Lampiran I

BERITA ACARA
Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di sekretariat Panwaslu

Kecamatan…….., Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa.…* melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris
Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
..….*

Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai

ketua Kelompok Kerja, dan sdr…..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama ttd
1……………………… (…………………………...)
2……………………… (…………………………...)
3…………………….. (……………………………)
4……………………... (……………………………)
5……………………… (……………………………)
 Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN ..………..*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PANWASLU KELURAHAN/DESA............**)
Alamat :……………..
Telepon:……………….

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
Nomor :..................................

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu

Kelurahan/Desa (Panwaslu Kelurahan/Desa), maka Panwaslu
Kecamatan…………*membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Rebublik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
penyelenggaraan pemilu, ketatanegaraan, kepartaian dan
pengawasan pemilu.
f. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
g. Berdomisili di wilayah Kelurahan/Desa bersangkutan yang
dibuktikan dengan kartu tanda penduduk;
h. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika (yang dibuktikan dengan surat keterangan)
i. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
 j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
k. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan, yang
dibuktikan dengan surat pernyataan;
l. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
m. tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye
salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon
anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan
dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala
daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat
pernyataan yang sah
n. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
perenyataan;
o. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan atau Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
p. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengann sesama
penyelenggara pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan …………*) dengan dilampiri:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir
oleh instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat Pernyataan yang memuat:
(1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
(2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
 (3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
menjadi pengurus partai politik;
(4) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu
Kecamatan;
(5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
(6) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye
salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon
anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan
dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala
daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
(7) Bersedia bekerja penuh waktu;
(8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
(9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit
pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat
pendaftaran dan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang
berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi calon.
4. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk informasi
keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di Sekretariat Panwaslu
Kecamatan.…* atau Kantor Kelurahan/Desa.…**;
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan…..*, Jl.…….
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2
(dua) fotocopi.
7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal
……………..…s/d………………
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……

PANWASLU KECAMATAN ...............*)

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA...........**)

(Ketua) (Sekretaris)

(………………) (…………………)

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa
 Lampiran III
PANWASLU KECAMATAN......*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA.......**)

Alamat Sekretariat :………………………………

________________________________________________________________
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA.......**)
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa.......*) telah
melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi
persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Calon Panwaslu Kelurahan/Desa hasil penjaringan.

Kelengkapan
Pengalaman Kepemiluan berkas
Lengkap/Tidak
Lengkap
NAMA
NO
Penyelenggara

CALON
Pemantau

Wartawan
Pengawas
Pemilu

pemilu

Pemilu

1.

Dst..

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU

KELURAHAN/DESA.......*)

KETUA SEKRETARIS

(…………………………………..) (……………………………..)
*) Diisi sesuai wilayah Kecamatan
**) Diisi sesuai wilayah Kelurahan/Desa
 Lampiran IV

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA …..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa……..* berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota
Panwaslu Kecamatan …..Nomor ….. tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum**) yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah


DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASLU KELURAHAN/DESA……………….*
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Lampiran V
: ………………………………………………..........
: Laki –Laki / perempuan *)
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: ..……………….……………………………………..

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa…………………

…………,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota partai politik;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi
pengurus partai politik;
4. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan
perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan
rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala
daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir;
7. Bersedia bekerja penuh waktu;
8. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.6.000

(………………………………………….)
 Lampiran VII
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA…………………………

Nomor Pendaftaran : ...............................................................................................................

Nama Pendaftar : ...............................................................................................................
Tempat & tgl Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Tanggal Pendaftaran : ...............................................................................................................

Kelengkapan
No Dokumen Ada Tidak Keterangan
ada
1 Surat Lamaran
2 Lampiran Surat Lamaran
1) Fotocopi KTP
2) Pas Foto
3) CV
4) Fotokopi Ijazah
5) Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6.000,-
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945,
dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota Partai Politik
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
d. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan
tidak berbadan hukum
e. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima)
tahun atau lebih
 f.
Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim
kampanye sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir
g. Bersedia bekerja penuh waktu
h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan
i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu
6) Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Pokja;
2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA POKJA

ttd ttd

(.......................................) (......................................)

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
 Lampiran VIII
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….., melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……dengan rincian sebagaimana dalam
tabel di bawah ini:

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-

a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan

cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota Partai Politik
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
Surat d. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
Lamaran Surat kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
Tgl keteranga hukum MS/
No NAMA (ADA/ Foto
Daftar Foto n sehat e. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun TMS
TIDAK Pas copy
ADA**) copy CV jasmani, atau lebih
Foto Ijazah
KTP rohani f. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim
dan bebas kampanyesekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
narkoba tahun terakhir
g. Bersedia bekerja penuh waktu
h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA

1…………………………………..
2…………………………….…….
3……………………………….....
4………………………………..…
5……………………………….….

*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
 Lampiran IX
PANWASLU KECAMATAN.............*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA…………**)
Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA……*)
Nomor …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun

2017 tentang Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum
Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri “Setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa" bersama ini kami umumkan nama-nama
Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN

dst.

dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes
wawancara pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat
di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA
…………**)

Ketua Sekretaris

(……………….) (…………………)

* )Disesuaikan dengan wilayah.

 Lampiran X
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KELURAHAN/DESA………….*

Tempat dibuatnya laporan,

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...........................
Sifat : ........................... Kepada Yth.
Lampiran: .............................
Perihal : ............................ Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa…………*)

di –
...................

1. Pelapor
 Nama :……………………….................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
 Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
 Jenis Kelamin :……………………….................
 Pekerjaan :……………………….................
 Kewarganegaraan :……………………….................
 Alamat :……………………….................
 No.Telp/HP :……………………….................
 E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya

dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

………………..

Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
 Lampiran XI
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja

pembentukan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa………….
melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa……….*

Nama-nama Calon Panwaslu Kelurahan/Desa………. yang mengikuti tes

wawancara adalah sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

10

11

12

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai

berikut;
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
KELURAHAN/DESA……**)

1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
 Lampiran XII
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

Aspek Penilaian
Penguasaan materi
dan strategi Kualitas Klarifikasi
Integritas Kemampuan
pengawasan pemilu, kepemimpinan tanggapan dan Penilian
No Nama diri, komunikasi Pengetahuan
sistem hukum, sistem dan masukan (total)
komitmen dan kerja muatan lokal
politik serta peraturan kemampuan masyarakat
dan motivasi sama tim
per-UU-an mengenai berorganisas (baik/buruk)
pemilu
30% 20% 20% 20% 10% ??

Cara penilaian:
Nilai= hasil penilaian x bobot %
Total = penjumlahan setiap nilai
 Lampiran XIII
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu
Kecamatan………..*,melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa......….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah

Aspek Penilaian
Penguasaan materi
dan strategi Kualitas Klarifikasi
Integritas Kemampuan
pengawasan pemilu, kepemimpinan tanggapan dan Penilian
No Nama diri, komunikasi Pengetahuan
system hukum, dan masukan (total)
komitmen dan kerja muatan lokal
system politik serta kemampuan masyarakat
dan motivasi sama tim
peraturan per-UU- berorganisas (baik/buruk)
an mengenai pemilu
30% 20% 20% 20% 10% ??

Cara penilaian:
Nilai= hasil penilaian x bobot %
Total = penjumlahan setiap nilai

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.

 Tanggal/bulan/tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
 Lampiran XIV
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU
KECAMATAN

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu

Kecamatan………..*, Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan penetapan
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….....….*
Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:

No Nama
1
2

Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
 Lampiran XV
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON
ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA........*)

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

_________________________________________________________________________
I. Data Panwaslu Kecamatan:
1. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kelurahan/Desa………….*,
yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
 Lampiran XVI
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Alamat Sekretariat :………………………………….….

II. Data anggota Panwaslu Kecamatan:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

2. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................

3. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:

Tempat : ……………………………………….....
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./..................
Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Panwaslu Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita
acara tes wawancara (Lampiran XIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….
 Lampiran XVII
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PEMBENTUKAN

PANWASLU KELURAHAN/DESA............**)

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah