Evaluación del Paciente con TCE

1.- Nivel de Conciencia

 Alerta: despierto, consciente, orientado. Comprende y responde adecuadamente a estímulos verbales y

sensitivos.
 Letargo: dificultad para mantener un estado de vigilia espontáneo
 Estupor: disminución significativa del estado de vigilia, la comunicación verbal y la respuesta motora y
sensitiva se logra mediante estímulos dolorosos enérgicos.
 Coma: deterioro severo de la conciencia, no hay respuestas verbales ni motoras.

2.- Escala de Glasgow: permite la evaluación práctica del nivel de conciencia.

 NORMAL: 15
 TCE Leve: 13-15
 TCE Moderado: 9-12
 TCE Severo: ≤8 requiere intubación.

3.- Funciones Cognitivas (Mentales Superiores): capacidades que permiten la integridad de un sistema de organización
que posibilita el uso de información perceptual, el sustento del pensamiento, el aprendizaje y la posterior
“rememoración” de datos, que permiten su aplicación.

 Atención: permite el enfoque de estímulos u objetos. Hace posible discernir con precisión información de
relevancia, atenuando o inhibiendo los estímulos sin trascendencia. Está determinada por las necesidades o
intereses del sujeto, el cual es capaz de movilizarla y mantenerla.
 Memoria: Capacidad de incorporar, almacenar y evocar información de forma clara y efectiva. Inicialmente,
hay recepción y registro sensorial de la información, posteriormente, los datos adquiridos se codifican, se
consolidan o bien, se olvidan. Finalmente, la información puede ser evocada, reconocida y aplicada.
 Lenguaje: código de sonidos o gráficos que permiten la comunicación entre seres humanos.
 Praxia: capacidad para ejecutar movimientos aprendidos, en respuesta a estímulos visuales o verbales
 Gnosia: conocimiento obtenido mediante la obtención/elaboración de experiencias sensoriales, interactuando
con otras ya adquiridas. De esta manera, es posible el reconocimiento de rasgos comunes y particulares.
 Juicio: es la capacidad de valorar las alternativas y actuar. Si la conducta está dentro de lo esperable para su
edad y condición social se dice que su juicio es normal; cosa contraria ocurre cuando la alternativa que elige y
la acción que realiza están en contradicción con lo que resultaría adecuado ante determinada circunstancia
 Abstracción: proceso que implica reducir los componentes fundamentales de información de un
fenómeno para conservar sus rasgos más relevantes con el objetivo de formar categorías o
conceptos
  Calculo: consiste en realizar las operaciones necesarias para prever el resultado de una acción previamente
concebida, o conocer las consecuencias que se pueden derivar de unos datos previamente conocidos.

4.- Nervios Craneales:

I: Olfatorio

II: Óptico

Agudeza visual

Tabla de Snellen (filas de letras con tamaño decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comenzando por ojo derecho, se
hace que el paciente lea cada línea hasta que no sea capaz de distinguir detalles. – Visión de cerca.

Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visión cuenta dedos, colocándose a 1
m. Si la visión es menor, hay que determinar si percibe luz.

Campo de visión

La campimetría por confrontación es la técnica más sencilla, rápida y flexible. El explorador se sitúa “nariz con nariz”
frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el explorador cerrará un ojo
y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarán. El explorador pedirá al paciente que le informe del
momento en que observa por primera vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamente en el
campo de visión del explorador (campimetría de contorno) y que se moverá a una distancia equidistante entre ambos
desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visión.
III, IV y VI (Motor ocular común, troclear y abducens):

Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrínseca e intrínseca
del ojo. Se debe observar si la apertura de ambos ojos es simétrica, si hay estrabismo o desviación lateral de la cabeza.

Motilidad ocular extrínseca (MOE). Solicitar al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pedirle que
sigua el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la dirección del dedo formará una H). Debe
explorarse la convergencia de la mirada dirigiendo un dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitándole que lo siga.
Observar si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y
convergencia).

Motilidad ocular intrínseca. Explorar las pupilas en reposo anotando su forma y tamaño. Explorar el reflejo fotomotor en
un ambiente de luz tenue mediante una linterna potente de foco fino, e iluminar cada pupila por separado y observe si
se contrae la que se está explorando (reflejo fotomotor) y la contralateral (reflejo consensual).

V: Trigémino

Función motora: Palpar los músculos temporales situados lateralmente en la frente y comprobar su contracción
pidiendo al paciente que mastique. Posteriormente palpar los maseteros por delante y por debajo de la articulación
temporomandibular y comprobar su contracción pidiendo al paciente que cierre la mandíbula. Luego, debe solicitarse al
paciente que mueva la mandíbula en sentido lateral.

*Reflejo Maseterino: Con la boca entreabierta, el mentón fijado con el pulgar y el índice, percutir sobre su pulgar que se
apoyará en la parte superior del mentón. La respuesta es el cierre de la boca.

Función sensitiva: Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel facial el tacto, la
sensibilidad dolorosa y eventualmente la térmica. Se usará una torunda de algodón y un alfiler para tocar diferentes
áreas del nervio (frente, mejilla, mandíbula).

Como la rama oftálmica del V par recoge la sensibilidad de la superficie del ojo, se evaluará la función examinado el
reflejo corneal. Se empleará un poco de algodón enrollado y estirado, debe pedirse al paciente que mire en dirección
contraria al ojo que se va a explorar y con suavidad tocar la córnea; lo que provocará el cierre del párpado (respuesta
eferente motora dependiente del nervio facial).

VII: Facial

Función motora: debe observarse la cara del paciente, que debe parecer simétrica, es decir, con similar número de
arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura.

Pedir que eleve los párpados y que cierre fuertemente los ojos (músculo orbicular de los párpados), el explorador no
debería poder abrirlos. Solicitar que sonría o enseñe los dientes, retrayendo los ángulos bucales, que deben situarse a la
misma altura. Pedir que hinche los carrillos evitando que salga aire por la boca.

Función refleja: Búsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral,
percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar

Función sensorial: Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o
ácidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz.

VIII: Vestibulocolear

IX y X: Glosofaríngeo y Vago:
Elevación del paladar blando: – Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del velo del
paladar.– Observe la úvula (si la lengua no se lo permite, deprímala con la ayuda de un depresor), que debe estar en
posición medial.

Reflejo faríngeo o nauseoso

Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior de
la faringe, lo que provocará la contracción de ésta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa. Al
ser una evaluación bastante desagradable, se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de patología.

XI: Accesorio (Espinal)

Exploración: se debe situar detrás del paciente y observar la posición de la cabeza. Pedir al paciente que gire la cabeza
hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y
palpando con la otra mano el músculo ECM contralateral. Los 2 músculos ECM pueden examinarse simultáneamente
solicitando al paciente que flexione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente. Solicitar al paciente que
eleve (encoja) los hombros mientras el explorador opone resistencia con sus manos.

XII: Hipogloso

Solicitar al paciente que abra la boca; observando la lengua, su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones.
Solicitar que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t. Invitar a sacar la lengua y a que la mueva rápidamente de dentro
afuera y hacia ambos lados de la boca. Observar las desviaciones de la punta. Explorar la fuerza de la lengua, ordenando
que la presione contra cada una de las mejillas, oponiéndose el explorador colocando externamente sus dedos.

5.- Escala de Daniels: permite la evaluación de la fuerza muscular.

6.- Nervios Periféricos

7.- Equilibrio:

Estación Unipodal (cronometrada)

Paciente de pie utilizando calzado habitual (cómodo y bajo)

Vista al frente.

EE SS cruzadas sobre el pecho con las manos tocando los hombros.

Evaluador: se ubica al costado del paciente (lado de la pierna de apoyo)

Demostrar, luego pedir que mantenga el equilibrio sobre un pie, durante el mayor tiempo posible, sin dejar que sus
piernas se toquen entre sí.

La otra EE II debe mantener una flexión de cadera y rodilla en 90°

Cronometrar el tiempo, desde el momento en que la cadera y rodilla logren la flexión de 90°

Test de Tinetti: Marcha y Equilibrio

Equilibrio estático: individuo de pie, sentado, inclinado hacia delante, con los ojos abiertos y cerrados. Resistencia a un
empujón a nivel del esternón, la capacidad del individuo para sentarse y levantarse de una silla, conservando el
equilibrio.

Para cada posición, se observa si el examen es normal, adaptado o anormal (puntaje de 1 a 3):

Equilibrio dinámico: durante la marcha; longitud del paso, simetría, continuidad en la marcha, desviación de una línea
recta. Estabilidad del tronco, postura durante la marcha y la capacidad de dar media vuelta.

Puntaje total: de 0 a 28 puntos

Puntaje menor a 19:alta correlación con la prevalencia de caídas.

8.- Datos de Irritación Meníngea:

1) Rigidez de nuca. Asegurar la estabilidad de la columna cervical (p. ej. tras un traumatismo o en el curso de la AR)
y excluir el riesgo de herniación cerebral. El paciente debe estar en decúbito supino sin elevar la cabecera. Sujetando el
tórax del paciente con una mano colocar la otra mano por debajo de la región occipital de la cabeza e intentar acercar la
barbilla del paciente al esternón. El signo es positivo si una contracción refleja de los músculos de la nuca imposibilita la
flexión de la cabeza hacia el tórax causando resistencia y dolor. La distancia entre la barbilla y el esternón sirve de
medida de la gravedad de la rigidez de nuca. En casos extremos la tensión de los músculos largos del dorso es tan alta
que causa una extensión autónoma del cuello hacia atrás y una encurvación del cuerpo hacia delante (opistótonos).
Diferenciar con otras causas que limitan la flexión del cuello (artrosis cervical, parkinsonismo, linfadenitis cervical,
faringitis grave).

2) Signo de Brudzinski:

a) superior: la aproximación de la barbilla al esternón durante el examen de la rigidez de nuca origina flexión refleja de
los miembros inferiores en caderas y rodillas

b) inferior: la misma flexión de los miembros inferiores se produce al presionar sobre la sínfisis de pubis.

3) Signo de Kérnig: colocar al paciente en decúbito supino. Flexionar el miembro inferior del paciente a 90° desde la
cadera y luego intentar extenderlo en la rodilla. El signo es positivo si la contracción refleja de los músculos imposibilita
la extensión de la rodilla causando resistencia y dolor. El signo de Kérnig es bilateral (en contraste con el signo de
Lasègue en la ciática).

La sensibilidad de los signos meníngeos en la detección de la meningitis es muy baja, sobre todo en lactantes y en
ancianos. Otros síntomas y signos indicativos de meningitis.

9.- Tallo Cerebral

Reflejo Cilioespinal:

Reacción de la pupila frente a un estímulo doloroso cutáneo periférico. Las fibras aferentes tienen conexiones
con neuronas simpáticas preganglionares de las astas grises laterales del primero y segundo segmento torácico de la
médula espinal. De los mismos partes ramos comunicantes blancos hacia el ganglio simpático cervical. Las fibras
posganglionares pasan a través del plexo carotídeo interno y los nervios ciliares largos hacia el músculo dilatador de la
pupila del iris.

Reflejos Superciliar y nasopalpebral:

Son reflejos del orbicular de los párpados

Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la
contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo
lado). Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la
contracción se produzca como reflejo de amenaza y no por la percusión.

 Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).

 Vía eferente: VII par.

 Centro reflexógeno: puente.

José Manuel Sánchez Aguilar