

Dente unirradicular nos primeiros 2/3, com bifurcação em duas raízes. Raízes podem
ser extremamente finas e sujeitas a fratura.

Dente mais suscetível a fratura.

Fórceps 150 ou 150 A(para pré-molar inferior)

 Dente deve ser luxado o máximo possível com a alavanca reta. (Quando o dente é
luxado vestibularmente, a raiz com maior probabilidade de fratura é a vestibular, e
respectivamente com o movimento de luxação pra palatina.

=> Segundo pré-molar

Dente unirradicular em toda a extensão;

Fratura é rara de ocorrer.

Fórceps 150 ou 150A;

=> Molar

1º superior = 3 Raizes largas e fortes. Em geral,as vestibulares são próximas, e a raiz

palatina diverge amplamente em direção ao palato.

Se as raízes vestibulares forem também amplamente divergentes, uma extração aberta

pode ser aconselhável.

Observar com cautela a relação raízes-assoalho do seio maxilar.

Fórceps 53R e 53L, ou 89 e 90 (mais úteis quando a coroa do molar apresentar cáries
profundas ou grandes restaurações.

É preferível a fratura da raiz vestibular à palatina, por ser de mais fácil remoção.
(Portanto, o dentista deve minimizar as forças palatinas, visto que é essa que tende a fraturar
a raiz palatina)

3º molar superior erupcionado:

Raízes cônicas;

Geralmente fórceps nº 210S. Geralmente extraído apenas com alavancas.

A radiografia pré-operatória é importante pois esse dente apresente uma

grande variação anatômica.

=> DENTES MANDIBULARES

- Dedo indicador da mão esquerda é posicionado na vestibular e o segundo dedo é

posicionado na lingual, refletindo o lábio, a bochecha e a língua.

O polegar da mãe esquerda é posicionado abaixo do queixo de maneira que a

mandíbula fique segura entre os demais dedos e o polegar.

=> Dentes anteriores

As raízes dos incisivos apresentam maior possibilidade de fratura, pois são finas,
portanto devem ser extraídas após adequada luxação pré-extração.
 - Fórceps 151 = Universal inferior;

- Fórceps 151A/ de Ashe de estilo Inglês.

- O dente é removido do alvéolo com forças de tração em uma direção vestíbulo-

incisal.

-> Pré-molares

Pré-molares mandibulares estão entre os dentes mais fáceis de serem

removidos. (raízes cônicas e retas)

O osso que os recobre é mais espesso na face lingual, e fino na face vestibular.

O Fórceps 151, geralmente é escolhido para a extração. Ou 151A e o do estilo

Inglês.

-> Molares

Duas raízes;

A combinação de raízes divergentes, grossas e fortes com osso vestíbulo-lingual

resistente torna o primeiro molar mandibular o dente mais difícil de extrair de todos os
dentes.

- Fórceps 17.

- Se as raízes do dente forem claramente bifurcadas, o fórceps 23 (chifre de vaca),

pode ser usado.

- Fórceps 23 = Desenhado par ser fechado fortemente com os cabos. As pontas ativas
pressionadas para dentro da bifurcação.

-> Terceiros molares erupcionados:

- Geralmente, raízes cônicas fusionadas.

- Fórceps 222;

- Antes de ser usado o fórceps o uso de uma alavanca é aconselhável para se

conseguir a luxação.

- A cortical lingual do osso é mais fina do que a vestibular.

=> CUIDADOS PÓS EXTRAÇÃO COM O ALVEOLO DENTÁRIO

- Debridamento apenas se necessário. Se uma lesão periapical for visualizada

na radiografia periapical e não houver nenhum granuloma preso ao dente quando ele for
removido, a região periapical deve ser cuidadosamente curetada com uma cureta periapical.
 - Nenhuma lesão periapical = nenhuma curetagem. (Os remanescentes do LP e
as pareade ósseas sangrantes apresentam melhores condições de fornecer uma cicatrização
rápida).

- A pressão digital deve ser aplicada ás paredes vestibular e lingual par acomprimir as
corticais gentilmente, mas, de maneira firme, de volta às suas posições originais.

- Deve-se tomar cuidado para não reduzir o alvéolo além de sua forma original se tiver
sido planejada a instalação de um implante logo após ou no futuro.

- Se os dentes tiverem sido removidos devido a doença periodontal, pode haver um

acumulo de tecido de granulação em excesso na região da margem gengival.

- O osso deve ser palpada pela mucosa para a presença de qualquer projeção óssea
afiada. A mucosa deve ser rebatida e as bordas afiadas, alisadas com uma lima de osso ou
aparadas com uma pinça goiva.

- O controle inicial da hemorragia = uso de uma compressa de gaze umida.