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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA

NOMBRE:
PARALELO: 6 – HCAM 2
CASO CLINICO No. 1

1. SERVICIO: Cardiotorácica
2. RESUMEN DEL CASO:
2.1.-DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Alvarez Echeverria Guillermo Edmundo
Edad: 65 años
Fecha de Nacimiento: 07/02/1952
Sexo: Masculino
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Lugar Nacimiento: Quito, Pichincha
Lugar Residencia: Quito, Pichincha
Instrucción: Secundaria
Ocupación: Jubilado (Comerciante)
Religión: Católico
Ideas Políticas: Ninguna
Número de Hijos: 4
Tipo de sangre: ORH+
Tipo condición de vivienda: Propia.
Fecha de la entrevista: 10/10/2017
Hora: 11:30 am.

2.2.- CONDICIONES DE HOSPITALIZACION


Paciente acude al hospital consciente, acompañado por su esposa; ingresa por
voluntad propia, no tiene otras hospitalizaciones.
2.3.- MOTIVO DE CONSULTA:
Síndrome coronario agudo
2.4.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
✓ ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCIÓN
Paciente postquirúrgico mediato de revascularización miocárdica refiere que
desde su última operación hace 3 semanas, al momento refiere dificultad para
conciliar el sueño, acompañado de ansiedad, anteriormente tenia indicación de
ALPRAZOLAM o.5 mg por VO HS.
2.5.- HISTORIA PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA:
Período Preconcepcional, Concepcional, Prenatal: Sí fue un hijo deseado,
4to de 7 hermanos en total.
Período Natal: Refiere que nació de parto normal a término sin
complicaciones. No refiere la institución.
Periodo Postnatal: Lactancia materna alrededor de año y medio.
Primera Infancia: Buena relación familiar, juego preferido fútbol, ayudaba a
sus padres en su trabajo de comercio.
Segunda infancia: Ingresó a los 6 años a la escuela. No sufrió accidentes ni
tuvo enfermedades de importancia; se llevaba muy bien con sus padres y
amigos.
Tercera Infancia: La relacione con sus padres, amigos y maestros eran muy
buenas.
Pubertad: Pubertad normal.
Adolescencia: Ingresa al colegio, estudia hasta completar la secundaria. Sus
primeras relaciones sentimentales y sexuales normales; se siente bien. A los
15 años de edad empieza a fumar por impulso de sus amistades.
Adultez: normal casado a los 26 años. Empieza a dedicarse al comercio para
ayudar a sus hijos (4).
Antecedentes personales patológicos: HIPERTENCION ARTERIAL en
tratamiento con LOSARTAN 50 mg VO QD, ASPIRINA, BISOPROLOL.
SINDROME CORONARIO
AGUDO sin elevación del ST Angioplastia
DISLIPIDEMIA en tratamiento
con GEMFIBROZIL
Antecedentes personales quirúrgicos: Prostatectomia
Protesis de cadera izquierda
Angioplastia
Medicamentos: Losartan, Aspirina, Bisoprolol, Gemfibozil
Alergias: No refiere
Antecedentes familiares patológicos: Padre y Madre fallecidos con Infarto
agudo de miocardio..
Antecedentes Patológicos psiquiátricos: No refiere
Hábitos personales:
 Alimentación: 3 veces por día
 Apetito: no presenta cambios
 Defecación: 1 vez cada día
 Micción: 3 veces por día.
 Sueño: *1 a 3 horas, no reparador -
 Infusiones: consume café
 Tabaco: 10 cigarrillos al día (desde los 15 años)
 Alcohol: 1 vez por semana
 Drogas: No refiere
Antecedentes familiares:
 Núcleo familiar actual: Vive con su esposa
 Antecedentes de suicidios: No
 Antecedente de enfermedad clínica: Padres fallecieron con diagnóstico de
IAM
 Antecedente de enfermedad mental: No refiere familiar afectado de
problemas mentales.

2.6.- HISTORIA FAMILIAR


Padre: Fallecido a los 71 años de edad, con diagnóstico de IAM. Buena relación.
Madre: fallecida a los 68 años de edad con diagnóstico de IAM.
Hermanos: 7 en total.
Espos@: Con 60 años de edad, ama de casa. Buena relación.
Hijos/as: 4 Hijos, dos hombres, dos mujeres todos con título de tercer nivel,
buena relación con todos.
- GRUPO DE ORIGEN:
2.7.- HISTORIA LABORAL
A los 17 años de edad comenzó a trabajar ayudando a sus padres al comercio.
Tras esto sus padres le ofrecen un local propio, el cual se mantiene hasta el día
de hoy, pero ya no es administrado por el.

2.8.- HISTORIA SOCIAL


Ha sido una persona trabajadora sin problemas de alcohol, pero si con
problemas de tabaco, consume 10 cigarrillos diarios. Buena relaciones con
amigos. No tiene problemas de comunicación con sus familiares.
2.9.- EXAMEN PSICOPATOLOGICO
Apariencia Biotipo asténico aparenta la edad que tiene. Él paciente se nota
decaído y un poco apático.
Sensopercepciones. Sin alteraciones.
Atención y concentración. Sin alteración.
Lenguaje. Sin alteración.
Inteligencia. Sin alteración.
Conciencia. Consiente.
Orientación. Orientado en tiempo espacio y persona.
Memoria. Sin alteraciones.
Pensamiento. De contenido con preocupación por su estado de salud.
Afectividad. Ansiedad.
Voluntad. Sin patología
Actividad Motriz. Sin patologia,
Alimentación: Sin alteración.
Sueño: Anormal - Insomnio
Sexo: Sin patología

2.10.- EXAMEN FÍSICO Y DE FUNCIONES


TA: 117/80 FC: 76 lpm FR: 18 rpm

Al momento de la entrevista ya se usa pregabalina

PESO: 73.4 KG Tº: 36.5ºC

REVISIÓN DE SISTEMAS
● Piel y anexos: Piel con sudoración, mucosas húmedas, cabello y uñas
normales.
● Sistema celular subcutáneo: Sin alteraciones
● Sistema linfático: Sin alteraciones
● Cabeza
Ojos: mucosas conservadas, pupilas isocóricas reactivas a la luz, escleras
normales.
Nariz: Fosas nasales libres, normales.
Boca: Mucosas orales secas
Orejas: Implantación normal
● Cuello: Simétrico, sin anormalidades, no se evidencia ingurgitación yugular.
● Tórax: Simétrico. Con herida quirúrgica cicatrizada, ausencia de secreciones, no
refiere dolor ni molestias en sitio quirúrgico, drenajes retirados. Corazón: latido
cardíaco rítmico, sin auscultación de soplo. Pulmones: murmullos vesiculares
conservados en ambos campos pulmonares, no se ausulta ruidos patológicos.
● Abdomen: Suave, blando y depresible, no doloroso a la palpación, ruidos
hidroaéreos normales.
● Extremidades superiores: Simétricas, sin alteraciones funcionales, no edemas,
herida de safenectomia con apósitos levemente manchados en extremo distal,
no dolor ni molestias, pulsos normales
● Extremidades inferiores: Simétricas, sin alteraciones funcionales, pierna
izquierda dolorosa, hematoma en región inguinal.
● Pares craneales: I √; II √; III, IV, VI √; V √; VII √; VIII √; IX √; X √; XI √; XII √.

RESUMEN:
Paciente de sexo masculino de 65 años de edad, casado, nacido en Ibarra,
reside en Quito, jubilado, con antecedentes patológicos de Hipertensión arterial
con tratamiento de Losartan 50 mg VO QD, Aspirina, Bisoprolol, Síndrome
coronario agudo sin elevación del st y Dislipidemias en tratamiento con
Gemfibozil. El paciente refiere además el consumo de cigarrillo de 10 unidades
al día desde los 15 años de edad. Refiere que desde hace 3 semanas tras su
última intervención quirúrgica presenta insomnio global el cual está acompañado
de sensación de Ansiedad. Al examen físico se evidencia cabeza normocefálica
sin evidencia de alguna lesión, orejas de implantación normal mucosas húmeda,
pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, pulso débil y rápido, auscultación
cardiaca de ritmo normal (FC: 74) Frecuencia respiratoria normal (FR: 18).
Abdomen depresible sin dolor a la palpación. Se le practicaron exámenes de
laboratorio y gabinete.
El paciente se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, memoria
conservada, pensamiento de curso normal, hipotónico, sin alteraciones de las
sensopercepciones.

La hipertensión cardiaca provocada principalmente por la mala alimentación y


asociada a la dislipidemias es un factor de riesgo para la formación de coágulos
y placas ateromatosas, en este caso la formación de una placa ateromatosa
ocasiono la oclusión de un vaso coronario el cual dio como consecuencia la
formación de un Síndrome Coronario Agudo.
Una vez que el paciente que el paciente presenta los síntomas clásicos de un
infarto agudo de miocardio que son dolor de tipo opresivo, sensación de
ansiedad, es evaluado por la unidad cardiaca la cual decide realizar una
angioplastia.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD:

HIPERTENSION ARTERIAL

La presión arterial es una medición de la


fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias a medida que el corazón bombea
sangre a su cuerpo. Hipertensión es el
término que se utiliza para describir la
presión arterial alta

CAUSAS

El estado de los riñones, el sistema


La cantidad de agua y de sal que
nervioso o los vasos sanguíneos.
usted tiene en el cuerpo
Sus niveles hormonales.
FACTORES DE RIESGO

Obesidad Resistencia a la insulina. Ingesta elevada de alcohol.

Ingesta elevada de sal en


Edad y Sexo Tabaco
pacientes sensibles a la sal.

El ERGE representa casi el 70%


Según los factores de riesgo las paredes de los
vasos periféricos se comienzan a engrosar

Esto provoca el aumento de la


presión intravascular

Se traduce en un aumento de la presión del V I y


de la presión arterial sistémica.

Categoría Sistólica Diastólica


Normal <120 y <80
Prehipertensión 120-139 u 80-89
Hipertensión etapa I 140-159 o 90-99
Hipertensión etapa II 160 o 100
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC VII) - 2003 www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jncintro.htm
Cuadro Clínico Y Complicaciones

INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
Referencias http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l031.htm

ANGINA

Cuadro Clínico
MARCADORES
ENZIMATICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Factores
INSOMNIO Riesgo

FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
CUADRO CLINICO
PREGUNTAS PARA EL DIAGNOSTICO DEL CASO CLINICO

¿Qué información en la historia apoya el diagnóstico, y qué otra información ayudaría a confírmalo?

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXÁMENES DE GABINETE

TRATAMIENTO

EFECTOS ADVERSOS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS LUEGO DEL TRATAMIENTO

EXAMENES DE GABINETE LUEGO DEL TRATAMIENTO

PRONÓSTICO