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SALUD PÚBLICA
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL
OBSERVATORIO DE LA SALUD PÚBLICA
SITUACIÓN DE LA SALUD
MEDELLÍN
2011
PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR
RELACIONADAS A LA LABOR DEL FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA
OCUPACIONAL
SALUD PÚBLICA
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL
MEDELLÍN
2011
Nota de aceptación
____________________________
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____________________________
____________________________
Firma
Nombre:
Presidente del jurado
____________________________
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Nombre:
Jurado
____________________________
Firma
Nombre:
Jurado
A todas las amistades que brindaron apoyo y animo, en especial en los momentos
más difíciles.
CONTENIDO
pág.
1 INTRODUCCIÓN 14
2 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES 19
3.2 EPICONDILITIS 40
4.1 TRATAMIENTO 49
4.5 REHABILITACIÓN 54
7
5 PREVENCIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN FISIOTERAPEUTAS Y
TERAPEUTAS FÍSICOS 56
5.1 PREVENCIÓN 57
6 CONCLUSIONES 65
8
LISTA DE FIGURAS
9
LISTA DE TABLAS
Tabla 4. Frecuencia de los diagnósticos de enfermedad profesional realizada por las EPS.
Años 2001 y 2002. 36
10
RESUMEN
Este trabajo consisten en una revisión bibliográfica y se realiza con el fin de tener una
visión clara de las diferentes patologías osteomusculares que se presentan, en el
Terapeuta Ocupacional y el Fisioterapeuta, a nivel de miembro superior como
consecuencia de movimientos repetitivos, ausencia de periodos de descanso, vibración y
fuerzas de impacto, factor psicosocial, condiciones ambientales, entre otras.
Las LOMS, se encuentran entre los problemas más importantes de salud en el trabajo,
tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, pero poco se
conoce sobre la historia natural en los trabajadores expuestos a trabajos repetitivos.
12
diferentes LOMS en el ámbito laboral del Terapeuta Ocupacional y el Fisioterapeuta
causando ausentismo laboral. Es importante tener en cuenta que la prevención de los
desórdenes músculo-esqueléticos se ataca desde la ergonomía, es por esto que se deben
implementar intervenciones ergonómicas integrales para variar las condiciones de riesgos
generadoras de estos problemas, incrementando así la calidad de vida laboral y por ende
la productividad y la competitividad.
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1 INTRODUCCIÓN
La Terapia Ocupacional es una profesión liberal de formación universitaria que aplica sus
conocimientos en el campo de la seguridad social y la educación y cuyo objetivo es el
estudio de la naturaleza del desempeño ocupacional de las personas y las comunidades,
la promoción de estilos de vida saludables y la prevención, tratamiento y rehabilitación de
personas con discapacidades y limitaciones, utilizando procedimientos de acción que
comprometen el autocuidado, el juego, el esparcimiento, la escolaridad y el trabajo como
áreas esenciales de su ejercicio.
14
inflamatorias y degenerativas que causan dolor y daño funcional. Las LOMS son lesiones
de los músculos, tendones, bursas y estructuras adyacentes que suelen afectar a las
siguientes partes del cuerpo: hombros, codos, manos, muñecas, rodillas y pies.
Constituyen un problema de salud pública, de alta y creciente incidencia que implican
grandes costes laborales.
Los Fisioterapeutas y Terapeutas Físicos son propensos a sufrir LOMS por la naturaleza
propias de su trabajo, la cual es repetitiva y su labor intensiva. Las estructuras de mayor
compromiso son la región lumbar seguida de manos y muñecas.
Las LOMS relacionadas con el trabajo son una de las enfermedades ocupacionales más
frecuentes en el mundo y actualmente constituyen la primera causa de morbilidad
profesional en Colombia. Se presentan en todos los sectores económicos, siendo
enfermedades con un impacto importante en la calidad de vida de los trabajadores, una
de las principales causas de pérdida de días laborales en las empresas, con una
significativa repercusión socioeconómica. En términos de días perdidos de trabajo y de la
invalidez resultante esta estimado en 215 mil millones de dólares por año, en los Estados
Unidos. En los estados miembros de la Unión Europea, indican que los costos
económicos de todas las enfermedades y accidentes en el trabajo, alcanzan una cifra
entre el 2,6 al 3,8% del Producto Interno Bruto (PIB), donde 40% a 50% de esos costos
son debidos a las LOMS.
Adicionalmente, los costos de los periodos de incapacidad laboral hacen que los impactos
de las enfermedades osteomusculares se conviertan en uno de los hechos más
trascendentales en los aspectos de planificación administrativa de salud.
Las LOMS de origen laboral, también llamadas Lesiones por Trauma Acumulativo, son
definida por la NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como un
grupo de condiciones que involucran las lesiones crónicas de los nervios, tendones,
músculos, ligamentos, articulaciones y otras estructuras de apoyo del cuerpo que originan
15
enfermedades agudas o crónicas las cuales causan múltiples factores de riesgo de la
persona, ambiente laboral y extra laboral. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las
define como desórdenes relacionados con el trabajo. Para la Agencia Europea para la
Seguridad y la Salud en el Trabajo, son alteraciones que sufren estructuras corporales
como los músculos, articulaciones, tendones, ligamentos, nervios, huesos y el sistema
circulatorio, causadas o agravadas fundamentalmente por el trabajo y los efectos del
entorno en el que éste se desarrolla.
El factor común es el abuso físico ejercido sobre los tendones, tejido muscular y óseo,
seguido por dolor e inflamación y en ocasiones por lesiones de nervios periféricos.
Por ser disciplinas, tanto la Terapia Ocupacional como la Fisioterapia, cuyo eje de acción
se basa en la rehabilitación, se evidencia que en el desempeño laboral de estas
profesiones, se presentan casos de patologías osteomusculares asociadas al sobre
esfuerzo físico y movimientos repetitivos.
Estudios han demostrado que las posturas de trabajos, muy exigentes, como:
bipedestación con flexión o torsión constante de tronco, levantamiento constante de
cargas ligeras o pesadas, manejo constante de materiales manuales, halar o empujar,
pinzar más de 2 libras, manipular más de 10 libras, posición de cuclillas o arrodillado,
aplicación de fuerzas y desviaciones posturales significativas de espalda, cuello y
muñecas, sumados al estrés y la tensión emocional a la que se encuentran sometidos los
trabajadores, son factores que pueden influir en la aparición de éstos procesos dolorosos.
Las LOMS son la causa del 45% de todas las enfermedades crónicas, de más de la mitad
de los casos de discapacidad prolongada y con un costo que se aproxima al 20% de los
recursos sanitarios. Además se ha establecido que el ausentismo de profesionales de
16
salud, debido a LOMS es de un 54,1% por lumbalgias y dorsopatías, 24,2% por síndrome
del túnel del carpo, 10,65 % por tendinopatías y un 3,7 % por hernia discal.
Un estudio realizado entre los años 2001 a 2005 por el Ministerio de Protección Social,
con respecto a LOMS, determino que la primera causa de morbilidad de origen
profesional es el Síndrome del Túnel Carpiano (32%). Adicionalmente hay cuatro
diagnósticos que merecen destacarse por su tendencia continua al incremento durante los
años 2002 a 2004 son ellos: el síndrome de manguito rotador (prevalencia de 6.2%),
epicondilitis 5.3% y tenosinovitis del estiloides radial (De Quervain) 3.9% y la cervicalgìa
1%.
Los factores que más inciden para el desarrollo de las LOMS relacionados con el
trabajo, a nivel ergonómico son: repetición, fuerza, carga estática, posturas
incorrectas o permanecer mucho tiempo en la misma postura, precisión, presión
directa, demanda visual y vibración. Estos desordenes son encontrados con más
frecuencia en trabajadores que desarrollan labores manuales intensas.
Es por ello que la salud ocupacional tiene como pilar fundamental lograr el más alto grado
de bienestar físico, mental y social de la comunidad trabajadora, protegiéndolos de los
factores de riesgos que perjudiquen el proceso de la salud dentro del medio laboral. Es
fundamental para ello, desarrollar hábitos y costumbres saludables, crear ambientes
apropiados y al mismo tiempo, que es necesario, corregir las deficiencias ambientales y
17
rechazar aquellas pautas de comportamiento que no conducen a la consecución de un
bienestar físico, mental y emocional.
18
2 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES
Estudios realizados por El Ministerio de Protección Social (2006) dan a conocer que las
lesiones osteomusculares se presentan con mayor frecuencia en algunos sectores, como
los son: el sector salud, la aeronavegación, la minería, la industria procesadora de
alimentos, el curtido de cueros, y la manufactura. Los trastornos de miembro superior
19
también son muy frecuentes en aquellos sub-sectores u oficios donde es muy intensiva la
utilización de las manos tales como los trabajos de oficina, los servicios postales, las
actividades de limpieza, así como la inspección industrial y el empaquetado.
Algunas LOMS pueden tener síntomas bien definidos, por ejemplo: Epicondilitis (irritación
del tendón en los músculos del antebrazo), Síndrome del Túnel del Carpiano (irritación
del nervio mediano responsable del cerrado del dedo índice y una mitad del dedo anular),
Tendinitis de Muñeca (inflamación de los tendones de la muñeca) y la Hernia Discal
(desplazamiento de un fragmento de un disco intervertebral que al comprimir el nervio
adyacente es dolorosa). Existen otras clases de lesiones osteomusculares de origen
laboral que afectan al cuello y las extremidades superiores, que son lesiones provocadas
por esfuerzos o movimientos continuados que afectan a las partes blandas de las
articulaciones.
Son muchas las patologías y dolencias que se pueden enmarcar dentro de las lesiones
osteomusculares. Una clasificación propuesta por González-Maestre, relaciona dos
posibles clasificaciones de las lesiones osteomusculares y subcategorías dentro de estas:
1. Según el elemento dañado
20
2. Según la zona del cuerpo donde se localiza.
Entre las dos grandes categorías, existen subcategorías que se relacionan a continuación.
Considerando al elemento dañado las lesiones osteomusculares se dividen en:
Patologías articulares
Patologías periarticulares
Patologías óseas
Considerando la zona del cuerpo donde se localiza la lesiones osteomusculares, se
consideran las siguientes subdivisiones:
Miembros superiores (zona del cuello y hombros; mano y muñeca; brazo y codo).
Columna vertebral
Miembros inferiores
Existen numerosos factores de riesgo que pueden ser causa de LOs, los cuales se pueden
agrupa en.
21
2.2.2 Factores organizativos y psicosociales. Son debido a trabajos con alta
exigencia psicológica; trabajos monótonos y repetitivos; factores intrínsecos del empleo,
como sobrecarga de trabajo, inexistencia de trabajo, pausas; horarios de trabajo, como
jornada de trabajo continua, discontinua, a turnos; bajo nivel de satisfacción; factores
extralaborales.
2.2.3 Factores Individuales y personales. Son factores de riesgos
individuales asociados a las características propias del trabajador, los cuales conllevan a
la generación de lesiones osteomusculares. Tiene que ver con la capacidad funcional del
trabajador, hábitos y antecedentes. Las causas generadoras de estos tipos de factores
son: historial médico, edad, sexo, capacidad física, obesidad, etc.
Los riesgos físicos a los que más se exponen los trabajadores son las posturas forzadas y
los movimientos repetitivos, seguidos de la manipulación de cargas y la realización de
fuerzas importantes. La tabla 1 muestra los riesgos asociados a las lesiones
osteomusculares ordenados de mayor a menor relevancia.
Tabla1. Riesgos asociados a lesiones osteomusculares en orden de importancia
Riesgo asociado a las LOs en orden de importancia
Falta de actividad física
Combinación de la exposición a factores de riesgo asociados con las LOs y
factores de riesgo psicosociales
Posturas estáticas
Movimientos repetitivos
Posturas forzadas
Diseños ergonómicos inadecuados relacionados con el manejo manual de
cargas
Diseños ergonómicos inadecuados relacionados con pantallas de visualización
de datos (no de oficina)
Trabajo durante muchas horas que provocan una exposición más larga a
riesgos asociados a las lesiones osteomusculares
Diseño ergonómico inadecuado en interfaces hombre-máquina
Trabajadores más viejos incapaces de hacer frente a las demandas físicas
Aumento del ritmo de trabajo
Mayor demanda de trabajo físico en las nuevas industrias
Trabajo con pantallas de visualización de datos
Tomada de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo. Trastornos músculo - esqueléticos
de origen laboral del cuello y las extremidades superiores: Resumen del Informe de la Agencia. FACTS.
Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, 5, 2000.
La carga física puede ser valorada mediante métodos biomecánicos y fisiológicos, pero la
capacidad del individuo de tolerarla, depende de las características propias de cada
22
persona, es por esto que no ha sido posible determinar valores límites permisibles de
exposición a la carga física. Existen condiciones propias de cada persona que pueden
predisponer o en ocasiones generar lOS: edad, género, peso, hábito de fumar, patologías
sistémicas, patologías congénitas, secuelas de trauma. En la NIOSH se establece que los
factores individuales pueden influir en el grado de riesgo de exposiciones específicas, Sin
embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales actúen sinérgicamente
con los factores físicos.
El tiempo de cada ciclo, para considerarse repetitivo varía según distintos estudiosos del
tema, pero se podría hablar de ciclos que van de unos pocos segundos a 30 segundos de
duración.
23
Según el Ministerio de Protección Social, el movimiento repetitivo se considera como
factor de riesgo de carga física cuando:
Existe concentración del movimiento.
Hay falta de variedad en el movimiento que lleva a fatiga estructural.
Cuando el diseño de tareas es por eficiencia.
En el trabajo se utilizan pocos elementos y/o herramientas.
Utilización de pocos músculos o uno.
Movimientos en igual dirección.
Cuando hay asociación de fuerza y movimiento.
Algunos movimientos que pueden llegar a ser lesiones de movimiento repetitivo incluye:
Acción repetitiva de la mano o el brazo
Agacharse desde la cintura
Agarrando o apretando objetos
Alzar la mano o el hombro frecuentemente
2.3.2 Postura. Se define como la relación de las diferentes partes del cuerpo en
equilibrio.
Las posturas son consideradas factor de riesgo de carga física cuando son:
Prolongada. Cuando se adopta la misma postura por más del 75% de la jornada
laboral.
Mantenidas. Cuando se adopta una postura biomecánicamente correcta por dos
(2) o más horas continúas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecánicamente
incorrecta, se considerará mantenida cuando se mantiene por veinte (20) minutos o más.
24
Estas posturas se caracterizan por posiciones donde los movimientos son muy pequeños
junto con las posturas inactivas las cuales causan carga estáticas en los diferentes
músculos, tales como estar sentado por largos periodos de tiempo. Estas posturas son las
primeras en ocasionar lesiones a nivel lumbar.
Inadecuadas. Cuando el trabajador por hábitos posturales, o por el diseño del
puesto de trabajo adopta una postura incorrecta.
Forzadas o extremas. Cuando se adoptan posturas por fuera de los ángulos de
confort.
Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento en
contra de la gravedad.
La manipulación manual de cargas es una tarea que como factor de riesgo de carga
física, puede producir fatiga física o lesiones como contusiones, cortes, heridas, fracturas
y lesiones musculo-esqueléticas en zonas sensibles como son los hombros, brazos,
manos y espalda.
La fuerza por levantamiento y transporte manual de cargas, se convierte en un factor de
riesgo de carga física cuando:
• Utilizamos músculos pequeños o de poca potencia y/o resistencia muscular,
para realizar fuerzas o levantar y/o transportar pesos, teniendo en cuenta que la fuerza
desarrollada por un músculo es directamente proporcional al área transversal del
músculo. La capacidad de fuerza de un músculo es de 2 a 4 cm2. /por Kg de peso. Así los
músculos que por su tamaño y potencia deben usarse para hacer esfuerzos al levantar
pesos, son los glúteos, de los muslos y piernas.
• Cuando el esfuerzo realizado no es proporcional al tiempo de recuperación.
• Cuando el esfuerzo se realiza sobre una carga estatica alta.
• Cuando los métodos de realizacion de la fuerza y/o el tipo de herramienta con
la que se hace la fuerza no son soportados, los agarres son insuficientes y por el impacto.
25
2.3.4 Trabajo Físico pesado. Es el trabajo que demanda alta energía o implica
grandes cantidades de fuerza física.
La fuerza se refiere a la tensión producida en los músculos por el esfuerzo requerido para
el desempeño de una tarea. Existe la siguiente clasificación del riesgo derivado de la
fuerza cuando:
Se realiza el esfuerzo en carga estática.
Se realiza el esfuerzo en forma repetida.
Los tiempos de descanso son insuficientes.
Se superan las capacidades del individuo.
Por lo tanto un correcto análisis postural y de la biomecánica del cuerpo humano permitirá
tener una clara visión de técnicas para observar el comportamiento del trabajador en su
jornada laboral lo que permite identificar en las disciplinas mencionadas las exposiciones
a los factores de riesgos más frecuentes que desencadenan patologías determinantes en
su tarea cotidiana.
Las alteraciones osteomusculares son los motivos más usuales para la realización de
programas asistenciales en la intervención en el rol del fisioterapeuta y terapeuta
ocupacional, los cuales generan impactos de orden socioeconómico, por las
incapacidades y ausencias laborales que ellas desencadenan. Así mismo, reconocer un
perfil el cual pueda sintetizar las características demográficas, epidemiológicas y de
atención en las diferentes patologías osteomusculares relacionadas al rol del terapeuta
ocupacional y físico para puntualizar los programas de atención que minimicen los
factores de riesgos que se presentan en las afecciones osteomusculares.
26
3 LOMS PREVALENTES EN EL TERAPEUTA OCUPACIONAL Y FISIOTERAPEUTA
Las LOMS son uno de los trastornos relacionados con los trabajos más comunes, que
afectan a millones de trabajadores de todos los sectores laborales, pueden producirse en
cualquier tipo de trabajo y sector laboral.
La terapia Ocupacional y la Fisioterapia son disciplinas del área de la salud cuyo eje
principal es el estudio, la comprensión, y el movimiento del cuerpo humano, como
elemento esencial de la salud y el bienestar del individuo. De esta manera el ámbito de
acción de estas disciplinas son múltiples porque se desempeñan donde el hombre se
mueve, es decir, donde vive, trabaja y se recrea, aportando al desarrollo humano y a la
calidad de vida de la comunidad; sin embargo es contradictorio que siendo estas
disciplinas conocedoras de la anatomía y fisiología del cuerpo, principios de la
biomecánica corporal y conceptos preventivos sean susceptibles a lesiones músculo
esqueléticas, siendo estas la principal causa de ausentismo laboral en las disciplinas
mencionadas.
Los movimientos posibles de miembro superior son muy amplios. Aquellos que se
extralimiten de la neutralidad son susceptibles de producir patologías:
Hombro: brazo pegado al cuerpo menos de 30° en cualquier dirección.
Codo entre 0 a 90°, es decir, entre antebrazo extendido o formando ángulo recto.
Muñeca en posición neutra sin flexión dorsal o palmar, con desviación cubital o
radial.
Las LOMS relacionadas con el trabajo se producen como consecuencia de la exposición a
diversos factores de riesgo. Los siguientes factores incrementan el riesgo de LOMS
(hombros, brazo, antebrazo, codos, muñecas, manos y dedos):
Malas posturas
Movimientos muy repetitivos
Movimientos manuales enérgicos
Vibración mano-brazo
Como perciben los trabajadores la organización del trabajo (factores psicosociales)
Entornos de trabajo fríos
27
Cómo se organiza el trabajo
Presión mecánica directa sobre los tejidos corporales
La tabla 2 muestra los factores que más inciden en la generación de LOMS. En la tabla 3
se presenta la relación causal entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo
de LOMS.
Tabla 2. Incidencia de principales factores en la generación de LOMS.
28
Tabla 3. Relaciones Causales entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo de LOMS
Se puede apreciar en las tablas 2 y 3 que los riesgos físicos allí presentes son riesgos
que se presentan en la labor profesional cotidiana de los Fisioterapeutas y Terapeuta
físico. Para los desórdenes de extremidades superiores, la repetición, la fuerza y la
vibración son particularmente importantes como factores relacionados con el trabajo.
Las LOMS, son producidos por microtrauma (desgarres, esguinces) en los tejidos blandos
durante períodos largos de tiempo (meses, años). A menudo son difíciles de identificar la
causa de la lesión.
29
La puesta en práctica por los fisioterapeutas y el terapeuta físico de técnicas físicas
incluidas (las manuales) requiere de una gran habilidad, los mejores aditamentos no son
capaces de sustituir la mano que palpa; es a causa del ejercicio profesional que la mano
experimente transformaciones, al igual que los demás miembros superiores.
Pocos estudios se han realizado en Colombia acerca de los riesgos de LOMS que pueden
padecer los Fisioterapeutas y Terapeutas ocupacionales. A continuación se relacionan
estudios a nivel nacional e internacional que han abarcado el tema, entre otros.
30
1. Dolor músculo-esquelético en fisioterapeutas del municipio de Popayán. Paola
Vernaza Pinzón y Clara Inés Paz Peña. Ciencias de la salud, Vol 8, # 4. Universidad del
Cauca. 2006. Nacional
2. Work-Related Musculoskeletal Disorders in Physical Therapists: Prevalence,
Severity, Risks, and Responses. Jean E Cromie, Valma J Robertson and Margaret O.
Best. Physical therapy. Vol 80, No. 4, April 2000, pp. 336-351. Internacional.
3. Riesgos ergonómicos de los fisioterapistas de la ciudad de Quito. Martha K. Vélez
V. V congreso internacional de ergonomía y IX encuentro binacional de ergonomía.
Ciudad Juárez. 2003. México. Internacional.
4. Enfermedades adquiridas por los fisioterapeutas en sus manos durante el ejercicio
profesional. Marcia S. Hernández Zayas. Revista ciencias. Junio. 2005. Internacional.
5. Work-related musculoskeletal disorders affecting members of the Chartered
Society of Physiotherapy. Warren Glover, Alison McGregor, Claire Sullivan, Jan Hague.
Physiotherapy, 91 (2005) 138-147. Internacional.
6. Work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders. European agency for
safety and health at work. Peter Buckle, Jason Devereux. Luxembourg. 1999. 114 p.
Tomando como referencia los estudios realizados a nivel nacional e internacional, las
lesiones osteomusculares que a nivel de miembro superior se derivan, y más frecuentes,
del desarrollo de la actividad profesional del fisioterapeuta y terapeuta físicos, se relaciona
a continuación.
31
Con respecto a los diagnósticos de las enfermedades profesionales detectadas por las
EPS, en primer lugar se observa una coincidencia en los cuatro primeros diagnósticos de
enfermedad profesional realizados por las EPS durante los años 2001 y 2002: a)
Síndrome de Conducto Carpiano (SCC); b) Lumbago; c) Sordera Neurosensorial (SNS); y
d) Sinovitis y Tenosinovitis (STS).
El STC aparece en un 10% de la población adulta. Es más común en mujeres, entre los
35 y 60. Sin embargo, algunos estudios apuntan a que estas diferencias por sexo no son
tanto por características personales (por ejemplo, factores hormonales o existencia de un
canal del carpo más estrecho) sino más bien como consecuencia de diferencias en la
ocupación de hombres y mujeres. Esto es, las mujeres suelen ocupar más puestos de
trabajo con movimientos repetitivos.
32
Figura 1. Túnel carpiano.
Tomada de Guías sobre enfermedades profesionales n° 2: Síndrome del túnel carpiano laboral. 2009. Unión
general de trabajadores de España (UGT), 2009.
Los trabajos durante años, con actividades de precisión con manos y dedos, son posibles
factores de riesgo para el STC. Los trabajos de manufactura manual presentan un mayor
33
porcentaje de síndrome del túnel carpiano en el ámbito laboral, siendo mayor el número
de casos entre los trabajadores empleados en hospitales.
La etiología del STC es multifactorial y los factores que intervienen en su patogénesis
pueden dividirse según su origen en dos grupos:
Anatómicos
Por disminución del tamaño del túnel.
Aumento del contenido del canal.
Fisiológicos
Neuropatías.
Uso de drogas legales.
Alteraciones del balance de líquidos
Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitividad,
fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e
inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura).
A medida que la enfermedad progresa, El dolor puede repetirse varias veces a lo largo de
la noche provocando alteraciones del sueño. Persistencia del dolor y de las parestesias
durante el día principalmente en los dedos pulgar, índice y anular. Alteraciones del tacto
en la punta de los dedos. Por ejemplo, dificultad para diferenciar lo frio de lo caliente.
Dificultad para realizar movimientos delicados como cerrar el puño, abotonar una camisa
o coser a causa de la debilidad de la musculatura. Irradiación del dolor en sentido
ascendente por el antebrazo, brazo y hombro.
35
Tabla 4. Frecuencia de los diagnósticos de enfermedad profesional realizada por las EPS. Años
2001 y 2002.
Tomada de Informe de Enfermedad Profesional en Colombia Años 2001 - 2002. “Una oportunidad para la
prevención”
Al igual que durante los años 2001 y 2002 durante los años 2003 y 2004 el síndrome del
conducto carpiano (SCC) continúa siendo la primera causa de morbilidad profesional en
Colombia. Durante el año 2003, el 30% de los diagnósticos de enfermedad profesional
correspondió a la mencionada patología. Esta cifra crece en el año 2004, cuando el SCC
constituyó el 32% de todos los diagnósticos. Es decir, que durante este cuatrienio el SCC
es la primera causa de morbilidad profesional, incrementándose de manera constante al
pasar de 27% en el 2001 al 32% de todos los diagnósticos en el 2004.
36
En dicho estudio, se realizó una revisión de las investigaciones en donde se han
estudiado los factores de riesgo el puesto de trabajo y su relación con el STC. A partir de
la revisión, la NIOSH concluye lo siguiente:
Existe evidencia de una asociación positiva entre el alto trabajo repetitivo y el
STC.
Existe evidencia de una asociación positiva entre la fuerza y el STC, así como
entre la vibración y el STC. Se encontró una fuerte asociación entre los trabajos con
exposición a la vibración segmentaría, específicamente en el uso de herramientas
vibrantes con el STC.
Existe fuerte evidencia de la relación entre la exposición a la combinación de
los factores de riesgo (fuerza y repetición, fuerza y postura) con el STC.
Para los dos signos anteriores ver estudios de Scott LaJoie y Cols, ver figura 2.
37
Figura 2. Signos de Phalen y Tinel
38
Prueba de Flick: El paciente refiere que realizando movimientos de sacudidas de
la muñeca y dedos, se eliminan las molestias de la mano. Se ha encontrado que esta
maniobra tiene baja sensibilidad y especificidad.
Electromiografía: Es una prueba invasiva que evalúa la salud de los músculos y
los nervios que controlan los músculos y en este caso concreto, la velocidad de
conducción sensitiva y motora del nervio mediano. Se introduce un electrodo de aguja a
través de la piel en el musculo y se ordena al paciente que realice una serie de
movimientos concretos con la mano. La actividad eléctrica detectada por el electrodo se
muestra en un osciloscopio y determina la capacidad del musculo para responder cuando
se estimulan los nervios. Es útil para confirmar el diagnostico y valorar la severidad de la
comprensión. Es positivo cuando se produce una disminución en la amplitud del potencial
sensitivo y de la velocidad de la conducción nerviosa.
Radiografías: Son útiles para poder valorar fracturas y traumas de los huesos del
carpo y estimar la estrechez del túnel carpiano, se usa especialmente en casos
posteriores a una rotura u otras enfermedades de la articulación.
Resonancia magnética: Es un aparato que ejerce al paciente un campo
magnético muy intenso y de una frecuencia específica que permite ver los tejidos blandos,
músculos, tendones, etc. En STC permite la valoración de las estructuras intrínsecas de la
muñeca incluyendo los huesos del carpo.
Este examen es considerado ¨La Prueba Reina¨ para evaluar la presencia de STC en
pacientes. El reporte del examen debe contener los siguientes resultados:
Medición de latencias distales motoras de nervio mediano y cubital.
Medición de latencias sensitivas dístales y velocidad de conducción de mediano y
cubital bilateral a través del carpo.
39
Electromiografía de aguja en caso de sospecha de compromiso axonal, derivado
de neuroconducciones y para descartar radiculopatía cervical u otro tipo de
neuropatía.
Los criterios de valoración de los signos y síntomas se realizan en cinco grados:
Grado 0: Ausencia de signos y síntomas. Se asignara cuando el trabajador no
presente signos ni síntomas sospechosos de neuropatía por presión.
Grado 1: Parestesias ligeras. Corresponde a la aparición de parestesias ligeras.
Grado 2: Grado 1 + dolor intermitente. Añade a las parestesias, en mayor o menor
grado y duración, la presencia de dolor, habitualmente intermitente, y que indicara una
acción más intensa del agente sobre el nervio periférico.
Grado 3: Grado 2 + limitación funcional. Se aplicara a los casos en que, a la
presencia de parestesias y dolor, se suma la limitación funcional, indicativa de una
intensidad más severa de la sintomatología neurológica sensitiva y/o de los primeros
signos clínicos de lesión motora.
Grado 4: Grado 3 + Paresia o Raynaud. Supone el establecimiento de un claro
déficit funcional por lesión motora y sensitiva que puede acompañarse del fenómeno de
Raynaud.
3.2 EPICONDILITIS
El codo es la articulación que une el brazo y el antebrazo, conectando la parte distal del
húmero con los extremos proximales del cúbito y del radio. En la parte distal del húmero,
se localizan dos eminencias óseas laterales (zonas de huesos que se pueden sentir a
través de la piel):
Epicóndilo (zona lateral externa del codo), donde se insertan los músculos
supinadores del antebrazo y los músculos extensores de la muñeca, también llamados
músculos epicondíleos. Éstos son: cubital anterior, ancóneo, segundo radial externo,
extensor común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique.
Epitróclea (zona medial del codo), donde se insertan los músculos pronadores
del antebrazo y flexores de la muñeca.
El codo permite los movimientos de:
Flexión y extensión del antebrazo.
Pronación y supinación.
40
La figura 3 muestra los tipos de movimientos que permite el codo.
41
Tomada de Guías sobre enfermedades profesionales n° 6: Epicondolitis laboral. Unión general de
trabajadores de España (UGT), 2009.
La incidencia más alta, de la epicondilitis asociado a lo laboral, se presenta en las
ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen altas demandas de trabajo en
ambientes dinámicos, en donde se encuentran clasificadas las labores de fisioterapeuta y
terapeuta físico.
Estos factores dependen del tiempo de exposición, de la intensidad del riesgo así como
de la reiteración de los movimientos.
42
El estudio realizado por la NIOH en 1997, determino una relación entre la epicondilitis y
los factores laborales de trabajo repetitivo y postura de flexión cíclica y extensión del
codo, ó pronación, supinación, extensión y flexión de la muñeca, que genere cargas en el
codo o en la región del antebrazo. La mayoría de los estudios que examinaron la
repetición como un factor de riesgo para la epicondilitis establecen que existe una
interacción con los factores de carga física dinámica. Los estudios concluyen que existe
fuerte evidencia para soportar la asociación entre trabajo repetitivo y postura de codo y
muñeca. Se encontró fuerte evidencia entre la asociación de la fuerza con la epicondilitis,
finalmente, los hallazgos confirman que existe una fuerte evidencia que muestra la
existencia de un mayor riesgo de presentar epicondilitis si los factores de riesgo se
presentan de una forma combinada dentro del puesto de trabajo especialmente con altos
niveles de exposición.
Los síntomas de la Epicondilitis pueden variar de una persona a otra. Entre los síntomas
que se pueden encontrar se tienen:
Dolor en la zona del epicóndilo, figura 4, (parte exterior lateral del codo). Es el
principal síntoma característico de la Epicondilitis. El comienzo del dolor suele ser lento y
progresivo, el cual puede irradiarse, en ocasiones, al principio del radio y a los músculos
extensores. Aparece cuando se intenta levantar un peso con la palma de la mano mirando
hacia abajo. Este dolor aumenta cuando se incrementa el ritmo de los movimientos y su
intensidad es variable siendo fuerte con frecuencia.
Perdida de la capacidad del movimiento de la articulación.
Paresia antiágica, es decir, al tener dolor en el codo, éste trata de usarse menos.
Signos de rigidez matinal, es decir, la dificultad para el movimiento del codo al
despertarse.
Parestesias, que es la sensación de hormigueo, adormecimiento de la zona del
nervio radial.
43
Figura 4. Dolor en la zona del epicóndilo
44
encuentra justo debajo de la piel y se puede apreciar fácilmente la anatomía ósea,
periarticular (alrededor de la articulación) y subcutánea (debajo de la piel).
La percusión es una técnica utilizada para evaluar el tamaño, los bordes y consistencia de
algunos órganos internos y calcular la cantidad de líquido. Un método de percusión se
realiza golpeando directamente la superficie corporal con los dedos. La exploración ha de
comprobar la movilidad, la musculatura, la presencia de contracturas, en resumen, los
síntomas de la epicondilitis.
Existen pruebas provocativas que pueden ayudar al diagnóstico. Esto es, el paciente
realiza una serie de actividades dirigidas por el facultativo que provocan signos y
síntomas:
Test de Thomson. El paciente se coloca con el hombro en unos 60º de flexión y el
codo en extensión y pronación completas. Consiste en provocar el dolor mediante la
extensión de la muñeca contra resistencia efectuada sobre la mano desde la posición de
30º de flexión y en desviación cubital. Si se provoca dolor es positiva.
Prueba de la silla. El personal médico solicita al paciente que levante lateralmente
una silla, estando la extremidad superior totalmente adosada al cuerpo y con el codo en
extensión. Si se produce dolor es positiva, ver figura 5.
La causa de las lesiones por movimientos repetitivos son multifactoriales pero el trabajo
juega un papel importante en su desarrollo cuando los trabajadores están expuestos a
determinados factores de riesgo. En el caso de la epicondilitis, los estudios establecen
que es a causa de una combinación de movimientos repetidos y posturas forzadas.
45
Figura 5. Prueba de la silla
46
las vainas flexoras de los dedos de la mano a nivel de la articulación metacarpofalángica
dando lugar al dedo en resorte.
Aunque la incidencia y la prevalencia para algunos autores no han sido aun establecidas
para la enfermedad de De Quervain, algunos reportan prevalencia entre el 2,5 y el 8% en
mujeres en población trabajadora. Las mujeres son más frecuentemente afectadas que
los hombres (relación 8:1).
El test de Finkelstein se ha descrito como una prueba clínica patognomónica para esta
patología. Consiste en que el paciente envuelve o rodea su pulgar en la palma de la
mano, cierra los dedos sobre él y el examinador realiza una desviación ulnar de la
muñeca. El test evoca un dolor característico localizado sobre el primer compartimiento
del retináculo extensor.
Las características de los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar
asociados con la aparición de enfermedad de De Quervain son las siguientes:
Postura forzada de muñeca asociada a movimiento de alta repetición (ciclos de
tiempo menores a 30 segundos o 50 % del ciclo gastado.
Exposición a temperatura extrema (frío)
Factores psicosociales
47
En la enfermedad de De Quervain inicialmente se consideraba una tenosinovitis
implicando un proceso inflamatorio, el cual fue usado en la literatura temprana para
describir esta enfermedad. Sin embargo, un estudio de la histopatología de esta condición
revela fibrosis peritendinosa sin inflamación y metaplasia fibrocartilaginosa de las vainas
tendinosas. En la actualidad es generalmente aceptado que no hay evidencia de un
proceso inflamatorio y que el término de tenosinovitis no debería ser usado para describir
esta condición. Se puede relacionar con condiciones que sobre esfuercen el abductor
pollicis longus y el extensor pollicis brevis.
48
4 TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN
FISIOTERAPEUTAS Y TERAPEUTAS FÍSICOS
4.1 TRATAMIENTO
El tratamiento médico de las LOMS relacionados con el trabajo, se deben tratar de forma
conservadora, con lo cual se busca:
En epicondilitis lateral el uso del brace de codo debe ser considerado por el médico
especialista para cada caso en particular. Si bien puede estar indicado por períodos
49
breves, puede inducir riesgos osteomusculares adicionales, atrapamientos nerviosos o
agravar el estado agudo.
4.2.1 Fase Aguda. El dolor y la inflamación son los síntomas característicos del
STC en esta fase. Para el tratamiento de STC, leve y moderado, en esta fase, se inicia su
manejo con tratamientos conservadores:
50
Modalidad Física. Esta modalidad comprende los siguientes tipos de
terapias:
Crioterapia: Se utiliza por un tiempo no mayor a 7 minutos, durante los
cuales que produce vasoconstricción y posteriormente vasodilatación, generando así un
proceso de bombeo que ayuda a disminuir la inflamación. Está contraindicada en caso de
reacción alérgica, hipersensibilidad al frío, etc.
Ultrasonido: En la modalidad pulsátil, por un tiempo de cinco minutos,
ya que actúa como micromasaje ayudando a reducir el dolor y a la vez la inflamación. La
intensidad esta entre 0.5 a 2.0 W/cm2.
TENS: (Estimulación eléctrica transcutanea). Esta modalidad disminuye
la intensidad del dolor, debido a que bloquea las fibras C y Ad a nivel de las astas
posteriores de la medula espinal. La intensidad dependerá de la percepción del paciente y
la frecuencia va de 10 a 100 Hz.
51
Ejercicios isométricos: Se realizan en la medida que el dolor disminuya;
se inician en la musculatura no afectada.
Ejercicios activos libres: Se realizan dependiendo de la presencia y/o
tolerancia al dolor por parte del paciente.
Estiramientos: En esta etapa, se hace énfasis en ellos para lograr
mayor movilidad articular.
Ejercicios de Fortalecimiento: Para ello se utilizan bandas elásticas,
pesas, se hace énfasis en toda la musculatura periarticular utilizando técnicas como
Kabath, quien utiliza diagonales las cuales son involucradas en todas las actividades de la
vida diaria.
4.2.3 Fase de Recuperación. Caracterizada porque el dolor y la inflamación
han desaparecido. El objetivo primordial será recuperar la funcionalidad de la mano a
través de pinzas y agarres.
1. Modalidad Mecánica:
Digiflex
Escalerilla
Plastilinas
Prono-supinador
Mesa para rehabilitación de manos y dedos
En STC se recomienda valoración por cirugía en todos los casos clasificados por
electrodiagnóstico como severos o moderados con evidente compromiso axonal o que
muestren persistencia de la sintomatología y limitación funcional con el tratamiento
conservador y control de la exposición al riesgo.
52
Utilización de inmovilizadores y también coderas durante 2 ó 3 semanas.
Terapia de calor.
Fisioterapia.
Ultrasonido
53
La disminución de la actividad ocupacional y no ocupacional contribuye positivamente con
el tratamiento. Lo que se busca es reducir la exposición a los estresores ergonómicos.
Inicialmente se reducen los movimientos repetitivos y que impliquen fuerza.
4.4.3 Fisioterapia. Este tratamiento se encamina a medidas que disminuyan la
inflamación, actividades repetitivas del pulgar y las actividades con posturas en que los
tendones trabajen forzados.
Cuando la condición de la enfermedad es aguda, se recomienda el uso de frío
(crioterapia) para la reducción de la inflamación y los edemas.
4.4.4 Modificación de las condiciones de trabajo. Se recomiendan realizar
cambios en las condiciones del trabajo, entre las cuales se tienen:
Restricción de tareas evitando al máximo movimientos repetitivos en
extensión y abducción del pulgar.
Evitar posturas prolongadas en extensión del pulgar y desviación radial de la
muñeca.
Control en la duración y frecuencia de las demandas físicas mediante
adecuaciones en la organización del trabajo.
4.5 REHABILITACIÓN
54
El objetivo de la rehabilitación después de una lesión por DME consiste en ayudar al
paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a
mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos
psicológico y social.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes pasos para los programas de rehabilitación
laboral:
Identificación del caso.
Evaluación clínica del sujeto y ergonómica del puesto de trabajo.
Seguimiento de la rehabilitación integral.
Retroalimentación a través de indicadores.
Se recomienda seguir el documento del 2004 titulado del “Manual Guía sobre
Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores
en el Sistema General de Riesgos Profesionales” del Ministerio de la Protección Social de
la republica de Colombia, en el cual se detalla los lineamientos, a seguir, anteriormente
expuestos en cuanto a la rehabilitación de enfermedades profesionales.
55
5 PREVENCIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN FISIOTERAPEUTAS Y
TERAPEUTAS FÍSICOS
Para prevenir las LOMS, la empresa debe actuar como con cualquier factor de riesgo
presente en los puestos de trabajo, aplicando los principios de la acción preventiva.
Para el control de los factores de riesgo para los DME, se recomienda diseñar y/o
rediseñar los sistemas de trabajo, buscando la óptima adaptación entre las capacidades
humanas y las exigencias del puesto de trabajo.
Los principales aspectos a tener en cuenta en el diseño de los sistemas de trabajo son:
Organización del trabajo (sistemas de producción, métodos operativos,
tiempos establecidos entre otros)
Interacción con herramientas, máquinas y tecnología.
Requerimientos físicos de la actividad de trabajo (postura, movimiento, fuerza,
repetitividad, tipo de trabajo estático y/o dinámico).
Interacción del hombre con el sistema de trabajo y el entorno (dimensiones del
puesto, espacios de trabajo, características de los materiales en cuanto a la superficie de
trabajo).
Control de la vibración segmentaría.
Factores ambientales, particularmente la exposición a frío
Factores de seguridad.
56
5.1 PREVENCIÓN
Las medidas ergonómicas pueden ser muy variadas, desde intervención en el diseño de
trabajo, cambios organizacionales, sustitución de herramientas, etc. Las medidas se
aplican al trabajo y a su entorno, rediseño del espacio de trabajo y rediseño de los
equipos de trabajo.
Entre las medidas que se utilizan para la prevención de los trastornos, descritos
anteriormente, sufridas por los fisioterapeutas y terapeutas físicos, se tienen:
5.1.1 Medidas Técnicas. Entre las medidas que se utilizan para la prevención de
los trastornos, descritos anteriormente, sufridos por los fisioterapeutas y terapeutas físicos
en su labor, se tienen:
5.1.1.1 Reducción de movimientos repetitivos. Para lo cual se recomienda:
Reducción del tiempo de exposición y reducir la intensidad del esfuerzo.
Reestructuración del trabajo para que tenga más variación de tareas que se han
de realizar para incrementar el tiempo de cada ciclo.
Mecanización y automatización de la producción en la medida de los posibles.
5.1.1.2 Reducción de las posturas y movimientos forzados de las
articulaciones. En esta medida se propone:
No forzar más de 50% la muñeca de su campo de extensión.
Para hacer fuerza con la mano, se debe mantener en posición neutra y el codo en
ángulo recto para evitar hacer fuerza con la mano.
Procurar mantener la muñeca en posición en línea recta con el antebrazo.
5.1.1.3 Rediseño de equipos de trabajo. Para el rediseño de los equipos de
trabajo se propone:
Evitar herramientas que requieran posiciones articulares forzadas, uso excesivo de
la fuerza y movimientos repetitivos de los dedos y las manos.
Evitar las herramientas o equipos de trabajo vibratorios.
57
Utilizar equipos de protección individual adecuados (guantes, dedales, etc.) que se
ajusten bien pero que no aprieten ni disminuyan la sensibilidad, ya que en ese caso se
tiende a aplicar más fuerza de la necesaria.
Seleccionar herramientas con las que se pueda utilizar la fuerza de los brazos en
lugar de las muñecas.
Escoger asas y mangos bastante grandes para que se ajuste a toda la mano, para
evitar la presión incómoda en la mano.
5.1.2 Medidas Organizacionales. Entre las medidas organizacionales se tienen:
5.1.2.1 Diseño de las tareas. Se debe tener en cuenta el tiempo, el ritmo,
duración del trabajo y tiempos de descanso para la recuperación muscular, para lo cual se
puede aplicar:
Rotación y ampliación de las tareas para disminuir el tiempo de exposición de
cualquier trabajo con movimientos repetitivos, posturas forzadas y esfuerzo muscular
localizado. Favorecer la alternancia o cambio de tareas para que se utilicen diferentes
grupos musculares y al mismo tiempo disminuya la monotonía.
Establecer y distribuir pausas frecuentes de descanso realizando ejercicios de
relajación del sistema osteomuscular. Se han de establecer de forma que se produzca
una relajación de los músculos usados.
5.1.2.2 Formación personal.
Formar a los trabajadores, fisioterapeutas y terapeutas físicos, sobre los riesgos
de padecer trastornos osteomusculares de miembro superior, cuales son, los factores de
riesgo y cómo prevenirlos.
Enseñar hábitos posturales adecuados de los miembros superiores utilizados en
la labor ejecutada,
Enseñar ejercicios de estiramiento y refuerzo de la musculatura para
acondicionarla y reforzarla.
Entre los ejercicios de estiramiento se tienen:
Estiramiento de muñeca: Flexiona los codos como lo muestra la figura 6 y entrelaza los
dedos. Realizar rotaciones de muñeca hacia un costado y hacia otro.
58
Figura 6. Estiramiento de muñeca.
Estiramientos de muñeca y manos: Apoyar las manos con energía sobre una superficie
horizontal (mesa) separando los dedos. Mantén durante 15 segundos. Recoge los dedos
sobre la palma de la mano, ejercitando una ligera presión. Ver figura 7.
Estiramientos de manos y dedos: Estira cada dedo suavemente hacia fuera. Realizar
esta operación con todos los dedos manteniendo cada estiramiento durante 2-3
segundos. Rota suavemente cada dedo en ambas direcciones y con ambas manos. Ver
figura 8.
Figura 7. Estiramiento de muñeca y manos.
59
Figura 8. Estiramiento de manos y dedos.
Extensores de muñeca: Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. Tomar
el dorso de la mano con la otra mano y tirar hacia abajo hasta sentir un estiramiento en el
antebrazo como se aprecia en la imagen izquierda de la figura 10.
60
Figura 10. Extensores de muñeca.
61
Flexión de codo – isométrico: Sentarse con las manos debajo de una mesa mirando
hacia arriba. Tratar de levantar las manos rectas hacia arriba. No sostener la respiración.
Mantener esta posición durante seis segundos. Repetir este ejercicio diez veces.
Existen múltiples métodos que pueden ser utilizados en la evaluación de los riesgos
relacionados con LOs de miembro superior. La selección de la herramienta dependerá del
tipo de trabajo a evaluar, el alcance y nivel de complejidad requerido así como la
experiencia del evaluador.
Los principales métodos y sus componentes de la prevención de los trastornos músculo
esqueléticos están recogidos en las diferentes normativas y guías publicadas:
62
Check List: Keyserling, Michigan.
Guías Técnicas:
Guía Técnica de evaluación y prevención de los riesgos relativos a la manipulación
manual de cargas.
Normas UNE:
Existen multitud de Normas UNE vigentes sobre ergonomía, entre otras:
Norma UNE- EN 614: Seguridad de las maquinas. Principios de diseño
ergonómico.
Norma UNE- EN 29241: Requisitos ergonómicos para trabajos de oficina con
pantallas de visualización de datos.
Norma UNE- EN ISO 6385: 2004. Principios ergonómicos para el diseño de
sistemas de trabajo.
Norma UNE- EN ISO 10075. Principios ergonómicos relativos a la carga de trabajo
mental.
Norma UNE- EN ISO 15265:2005. Ergonomía del ambiente térmico.
63
5.2.2.1 Característica. Evaluación del cuerpo entero. Se dirige especialmente
a muñeca, antebrazo, codos, hombros, cuello, tronco, espalda, piernas y rodillas. Los
factores de riesgo evaluados son: Repetición, fuerza y postura forzada.
5.2.2.2 Limitaciones. Subjetividad del que aplica el método en la selección de
la tarea a evaluar. Solo califica un hemicuerpo. Requiere conocimiento y entrenamiento
específico del observador para realizar la evaluación del movimiento corporal.
64
6 CONCLUSIONES
65
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