Actualización Acne

Educación Médica Continua SAVAL Dra.
Gabriela Strauch
Dermatología pediátrica
SOCHIDERM 2017
Acné
Dra. Gabriela Strauch
Dermatóloga U. De Chile
Clínica Universitaria Puerto Montt
X Región de Los Lagos
Dermatosis inflamatoria crónica
Afecta la unidad pilosebácea
Diversos factores patogénicos
Mul<factorial
Espectro clínico amplio
caracterizada por:
- comedones (abiertos y cerrados)
- lesiones inflamatorias
- pápulas, pústulas y/o nódulos
Zaenglein AL, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016 May; 74(5):945-73.
Diane Thiboutot, et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad
Dermatol may 2009; S1-S50.
1
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Gabriela Strauch
SOCHIDERM 2017
Epidemiología y acné
Prevalencia en adolescentes: 50 a 85%
Inicio: 12-13 años (M), 13-14 años (H)
Peak severidad: 17-18 años (M), 19-21 años (H)
Prevalencia en mujeres adultas: 12%
Prevalencia: 8% (25-34 años), 3% (35-44 años)
Acné. Un enfoque global. Ana Kaminsky, Mercedes Flores White. 2° ed. 2012.
Origen Pelo
Gl. Sebácea
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SOCHIDERM 2017
Patogenia
Andrógenos
HiperqueraRnización folicular
Hiperplasia gl. Sebácea y

Aumento producción de sebo
Propionibacterium acnes y
colonización folicular
Liberación de mediadores
inflamatorios + metaloproteinasas
5
Acné. Un enfoque global. Ana Kaminsky,
Mercedes Flores White. 2° ed. 2012.
Patogenia del acné

1. FACTOR HORMONAL DHEA-S determinante principal de la
ac<vidad de la glándula sebácea
Unidad pilosebácea
A.-Andrógenos:
-gl. sebácea
-adrenales
-gonadales
B.-H. Crecimiento 1
IGF-1
GH
Gl. Sebácea
Andrógenos
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B.-Insulina
•  Hormona anabólica más potente
Hiperandrogenismo

•  Es<mula producción ovárica y suprarrenal
de andrógenos
•  Inhibe síntesis hepá<ca de SHBG

•  Induce secreción hepá<ca de IGF-1
•  Regula expresión del R de GH y lipogenesis en

sebocito
Smith TM, Gilliland K, Clawson GA, et al. IGF-1 induces SREBP expression and lipogenesis in SEB-1 sebocytes via
activation of the phosphoinositide 3-kinase/Akt pathway. J invest Dermatol 2008;128(5):1286-93.
Patogenia del acné
2. HIPERQUERATINIZACION FOLICULAR
•  Respuesta anormal a los andrógenos

•  Hiper proliferación y diferenciación anormal
de los quera<nocitos
•  Composición lipídica anormal de los
quera<nocitos ductales ( ac linoleico)
•  Ac<vidad local de citoquinas
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SOCHIDERM 2017
Comedón
•  Dilatación de los folículos
sebáceos por acumulación
de corneocitos
descamados en forma
anormal
•  estrato córneo grueso,
denso y menos regular
•  retención de material
sebáceo y de
microorganismos entre los
corneocitos
Microcomedón Comedón cerrado Comedón abierto
5
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Patogenia del acné

3. Propionibacterium acnes
•  Gram (+) , anaeróbico, comensal (flora)
•  Correlación + entre la reducción del

P. acnes y la mejoría clínica
•  Correlación + entre el desarrollo de

resistencia AB de la bacteria y el fracaso a
tratamiento

•  Produce mediadores proinflamatorios: lipasas,

proteasas, hialuronidasas, citoquinas = cascada
inflamatoria
Patogenia del acné
4. INFLAMACIÓN-INMUNIDAD
•  P. Acnes determina liberación factores quimiotác<cos
que atraen neutrófilos
•  Y ac<va la vía clásica y alterna<va del complemento
•  Linfocito T CD4 (inmunidad celular)
•  Neuropép<dos (SP) ( exacerbación post stress)
•  Las citoquinas ac<vadas : es<mulan la expresión de
otras sustancias que incrementan la respuesta
inflamatoria
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SOCHIDERM 2017
Estudio del acné
La gran mayoría NO
¿Cuándo Estudiar ?
1.- Acné de aparición súbita
2.-Mujeres con sospecha Hiperandrogenismo :

•  sd metabólico
• hirsu<smo, reglas irregulares,
•  alopecia androgené<ca, infer<lidad…,
3.-Acné severo y refractario en mujeres adultas
4.-Niños prepúberes con acné

•  vello púbico y/o axilar,
•  crecimiento acelerado,
•  desarrollo genital, edad ósea avanzada
•  aumento del olor corporal
Clasificación acné
Según edad Según lesión predominante y grado Formas especiales
de severidad
•  Neonatal (0-30 días) •  Comedónico •  Fulminans
(Más común en
•  Del lactante (1-24 meses) •  Pápulo-pustuloso 13-16 años)

•  InfanRl (2-7 años) •  Nódulo quísRco •  Conglobata
(Más común en
•  Preadolescente (8-11 años) 18-30 años)
Leve: < 20 elementos

Moderado: 20-50 elementos
•  Adolescente (12-24 años)
Severo: > 50 elementos

: < 5 lesiones profundas
•  Del adulto (>25 años)

GLEA : GRUPO LATINOAMERICANO DE ESTUDIO DEL ACNÉ
Kaminsky A et al. Clasificación del acné: Consenso Ibero-Latinoamericano, 2014. Med Cutan Iber Lat Am 2015;
43 (1): 18-23.
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Formas clínicas
acné
comedoniano
Formas clínicas
acné pápulo-
pustuloso leve
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SOCHIDERM 2017
acné pápulo-pustuloso
moderado

Formas
clínicas
acné pápulo-pustuloso moderado
9
SOCHIDERM 2017
Formas clínicas
acné pápulo-pustuloso moderado de la mujer adulta

Formas
clínicas
acné pápulo-pustuloso severo
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SOCHIDERM 2017

Formas
clínicas
acné pápulo-pustuloso severo

Formas
clínicas
acné nódulo-quís<co
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SOCHIDERM 2017

Formas
clínicas
acné conglobata
acné conglobata
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SOCHIDERM 2017
Formas clínicas
acné conglobata
acné conglobata
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SOCHIDERM 2017
acné fulminans
ACNÉ como manifestación de

Enf. Sistémicas
Hiperplasia adrenal congénita
•  aumento de la formación de andrógenos, debido al déficit de cor<sol
•  medición de la 17 hidroxiprogesterona.
SOP
•  Es la principal causa de hiperandrogenismo
•  23-35% presenta acné
Sd HAIR-AN
•  Hiperandrogenismo, insulinoresistencia y acantosis nigricans
•  sub<po de SOP en mujeres
Sd SAHA
•  Seborrea, acné, hirsu<smo y alopecía androgené<ca
Sd SAPHO
28 •  Sinovi<s, acné, pustulosis, hiperostosis y osteí<s
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SOCHIDERM 2017
Pseudofoliculi<s de la Derma<<s perioral

barba
Diagnóstico
Diferencial
Demodicidosis frontal Foliculi<s por gram nega<vo
Reacciones acneiformes por fármacos
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no

tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta
esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el
archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede
Tipo Fármacos
que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
Hormonas Cor<coides, anabólicos

Neuropsicofármacos Aminep<na, ISRS, li<o, fenitoína,
fenobarbital, lamotrigina, CBZ
Vitaminas Vitaminas B12, B6, B1

Citostá<cos Ac<nomicina, aza<oprina, <ouracilo
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no

Inmunomoduladores Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus
tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta
esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el
archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede Inh. receptor del EGF Cetuximab, panitumumab
que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.
Inh. <rosin kinasa Gefi<nib, sorafenib, erlo<nib

Tuberculostá<cos Isoniazida, rifampicina
Halógenos Yodo, Bromo, Cloro
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SOCHIDERM 2017
Tratamiento
Tratamiento del acné - ObjeRvos

Rever<r la quera<nización ductal

alterada

Disminuir la ac<vidad secretora de la glándula
sebácea

Disminuir la colonización folicular de
Propionibacterium acnes

Contrarrestar el ambiente proinflamatorio de la unidad
pilosebácea
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SOCHIDERM 2017
Tratamiento del acné
Medidas
generales
Lavado de la Sustancias no
piel irritantes
Cremas Fotoprotector Dieta

humectantes no solar gel o gel Trauma facial
comedogenicas (bajo indice
crema Glicemico)
33

Fármacos
•  Re<noides tópicos
•  Peróxido de benzoilo
•  An<bió<cos tópicos u orales ASOCIACIONES

•  Ácido azelaico
•  Re<noides orales: Isotre<noína
•  Cor<coesteroides
•  Hormonas; an<andrógenos, ACO, sensibilizadores a insulina
•  Otros: TFD, peelings, crioterapia, infiltración IL
17
SOCHIDERM 2017

Re<noides tópicos
•  Derivados de Vitamina A Tre<noína – Ácido holo trans-re<noico
•  Unión a receptores epidermicos ( CRABP y RAR/RXR )

•  Modulan procesos de proliferación y diferenciación de quera<nocitos

anRinflama
ComedolíR torios
cos
Aumenta
AnRcomedo penetración de
génico otros F

•  Acné leve a moderado,
à PILAR DEL TRATAMIENTO TÓPICO
•  Terapia de mantención.
• Categoría C / Irritación
Re<noides tópicos
•  Ácido Re<noico (Tre<noína) 0,025% - 0,05% - 0,1% crema o gel

Dermodan®, Retacnyl®. Edad: 10 o más años (FDA)
•  Adapaleno 0,1% crema o gel - 0,3% gel

Differin®, Flamir®, Nyskin®, Adapac®
ü  Edad: 12 o más años
ü  Mayor efecto An<inflamatorio / menor irritación

•  Aplicar una capa fina sobre segmentos afectados

•  Uso nocturno, iniciar 1-2 noches por semana,
aumentar según tolerancia.
•  Fotoprotección asociada
18
SOCHIDERM 2017
Rp.
-  Adapaleno 0,1%
En crema base. csp: 30 gramos
Aplicar una capa fina sobre

srRostro l/
En las noches por 6 semanas.
Iniciar aplicación 2 noches por
semana y aumentar
frecuencia según tolerancia de la piel.
Repetir receta hasta por 3 meses.
$3.960
Peróxido de benzoilo
•  An<microbiano tópico : potente bactericida
oxidacion proteinas bacterianas

• Sin resistencia reportada à Permite asociar a ATB + RT

AnRinflamatorio
An<microbiano
( sin Resist Bacteriana)
•  EA=Irritante,( menos 3%) decolora ropa.

ComedoliRco
•  Categoría C
•  Gel o crema: 2,5 – 5 – 10%
19
SOCHIDERM 2017
An<bió<cos tópicos
Eritromicina Clindamicina
•  Acné pápulo-pustuloso leve a moderado

•  Acción sobre P. Acnes + efecto an<inflamatorio
•  Clindamicina 1% 2v/día - Eritromicina 2% 2v/día à RESISTENCIA ¡¡¡

•  NO USAR EN MONOTERAPIA,
NO USAR 2 ATB , NO 3 MESES

•  SIEMPRE ASOCIAR con re<noides y/o PBO: Efec<vidad
Resistencia
CATEGORIA “B” EN EMBARAZO
•  Más beneficio que las monoterapias= mejor respuesta clinica

•  Se potencian efectos
•  à3-4 mecanismos fisiopatológicos
•  •  No combinar Tre<noina con Peróxido Benzoilo à inac<vación
•  Adapaleno 0,1% + Peróxido de benzoilo 2,5% gel
Aprobado para 9 años o mas (FDA)

No se puede mostrar la imagen.
Puede que su equipo no tenga
suficiente memoria para abrir la No se
imagen o que ésta esté dañada. puede
Reinicie el equipo y, a continuación, mostrar la
abra el archivo de nuevo. Si sigue imagen.
apareciendo la x roja, puede que Puede que
tenga que borrar la imagen e su equipo
no tenga
suficiente
•  Tre<noína 0,025% + Eritromicina 4% gel memoria

para abrir
la imagen
o que ésta
•  Clindamicina 1% + Peróxido de benzoilo 5% gel esté

dañada.
Reinicie el
( más estable que eritromicina ) No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo
no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o
que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a
equipo y,
a
continuaci

continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue
ón, abra el
apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la
archivo de
imagen e insertarla de nuevo.
nuevo. Si
sigue
aparecien
of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016 May; 74(5):945-73.
do la x

Zaenglein AL, et al. Guidelines
roja,
20
SOCHIDERM 2017
Rp.
Adapaleno 0,1% + Peróxido de benzoilo

2 %
En crema base
csp: 30 gramos
Aplicar una capa fina sobre OTODO rostro

con Acné, por las noches por 6 semanas.
Iniciar aplicación 2 noches por semana y
aumentar
frecuencia según tolerancia de la piel.
Refrigerar.
Repetir receta hasta por 3 meses.

$3.960
•  Dapsona 5% gel (Decadex®): 2v/día, acné inflamatorio

Acción An<inflamatoria
Categoría C (FDA)

•  Ácido azelaico 20% crema
•  Ácido azelaico 15% Gel = Comedolí<co, an<bacteriano y AI
leve
Efecto despigmentante
Categoría B (FDA)

•  Acido Glicólico 10%-25%
21
SOCHIDERM 2017

•  Acné inflamatorio moderado a severo y acné refractario a tópicos o
contraindicación de isotre<noina oral
•  Usar por 8-12 semanas. Asociar a re<noides y/o PBO tópicos
Ø  R
Ø  Velocidad respuesta

Primera línea

“B” Embarazo y
Pulsos 3v/sem niños < 8 años

•  Ciclinas = 1ra linea tratamiento Acne Menos efectos adversos

•  8-12 semanas
•  Ingerir en ayuno / 1 vez al día Misma efec<vidad
8,8/100.000 pac
22
SOCHIDERM 2017
•  Re<noide Oral aprobado desde 1982 (FDA) =35 años

•  Derivado sinté<co de la Vitamina A
•  Interviene en los 4 factores e<opatogénicos del acné
ü  Agente sebo-supresor más eficaz
•  Se debe Ingerir con alimentos

• Monitorización laboratorio (0-4-8 semanas)
• Mayores de 12 años
• Dosis Total 120 a 150 mg / kg ( 18 meses)
• Principal efecto adverso: TERATOGENIA, categoría X FDA
² Uso de doble método an<concep<vo, 1 mes antes y
después

Acné nodular moderado a severo
Formas especiales: acné conglobata y

acné fulminans.
Acné Papulopustuloso
•  refractario
•  recidivante
•  severo en pacientes preadolescentes y adolescentes.
Mujeres con hiperandrogenismo.
Acné que deja cicatrices
Compromiso psicológico secundario.

•  Acné dismórfico.
46
23
SOCHIDERM 2017
Efectos colaterales Incidencias

QueiliRs 91-95%
Derma<<s facial 30-50%
Xerosis 25-50%
Epistaxis 25%
Blefaroconjun<vi<s – Xero~almia 25-80%
Caída de pelo 10-20%
Elevación enzimas hepá<cas 20%
Elevación TGC - LDL 20-40% Cutáneo-mucosos = + frecuentes
Artralgias, artri<s y mialgias 15-35%
Disminución densidad ósea, cierre desconocida
prematuro epífisis
ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO
24
SOCHIDERM 2017
Tratamiento del acné - Algoritmos
Acné inflamatorio leve 1 ra •  Peróxido de benzoilo

línea (PBO) o Re<noide
tópico
Terapia combinación
tópica:
•  PBO + an<bió<co
o
•  PBO + re<noide
Acné inflamatorio moderado Primera •  Terapia combinación

línea •  tópica
o
•  An<bió<co oral + re<noide
tópico + PBO (Terapia
combinación)
Alterna<va •  Considerar otra terapia de

combinación tópica
•  Considerar cambio de ATB oral

Derivar
•  Mujeres=Agregar ACO o
espironolactona
•  Considerar isotre<noína
25
SOCHIDERM 2017
Acné inflamatorio severo Primera •  AnRbióRco oral + Terapia

línea combinación tópica
o
•  IsotreRnoína oral
•  Considerar cambio de ATB oral
o
AlternaRva •  Agregar ACO o espironolactona
(mujeres)
o
•  Considerar
isotreRnoína vo
Conclusiones

•  Enfermedad crónica, alta prevalencia, impacto psicológico
•  E<opatogenia mul<factorial compleja, aún en estudio
•  Espectro clínico amplio
•  Tratamiento CRÓNICO de acuerdo al grado de severidad
26
SOCHIDERM 2017
Acné
Dra. Gabriela Strauch
Dermatóloga U. De Chile
Clínica Universitaria Puerto Montt
27

Actualización Acne

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Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Dermatosis inﬂamatoria crónica

Afecta la unidad pilosebácea

Diversos factores patogénicos

Espectro clínico amplio

Inicio: 12-13 años (M), 13-14 años (H)

Peak severidad: 17-18 años (M), 19-21 años (H)

Prevalencia en mujeres adultas: 12%

Prevalencia: 8% (25-34 años), 3% (35-44 años)

Hiperplasia gl. Sebácea y

Patogenia del acné

• Inhibe síntesis hepá<ca de SHBG

• Regula expresión del R de GH y lipogenesis en

Patogenia del acné

• Respuesta anormal a los andrógenos

Microcomedón Comedón cerrado Comedón abierto

Patogenia del acné

• Correlación + entre la reducción del

• Correlación + entre el desarrollo de

• Produce mediadores proinﬂamatorios: lipasas,

Patogenia del acné

Estudio del acné

1.- Acné de aparición súbita

2.-Mujeres con sospecha Hiperandrogenismo :

3.-Acné severo y refractario en mujeres adultas

4.-Niños prepúberes con acné

GLEA : GRUPO LATINOAMERICANO DE ESTUDIO DEL ACNÉ

acné pápulo-pustuloso moderado

acné pápulo-pustuloso moderado de la mujer adulta

acné pápulo-pustuloso severo

acné pápulo-pustuloso severo

ACNÉ como manifestación de

Pseudofoliculi<s de la Derma<<s perioral

Reacciones acneiformes por fármacos

No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no

Hormonas Cor<coides, anabólicos

Vitaminas Vitaminas B12, B6, B1

No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no

Inh. <rosin kinasa Geﬁ<nib, sorafenib, erlo<nib

Tratamiento del acné - ObjeRvos

Tratamiento del acné

Cremas Fotoprotector Dieta

Tratamiento del acné

• An<bió<cos tópicos u orales ASOCIACIONES

• Re<noides orales: Isotre<noína

• Hormonas; an<andrógenos, ACO, sensibilizadores a insulina

• Otros: TFD, peelings, crioterapia, inﬁltración IL

Tratamiento del acné

• Derivados de Vitamina A Tre<noína – Ácido holo trans-re<noico

• Unión a receptores epidermicos ( CRABP y RAR/RXR )

• Ácido Re<noico (Tre<noína) 0,025% - 0,05% - 0,1% crema o gel

• Adapaleno 0,1% crema o gel - 0,3% gel

En crema base. csp: 30 gramos

Aplicar una capa ﬁna sobre

Repetir receta hasta por 3 meses.

• EA=Irritante,( menos 3%) decolora ropa.

• Acné pápulo-pustuloso leve a moderado

• Más beneﬁcio que las monoterapias= mejor respuesta clinica

• Tre<noína 0,025% + Eritromicina 4% gel memoria

• Clindamicina 1% + Peróxido de benzoilo 5% gel esté

Adapaleno 0,1% + Peróxido de benzoilo

Aplicar una capa ﬁna sobre OTODO rostro

Repetir receta hasta por 3 meses.

•  Inhibe síntesis hepá<ca de SHBG

•  Regula expresión del R de GH y lipogenesis en

•  Respuesta anormal a los andrógenos

•  Correlación + entre la reducción del

•  Correlación + entre el desarrollo de

•  Produce mediadores proinﬂamatorios: lipasas,

•  An<bió<cos tópicos u orales ASOCIACIONES

•  Re<noides orales: Isotre<noína

•  Hormonas; an<andrógenos, ACO, sensibilizadores a insulina

•  Otros: TFD, peelings, crioterapia, inﬁltración IL

•  Derivados de Vitamina A Tre<noína – Ácido holo trans-re<noico

•  Unión a receptores epidermicos ( CRABP y RAR/RXR )

•  Ácido Re<noico (Tre<noína) 0,025% - 0,05% - 0,1% crema o gel

•  Adapaleno 0,1% crema o gel - 0,3% gel

•  EA=Irritante,( menos 3%) decolora ropa.

•  Acné pápulo-pustuloso leve a moderado

•  Más beneﬁcio que las monoterapias= mejor respuesta clinica

•  Tre<noína 0,025% + Eritromicina 4% gel memoria

•  Clindamicina 1% + Peróxido de benzoilo 5% gel esté

•  Dapsona 5% gel (Decadex®): 2v/día, acné inﬂamatorio

•  Ciclinas = 1ra linea tratamiento Acne Menos efectos adversos

•  Re<noide Oral aprobado desde 1982 (FDA) =35 años

•  Se debe Ingerir con alimentos

Acné inﬂamatorio leve 1 ra •  Peróxido de benzoilo

Acné inﬂamatorio moderado Primera •  Terapia combinación

Alterna<va •  Considerar otra terapia de

Acné inﬂamatorio severo Primera •  AnRbióRco oral + Terapia

•  E<opatogenia mul<factorial compleja, aún en estudio

•  Espectro clínico amplio

•  Tratamiento CRÓNICO de acuerdo al grado de severidad