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APOSTILA DE PROPEDÊUTICA Edição 2 – Anamnese, Exame Clínico e Promoção a Saúde Extensão Médica

APOSTILA DE PROPEDÊUTICA

Edição 2 Anamnese, Exame Clínico e Promoção a Saúde

Extensão Médica Acadêmica da FMUSP

DE PROPEDÊUTICA Edição 2 – Anamnese, Exame Clínico e Promoção a Saúde Extensão Médica Acadêmica da
Realização: Apoio:
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Extensão Médica Acadêmica da FMUSP

APOSTILA DE PROPEDÊUTICA

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Extensão Médica Acadêmica da FMUSP

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Autores

Adler Araújo Ribeiro Melo Ex-Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica Acadêmico da 101ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Edson Koiti Sato Júnior Diretor de Didática e 2º Vice-Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão

2015/2016

Acadêmico da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Flávia Tiemi Tashiro Nakamura Diretora de Didática da Extensão Médica Acadêmica 2015/2016 Acadêmica da 101ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Gabriel Berlingieri Polho Ex-Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2014/2015 Acadêmico da 101ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Miki Onotera Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 Acadêmica da 101ª turma da Faculdade de Medicinada da USP

Natalia Lopes de Souza Diretora de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 Acadêmica da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Ricardo de Oliveira Gabriel Souza Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 Acadêmico da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Valdeir Bezerra Santana Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 Acadêmico da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Vinícius Alves Cavalieri Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão 2014/2015 Acadêmico da 100ª turma da Faculdade de Medicina da USP

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Revisores

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Dra. Carla Romagnolli Médica discutidora da Extensão Médica Acadêmica Ex-diretora da Extensão Médica Acadêmica (2004/2005) Professora de Propedêutica Clínica Hospital Universitário da USP Formada pela 91ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Christian Valle Morinaga Médico discutidor da Extensão Médica Acadêmica Fundador da Extensão Médica Acadêmica Médico Assistente da Clínica Geral do Hospital da Clínicas Formado pela 86ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Pedro Kallas Curiati Médico Discutidor da Extensão Médica Acadêmica Ex-diretor da Extensão Médica Acadêmica (2006/2007) Formado pela 93ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Vitor Ribeiro Paes Médico Discutidor da Extensão Médica Acadêmica Ex-diretor da Extensão Médica Acadêmica (2008/2009) Formado pela 95ª turma da Faculdade de Medicina da USP

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Sumário

Autores

2

Revisores

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Apresentação

7

Anamnese

8

1 Anamnese de primeira consulta

8

1.1 Identificação (ID)

8

1.2 Fonte e Confiabilidade (FC)

9

1.3 Queixa e Duração (QD)

9

1.4 História da Moléstia Atual (HMA)

9

1.5 Antecedentes Pessoais (AP)

10

1.6 Hábitos e Vícios (HV)

10

1.7 Antecedentes Familiares (AF)

11

1.8 Histórico Familiar e Social (HFS ou HS)

11

1.9 Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA)

11

1.10 Hipóteses Diagnósticas (HD)

12

1.11 Conduta (CD)

13

1.12 Assinatura

13

2 Anamnese de consulta de retorno

13

2.1 Diagnósticos Prévios

14

2.2 Medicamentos em Uso (MU)

14

2.3 Evolução

14

2.4 Exames Complementares

14

Exame Clínico

15

3 Exame Clínico Geral

15

3.1 - Exame clínico geral qualitativo

15

3.2 - Exame clínico geral quantitativo

16

4 - Cabeça e Pescoço

18

5 - Pulmonar

21

5.1 Anatomia:

21

5.2 Inspeção

22

5.3 Palpação:

22

4

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5.4 Percussão

23

5.5 Ausculta

24

6 Cardíaco

 

26

 

6.1 Anatomia e Fisiologia

26

6.2 - Inspeção

28

6.3 Palpação

29

6.4 Ausculta

29

7 - Abdominal

31

 

7.1 Divisões

31

7.2 Inspeção

32

7.3 Ausculta

33

7.4 Percussão

34

7.5 Palpação

35

8 - Vascular

 

36

 

8.1 - Inspeção

37

8.2 - Palpação

37

Check-List do Exame Físico

39

Promoção da Saúde

40

9

Anamnese Com Enfoque Preventivo

40

 

9.1

Identificação (ID)

40

9.2

Antecedentes Pessoais (AP)

40

9.4

Hábitos e Vícios (HV)

40

9.5

Antecedentes Familiares (AF)

41

9.6

Histórico Social (HS)

41

9.7

Conduta (CD)

41

10 Comportamentos de Risco e Aconselhamento

41

 

10.1 Tabagismo

41

10.2 Abuso de Bebida Alcoólica

42

10.3 Risco de Doenças Transmissíveis

43

10.4 Atividade Física

43

10.5 Alimentação

44

 

11. Profilaxia

44

12. Mudança de Hábitos e Comportamentos

44

5

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12.1 Pré-Contemplação

45

12.2 Contemplação

45

12.3 Preparação

45

12.4 Ação

45

12.5 Manutenção/Recaída

45

Bibliografia e Referências

47

Agradecimentos Palavra da Presidente

48

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Apresentação

Olá calouros da turma 104! Sejam muito bem-vindos à nossa querida casa e, principalmente, recebam nossos mais sinceros Parabéns pela conquista tão suada e, com certeza, merecida!

A ideia de escrevermos uma apostila com todo o conteúdo ministrado ao longo do ano durante as reuniões de panela para vocês é bastante antiga. Depois do esforço de alguns diretores e médicos discutidores, lançamos nossa primeira edição com etapas do exame clínico no ano passado! Nesse ano, estamos lançando nossa segunda edição, ampliando o conteúdo, de forma que agora a apostila conta com o exame clínico, a anamnese e a teoria de promoção a saúde!

O objetivo de escrevê-la sempre foi o de ajudar vocês a fixarem melhor o conhecimento, a orientarem-se melhor e ganharem mais confiança ou até mesmo dar aquele help em momentos de desespero.

Desde nosso surgimento, em 1998 pelas mãos do Dr. Christian Valle Morinaga, sempre procuramos colaborar com a formação de melhores profissionais e desenvolver um atendimento mais humanizado. Esperamos que essa apostila seja mais um instrumento facilitador desse objetivo.

Essa segunda edição consta da teoria de anamnese e de exame clínico. Ela atende, especificamente e de uma maneira fácil e sucinta, todo o conhecimento sobre como tirar a história de um paciente e realizar o exame clínico (ou exame físico) que um aluno de primeiro e segundo ano da graduação de medicina precisa desenvolver para realizar os atendimentos. Dessa forma, todos os conteúdos abordados aqui são referentes ao básico (podendo ser aprofundados ao longo das reuniões de panela e aulas da graduação).

Além disso, acrescentamos a teoria da Consulta com Enfoque em Promoção de Saúde, um tipo de consulta bastante comum no cotidiano do EMA e muito importante para qualquer bom médico hoje em dia.

Foram vários dias escrevendo e pesquisando as mais diversas fontes bibliográficas para poder possibilitar para vocês, calouros, uma apostila de qualidade. Desenvolvida pelo Departamento de Didática do EMA, ela é um material de distribuição gratuita e que pode ser acessada virtualmente no site do projeto.

Desejamos a todos vocês um ótimo estudo e uma leitura proveitosa!

E, mais uma vez, Parabéns pela conquista!

Atenciosamente,

Diretoria 2015/2016 da Extensão Médica Acadêmica Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Anamnese

A anamnese (ou história clínica) compreende a primeira parte de uma consulta

médica. Aquela em que conversamos com o paciente e questionamos sobre suas queixas, seu passo, seu hábitos, o passado de sua família, entre outras coisas. Prontuário, por sua vez, é o nome dado ao documento em que registramos os dados e as

informações adquiridas durante a anamnese e o exame físico, por isso, escreva com letra legível! O prontuário servirá de base para que o próximo aluno que atender aquele paciente saiba o que aconteceu na consulta anterior.

A construção da história com o paciente difere da simples coleta de dados sobre

os sintomas e se baseia nos princípios da medicina centrada na pessoa, que compreende:

A exploração e a interpretação, pelo médico ou estudante de Medicina, da experiência do adoecer do paciente, em suas quatro dimensões, que são o sentimento de estar doente, sua ideia a respeito do que está errado, o impacto do problema em sua vida diária e suas expectativas sobre o que deve ser feito;

O entendimento global da pessoa;

A busca de objetivos comuns, entre o médico ou estudante de Medicina e o paciente, a respeito dos problemas e de sua condição;

A incorporação de medidas de prevenção e promoção de saúde;

A melhora ou a intensificação da relação médico-paciente.

É importante notar que as anamneses de primeira consulta e de retorno são um

pouco diferentes uma da outra. A de primeira consulta costuma ser um pouco mais

extensa e detalhada, pois, por tratar-se da primeira vez que vemos o paciente, precisamos nos alongar um pouquinho para que consigamos compreendê-lo bem.

1 Anamnese de primeira consulta

1.1Identificação (ID)

Na identificação, é necessário perguntar informações básicas do paciente. São elas:

nome completo, idade, sexo, etnia, local de nascimento (naturalidade) e de residência (procedência), profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença e escolaridade. Tais informações são importantes para avaliar o perfil do paciente em relação à sua saúde. Sabe-se que algumas doenças são mais prevalentes em um certo grupo de pessoas, que varia de acordo com idade, sexo e etnia, por exemplo. Outras afecções acometem pessoas que exercem determinadas profissões ou nasceram/moram em locais em que determinada doença é endêmica (ex: malária na região amazônica). Além disso, o grau de instrução do paciente pode orientar quanto à adequação do seu vocabulário para manter uma comunicação efetiva durante a consulta e ao planejamento do tratamento, pois o fato de o paciente compreender aquilo que você diz e orienta é fundamental para a adesão ao tratamento e cuidado mais efetivo. Por exemplo, um paciente que não entende o que está escrito na receita e que não foi orientado adequadamente por aquele que o atendeu sobre como tomar seus remédios provavelmente os tomará errado ou nem os tomará e dificultará a melhora ou o controle de sua condição.

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1.2Fonte e Confiabilidade (FC)

É importante deixar registrado no prontuário quem é a fonte das informações

que você está coletando, se é o próprio paciente ou um acompanhante, assim como registrar o grau de confiabilidade do informante: há casos em que o paciente pode se

confundir ou entrar em contradição com as informações cedidas por ele mesmo ou o acompanhante que nos relata não conhece verdadeiramente a história do paciente, por exemplo.

1.3Queixa e Duração (QD)

A queixa e a duração devem ser breves, contidas em uma só frase. Nesse tópico,

não é necessário utilizar o jargão médico: a queixa do paciente pode ser anotada com as mesmas palavras ditas por ele (exemplo: dor de cabeça há 8 dias). Além disso, você deve pedir ao paciente que apresenta várias queixas, que eleja qual delas é a principal, qual mais o incomoda ou mais o preocupa, de modo que exista apenas uma ou, no máximo, duas queixas registradas. Não se preocupe! Não estamos ignorando as outras queixas! Elas serão abordadas em um outro tópico mais adiante. Apenas é necessário elencar para que possamos priorizar o tratamento, uma vez que é bastante difícil abordar vários problemas de uma só vez (difícil tanto para o médico quanto para o paciente).

1.4História da Moléstia Atual (HMA)

Na história da moléstia atual, é importante caracterizar a queixa do paciente (agora com termos técnicos sempre que possível), usando a técnica hipotético-dedutiva. Observe a coordenação cronológica dos eventos que o paciente relata. Deixe claro a importância dos sintomas e a relação causa-efeito. Em alguns casos, também é importante perguntar e registrar o que o paciente não sente, pois permite descartar algumas doenças (exemplo: paciente nega febre, náusea e vômito; na ausência de febre, um quadro infeccioso se torna menos provável, porém não necessariamente impossível). Como a queixa de dor em algum local do corpo é uma das principais causas que levam as pessoas a buscarem atendimento médico, aprofundaremos um pouco mais em como tal queixa deve ser abordada. Para a investigação mais detalhada de dor, procure abordar os aspectos:

Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica);

Localização;

Há quanto tempo (apesar de já constar no QD, neste momento você pode detalhar melhor, estabelecer melhor a cronologia da queixa);

Intensidade (escala de 0 a 10, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior dor que possa existir);

Frequência;

Duração;

Irradiação;

Fator desencadeante (exemplo: quando se movimenta);

Fator de melhora (exemplo: alguma posição ou uso de determinada medicação);

Fator de piora (exemplo: alguma posição, algum tipo de alimento);

Sintomas associados (exemplo: sudorese, náuseas);

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Evolução (piora ou melhora desde o início)

Procure elaborar um texto em forma de narrativa, evitando o uso de tópicos. Outras coisas a serem evitadas: repetir termos (“paciente refere”), induzir respostas (ao invés de perguntar: “você não teve febre, teve?”, faça perguntas abertas: “você teve febre?”), descrever roteiros médicos (“passou pelo hospital X, Y…”), assumir postura de escriba. Registre o essencial.

1.5Antecedentes Pessoais (AP)

Nesse momento da história clínica, devemos obter uma visão geral do paciente, o que pode nos auxiliar no diagnóstico de doenças e na elaboração de estratégias terapêuticas. Deve-se, portanto, perguntar ao paciente:

1)

Se apresenta doenças crônicas, pesquisando ativamente as mais prevalentes, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, asma/bronquite. É importante saber se o paciente já teve alguma neoplasia ou evento cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, etc). Não se esqueça de perguntar há quanto tempo o paciente foi diagnosticado com a doença. Lembre-se que o paciente pode são saber, por exemplo, o que é hipertensão, então procure usar expressões mais comuns no cotidiano como pressão alta;

2)

Se realizou cirurgias ou teve internações hospitalares prévias, registrando os motivos e quando aconteceram;

3) Se possui alergias em geral, ou especificamente a algum medicamento ou alimento; 4) Sobre seu histórico psiquiátrico, diagnósticos prévios de ansiedade,

depressão ou outros transtornos; Sobre seu histórico de vacinação, atentando-se para vacinas contra hepatite

B, tétano e difteria, entre outras e, mais especificamente para idosos, gripe e pneumonia; 6) Sobre seu histórico obstétrico, no caso de paciente do sexo feminino, perguntando sobre gestações, partos, abortos, se faz uso de métodos contraceptivos, se realiza regularmente papanicolau e mamografia. Pergunte ainda sobre o antecedente ginecológico como a idade da menarca (data da primeira menstruação), coitarca (data da primeira relação sexual), data da última mesntruação (DUM) e menopausa (data da última menstruação quando essa ocorreu há mais de um ano); 7) Medicamentos em uso: questionamos se o paciente faz uso de algum

5)

medicamento. Se positivo, registramos qual o motivo, há quanto tempo faz uso, a dose e em que momentos do dia.

1.6Hábitos e Vícios (HV)

Questionamos o paciente sobre tabagismo (nunca fumou; ex-fumante, parou há quanto tempo; fumante passivo; fumante ativo). Em pacientes tabagistas ou ex- tabagistas é importante registrar a carga tabágica, obtida a partir da multiplicação da quantidade de maços fumados por dia pelo número de anos de tabagismo (exemplo: a

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pessoa fuma 2 maços (cada maço tem 20 cigarros) por dia há 35 anos, sua carga tabágica é de 70 maço-ano). Perguntamos também a respeito de etilismo (tipo, quantidade de bebida consumida

e há quanto tempo); realização de atividade física regular (tipo, duração e frequência

semanal). Para que possa ser considerada prática de atividade física regular, segundo a OMS, é necessária a realização de atividade pelo menos 4 vezes por semana com duração de pelo menos 30 minutos cada vez, de moderada intensidade (a pessoa se sente cansada, mas consegue conversar durante o exercício). É importante perguntar sobre a alimentação (tipo, distribuição, quantidade e onde são realizadas no dia a dia); uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, via de administração, tempo de uso); vida sexual (uso de preservativos); padrão de sono (quantidade de horas que dorme por noite, dificuldades para dormir, despertar noturno).

1.7Antecedentes Familiares (AF)

A importância aqui é pesquisar fatores de risco de ordem genética. A relevância se refere aos parentes em primeiro grau (pais, irmãos, filhos). Perguntamos sobre doenças nesses parentes (ou causa e idade da morte em caso de falecidos), dando especial importância a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, câncer e tuberculose. No caso de doenças cardiovasculares nos parentes (exemplo: infarto agudo do miocárdio), é importante saber a idade em que tal evento ocorreu. É considerado relevante: Para homens: evento com menos de 45 anos e para mulheres com menos de 55 anos de idade.

1.8Histórico Familiar e Social (HFS ou HS)

Nessa seção, verificamos a situação domiciliar do paciente, os vínculos afetivos, as fontes de interesse e lazer, as atividades de vida diária, a situação financeira, fontes de apoio social, formas de lidar com problemas, pontos fortes e temores ou preocupações. Esse é o momento de olhar para o paciente através do conceito amplo de saúde, enxergando-o como um todo. Também é uma parte importante tendo em vista que vários sintomas orgânicos podem ser agravados por questões psicológicas ou um sintoma pode ser decorrente de uma desordem de natureza psíquica (somatização) exemplo: homem que sente dor no peito decorrente de um transtorno ansioso (estresse). Além disso, o processo saúde-doença envolve aspectos emocionais, familiares e sociais, o que pode inclusive determinar o controle da doença ou a aderência do paciente aos tratamentos propostos.

1.9Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA)

Nesse tópico, é onde abordamos questões ainda não levantadas. Além disso, é aqui

que colocamos aquelas queixas do paciente que não foram elencadas como as principais

e ficaram de fora da QD ou HMA. É interessante seguir uma ordem sistemática para evitar esquecimentos!

1)

Geral: mudanças recentes de peso (quando o paciente referir emagrecimento, pergunte a ele o quanto emagreceu e em quanto tempo. Para ser considerada importante e digna de investigação ele deve referir perda de 5% do peso em 6 meses ou 10%, em um ano, sem que tenha feito nenhum regime), fraqueza,

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fadiga, febre, alteração de apetite, alteração de memória, variações do humor, como tristeza frequente, ansiedade. Para rastrear depressão, pergunta-se se o paciente sente-se triste a maior parte do tempo nas últimas duas semanas ou mais e se o paciente perdeu interesse em atividades que antes lhe eram prazerosas, o que é chamado de anedonia. Pode ser conveniente questionar se tem pensado em suicídio e se já chegou a fazer algum planejamento; 2) Dermatológico (pele, unhas, cabelos): erupções, nódulos, feridas, prurido (coceira), ressecamento, alterações em cabelos ou unhas; mudanças de tamanho ou cor de verrugas e manchas; 3) Cabeça: cefaleia (dor de cabeça), alteração na acuidade visual, uso de óculos/lentes de contato, presença de pontos, luzes piscantes, histórico de glaucoma, catarata, alteração na acuidade auditiva, presença de zumbido, vertigem, otalgia (dor no ouvido), uso de aparelho auditivo, alterações de paladar, congestão nasal frequente, dor de garganta frequente;

4)

Mamas: Nódulos, dor ou desconforto; presença de secreção mamilar;

 

5)

Respiratório:

frequência

de

tosse,

escarro

(cor,

quantidade),

hemoptise

6)

(presença de sangue vivo ao tossir), hemoptoico (sangue misturado como o escarro), dispneia (dificuldade para respirar), chiado no peito; Cardiovascular: dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia (dispneia em decúbito horizontal, ou seja, ao deitar-se), dispneia paroxística noturna (paciente costuma dizer que acorda com a sensação de estar se sufocando);

7)

Gastrointestinal: dificuldade de deglutição, pirose (dor em queimação em região retroesternal), frequência da defecação, cor e volume das fezes, dor a defecação, sangramento retal ou fezes escuras, hemorroidas, constipação, diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva;

8) Urinário: frequência de diurese, poliúria (excesso de vezes que o paciente

urina), nictúria (acordar a noite para urinar), urgência, queimação ou dor durante a micção (disúria), hematúria (presença de sangue na urina), infecções urinárias, dor lombar ou renal, cálculos renais, cálculo ureteral, dor suprapúbica, incontinência, nos homens, redução do calibre ou força do jato urinário, hesitação ou eliminação involuntária de pequena quantidade de urina; Genital: Hábitos, interesse, função e satisfação sexuais

ou

massas

9)

a. Homens:

hérnias,

secreções

feridas

no

pênis,

dor

ou

testiculares, dor ou edema de bolsa escrotal;

b. Mulheres: dismenorreia; TPM; sangramento pós-menopausa, dispareunia

(dor à relação sexual). Secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos; 10) Musculoesquelético: dor muscular ou articular, dor nas costas. Caso presentes, descrever a localização das articulações ou músculos acometidos, presença de edema, eritema (vermelhidão), dor, sensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitação

de movimentos ou das atividades; ver cronologia dos sintomas (exemplo: manhã ou noite), duração e histórias de trauma. Cervicalgia ou lombalgia; 11) Membros/Vascular periférico: dor muscular aos esforços, com melhora ao repouso (claudicação intermitente - diferenciar de dor neurogênica), veias varicosas, edema em panturrilhas, pernas ou pés, alterações de cor nas pontas dos dedos ou artelhos durante tempo frio, edema com rubor ou dor.

1.10 Hipóteses Diagnósticas (HD)

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Nessa altura do campeonato, você deve estar pensando (ou se perguntando) o que possivelmente seu paciente tem. Esse espaço é reservado para colocamos quais são as suspeitas clínicas para a queixa do paciente, isto é quais os possíveis problemas que poderiam se encaixar nos sinais e sintomas que o paciente apresenta. É importante salientar que neste campo colocamos também as síndromes ou doenças que ainda não foram confirmadas e que serão investigadas para fechar o diagnóstico. Ao escrever as hipóteses, portanto, pode-se colocar mais de uma hipótese para o mesmo conjunto de sintomas (desde que todos sejam possíveis e nenhum tenha sido descartado ainda). Neste caso, o melhor é escrevê-los por ordem de chances, ou seja, escrever primeiro o mais provável e em seguida as menos prováveis e colocar ponto de interrogação, de modo a registrar que tal diagnóstico ainda está em investigação. “No EMA, essas hipóteses serão discutidas entre quem estava atendendo o paciente e um médico discutidor, logo após a consulta, então não há necessidade de se preocupar com a inexperiência para conhecer as principais hipóteses, pois estas serão orientadas pelo médico. Outra diferença do EMA, é que o caso será discutido novamente nas reuniões de panela, durante a semana, então para facilitar a discussão futura, pode-se escrever junto a hipótese os motivos que levaram a pensar nela, ou seja quais sintomas e/ou sinais levaram a chegar a esta hipótese”.

1.11 Conduta (CD)

Neste campo se escreve o que será feito para o paciente. Aqui será incluso:

Orientações dadas ao paciente (deve-se incluir qualquer tipo de orientação dada desde como realizar atividade física até maneiras de tomar os medicamentos);

Alterações na medicação (introdução, retirada ou modificações de dose);

Encaminhamentos para outros serviços;

Exames solicitados.

Informações sobre cartas de referência e contra referência enviadas ou recebidas para outros médicos que atendem o paciente (por exemplo, solicitando informações sobre tratamentos que o paciente realiza com outros médicos).

1.12 Assinatura

Deixar registrado no prontuário quais acadêmicos atenderam este paciente e com que médico foi discutido o caso.

2 Anamnese de consulta de retorno

O prontuário de retorno do paciente deve iniciar-se também com a ID, porém essa pode ser mais sucinta, constando apenas as informações mais importantes como nome, idade, estado civil e profissão. Após esse tópico, a anamnese altera-se um pouco em relação àquela realizada na primeira consulta, seguindo com os tópicos apresentados a seguir.

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2.1Diagnósticos Prévios

Anote

os

diagnósticos

(ou

hipóteses

diagnósticas,

essas

seguidas

de

interrogação) constantes no prontuário referentes à última consulta do paciente.

2.2Medicamentos em Uso (MU)

Deve seguir a mesma lógica feita no prontuário de primeira consulta, atualizando os medicamentos e a posologia de cada um deles de acordo com a conduta dada ao paciente na consulta anterior.

2.3Evolução

Pergunte ao paciente sobre como os sintomas da queixa dele evoluíram desde a última consulta e investigue se ele aderiu ao tratamento. Cheque as condutas anteriores e verifique se há algo pendente para continuar investigando. Esse é o tópico mais longo da consulta de retorno, pois é onde se analisa como o paciente está, registrando tanto as melhoras e/ou pioras daquilo que se está tratando, como novas queixas que possam ter surgido desde a última vez que o vimos. Caso haja essa nova queixa, ela deve ser investigada da mesma maneira que fazemos na primeira consulta com a HMA. É importante ainda fazer uma pergunta bastante aberta como: existe mais alguma coisa incomodando o senhor(a)? ou tem algo que eu não perguntei e o senhor(a) acha importante contar?

2.4Exames Complementares

É interessante deixar registrado no prontuário os resultados de exames complementares relevantes, ou seja, que corroborem ou refutem uma hipótese diagnóstica.

Lembre-se de que o exame clínico completo deve ser realizado em toda consulta antes da discussão com o médico.

Ao término do exame clínico e da discussão, deve-se registrar, novamente, as hipóteses diagnósticas novas (se houver) e antigas (se confirmadas ou descartadas) e a conduta.

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Exame Clínico

3 Exame Clínico Geral

O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um todo, não segmentada.

É dividido em duas partes: qualitativo e quantitativo.

3.1 - Exame clínico geral qualitativo

Nessa etapa iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do paciente. Geralmente graduamos as qualidades em graus, medidos de uma a quatro cruzes (Como por exemplo: “desidratado +/4+”. Isso significa que do máximo que uma pessoa pode ficar desidratada, 4 cruzes, o paciente se encontra com uma cruz)

A. Avaliação do estado geral:

Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nível de consciência, fácies, fala, confusão mental, mobilidade, entre outros. O paciente pode estar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou mau estado geral (MEG).

B. Avaliação do grau de palidez:

Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. O paciente pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se encontre descorado, classificar o grau (em cruzes).

C. Avaliação do grau de hidratação:

Observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. O paciente pode estar hidratado ou desidratado. Caso se encontre desidratado, classificar o grau

(em cruzes).

D. Avaliação da presença de icterícia:

Observar coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. A icterícia se caracteriza por um tom amarelado nessas regiões.

O excesso de betacaroteno pode se assemelhar à icterícia. Para diferenciar as

duas condições, observe se o tom amarelado/alaranjado está presente apenas na pele

(caroteno) ou também na esclera e freio lingual (icterícia).

A esclera de pacientes idosos e negros pode ter um tom amarronzado, devido a

uma hiperpigmentação normal observada neles. Esse tom é mais importante na porção

da esclera que fica exposta à luz. Para facilitar a percepção da presença de icterícia, nestes pacientes, portanto, deve-se observar a porção da esclera que não fica exposta normalmente à luz (de baixo da pálpebra).

O paciente pode estar ictérico ou anictérico. Caso se encontre ictérico, classificar

o grau (em cruzes).

E. Avaliação da presença de cianose:

Observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal, e outras extremidades (cianose) que é indicativa de redução da oxigenação do sangue ou de

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redução da perfusão sanguínea. Então cuidado! O paciente pode estar com a coloração mais azulada por um hipoperfusão sanguínea em razão de frio (cianose periférica causada pela vasoconstrição periférica induzida pelo frio). Neste caso, tente esquentar a mão do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar cianótico ou acianótico.

F. Avaliação do padrão respiratório:

Observar se há dificuldades para respirar ou se está usando força excessiva (uso de musculatura acessória) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico (com dificuldades de respirar). Observar a frequência respiratória (o paciente pode estar bradpneico – “poucas inspirações”, ou taquipneico – “muitas inspirações”). Exemplo:

um paciente com esforço para respirar e com frequência respiratória aumentada encontra-se taquidispneico.

3.2 - Exame clínico geral quantitativo

Nessa etapa iremos avaliar aspectos mensuráveis do paciente. Como medidas de pressão arterial, peso, altura, IMC, circunferência abdominal, frequência cardíaca, pulsação e frequência respiratória.

A. Pressão arterial (PA) A aferição da PA requer preparação do paciente e escolha do material adequado. Antes de aferir a PA, deve-se perguntar ao paciente se:

Fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 minutos;

Está sentindo dor;

Está com a bexiga cheia;

Está em repouso há menos de 3 minutos

Se a resposta para todas as perguntas for “não”, podemos prosseguir com o procedimento. O braço que terá a PA aferida deve estar apoiado sobre um suporte, na altura do coração. O paciente pode estar em pé, sentado ou deitado (para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, utilizamos os resultados quando o paciente está sentado). Esse braço não pode ter manga de roupa e não pode estar edemaciado ou ter fístula arteriovenosa. Podemos, então, colocar o manguito. Para isso, devemos escolher aquele cuja câmara tenha uma largura de cerca de 40% da circunferência do braço e um comprimento de cerca de 80% da circunferência do braço (na prática, a maioria dos pacientes se encaixa na faixa normal; se ele for obeso, faça as medições e peça o manguito de obeso; se ele for muito magro, solicite o manguito infantil). Após palpar o pulso da artéria braquial (fica logo abaixo do bíceps), para verificar se há pulso viável, o manguito correto deve ser posicionado obedecendo a sinalização da “artéria braquial”. Uma vez preparado o paciente, a aferição da PA (que é medida em mmHg) segue o seguinte protocolo:

1)

Com uma das mãos, palpe a artéria radial (fica do lado do osso rádio, próximo a mão) e, com a outra, insufle o manguito. A pressão sistólica estimada será aquela em que você deixar de sentir o pulso radial.

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2) Coloque o estetoscópio sobre o local onde você palpou o pulso da artéria braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor estimado de pressão sistólica. 3) Esvazie o manguito à razão de 2 a 3 mmHg/seg e atente-se aos sons de Korotkoff (uma espécie de “TUMque surge durante a sístole)

Os sons de Korotkoff possuem várias fases, mas o importante para vocês é saber

que:

Fase I (aparecimento do som, o primeiro “TUM): momento em que a pressão no manguito se iguala à maior pressão na artéria braquial, que corresponde à pressão sistólica.

Fase V (desaparecimento dos sons): a pressão no manguito se iguala à menor pressão na artéria, que corresponde à pressão diastólica.

B. Frequência cardíaca (FC) e pulso (P):

Nem sempre as medidas serão equivalentes. Para aferição da FC, pode-se auscultar o coração e contar os batimentos cardíacos em 1 minuto. Para aferição do pulso, normalmente se palpa a artéria radial com o 2° e 3° dedos, contando os

batimentos em 1 minuto. É importante também comparar a frequência cardíaca e o pulso.

Na palpação do pulso, dentre outras coisas, o mais importante, calouro, é verificar o ritmo (em alguns dos nossos pacientes é possível ver alterações).

A unidade de medida utilizada é: batimentos por minuto (bpm).

B. Frequência respiratória (FR):

Contar a quantidade de inspirações em 1 minuto, observando movimentos da caixa torácica ou parede abdominal. Não se deve contar ao paciente que sua frequência respiratória está sendo verificada, pois inconscientemente mudamos nosso padrão respiratório. É importante verificar também o ritmo da respiração, que pode conter pausas, períodos de inspiração/expiração profunda ou ser arrítmica; uso de musculatura

acessória, tiragem (retração dos espaços intercostais, da fossa supraclavicular ou da região epigástrica), que evidenciam dificuldade para respirar. Observar se não há tempo expiratório prolongado (o normal é o tempo da inspiração ser maior do que o da expiração, o que pode se inverter em situação de broncoespasmo – “crise de asma”).

A unidade de medida utilizada é: incursões respiratórias por minuto (irpm).

B. Altura e peso Para aferição da altura, o paciente deve estar com os pés descalços, em postura

ereta e olhar no horizonte.

O peso preferencialmente deve ser aferido em balança analítica, pois pode ser

calibrada conforme o ambiente em que está situada. Além de doenças do desenvolvimento, o peso e a altura são importantes para determinar o IMC (Índice de Massa Corpórea):

IMC = peso/altura² (kg/m²)

Conforme o IMC, categoriza-se o paciente em magreza, eutrofia, sobrepeso e graus de obesidade.

É importante notar a proporção massa muscular/massa de gordura, pois pode

levar a interpretações errôneas acerca do IMC.

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Circunferência abdominal (CA) Existe mais de um tipo de circunferência que pode ser medida: abdominal, de cintura e de quadril.

A circunferência abdominal é medida logo acima da crista ilíaca, na altura da

cicatriz umbilical.

A circunferência de quadril é medida na linha do trocânter maior do fêmur; já a

circunferência de cintura, no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao nível

das espinhas ilíacas ântero superiores. Com essas duas últimas medidas, pode-se calcular a relação cintura-quadril.

A gordura visceral (presente entre as vísceras) está relacionada à resistência à

insulina e hipertrigliceridemia. Dentre as 3 circunferências apresentadas, aquela que possui maior correlação com a obesidade visceral é a circunferência da cintura

abdominal. Na medição das circunferências, é importante notar também a disposição do tecido adiposo, pois algumas doenças podem levar a uma depleção muito grande (como a caquexia no câncer) e outras podem levar a acúmulos em locais determinados (como a adiposidade central, na Síndrome de Cushing).

4 - Cabeça e Pescoço

O exame físico de cabeça e pescoço pode ser dividido de acordo com as

estruturas anatômicas dessa região.

Face:

Aqui você deverá observar o tipo de rosto do pacientes (fácies). Existem alguns muito famosos e que o padrão pode levar a suspeita de algumas doenças, como por exemplo: hipocráticas (aquele paciente extremamente emgrecido), cushingoide (paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lúpica (aquela que apresenta uma vermelhidão em forma de “borboleta”), veja alguns exemplos na Figura 1. Além da fácies, notar se há edema, paralisia muscular, movimentos involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades.

se há edema, paralisia muscular, movimentos involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades. Figura 1 18

Figura 1

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Olhos:

Acadêmica da FMUSP APOSTILA DE PROPEDÊUTICA  Olhos : Figura 2 Além do edema e das

Figura 2

Além do edema e das alterações de pilificação, podemos observar queda da pálpebra superior (blefaroptose ou ptose palpebral), alteração do globo ocular (exoftalmia: protrusão, microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo: afastamento das cavidades orbitárias estrabismo, nistagmo: movimentação involuntária, entre outras). Uma queixa bastante comum é a perda da acuidade visual. Para avaliá-la podemos aplicar o teste de Snellen (figura 2). Com a tabela de Snellen pendurada na parede e iluminada adequadamente, posicione o paciente a 20 pés (6 m) dela e determine a menor linha em que o paciente consegue ler metade das letras e anote seu número, que corresponde à distância em que uma pessoal normal pode ler tal linha. A anotação do resultado deverá ser feita com dois números (ex: 20/30 - o paciente enxerga a 20 pés o que um indivíduo normal enxergaria a 30 pés). O primeiro indica a distância em que o paciente se encontra; o segundo, o número da última linha. Se o teste foi feito com o

paciente usando lentes de correção, isso deve ser anotado também. Na sua prática durante o projeto, não iremos executar o exame ocular (apesar de existir uma tabela de Snellen, caso você necessite dela), então não se desespere!

Oroscopia (garganta):

Observar: lábios, gengivas, dentes e língua. Para examinar a garganta: peça para o paciente dizer “-Aaahhh”. Pode ser necessário o uso de um abaixador de língua pressionando o terço médio da língua (ele não deve ser colocado mais posteriormente, pois pode provocar reflexo de vômito ou contração da língua). Note a presença de alterações de coloração, secreção e placas, que podem indicar processos infecciosos.

Cadeias linfonodais:

indicar processos infecciosos.  Cadeias linfonodais: Figura 3 19 A palpação de linfonodos deve ser feita

Figura 3

19

A palpação de linfonodos deve ser

feita fazendo movimentos circulares com

os dedos, movendo a pele sobre os

linfonodos das principais cadeias (Figura 3). Se perceber algum, note sua consistência, seu tamanho e verifique se

está aderido a planos profundos, se há

fístula e confluências e se dói. Em geral,

linfonodos infecciosos são dolorosos, de consistência amolecida e não são aderidos

a planos profundos; linfonodos

metastáticos, em geral, são indolores crescem com o tempo e estão aderidos.

As

seguintes:

cadeias

a

serem

palpadas

Submentoniana

são

as

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Submandibular

Cervical anterior (anterior ao m. esternocleidomastoideo)

Cervical posterior (posterior ao m. esternocleidomastoideo)

Occipital

Pré-auricular

Retroauricular

Supraclavicular

Ao palpar um linfonodo, é necessária a reexaminação da área que drena. Lembrar que existem outras cadeias de linfonodos palpáveis que não estão localizadas no pescoço (Figura 4), a saber:

Epitroclear

Inguinal

Axilar

Tireoide

 Epitroclear   Inguinal Axilar • Tireoide Figura 4 A tireoide pode ser examinada de

Figura 4

A tireoide pode ser examinada de 3 maneiras distintas:

1. Com o paciente de costas (abordagem posterior), fixe os polegares sobre sua nuca e rodeie a mão e os dedos sobre o pescoço. O lobo direito da tireoide é examinado com o indicador e médio da mão esquerda, e vice-e-versa (Figura 5).

2. Com o paciente de frente (abordagem anterior), palpe a glândula com os polegares e posicione os outros dedos sobre as fossas supra claviculares (Figura

6).

3. Na mesma posição da abordagem anterior, apenas com uma das mãos, palpe toda a área correspondente à glândula (Figura 7).

palpe toda a área correspondente à glândula (Figura 7). Figura 5 Figura 6 Figura 7 Em

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Em qualquer abordagem, facilita a palpação pedir ao paciente flexionar e rotacionar levemente a cabeça, de forma a relaxar o m. esternocleidomastoideo. Também pode pedir ao paciente “engolir em seco”, para que perceba a tireoide se mover em relação a seus dedos. Na palpação, deve atentar-se ao tamanho, consistência, forma e possíveis nodulações.

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Carótida e veia jugular Apesar de situadas no pescoço, exame das carótidas pode ser feito juntamente com o Exame Cardíaco. Mas, em suma, deve-se atentar para o fato de ingurgitamento da veia jugular interna (o paciente deve ficar em decúbito dorsal com elevação da cabeceira a 45º). Observe ao assumir essa posição “surge uma grande veia no pescoço” acima da linha do ângulo de Louis (figura 8 e 15).

acima da linha do ângulo de Louis (figura 8 e 15). 5 - Pulmonar Figura 8

5 - Pulmonar

Figura 8

O exame pulmonar é dividido em inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. No entanto, antes de iniciarmos a explanação do exame, iremos fazer uma breve explicação sobre a anatomia do sistema respiratório.

5.1 Anatomia:

O tórax de uma maneira bastante geral compreende a região da parede torácica, que se estende dorsalmente da vértebra T1 até T12, e lateralmente é delimitado pelas costelas.

Toda a propedêutica pulmonar deve ser feita na porção posterior e anterior, de forma a abranger todas as regiões pulmonares, e bilateralmente (comparar um hemitórax com o outro). Devemos lembrar que na porção posterior há a presença da escápula e da coluna vertebral (Figura 9) devendo-se, portanto, solicitar ao paciente que se posicione de modo a afastá-las dos campos pulmonares. Uma das maneiras mais utilizadas é solicitando a ele que cruze os braços e

coloque as mãos sobre os ombros Além disso, para se realizar o exame do tórax e dos pulmões, o paciente deve estar preferencialmente despido até a cintura e sentado. Além disso, o examinador,

pulmões, o paciente deve estar preferencialmente despido até a cintura e sentado. Além disso, o examinador,

Figura 9

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durante o exame, deve buscar comparar duas regiões simétricas do pulmão, pois isso permite encontrar alterações que podem estar presentes em apenas um dos pulmões.

5.2 Inspeção

A

inspeção pode ser dividida em duas partes: estática e dinâmica.

Estática:

Basicamente devemos olhar a aparência do tórax (Figura 10). Se o paciente possui desvios da coluna (escoliose uma espécie de S; cifose uma espécie de corcunda; e lordose uma entrada aprofundada na coluna lombar).

Além disso, no exame estático, deve-se observar a estrutura do esterno, das costelas e das vértebras, pois isso pode ser indicativo de certas alterações estruturais como: o pectus excavatum (tórax escavado ou “tórax de sapateiro”), no qual há a inversão da concavidade do esterno, ou o tórax em barril, que apresenta uma retificação das colunas vertebrais e elevação do esterno (tórax comum em enfisematosos).

e elevação do esterno (tórax comum em enfisematosos). Figura 10 Dinâmica: A inspeção dinâmica visa a

Figura 10

Dinâmica:

A inspeção dinâmica visa a definir o padrão respiratório do paciente, podendo

apresentar os seguintes padrões:

1. Eupneico: respiração normal sem dificuldades e com frequência normal.

2. Taquipnéia: respiração com frequência aumentada.

3. Bradipnéia: respiração com frequência diminuída.

Há ainda alguns outros padrões que você não irá precisar por enquanto.

5.3 Palpação:

A realização da palpação pode ser dividida em duas fases, sendo elas:

Expansibilidade:

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Deve ser realizada no ápice, na base e entre elas. Para ser realizada no ápice, deve-se colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da proeminência das vértebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a região acima da escápula de cada lado. Peça para o paciente realizar movimentos inspiratórios e expiratórios profundos, devendo ambos lados estarem com expansibilidade simétrica (as duas mãos devem fazer a mesma amplitude de movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes até a base (aproximadamente até a vértebra T12 Figura 11). Procura-se com isso encontrar assimetrias entre os campos pulmonares (direito ou esquerdo) e entre os terços pulmonares (superior, médio e inferior).

e entre os terços pulmonares (superior, médio e inferior). Figura 11 Frêmito Toracovocal (FTV): Figura 12

Figura 11

Frêmito Toracovocal (FTV):

médio e inferior). Figura 11 Frêmito Toracovocal (FTV): Figura 12 É como se define a vibração

Figura 12

É como se define a vibração sentida quando o paciente emite um som estridente, como quando requisitado a falar 33. Isso é importante, pois auxilia diagnóstico de processos patológicos, tais como derrame pleural ou consolidações pulmonares. Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído devido ao fato de haver líquido entre a pleura e o pulmão, dificultando a propagação do som até a parede torácica, enquanto que, nas consolidações (uma espécie de “massa”), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se aumentado, posto que o meio sólido da consolidação permite maior

transmissibilidade por meio da árvore brônquica. Deve se repetir o processo seguindo a sequência ilustrada na Figura 12.

5.4 Percussão

A percussão deve ser realizada com a mão dominante, usando-se a falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra mão, que deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados. Você irá prosseguir batendo a falange contra o outros dedos realizando-se sempre a comparação entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax .

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É possível identificar quatro sons pulmonares (fique calmo, você só conseguirá diferenciar com clareza quando tiver ouvido um som alterado e comparado com o normal):

Som claro pulmonar: som da percussão do pulmão normal. Entre a macicez e o timpanismo.

Som timpânico: som de característico de estruturas mais "ocas", ou seja, com grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica, é encontrado em casos de enfisema pulmonar e de pneumotórax.

Som submaciço: ocorre quando há líquido interposto entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais (uma espécie de líquido na camada que reveste o pulmão).

Som maciço: obtido quando se percute regiões mais "densas", ou seja, quando há uma diminuição da quantidade de ar no pulmão ou em suas proximidades. Isto está presente em tumores periféricos e em pneumonias (consolidação). Você irá sentir que está percutindo algo sólido.A percussão pode apresentar certas alterações que não determinam estados patológicos. É importante ressaltar que abaixo do sexto espaço intercostal direito é possível encontrar um som maciço que corresponde ao fígado (principalmente quando a percussão é executada na porção anterior do tórax).

5.5 Ausculta

Para a ausculta, devemos pedir ao paciente que realize inspirações e expirações profundas com a boca entreaberta, sem realizar barulho, uma vez que isso pode gerar alguns ruídos adventícios (sons anormais e não esperados num exame normal). Assim como na percussão, deve-se realizar uma comparação entre duas regiões simétricas do hemitórax, indo do ápice até a base, em pelo menos 4 pontos (Figura 13).

do ápice até a base, em pelo menos 4 pontos (Figura 13). Figura 13 Os sons

Figura 13

Os sons respiratórios normais podem ser classificados como: som traqueal, respiração brônquica e murmúrios vesiculares.

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Os murmúrios vesiculares são o som normal escutado no pulmão. Representa o som causado pela entrada e saída de ar dos pulmões. Pode estar ausente ou diminuído (se houver algo que obstrua seu caminho, ou ainda impeça que o ar entre e saia do pulmão). Em situações patológicas é possível auscultar ruídos adventícios (sons anormais), indicativos, cada um deles, de certas alterações. Os principais que vocês devem saber podem ser assim classificados:

Estertores finos (crepitações): são tipos de sons nítidos e descontínuos semelhantes ao friccionar dos cabelos (Faça o teste: friccione os cabelos uns nos outros próximo à orelha e use sua imaginação. Parece o som do abrir de um “velcro”). São gerados quando o ar entra em um alvéolo pulmonar que contenha líquido (Ex.: pneumonia, edema pulmonar). Ocorrem no final da inspiração.

Estertores grossos: são menos agudos e duram mais do que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Têm origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas, sendo comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias.

Roncos: são ruídos longos, graves e musicais, gerados pelo turbilhão aéreo que se forma com a movimentação de muco e de líquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre). Indicam asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e, com maior freqüência, na expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curtos períodos de tempo.

Sibilos: são sons contínuos, musicais e de longa duração. Como as crepitações, os sibilos também têm sua origem nas vias aéreas e requerem o fechamento prévio dos brônquios. As paredes brônquicas devem ser trazidas aos pontos de oclusão para que ocorra os sibilos. Por outro lado, em vez de acontecer uma reabertura súbita, as paredes brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Os sibilos acompanham as doenças que levam à obstrução de fluxo aéreo. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica toda como acontece na asma e na bronquite (DPOC). Dica: O ronco possui um som característico, similar à uma pessoa roncando quando dorme (só que absolutamente mais baixo e suave); já o sibilo apresenta- se como uma espécie de “miado de gato” ou “apito de chaleira(use sua imaginação aqui).

Atrito pleural: ocorre por um processo inflamatório das pleuras visceral (que é a estrutura que reveste o pulmão) e parietal (que é a estrutura que recobre o interior da parede torácica). Isso torna a superfície das pleuras irregulares, gerando o atrito pleural. Dica: O som é similar ao atrito de um pano velho.

Estridor: o estridor pode ser considerado como um tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, e que acontece nas obstruções altas da laringe ou da traquéia, fato que pode ser provocado por laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traquéia.

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6 Cardíaco

O exame físico cardíaco, em tese, também segue as mesmas etapas do exame

pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Contudo, visto que a percussão apresenta papel diagnóstico limitado, as manobras a serem descritas são a inspeção, a palpação e a ausculta.

Antes de iniciarmos o exame, a fim de deixar mais claro os achados e terminologias iremos fazer uma breve explicação da anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular.

da anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular. Figura 14 6.1 – Anatomia e Fisiologia A topografia

Figura 14

6.1 Anatomia e Fisiologia

A topografia do exame cardíaco considera regiões denominadas “focos”, que têm correspondência com estruturas do coração devido à sua localização anatômica e melhor acústica durante a ausculta. É importante identificar os espaços intercostais (EI o espaço entre duas costelas) para a determinação dos focos. Tomamos como referência o ângulo de Louis (ou ângulo manubrioesternal,

identificado como uma protuberância entre

o manúbrio e o corpo esternal ilustrado na Figura 14) que está à altura da 2ª costela e, abaixo dela, encontra-se o 2º espaço intercostal.

À exceção de pacientes que apresentam dextrocardia (coração situado à direita

do corpo) ou anatomia anormal dos grandes vasos, tais focos costumam ter sua

localização aproximada (Figura 15), sendo:

Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal direita

Foco pulmonar: 2º EI, na borda esternal esquerda

Foco aórtico acessório: 3º EI na borda esternal esquerda

Foco tricúspide: 4º,5º EI na borda esternal esquerda

Foco mitral: 5º EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no meio da clavícula) esquerda. Corresponde ao ápice cardíaco.

A grande importância de se saber indicar essas regiões está em podermos inferir

a estrutura específica que apresentaria anormalidade a partir do local em que se teve o

exame físico alterado. Além disso, associamos essas alterações à dinâmica do sistema cardiovascular, ao funcionamento das câmaras e valvas cardíacas e ao fluxo sanguíneo.

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Médica Acadêmica da FMUSP APOSTILA DE PROPEDÊUTICA Figura 15 O coração funciona como uma bomba no

Figura 15

O coração funciona como uma bomba no sistema cardiovascular, sendo o principal responsável pela geração de fluxo sanguíneo. Sua porção direita (D) recebe o sangue proveniente do território venoso sistêmico e o destina aos pulmões, em que haverá as trocas gasosas. Oxigenado, ele retorna ao coração, para a porção esquerda (E) do órgão, que impulsionará o fluxo para a circulação sistêmica. O fluxo segue a sequência: território venoso veias cavas átrio direito (AD) ventrículo direito (VD) artéria pulmonar capilares pulmonares veia pulmonar átrio esquerdo (AE) ventrículo esquerdo (VE) artéria aorta território arterial capilares sistêmicos. Durante a sístole ventricular, a elevação da pressão no VE gera um gradiente de pressão em relação à aorta. Isso promove a abertura da valva semilunar aórtica permitindo o fluxo para a circulação sistêmica. Ao mesmo tempo, o regurgitamento do sangue para o AE é evitado pelo fechamento da valva atrioventricular esquerda, a valva mitral, que veda a passagem do sangue na direção ventrículo-átrio. O fluxo se dá em direção à aorta, cuja pressão encontra-se, agora, elevada. Ao longo da diástole, o ventrículo que esvaziou começa a relaxar, reduzindo progressivamente a pressão intraventricular. Como a pressão aórtica está muito superior à do VE, fecha-se a valva aórtica. Nesse momento, o AE, cheio, bombeia sangue para o VE e a valva mitral se abre, permitindo novamente o preenchimento ventricular.

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A porção direita do coração funciona analogamente: durante a sístole, o sangue

venoso no VD é bombeado em direção à artéria pulmonar (já que o VD se contrai, gerando um gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e o ventrículo), com a abertura da valva pulmonar ao mesmo tempo em que se fecha a valva tricúspide, impedindo o regurgitamento do sangue para o AD. Na diástole, o ventrículo, apenas com o volume que restou, relaxa e tem sua pressão interna diminuída. O gradiente de pressão com a artéria pulmonar (cuja pressão encontra-se mais elevada), leva ao fechamento da valva pulmonar; e, com o AD, leva à abertura da tricúspide. O ventrículo torna a encher com sangue proveniente da circulação sistêmica (Figura 16).

sangue proveniente da circulação sistêmica (Figura 16). Figura 16 A função de bomba do coração se

Figura 16

A função de bomba do coração se mantém eficiente pela qualidade do músculo e

valvas cardíacas, além da ideal resistência a ser vencida pelo fluxo em direção à aorta na

sístole (“resistência periférica”) e preservação da quantidade de sangue proveniente do território venoso na diástole (“retorno venoso”). Como você pode perceber, o correto funcionamento do sistema depende de um grande sincronismo. Assim, todos os problemas cardíacos irão resultar na alteração de algum ponto desse sistema, gerando sopros, frêmitos ou alterações de frequência e posicionamento.

6.2 - Inspeção

O exame físico cardiológico não se restringe à ausculta da região anterior do

tórax. Ao analisarmos o paciente como um todo é possível perceber diversos sinais indicativos de alterações hemodinâmicas, vascular, da função cardíaca e valvar. Uma inspeção generalizada ao longo da consulta pode revelar presença de febre, icterícia, cianose, palidez, busca por uma posição que amenize uma dor torácica, dificuldade para respirar (dispneia) a esforços habituais, dificuldade para respirar em decúbito (deitado como ortopneia), distensão de veias jugulares ou pulso carotídeo visível (sinal das artérias dançantes), edema (inchaço) de membros inferiores, ascite, dentre outros. Um dos sinais mais importantes de disfunção cardíaca é a turgência da veia jugular interna, também designada estase jugular. A forma mais adequada de avaliá-la é posicionando a cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia

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túrgida em relação ao ângulo de Louis (figura 8). A medida normal é de 4,0 cm; valores acima destes são descritos como presença de estase jugular.

Todos esses sinais são complementares aos achados da ausculta cardíaca e são muito importantes para a determinação do diagnóstico. Assim, lembre-se sempre, calouro, o paciente deve, sempre, ser visto como um todo.

6.3 Palpação

O mais

importante

da

palpação

cardíaca

nesse

momento

é

determinar

a

localização do íctus cordis (ápice do coração) e a presença dos pulsos.

Ictus Cordis:

Ele é mais facilmente percebido na palpação, na forma de batidas bruscas, que correspondem à propulsão do VE nas contrações (é a ponta do coração que bate na parede torácica). Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vários dedos para a palpação. O ápice se encontra geralmente no 5º EI, sobre a linha hemiclavicular.

Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser sugestivo de

uma cardiomegalia (aumento do tamanho do coração). Observam-se também o diâmetro, amplitude e duração do íctus. Em pacientes com mamas grandes, obesidade,

parede torácica muito musculosa ou com aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, a palpação do íctus pode ser difícil.

Pulsos:

Devem ser analisados o pulso carotídeo (facilmente palpável no terço médio do pescoço, anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o rádio, no terço distal do antebraço, próximo à mão), femoral, poplíteo e tibial do paciente (descritos no exame de membros inferiores abaixo, Figura 24). Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado está igual ao outro) intensidade e ritmo (para tal, auscultem o coração segurando o pulso radial). Alterações de ritmo ou intensidade são indicativos de arritmias e outras complicações cardiológicas graves. A palpação dos pulsos é complexa (existem diversos padrões e intensidades) e requer uma certa experiência que vocês irão adquirir ao longo da graduação.

6.4 Ausculta

A ausculta dos ruídos e sopros cardíacos se vale de manobras facilitadoras (se necessárias) e conhecimento dos focos cardíacos. Lembrando que o padrão de ausculta sofrerá uma alteração correspondente no caso de um coração aumentado ou deslocado. Para explicar os sons que serão ouvidos, vamos recordar um pouco da fisiologia. Com a aceleração e desaceleração da coluna de sangue e das estruturas cardiovasculares, surgem os ruídos cardíacos denominados bulhas. A primeira bulha - B1- corresponde ao momento da sístole (som advindo do fechamento das valvas mitral e tricúspide). Ela é seguida de um pequeno silêncio (ejeção), menor que o período diastólico marcado pela segunda bulha - B2 (som advindo do fechamento das valvas semilunares) - seguida de um grande silêncio (enchimento ventricular). A identificação pode deixar de ser intuitiva se esses intervalos se tornarem muito parecidos, o que acontece em pacientes taquicárdicos.

29

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Para discernir as duas bulhas, aconselha-se sentir o pulso (carotídeo ou radial, por exemplo) que será simultâneo à sístole, marcada por B1. Assim, é mais fácil identificar as bulhas que se está ouvindo. Mas tome cuidado! O pulso radial pode não estar sincronizado com o coração no caso de um paciente arrítmico, podendo levar a uma falsa identificação. As bulhas geralmente ocorrem de forma rítmica e não acompanhadas de demais sons, sendo descritas com a onomatopeia “tum-tá” Para auscultar o coração da base (focos aórtico, pulmonar e aórtico acessório) para o ápice (focos tricúspide e mitral), siga com o estetoscópio sobre o 2º EI à direita na margem do esterno (foco aórtico) e, então, acompanhe pela margem esternal esquerda do 2º EI a esquerda (foco pulmonar), descendo para o 3º EI a esquerda (foco aórtico acessório), depois ao 5º EI (foco tricúspide), e por fim, o foco mitral, que está também no 5º EI, na linha hemiclavicular (veja a Figura 16). Em cada região de ausculta atente-se ao ciclo cardíaco pelos ruídos correspondentes à sistole e à diástole. Sempre ouvindo o “tum-tá”. Caso escute algo diferente como um ruído grosso (“tum-shhh-tá”, por exemplo), ou um “tá” a mais (“tum-tá-tá”) poderá ser um indicativo de alguma alteração cardíaca (como sopros e bulhas extras).

Sopros:

O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos, contudo, se houver algum obstáculo, gerar-se-á um turbilhonamento que acabará por produzir um ruído diferente cuja onomatopeia seria um “shhh”. Como já vimos, as bulhas são produzidas pelo fechamento das valvas. No entanto, por vários motivos, essas valvas não se fechem/abrem adequadamente, deixando “pequenos orifícios” por onde o sangue irá passar. Esses orifícios farão com que o sangue seja turbilhonado gerando o sopro cardíaco. Para classificarmos o sopro devemos nos atentar basicamente a (existem mais parâmetros que serão abordados mais adiante no curso):

1.

Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes), pouco audível (+) a muito audível (6+), segundo classificação de Levine (Tabela 1);

2.

Localização: em qual foco se escuta com maior facilidade e em que momento do ciclo cardíaco ele acontece;

3.

Irradiação: o som é audível em outros focos e locais (como as carótidas).

4.

 

Classificação de Levine de intensidade dos sopros cardíacos

Intensidade

Significado

1+

Sopro audível apenas com manobras específicas

2+

Sopro audível, sem irradiações ou frêmitos

3+

Sopro audível e que irradia para as carótidas (sopros aórticos) e para a axila (sopros mitrais)

4+

Sopro audível e que se acompanha de um frêmito (“tremor”) à palpação

5+

Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para ser ouvido

6+

Sopro audível sem a necessidade do estetoscópio

Tabela 1

Tendo em mente esses parâmetros, a próxima análise que se deve fazer seria classificá-los como:

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Sistólicos: seriam os sopros produzidos durante a sístole. Ou seja, entre B1 e B2.

Diastólicos: seriam os sopros produzidos durante a diástole. Ou seja, entre B2 e B1.

Dica:

lembrem-se

de

pegar

um

pulso

predominante

sistólico

(radial

ou

carotídeo) conjuntamente com a ausculta. Assim, quando ele pulsar, saberão se é B1.

Depois de classificados como sistólicos e diastólicos, teremos que classificá-los dentro de outras duas categorias (duas para os sistólicos e duas para os diastólicos). Tais categorias, porém, fogem do escopo desta apostila, e serão abordadas ao longo da Graduação.

Bulhas Extras:

As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) são estalidos que acontecem dentro do ciclo cardíaco que podem denotar alterações patológicas do sistema. Relembrando um pouco sobre a fisiologia cardíaca teremos que, durante a diástole ventricular, há a contração do átrio, enchendo o ventrículo de sangue (nesse processo o ventrículo se distende complacência). Entretanto, em algumas pessoas, essa complacência pode estar diminuída causando uma rápida desaceleração da coluna de sangue no ventrículo, gerando um terceiro estalido (a B4). Em outras situações, por uma incapacidade do ventrículo de ejetar completamente o sangue em seu interior (restando um pouco), a coluna de sangue ejetada do átrio pode encontrar esse “resquício de sangue”, gerando um desaceleração brusca e um terceiro estalido (chamado de B3). Essas bulhas extras ocorrem, como foi possível perceber, depois de B2 (diástole do ventrículo e fechamento das valvas semilunares). Sua diferenciação se da pelo

momento em que o som acontece (mais perto de B2, mais longe

o que no momento é

muito específico. Resumidamente, a ausculta seria algo como: “tum-tá- -tá” (B3) e

“trum-tá”(B4).

Pode ocorrer também o desdobramento das bulhas (B1 e B2), mas não se preocupe com isso por ora.

)

7 - Abdominal

O exame do abdômen possibilita que sejam retiradas informações referentes às

estruturas abdominais, utilizando todas as etapas de exame do paciente, tal como inspeção, percussão, palpação e ausculta. Todavia, cabe a ressalva de que, nesse exame, é preferível que a ausculta se realize antes da palpação e da percussão, podendo essas

etapas, caso realizadas previamente, atrapalhar a ausculta.

7.1 Divisões

A fim de facilitar o processo de examinar o abdômen e de permitir localização

mais específica de suas regiões, ele pode ser dividido em quatros quadrantes, formados por duas linhas que atravessam a cicatriz umbilical longitudinalmente e

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transversalmente, gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles denominados de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito). Todavia, além dessa divisão, há outra que utiliza como referência dois planos que atravessam os pontos medioclaviculares (ponto médio da clavícula linhas hemiclaviculares) de cada lado e dois planos transversos, sendo que um deles é denominado plano subcostal (uma linha horizantal abaixo da 10º costela) e o outro de plano intertubercular (uma linha que liga os tubérculos ilíacos o topo do osso da bacia).

Isso permite a divisão em três andares com três regiões cada, sendo elas:

abdômen superior (hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo), abdômen médio (flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo) e abdômen inferior (fossa ilíaca esquerda, hipogástrio, fossa ilíaca direita) Figura 17.

hipogástrio, fossa ilíaca direita) – Figura 17. Figura 17 Essa divisão é importante para localizar a

Figura 17

Essa divisão é importante para localizar a anormalidade e correlaciona-la com o possível órgão acometido. Por exemplo: região epigástrica (estômago), hipocôndrio direito (fígado ou vesícula biliar), hipocôndrio esquerdo (baço), flanco direito (cólon ascendente), região umbilical ou mesogástrio (cólon transverso), fossa ilíaca direita (ceco e apêndice), fossa ilíaca esquerda (sigmoide) e no hipogástrio (bexiga ou útero). Para executar o exame, o paciente deve ser posicionado deitado em decúbito dorsal (deitado de “barriga para cima”), enquanto que o médico deve ser posicionado preferencialmente do lado direito do paciente, embora seja aceitável que ele mude a sua posição para inspecionar outras estruturas do abdômen.

7.2 Inspeção

Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente, buscando na região abdominal: lesões, distribuição anormal de pêlos, estrias, circulação colateral venosa

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(veias ao redor da cicatriz umbilical), cicatrizes, dentre outras características que podem ser visualizadas no abdômen. O formato do abdômen também deve ser observado na inspeção (figura 18), podendo ser:

Plano: formato normal do abdômen.

Globoso: abdômen aumentado de maneira uniforme com predomínio na região anterior.

Batráquio: abdômen aumentado com predomínio transversal (parece barriga de sapo). Ocorre nos pacientes que tem ascite (presença de líquido na cavidade abdominal).

Avental: parede abdominal cai sobre as pernas do paciente, comum em obesos.

Pendular: quando apenas a porção inferior do abdome protrui com o aumento do volume abdominal.

Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas.

 Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas. 7.3 – Ausculta Figura 18 Na ausculta, deseja-se

7.3 Ausculta

Figura 18

Na ausculta, deseja-se avaliar a motilidade intestinal principalmente e identificar sopros vasculares na aorta.

Os sons intestinais normais são denominados de ruídos hidroaéreos e são caracterizados por estalidos e gorgolejos (sons de água) e, para a sua averiguação, deve ser feita a ausculta em ambos os hemiabdomes (se quiser, ausculte nos quatro quadrantes) por 1 minuto em cada região. Os sons intestinais podem ser alterados quando há mudanças na motilidade intestinal como em diarreias, obstruções, dentre outros. Figura 19 Os sopros abdominais podem ser

intestinal como em diarreias, obstruções, dentre outros. F i g u r a 1 9 Os

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pesquisados seguindo-se a trajetória da aorta (Figura 19), lembrando-se que ela gera transversalmente as duas renais na altura do umbigo e se bifurca um centímetro abaixo da cicatriz umbilical, gerando as ilíacas externas. Esses sopros são similares aos cardíacos e predominam na sístole.

7.4 Percussão

cardíacos e predominam na sístole. 7.4 – Percussão Figura 20 No abdômen, devido à grande predominância

Figura 20

No abdômen, devido à grande predominância de alças de intestino, o som timpânico é predominante, exceto na região do hipocôndrio direito, onde o som é maciço devido ao fígado. Todo o abdome deve ser percutido (Figura 20) com no máximo 2 grupos de golpes por ponto a ser examinado. Essa manobra nos permite inferir se há massas, líquido ascítico (cujo som será mais maciço) ou se há mais ar do que o esperado (hipertimpânico). A percussão também auxilia na definição dos limites

do fígado e do baço, ao se verificar a extensão da região na

qual há predomínio do som maciço no hipocôndrio/flanco direito, sendo o tamanho do fígado normalmente entre 6 e 12 cm (em média, começa a

partir do 5º espaço intercostal direito e termina no rebordo costal). O baço, devido à sua localização (na porção posterior do abdome, protegido pelo gradeado costal), normalmente não é percutível. Quando ele aumenta de tamanho (crescendo da esquerda para a direita e de cima para baixo), porém, ele se torna percutível e ocupa uma região designada espaço de Traube, área de formato semilunar, abaixo do diafragma, entre o lobo esquerdo do fígado e a linha axilar anterior esquerda e acima do rebordo costal esquerdo (Figura 21). Esse espaço é normalmente livre, ou

seja, seu som é timpânico, e o achado de

submacicez/macicez à percussão deste espaço é indicativo de esplenomegalia (aumento das dimensões do baço). Há outras manobras usadas em casos específicos como o Sinal de Giordano (utilizado em caso de cálculos ou infecções renais), pesquisa de macicez móvel e do semicírculo de Skoda, sinal de Piparote (usados em caso de suspeita de ascite). Contudo, essas manobras não serão ensinadas agora, pois são pouco utilizadas no projeto (mas, caso fique curioso, pergunte à qualquer veterano do EMA que ele irá te ensinar com o maior prazer).

(mas, caso fique curioso, pergunte à qualquer veterano do EMA que ele irá te ensinar com

Figura 21

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7.5 Palpação

A palpação tem como objetivos determinar se há alguma resistência na parede abdominal, determinar as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade dolorosa do abdômen. Ela geralmente é dividida em duas: superficial ou profunda Na superficial há pouca pressão exercida e é realizado empurrando suavemente, com uma mão apenas, a parede abdominal em movimentos circulares ou digitiformes ao longo de todos os quadrantes. Nessa palpação pode haver uma forma de “defesa muscular”, uma rigidez da parede associada ao reflexo visceromotor, indicando que pode haver uma peritonite (inflamação da membrana que recobre os intestinos e a face interna do abdome), sendo esse reflexo uma forma de proteção contra a ação de agentes externos sobre áreas inflamadas do peritônio (a palpação normal deve ser flácida e oferecer pouca resistência). Já a profunda, é muito similar à primeira, mas deve ser realizada com as duas mãos sobrepostas e com uma maior pressão sobre a parede do abdome. Nas duas formas de palpação devemos procurar por cistos, massas ou abaulamentos (que podem ser hérnias, tumores, entre outras coisas). O fígado é um dos órgãos mais importantes no processo de palpação, sendo que ele pode ser palpado com as mãos em garra (com um formato similar ao de um gancho) no rebordo costal direito associado a um movimento respiratório. A técnica de palpação do fígado consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e durante a expiração, deve-se posicionar os dedos da mão abaixo do rebordo costal direito. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos nessa posição, pede-se para o paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a

ponta do fígado contra os dedos (Figura

22).

ser sentida a ponta do fígado contra os dedos (Figura 22). Figura 22 O fígado habitualmente

Figura 22

O fígado habitualmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal direito. Quando ultrapassa 2 cm, pode haver uma hepatomegalia (tamanho aumentado do fígado) ou uma ptose hepática (na qual o fígado não se encontra aumentado, mas está deslocado para baixo, por exemplo, devido a um enfisema pulmonar, o qual aumenta a área do pulmão e o desloca para baixo). A diferença entre um fígado aumentado e um em ptose pode ser determinada pela hepatimetria realizada na percussão. A palpação do fígado também é útil para verificar a sua textura, que costuma ser lisa, mas pode ser

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arredondada em fígados congestos, ser granulosa no caso da cirrose ou apresentar algumas massas no caso de neoplasias.

8 - Vascular

A análise da vascularização no paciente é feita tipicamente analisando os membros (tanto superiores, quanto inferiores). Como durante o restante do exame físico acabamos explicando a análise dos pulsos no membro superior, iremos nos focar aqui na análise dos membros inferiores (MMII). Muitas vezes negligenciado (sendo analisado apenas quando há queixa específica do paciente), o exame físico dos MMII é de grande ajuda na formulação de hipóteses diagnóstica, complementando o restante dos achados. Além disso, deve-se lembrar de que, em uma primeira consulta, é interessante realizar um exame físico completo do paciente. Outro fator importante a ser considerado é que a grande maioria da população que atendemos no EMA apresenta queixa de varizes ou claudicação, tornando-se mandatório o exame dos membros inferiores. Assim, quando falamos de sistema arterial nos membros inferiores, temos que verificar os pulsos arteriais acessíveis. Dentre eles, estão os das artérias (Figura 23):

Femoral: entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, logo abaixo do ligamento inguinal.

Poplítea: no cavado poplíteo, atrás do joelho.

Pediosa: no dorso do pé, entre músculo extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos (no topo do pé, próximo ao dedão).

Tibial posterior: logo atrás do maléolo medial.

 Tibial posterior: logo atrás do maléolo medial. Figura 23 Em relação ao sistema venoso, a

Figura 23

Em relação ao sistema venoso, a maioria (cerca de 90%) do sangue é drenado pelas veias profundas, que são muito bem protegidas pelos tecidos circundantes. Dessa forma não são visíveis ou palpáveis normalmente. A eficiência em drenagem delas depende, dentre outros elementos, das válvulas que as compõe e pela atividade muscular. O exame físico propriamente dito terá apenas duas etapas: inspeção e palpação.

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8.1 - Inspeção

da FMUSP APOSTILA DE PROPEDÊUTICA 8.1 - Inspeção Figura 24 Os membros devem ser avaliados como

Figura 24

Os membros devem ser avaliados como um todo, portanto, devemos analisar tamanho (avaliar se não existe desproporção entre os membros), simetria, cor (verificar alterações de cor, como dermatite ocre explicada abaixo) e textura da pele, leitos ungueais (para verificar a presença de perfusão periférica), padrão venoso e presença de edemas (inchaços) e sinais flogísitcos (são sinais inflamatórios: dor, calor, rubor, tumor e perda de função).

Para fazer a avaliação do sistema venoso, o paciente deve estar em posição ortostática (em pé), para que se dê o possível diagnóstico de insuficiência venosa observando-se

as veias varicosas cheias. Essas veias ocorrem em razão da falha do sistema valvar venoso (Figura 24). Outra alteração possível decorrente da estase sanguínea é a formação de dermatite ocre, caracterizadas pela coloração acastanhada da pele decorrentes da deposição de hemoglobina degradada na pele. Avaliando o sistema arterial, no caso de insuficiência arterial periférica, a pele pode estar pálida e fina (por vezes com formação de úlceras), podendo ter alterações tróficas, redução de pelos.

8.2 - Palpação

Devemos executar a palpação dos pulsos em regiões onde as artérias ficam superficializadas, como já explicado acima (Figura 25). Em pacientes com insuficiência arterial periférica, os pulsos estão diminuídos ou ausentes (já que as artérias deles estão com um calibre menor, frequentemente causado pelo processo aterosclerótico deposição de colesterol na parede dos vasos). Geralmente esses pacientes apresentam a chamada claudicação intermitente (dor em queimação ao andar que melhora com repouso). É sempre mandatório verificar a presença de edema de membros inferiores. Sinal muito frequente, está associado a diversas patologias (à congestão do território venoso por insuficiência cardíaca, por exemplo; à baixa osmolalidade sanguínea apresentando-se de forma generalizada; à vasodilatação resultante de um processo inflamatório, dentre muitos outros motivos). Classifica-se o edema em depressível ou não. Caso seja depressível, existirá um sinal chamado de Godet, que consiste em realizar uma

dígito-pressão contra o osso na porção edemaciada (região tibial anterior) formando uma depressão

uma dígito-pressão contra o osso na porção edemaciada (região tibial anterior) formando uma depressão Figura 25

Figura 25

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que demorará para retornar ao padrão original conforme ilustra a Figura 25. Além disso, gradua-se o edema de acordo com sua intensidade em uma escala de 4 cruzes.

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Check-List do Exame Físico

Geral: QUALITATIVO:

BEG, REG, MEG

fáscies

coramento: avaliar mucosa conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palmas das mãos.

hidratação: avaliar pele, globo ocular e mucosa oral

cianose: avaliar nos lábios e língua

icterícia: pele, globo ocular, freio da língua, palma das mãos

padrão respiratório

Geral: QUANTITATIVO:

pressão arterial

pulso

frequência respiratória

temperatura

peso e altura --> calculo do IMC

circunferência cintura

CABEÇA E PESCOÇO:

INSPEÇÃO:

fáscies

manchas de pele

avaliar veia jugular: deitado com cabeça a 30 graus PALPAÇÃO:

palpar linfonodos pré-auriculares

palpar linfonodos retro-auriculares

palpar linfonodos occipitais

palpar linfonodos submandibulares

palpar linfonodos submentuais

palpar linfonodos cervicais anteriores

palpar linfonodos cervicais posteriore

palpar linfonodos supraclaviculares

palpar tireóide: pedir para deglutir

pesquisar estase jugular

palpar carótida AUSCULTA:

Carótidas

PULMONAR:

INSPEÇÃO:

avaliar anormalidades ósseas

avaliar abaulamentos da caixa torácica avaliar lesões de pele PALPAÇÃO:

pesquisar expansibilidade pulmonar

pesquisar frêmito toracovocal PERCUSSÃO

pesquisar som claro pulmonar

PULMONAR:

AUSCULTA:

pesquisar murmúrios vesiculares

pesquisar ausculta da voz

CARDÍACO:

INSPEÇÃO:

pesquisar petéquias

pesquisar edema

avaliar ictus cordis visivel

PALPAÇÃO:

palpar ictus cordis

AUSCULTA:

foco aórtico: 2º EI lado direito

foco pulmonar: 2º EI lado esquerdo

foco aórtico acessório: 3º EI lado esquerdo

foco mitral: 5º EI lado esquerdo

foco tricúspide: 5º EI lado esquerdo; mais perto do meio do corpo

pesquisa de sopros

ABDOMINAL:

INSPEÇÃO:

formato do abdome

avaliar lesões de pele

avaliar estrias

avaliar circulação venosa colateral

AUSCULTA:

pesquisar ruídos hidroaéreos

pesquisar sopros: aórtico, renais, ilíacos

PERCUSSÃO:

apenas um dedo encostado na barriga

som timpânico

fazer um círculo em todo o abdome

percurtir fígado

percurtir baço: espaço de Traube

PALPAÇÃO:

palpação superficial: apenas uma mão

palpação profunda: duas mãos

pesquisa do fígado: mãos em garra

VASCULAR:

INSPEÇÃO:

alteração de cor de extremidades

avaliar lesões de pele

avaliar edema: Sinal de Godet

avaliar varizes

PALPAÇÃO:

palpar pulso femoral

palpar pulso poplíteo

palpar pulso tibial posterior

palpar pulso pedioso

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Promoção da Saúde

A consulta com foco em Promoção da Saúde pode ser definida como a prática clínica

preventiva baseada em evidências. A importância desse tipo de atendimento é resumida pela transformação de comportamentos, baseada na alteração de estilo de vida (modificação da maneira de pensar e agir do paciente). Como aprendido a Promoção de Saúde permeia toda a estrutura da anamnese. Entretanto, há consultas em que o enfoque à Promoção de Saúde passa a ser exclusivo, como por exemplo em pacientes que buscam atendimento por "check-up" ou com necessidades específicas como "parar de fumar" ou "perder peso". Em resumo, nestas circunstâncias, a anamnese mostrada anteriormente é focada na exposição do paciente a fatores de risco enquanto a anamnese tradicional é mais relacionada às queixas trazidas pelo paciente.

9 Anamnese Com Enfoque Preventivo

A anamnese com enfoque preventivo envolve a investigação ativa de fatores de risco. A

partir da identificação desses fatores, a equipe de saúde pode agir de três formas: solicitação de exames complementares de rastreamento; aconselhamento do paciente, de modo a suprimir ou atenuar riscos; indicação de uma profilaxia. Esse tipo de anamnese engloba perguntas específicas para o paciente, em relação a identificação do paciente, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, antecedentes familiares, histórico social, além da realização de partes específicas do exame clínico. Como esses tópicos já foram abordados anteriormente nessa apostila, o enfoque escolhido serão as questões relacionadas à promoção de saúde em cada um deles.

9.1 Identificação (ID)

A anamnese com enfoque preventivo envolve a investigação ativa de fatores de risco. A

partir da identificação desses fatores, a equipe de saúde pode agir de três formas: solicitação de exames complementares de rastreamento; aconselhamento do paciente, de modo a suprimir ou atenuar riscos; indicação de uma profilaxia. Esse tipo de anamnese engloba perguntas específicas para o paciente, em relação a identificação do paciente, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, antecedentes familiares, histórico social, além da realização de partes específicas do exame clínico. Como esses tópicos já foram abordados anteriormente nessa apostila, o enfoque escolhido serão as questões relacionadas à promoção de saúde em cada um deles.

9.2 Antecedentes Pessoais (AP)

Quanto ao histórico pessoal do paciente, é essencial obter informações sobre a vacinação, os antecedentes mórbidos individuais, doenças crônicas em tratamento e a utilização de medicamentos.

9.4 Hábitos e Vícios (HV)

Os comportamentos de risco do paciente são fundamentais para a elaboração de uma estratégia de prevenção. Entre os hábitos e os vícios, é fundamental perguntar ativamente sobre tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, atividade física, alimentação, sono, atividade sexual. Também podem ser realizadas perguntas adicionais quanto à exposição a raios ultravioletas,

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higiene bucal, risco de acidentes de trânsito, violência (lembrar-se da violência doméstica) e estresse. Esses fatores serão abordados mais profundamente em outro tópico desta apostila.

9.5 Antecedentes Familiares (AF)

Nos antecedentes familiares, trabalha-se com o histórico familiar de doenças com forte componente genético (doenças hereditárias). Dentre essas doenças, podemos citar: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS); Diabetes Mellitus (DM); Dislipidemia; Doença Arterial Coronariana (DAC); Cânceres (Ca principais tipos: mama, próstata e colorretal).

9.6 Histórico Social (HS)

No histórico social, a descrição da moradia é o fator mais importante em uma consulta preventiva. As condições da habitação podem revelar os fatores de risco aos quais a família está exposta. Logo, é necessário perguntar sobre o arejamento e a iluminação da residência, além da presença de escadas. A presença de saneamento na região da moradia também é um dado relevante.

9.7 Conduta (CD)

Após a anamnese e o exame clínico preventivos, os fatores de riscos para aquele paciente já estão determinados. O próximo passo é estabelecer a conduta mais adequada e solicitar exames complementares, conforme as necessidades do paciente. Em se tratando de exames complementares, podemos seguir a linha de Rotina de Rastreamento Básico ou a linha de Rastreamento para Grupos de Risco. A Rotina de Rastreamento Básico é indicada para pacientes sem problemas de saúde ou sem fatores de risco para doenças futuras. Ou seja, essa linha baseia-se em dados epidemiológicos, não na presença de sinais ou sintomas de uma determinada doença. A Rotina de Rastreamento para Grupos de Risco é solicitada para pacientes sintomáticos ou portadores de fatores de risco genético, ocupacional, ambiental e/ou decorrente do estilo de vida pessoal.

10 Comportamentos de Risco e Aconselhamento

Agora, iremos aprofundar nossos conhecimentos em relação aos comportamentos de risco mais relevantes e como abordá-los em uma consulta com o paciente. Também discutiremos como realizar um aconselhamento com esse tipo de paciente.

10.1 Tabagismo

Uma série de perguntas pode ser feita de modo a determinar a carga tabágica e a dependência de nicotina. A carga tabágica está diretamente associada ao risco de desenvolvimento de algumas doenças, exemplo: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), cânceres no geral (exemplo: pulmão), doenças cardiovasculares (exemplo: infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral). O nível de dependência de nicotina aponta para o nível de adição à droga.

1. “Você fuma?” ou “Você continua fumando?” (identificação do risco)

2. “Há quanto tempo?” ou “Com qual idade começou?” (carga tabágica)

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3. “Quantos cigarros você fuma por dia, em média?” (carga tabágica e dependência de nicotina)

4. “Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?” (dependência de nicotina).

A intervenção pode começar com perguntas simples, como:

1. “Você já pensou em parar de fumar?”

2. “Você já tentou parar de fumar antes? Se sim, o que aconteceu?”

Mesmo que o paciente não relate interesse em parar de fumar, é importante conversar com ele sobre os riscos do tabagismo. Além de distribuir material de autopromoção da saúde (dispositivos de informação), a conduta inicial é de abordar os benefícios e os malefícios, desmistificando afirmações do senso comum sobre o cigarro. Depois do estabelecimento de uma relação de confiança entre médico e paciente, é possível direcionar a consulta com conselhos diretos e sugestões. Quando o paciente demonstrar interesse em parar de fumar, é essencial que o profissional de saúde dê todo apoio, principalmente ao longo das duas primeiras semanas de abstinência. Além de realizar um acompanhamento mais frequente, é necessário reforçar mensagens antitabaco a cada consulta. O médico também tem a função de encaminhar o paciente para programas comunitários e prescrever nicotina (goma ou adesivo) após a

interrupção do fumo, se necessário (principalmente nos pacientes com alto grau de dependência da nicotina).

É válido lembrar que mensagens contra o início do uso de tabaco devem ser passadas

para responsáveis por crianças e adolescentes e para adultos jovens, de modo a tentar evitar o primeiro contato com o cigarro.

10.2 Abuso de Bebida Alcoólica

Quanto ao consumo de bebidas alcóolicas, também podemos introduzir o assunto na consulta através de uma série de perguntas, de modo a determinar o tipo e a quantidade de bebida alcóolica ingerida.

1. “Bebe ou bebia algum tipo de bebida alcóolica?”

2. “Qual bebida alcóolica?” (tipo)

3. “Qual a quantidade de bebida alcóolica ingerida, em média?” (quantidade).

Uma outra forma de identificar o abuso de bebida alcóolica é a aplicação do Questionário CAGE (boa sensibilidade e especificidade), reproduzido pela Figura 26. A interpretação das respostas é realizada caso a caso, por um profissional de saúde.

pela Figura 26. A interpretação das respostas é realizada caso a caso, por um profissional de

Figura 26

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Lembrar que numa primeira abordagem é bem provável que o paciente minta em relação ao uso abusivo de álcool. Ao identificar o consumo abusivo de álcool, a primeira intervenção é feita com um alerta sobre os riscos do etilismo. Posteriormente, é mais indicado realizar um encaminhamento para o tratamento com especialistas e/ou programas comunitários.

Caso o paciente demonstre interesse em interromper o consumo abusivo de álcool, também é preciso realizar acompanhamento mais frequente, principalmente ao longo das duas primeiras semanas após a parada do uso.

10.3 Risco de Doenças Transmissíveis

No caso de doenças transmissíveis, como a tuberculose, é necessário realizar uma investigação extensa quanto à exposição do paciente a situações de risco. Logo, devem ser feitas perguntas sobre as condições de vida e de higiene, além do histórico vacinal. Dentre as doenças transmissíveis, destacam-se as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), devido à alta prevalência, à desinformação e ao estigma desse tipo de doença. Portanto, o profissional de saúde deve tomar conhecimento das práticas sexuais do paciente: o número e a natureza dos parceiros sexuais, antecedentes de DST, método de prevenção de DST e de gravidez; práticas de alto risco; uso de contraceptivos. O comportamento sexual de alto risco inclui sexo anal, uso prévio de álcool e drogas antes de relações sexuais. Em relação ao aconselhamento, a informação sobre fatores de risco de DST e medidas efetivas para reduzi-los é uma boa forma de iniciar a conversa sobre mudança de hábitos. Posteriormente, a melhor opção é o aconselhamento individualizado, baseado na história de hábitos sexuais e de uso de drogas da pessoa.

10.4 Atividade Física

Em relação a exercícios físicos, o foco da investigação é o nível de atividade física diária do paciente, o qual contempla atividades diárias, laborais e de lazer. Quanto à prática regular de exercícios, atual ou passada, o médico deve questionar o tipo, a frequência, a intensidade e a duração da atividade. Além da caracterização do esporte, é bom reconhecer possíveis barreiras para a realização de atividade física: pouca disponibilidade de tempo; custo inacessível; presença de fatores de risco para doença coronariana; desprazer na realização dos exercícios; preguiça ou indecisão na hora da atividade; antecedentes de distúrbios osteomusculares. A busca por uma motivação, junto com o paciente, pode facilitar a adesão à atividade esportiva. O aconselhamento para a prática física regular é recomendado para todos reduz riscos de doenças (como doença arterial coronária, HAS, obesidade, DM e transtornos psíquicos como ansiedade e depressão) e propicia sensação de bem estar). Contudo, o planejamento da atividade deve considerar o nível de esforço ideal para cada paciente e as possíveis barreiras a serem enfrentadas por ele. Partindo desse pressuposto, o profissional de saúde deve listar os benefícios (ganhos físicos, psicológicos e sociais) e esclarecer os principais obstáculos (tempo, custo, preguiça). Depois da primeira conversa com o paciente, o aconselhamento pode ser dividido em dois estágios, atividade física na rotina e iniciação de prática física regular e moderada. No estágio 1, a introdução de atividade física na rotina está relacionada à modificação do estilo de vida sedentário. Ou seja, há uma substituição de hábitos sedentários (uso de elevador/escada rolante; uso de transporte para pequenos trajetos; lazer sedentário) por uma rotina mais ativa (caminhada; utilização de escadas; execução de tarefas domésticas; lazer com exercício). No estágio 2, entre os exercícios mais indicados para a prática regular moderada, encontra-se a caminhada. O andar é uma ótima recomendação como esporte, porque a prática impõe um menor número de barreiras: sem custos adicionais; sem necessidade de aprendizado e

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orientação profissional; facilmente ajustada a rotina. Com a adaptação a esse tipo de exercício (progressão lenta e gradual), o paciente deve ser aconselhado a aumentar o nível de esforço para um exercício de intensidade moderada, como andar rápido com movimento simultâneo dos membros superiores.

10.5 Alimentação

Quanto à alimentação do paciente, a multidisciplinaridade do projeto permite o trabalho conjunto de estudantes de Medicina e de Nutrição. Apesar dessa parte ser mais trabalhada por alunos da Nutrição, é fundamental para um futuro médico ter noções básicas de alimentação. É importante conhecer os tipos de alimentos ingeridos, a frequência do alimento na rotina alimentar, o modo de preparo das refeições e o local das refeições no dia a dia. Dentro desses tópicos, pergunta-se sobre o consumo de carne, de frutas e verduras, de lipídeos, de leite, de carboidratos, ingestão de água e como os alimentos são feitos (fritura, assado ou grelhado; quantidade de sal e/ou açúcar utilizados no preparo). A alimentação adequada parte do pressuposto de que a dieta é uma limitação da ingestão de determinados tipos de alimento, não uma proibição. Logo, desde que o paciente mantenha o peso adequado e uma alimentação saudável, é possível ingerir pequenas porções de alimentos não saudáveis. A orientação de metas gerais de dieta pode incluir: maior consumo de frutas, cereais integrais, legumes e verduras; menor ingestão de frituras, carne, ovo, leite e derivados (gordura saturada e colesterol); controle do uso de sal e açúcar; maior ingestão de água.

11. Profilaxia

A profilaxia preventiva engloba uso de medicamento (quimioprofilaxia) e aplicação de vacina (imunização). Quanto à imunização, é preciso observar: a indicação universal, de acordo com a faixa etária; a indicação restrita a determinados grupos de risco e a disponibilidade da vacina na rede pública. As principais vacinas que devem constar no histórico vacinal do adulto são:

Dupla do adulto (tétano e difteria): reforço a cada 10 anos para indivíduos já imunizados;

Hepatite B: 3 doses, em qualquer idade, para indivíduos não imunizados;

MMR (sarampo, caxumba e rubéola): dose única, em qualquer idade, para indivíduos não imunizados;

Pneumocócica: reforço após 5 anos em grupos de risco;

Influenza: dose anual para grupos de risco.

12. Mudança de Hábitos e Comportamentos

Inicialmente, é preciso esclarecer que a mudança de hábitos e comportamentos é baseada, principalmente, no interesse pessoal. Logo, se o paciente não estiver buscando alterações em seu estilo de vida, nenhuma medida de ajuda tomada pelo profissional de saúde promoverá uma melhor saúde e qualidade de vida àquela pessoa. Apesar de haver outros modelos possíveis, nossa apostila será focada no Figura 27

àquela pessoa. Apesar de haver outros modelos possíveis, nossa apostila será focada no F i g

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Modelo Transteórico ou Modelo de Prochaska, retratado na imagem ao lado. Esse modelo pode ser aplicado para todos os comportamentos de risco trabalhados nessa apostila. O Modelo Transteórico contempla uma mudança de comportamento gradual, realizada em 5 etapas: Pré-Contemplação; Contemplação; Preparo; Ação; Manutenção/ Recaída (Figura

27).

Antes de detalhar cada uma das 5 fases, é importante ressaltar que o balanço decisório (prós e contras da mudança) permanecem ao longo de todo o processo e que o sucesso está diretamente relacionado à percepção da capacidade de mudar do próprio paciente.

12.1 Pré-Contemplação

Palavra-chave: Resistência Na fase da pré-contemplação, o balanço decisório aponta para maiores desvantagens com a mudança e para vantagens na permanência do hábito. Portanto, o principal modo de ação dessa fase é enfatizar as vantagens com a alteração de estilo de vida, em detrimento dos pontos negativos. Além disso, também é importante realizar a conscientização sobre o problema e a identificar modelos positivos.

12.2 Contemplação

Palavra-chave: Ambivalência Ao longo da fase de contemplação, o balanço decisório ainda está mais propenso ao lado das desvantagens. Embora o paciente já considere a possibilidade de mudança, o foco encontra-se nas barreiras em realizar a mudança. Além de realizar a ênfase em vantagens e a conscientização do problema, é necessário trabalhar com a autoimagem do paciente (descrição

da rotina com e sem o hábito), combinando avaliações cognitivas e afetivas.

12.3 Preparação

Palavra-chave: Determinação Durante a fase de preparação, o balanço decisório já está inclinado para o lado das vantagens, refletindo a vontade de mudar do paciente. Então, o profissional de saúde é

responsável por realizar o planejamento de uma estratégia de ação mais apropriada para o caso.

A partir do estabelecimento de um plano de ação, ainda é necessário minimizar as possíveis

barreiras na mudança de hábito e enfatizar o compromisso assumido pelo paciente, através de um “contrato verbal” (data de início e metas). Ao longo da conversa com o paciente, é essencial avisá-lo sobre a possibilidade de eventuais falhas e já oferecer pronta-ajuda, caso seja necessário

no futuro.

12.4 Ação

Palavra-chave: Concretização Na fase da ação, o balanço decisório permanece indicando mais vantagens do que desvantagens e esse é o momento em que o plano de ação é posto em prática. Além de continuar trabalhando na minimização de barreiras, é necessário reforçar avanços obtidos e orientar o paciente a procurar por relacionamentos de apoio. Nessa etapa, o médico deve estar aberto a negociar novas estratégias de ação. Observação: Nem toda a falha deve ser considerada como uma recaída. É necessário ajudar o paciente a se conhecer nessa nova situação de mudança de hábito.

12.5 Manutenção/Recaída

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Palavra-chave: Permanência Ao longo da fase de manutenção/recaída, é válido lembrar que os questionamentos do balanço decisório ainda estão presentes. Também já houve alteração do comportamento e o paciente precisa ser incentivado a continuar, porque a probabilidade de recaída é maior nesse estágio. Além de todas as recomendações já realizadas, o médico deve identificar os mecanismos de autosabotagem (desistência do processo de mudança), os quais podem estar associados ao medo de ficar sem apoio. Um maior espaçamento entre as consultas também é uma forma de ação eficaz, visto que garante autonomia ao paciente, melhorando a percepção de capacidade pessoal de mudança.

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Bibliografia e Referências

Benseñor, IM. Atta, JA. Martins, MA. Semiologia Clínica. Sarvier. 2002.

Bates, B. Semiologia. 8 edição

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Agradecimentos Palavra da Presidente

Como presidente da Extensão Médica Acadêmica gostaria de agradecer imensamente a todos aqueles que permitiram que a realização dessa apostila se tornasse uma realidade.

Agradeço à diretoria de didática atual pela autoria dos capítulos de anamnese e de promoção da saúde, que completou mais uma etapa desse projeto. Agradeço às antigas gestões e diretores pelo apoio, pelas dicas e por terem sido responsáveis por dar início à concretização dessa ideia. Agradeço a todos os diretores dos outros departamentos pelas opiniões e críticas feitas enquanto a apostila era confeccionada. Agradeço aos calouros da Turma 104 por serem nossos maiores motivadores em querer fazer tanto do EMA quanto da apostila um projeto cada vez melhor e mais proveitoso.

Agradeço muito, mas muito mesmo, aos médicos discutidores que dispensaram parte de seu (escasso) tempo livre para fazer a revisão (e impedir qualquer tipo de grande absurdo Ahuahua!).

Um agradecimento especial à Fundação Faculdade de Medicina pelo apoio, sem o qual a distribuição impressa gratuita dessa apostila durante o Curso Introdutório 2016 seria impossível.

Agradeço também ao Centro Acadêmico Oswaldo Cruz por todo apoio dado ao projeto, estando presente para nos auxiliar sempre que necessário.

Por último, agradeço a todos que direta ou indiretamente permitiram que concluíssemos com sucesso mais uma edição da nossa apostila.

Muito obrigada a todos,

Miki Onotera Turma 101

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