C.C.

N° ASOCIADO
GARANTE
Av. Dos de Mayo 1395 - San Isidro
Teléfono: 619-1200

HOJA DE DATOS DE PERSONA NATURAL

En el presente documento, les proporciono mis datos actualizados, para que en cumplimiento del Contrato según el Acápite a) de
la Cláusula 13.2 (para los Programas C1 y C2) u 8.2 (para los Programas A4 y B1), realicen la evaluación sobre mi solvencia
económica.

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres

Sexo Estado Civil Nacionalidad DNI / CI / CE / PS R.U.C.

M F Solt. Cas. Conv. Viu. Div.
Dirección Domiciliaria Urbanización Departamento

Provincia Distrito Lugar de Nacimiento (Departamento/Provincia/Distrito)

Fecha Nacimiento E-mail Personal Teléfono Celular

DATOS LABORALES
Centro de Trabajo Profesión u Ocupación Tiempo de servicio

Dirección del Centro de Trabajo Urbanización Departamento

Provincia Distrito Teléfono E-mail Laboral

INGRESOS ECONÓMICOS MENSUALES

Tipo de Ingreso Fuente Ingreso Mensual Neto
Ingreso Principal
Otros Ingresos Propios
Otros Ingresos Familiares
Total Ingresos

PROPIEDADES
Vehículos Inmuebles

Tipo Dirección

Tipo Marca Año Placa

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre Domicilio Parentesco Teléfono

Otros Contratos con PANDERO: C.C.N° C.C.N° C.C.N°

¿Tiene vínculo con algún Accionista o Empleado de PANDERO? NO SI

Nombre : DNI : Vinculación

Declaro bajo responsabilidad que los datos proporcionados son verdaderos, y autorizo a PANDERO S.A. EAFC a efectuar las
verificaciones domiciliarias y laborales pertinentes, las cuales son requisito para la tramitación del vehículo que se está
solicitando en mérito a la aplicación del (los) Certificado(s) de Compra correspondiente(s).

FECHA

FIRMA
FO.PR.GV.02.04 Versión:02 Vigente desde 04/2015