PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR TABIT
Alamat : Jln. Prof.M.Yamin SH No. 8 Kel.Pdg Tangah Payobadar Kec.Pyk Timur

Umpan Balik dari Masyarakat/Sasaran Program

Isi Informasi/
No. Tanggal SumberInformasi Ditujukan Keterangan
HarapanPelanggan
Feb Buku Pangaduan Tidak ada tindak lanjut dari Petugas
2016 laporan ttg DBD Surveylans
 UmpanBalikdariMasyarakat/Sasaran Program

Isi Informasi/
No. Tanggal SumberInformasi Ditujukan Keterangan
HarapanPelanggan
30 mei Kotak saran Pelayanan lebih cepat Petugas
2013 KIA
 MENERIMA KELUHAN DAN UMPAN
BALIK
DARI PELANGGAN PROGRAM……….
No. Kode : SOP/C/HC-
SOP AT/
Terbitan : 1

No Revisi : 0

TglMulaiberlaku : 02 /1/2016

Halaman : 1 /3
PUSKESMAS AIR
TABIT Tandatangan KepalaPuskesmas Ns. Yenny Mardawati,S. Kep
Nip.19690617 198912 2 002

1. 1. Pengertian Menerima keluhan dan umpan balik dari pelanggan program ………..
adalah pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program
dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran program …………. untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program ……………..di
Puskesmas Air Tabit untuk perbaikan kinerja

2. 2. Tujuan Informasi keluhan dan umpan balik dari pelanggan program ……………
di Puskesmas Air Tabit diterima dan dikelola dengan baik guna perbaikan
pelayanan
3. 3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam menerima dan membahas keluhan dan umpan
balik dari pelanggan program ………….

Pelaksanaan penerimaan keluhan dan umpan balik dari pelanggan program

………….. harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
4. 4. Referensi Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga Offset, 1999
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Keputusan Masyarakat, Kementrian
Pendayaan Aparatur Negara RI, 2004
5. 5. Prosedur 1. Pelaksana kegiatan program ………. menerima keluhan dari
pelanggan

2. Pelaksaana kegiatan program …………. mencatat keluhan dari

pelanggan

3. Pelaksana kegiatan program melaporkan keluhan dari pelanggan

kepada koordinator program ……………

4. Koordinator program ………….menerima laporan dari pelaksana

 kegiatan program …………..

5. Koordinator program melaporkan hasil kegiatan dan umpan balik

dari pelanggan program ………….kepada kepala Puskesmas

6. Kepala Puskesmas menerima laporan dari koordinator program

…………………

7. Kepala Puskesmas memberikan instruksi untuk melakukan

pembahasan terhadap umpan balik dari sasaran program dalam
pertemuan lintas program

8. Kepala Puskesmas, koordinator program, pelaksana program dan

lintas program terkait membahas umpan balik dari sasaran program

9. Kepala Puskesmas, koordinator program, pelaksanan program dan

lintas program terkait membuat rencana perbaikan program sesuai
dengan hasil pembahasan umpan balik dari pelanggan program
………………….

10. Pelaksana kegiatan program …………… mencatat hasil pertemuan

di buku kegiatan harian

11. Petugas admen mencatat pembahasan umpan balik dari pelanggan

program …………….. dalam notulen

6. 6. Dokumen Terkait Quesioner pelaksanaan kegiatan program ………….

Notulen pertemuan lintas program terkait
Buku kegiatan harian karyawan
Rekapitulasi keluhan dan umpan balik pelanggan program …………
 INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN Disahkan Oleh
MASYARAKAT / SASARAN PROGRAM
Kepala Puskesmas
No. Kode : :

Terbitan:

KERANGKA No. Revisi :

ACUAN
Tgl.MulaiBerlaku: 1 Januari Ns.Hj. Yenny Maedawati, S.Kep
PUSKESMAS AIR 2016
TABIT NIP.19690617 198912 2 002
Halaman :2

1. Latar belakang Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat

yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan
pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok
2. Tujuan Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,
pelaksanaan Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan
peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu
diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program.

3. Sasaran Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan

kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program

4. Kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program

5. Jadwal 1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
terhadap kegiatan program yaitu dengan kuesioner
2. Membuat kuesioner
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program
6. Pelaksanaan kegiatan program
6. Rencana Evaluasi Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Air Tabit

7. Pencatatan dan Awal tahun

Pelaporan
8. Dokumen terkait Tiap 4 bulan sekali

BLUD PUSKESMAS AIR TABIT

ANALISIS DAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PROGRAM DAN RENCANA

KEGIATAN PROGRAM IMUNISASI
No Hasil identifikasi Analisis Rencana kegiatan program
kebutuhan penyebab
program kegiatan tempat waktu pelaksana Sumber Ket
dana

1 Sosialisasi PIN Kurang informasi Aula DKK (?)

POLIO ttg PIN Polio bagi kecamatan
kader PYK
Timur
 Komunikasi Dengan Lintas
Sektoral Pelanggan Program GIZI
No. Kode : SOP/C/HC-
SOP AT/
Terbitan : 1

No Revisi : 0

TglMulaiberlaku : 02 /1/2016

Halaman : 1 /3
PUSKESMAS AIR
TABIT Tandatangan KepalaPuskesmas Ns. Yenny Mardawati,S. Kep
Nip.19690617 198912 2 002

7. 1. Pengertian

8. 2. Tujuan Sebagai panduan dalam pertemuan lintas program gizi demi efektifitas proses
maupun hasil pengelolaan program gizi
9. 3. Kebijakan Sebagai pedoman pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan
pelanggan program UKM
Pelaksanaan pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan pelanggan
program UKM harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SPO
10. 4. Referensi  Jaringan informasi pangan dan gizi, Depkes.RI 2000,
 Program Penyuluhan Depkes.RI.2005,

11. 5. Prosedur A. Didalam lingkup Puskesmas/ gedung Puskesmas,

1. Pelaksana program GIZI menginventaris permasalahan yang akan
dibicarakan dengan lintas sektoral,
2. Pelaksana program GIZI menentukan materi yang akan
dibicarakan pada lintas sektoral,
3. Pelaksana program GIZI menentukan siapa saja yang perlu
diundang di dalam pertemuan lintas sektoral,
4. Pelaksana program GIZI membuat undangan,
5. Pelaksana Program GIZI meminta tanda tangan kepala
Puskesmas, dan kepada tata usaha untuk meminta nomor surat,
6. Pelaksana program GIZI mengedarkan surat undangan sesuai
dengan daftar yang akan diundang,
7. Pelaksanaan pertemuan, pelaksana program Gizi Memimpin
pertemuan,
8. Pelaksana mempersilahkan kepala Puskesmas member
 sambutan pertemuan (bila diperlukan),
9. Pelaksana program GIZI menyampaikan tujuan dan materi
pertemuan,
10. Peserta pertemuan membuat kesepakatan hasil pertemuan bila
perlu disusun rekomendasi,
11. Pelaksana program GIZI mencatat (petugas administrasi/
pencatat) semua yang dibicarakan dan daftar hadir peserta
pertemuan,
12. Peserta pertemuan melakukan perbagian tugas sesuai dengan
peran dan tugas masing- masing,
13. Petugas administrasi membacakan hasil pertemuan dan
kesepakatan- kesepakatan yang diambil, Pelaksana Program
GIZI menutup pertemuan,
14. Pelaksana Program Gizi GIZI melapor kepada Kepala
Puskesmas hasil pertmuan dengan buku laporan/ konsultasi
kepada kepala Puskesmas,
15. Kepala Puskesmas menerima laporan dengan memberikan
rekomendasi/ arahan dan menandatangani pada buku/
konsultasi,
16. Pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai yang
direkomendasikan/ arahan dan dicatat dalam kegiatan harian,
B. Di luar organisasi Puskesmas,
1. Kepala Puskesmas mendisposisi surat undangan dari organisasi
lintas terkait,
2. Pelaksana program GIZI menerima desposisi surat undangan
kepala Puskesmas,
3. Pelaksana program GIZI membaca undangan untuk
mendapatkan kesepakatan, dan menunjuk siapa yang akan
mewakili (bila diwakilkan apabila tidak dilakukan oleh
koordinator sendiri)
4. Pelaksana yang ditunjuk/ koordinator menyiapkan materi
pertemuan lintas sektoral,
5. Pelaksana yang ditunjuk/ koordinator mengikuti pertemuan
lintas sektoral, dengan menyampaikan materi yang dibahas dan
mencatat semua yang dibicarakan didalam catatan/ buku harian,
6. Pelaksana yang ditunjuk melaporkan hasil pertemuan kepada
pelaksana program GIZI GIZI bila yang mengikuti bukan
pelaksana program GIZI,
7. Pelaksana program GIZI yang ditunjuk membicarakan hasil
pertemuan lintas sektoral, dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya,
8. Pelasana GIZI melapor kepada Kepala Puskesma hasil
pertmuan dengan buku laporan/ konsultasi kepada kepala
Puskesmas,
9. Kepala Puskesmas menerima laporan dengan memberikan
 rekomendasi/ arahan dan menandatangani pada buku/
konsultasi,
1. Pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai yang direkomendasikan/
arahan dan dicatat dalam kegiatan harian,

12. 6. Dokumen Terkait  Format notulen pertemuan,

 Buku/ kegiatan harian individu,
 Buku konsultasi kepada pengelola program GIZI
 Buku konsultasi kepada kepala Puskesmas,
 DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH

BLUD PUSKESMAS AIR TABIT

Jln. Prof. M.Yamin. Sh No. 8 Kota Payakumbuh

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KIA-KB

WAKTU SUMBER PELAKSANA PENANGGU

JENIS TEMPAT
NO PELAKSAN DANA JAWAB
KEGIATAN PELAKSANAAN
AAN KEGIATA
 Dinas Kesehatan Kota payakumbuh
BLUD PUSKESMAS AIR TABIT
JL. Prof.M.Yamin SH No. 8 Payakumbuh

Koordinator KIA.KB.

Rekapan individu pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan

pelanggan program KIA-KB
No. Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Tujuan Keterangan

1. SMS.dari keluarga Petugas imunisasi judes P2P

pasien

2. Telpon dari Bu Bu bidan galak, terutama tgl KIA.,KB.

Poyem. 20 keatas,
 DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH

BLUD PUSKESMAS AIR TABIT

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM ……………………………..

WAKTU TEMPAT SUMBER PELAKSA PEN

NO JENIS KEGIATAN PELAKSANA PELAKSANA DANA NA
AN AN K

Kepala Puskesmas
Pemegang Program

………………………...
 DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH
BLUD PUSKESMAS AIR TABIT

Koordinator KIA.KB.

Rekapan Koordinator pengumpulan informasi kebutuhan dan

harapan pelanggan program KIA-KB
No. Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Dari Keterangan
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR TABIT
Alamat : Jln. Prof.M.Yamin SH No. 8 Kel. Pdg Tangah Pybdr. Kec.Payakumbuh Timur Kota PYK

ANALISIS HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

No Hasil umpan balik Analisis Masalah Penyebab Alternatif Pemecahan

1
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR TABIT
Alamat : Jln.Prof.M.Yamin SH No. 8 Kel. Pdg Tangah Pybdr Kec.Pyk Timur Kota Payakumbuh

PEMBAHASAN UMPAN BALIK

Notulen
Tanggal: Pukul:
Pertemuan
Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.

 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR TABIT
Alamat : Jln.Prof.M.Yamin SH No. 8 Kel. Pdg Tangah PYBDR Kec. Payakumbuh Timur Kota PYK

Bukti Perbaikan Rencana Pelaksanaan Upaya KIA-KB

No Tgl. Kegiatan Pelaksana Perbaikan Keterangan
Kegiatan

1 Pemeriksaan CP Bidan Pemeriksaan CP Ruang

di ruang pemeriksaan di
tersendiri, lantai 2 di ruang
terpisah dg KRR
pemeriksaan
KIA-KB