FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PRORGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 5-12-2017 Jam masuk : 05.30 Wita

Ruang/kelas : Mutiara/IIIC Bed No :3
Tanggal pengkajian : 5 -12-2017 Jam : 16.00 wita

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. N Nama Suami : Tn. A-J
1.2 Umur : 38 tahun Umur : 42 tahun
1.3 Suku Bangsa : -/indonesia Suku/Bangsa : -/indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
1.7 Alamat : Jl. Guntung Besar Alamat : Jl. Guntung Besar RT 1
1.8 Status Perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 21 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post op sc
P : Nyeri memburuk jika bergerak dan berkurang saat istirahat
Q: Nyeri seperti di iris-iris
R: Nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
S: Skala nyeri 5 (1-10)
T: Nyeri hilang timbul dan berlangsung lebih kurang 5 menit
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan ada sedikit mules sejak tanggal 4-12-2017 dan keluar air-
air sejak subuh tanggal 5-12-2017 pukul 03.00 wita. Atas indikasi PEB dan
KPD klien menjalani operasi SC. Diruang nifas klien post operasi SC anak
kelima, selama kehamilan anak kelima klien mengalami masalah hipertensi
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakn sebelumnya tidak memiliki riwayat hipertensi, begitupun
dengan empat kehamilan sebelumnya tidak juga mengalami hipertensi. Jarak
 kehamilan kelima ini dengan kehamilan sebelumnya keempat 2 tahun dan
kehamilan keempat keguguran
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada memiliki penyakit yang serius seperti
hipertensi, DM dan asma.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Kehamilan

1. 1997 Rumah Dukun Normal ± 9 bulan P - M IUFD

2. 1999 Rumah Bidan Normal ± 9 bulan L 3800 H Tidak ada

gr
3. 2003 Rumah Bidan Normal ± 9 bulan P 4000 H Tidak ada
gr
4. 2015 Rumah - - 3 bulan - - M Abortus

Pengalaman Menyusui : ya (√) tidak ( )

ASI eksklusif : Asi klien belum keluar dengan lancar

4. Riwayat persaalinan
Jenis persalinan : SC atas indikasi PEB dan KPD
Jenis kelamin bayi : Perempuan
BB/PB : 2870 gram/ 53 cm
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan : PEB dan KPD

5. Riwayat Kontrasepsi
Klien memiliki riwayat penggunaan keontrasepsi hormonal suntik dan pil, namun
setelah kehamilan ke 5 klien dan suami memutuskan untuk melakukan tubektomi
atau kontrasepsi steril pada wanita

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian gordon

6.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 150/95 mmhg nadi : 103 x/menit
 Suhu : 36,4ºc RR : 20 x/menit
6.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien dapat bersabar,klien menerima kejadian yang terjadi pada saat
melahirkan dan klien yakin dapat di sembuhkan dengan bantuan tenaga
kesehatan
6.3 Kognitif dan perceptual
Klien mengetakan tidak mengetahui proses melahirkan yang terjadi pada
dirinya karena proses SC ini pertama kali dialami klien
6.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap setelah sembuh nanti akan menjaga kesehtan dengan baik
dan menjaga bayi nya dengan memberikan kasih sayang.
6.5 Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien dapat
berkomunikasi dengan baik, klien koperatif dengan pengobatan yang
diberikan. klien mengatakan beban biaya pengobatanya di rumah sakit di
tanggung oleh BPJS
6.6 Seksualitas dan reproduksi
Pada saat pengkajian klien mengatakan seksualitas masih bagus. Namun
saat ini klien sudah memutuskan berhenti untuk bereproduksi dengan
memutuskan melakukan tubektomi
6.7 Koping dan mekanisme stress :
Harga diri klien tidak tergangu, klien percaya diri dan lebih tabah dalam
menghadapi keadaan yang saat ini dihadapi.
6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :
Klien beragama islam,klien meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan
dari Allah SWT
6.9 Kepala dan leher
Rambut : Keadaan rambut bersih,distribusi rambut merata, warna
rambut hitam.
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak
ikterik, tampak hitam di bawah mata klien,tampak kantung
mata.
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan
alkohol dan bau minyak kayu putih dan tidak adanya sekret di
 hidung.
Mulut : Mulut tampak bersih, kebersihan gigi bersih dan tidak
menggunakan gigi palsu.
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan
telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik.
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
6.10 Dada
Jantung
Inspeksi : Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada,taktil premitus seimbang
Perkusi : Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler

Payudara
Inspeksi : Ukuran payudara tampak simetris, Tidak tampak adanya
benjolan pada
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada ke dua payudara
Perkusi :-
Auskultasi :-

Putting susu
Warna: hiperpigmentasi

6.11 Abdomen
Luka operasi kassa steril
Involus uteri
Fundus uteri : Sepusat
CU : Kuat
 Kandung kemih : Kosong

6.12 Fungsi pencernaan

Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : Nafsu makan klien baik
Antropometri : BB 59 kg TB : 144 cm
Asupan cairan : asupan cairan klien sehari 2500 ml

6.13 Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur
Dirumah : 13-00 wita – 14.00 wita
22.00 wita – 05.00 wita
Di rs : 12.30 wita – 13.30 wita dan 21.00 wita
Pola tidur saat ini : Klien beberapa kali terbangun pada malam
hari saat anaknya menangis
Keluhan ketidaknymanan : Tidak ada
6.14 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi:
Saat ini klien belum dapat melakukan mobilisasi penuh hanya
diperbolehkan untuk belajar miring kanan dan kiri
6.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada variese pada semua ektremitas klien
Edema : Tidak terjadi edema pada klien
Homan :

6.16 Perinium dan genital

Vagina : integritas kulit (-), Edema (-), Memar (-),
hematon(-)
Perinuem : Utuh
Tanda-tanda REEDA :
R (Kemerahan) : tidak
E (Bengkak) : tidak
E (Echimosis) : tidak
D (Discharge) : tidak
A (Aprproximate) : tidak
 Kebersihan : Tampak adanya darah pada vagina
Lokhea : Jumah : 2000cc
Jenis / warna : Rubra/ merah
Bau : Tidak terkaji
Hemoroid : Tidak terjadi hemorrhoid pada klien
Nyeri : Tidak
6.17 Eliminasi
BAK (dirumah) : dirumah BAK klien lancar tergantung banyaknya
minum
BAK saat ini : Klien menggunakan kateter urine (2000cc)
BAB (dirumah) : BAB klien normal 1-2x dalam sehari
BAB saat ini : Klien belum BAB

7. Pemeriksaan penunjang:

Parameter Result Ref. Range

WBC 10,5 x 10^9/L 4,0-10,0

Lymph# 2,1 x 10^9/L 0,8-4,0
Mid# 0,5 x 10^9/L 0,1-1,5
Gran# 7,9 x 10^9/L 2,0-7,0
Lymph% 20,1 % 20,0-40,0
Mid% 4,9 % 3,0-15,0
Gran% 75,0 % 50,0-70-0
HGB 11,5 g/dl 11,0-16,0
RBC 3,82 x 10^12/L 3,50-5,50
HCT 34,9 % 37,0-54,0
MCV 91,6 fL 80,0-100,0
MCH 30,1 pg 27,0-34,0
MCHC 32,9 g/dl 32,0-36,0
RDW-CV 15,1 % 11,0-16,0
RDW-SD 50,7 fL 35,0-56,0
PLT 279 x 10^9/L 150-350
MPV 8,1 fL 6,5-12,0
PDW 15,8 9,0-17,0
PCT 0,225 % 0,108-0,282
8. Terapi
Obat Dosis Rasional
Infus D5 + MgSo4 28 tpm Merupakan salah satu tatalaksan pada PEB
Cefotxime adalah obat antibiotik
Cefotaxime 2x1 sefalosporin yang berfungis untuk
membunuh bakteri yang memicu infeksi
Obat yang digunakan untuk menurunkan
Nifedipin 3 x 10 mg
tekanan darah
Vitamin C diperlukan tubuh untuk
Vitamin C 3x1
menghasilkan kolagen
Vitamin B komples baik untuk proses
NSB 2x1
recovery ibu
Antrain 3x1 Untuk mengatasi nyeri sedang-berat

9. Analisi data
No Data Masalah keperawatan
1. DS: Nyeri berhubungan dengan cedea
Klien mengatakan nyeri pada luka post op biologis.
sc
Hasil PQRST:
Klien mengeluh nyeri pada luka post op sc
P : Nyeri memburuk jika bergerak dan
berkurang saat istirahat
Q: Nyeri seperti di iris-iris
R: Nyeri di area luka operasinya tidak
menyebar kebagian lain
S: Skala nyeri 5 (1-10)
T: Nyeri hilang timbul dan berlangsung
lebih kurang 5 menit
DO:
- Klien tampak beberapa kali meringis
saat menggerakan badanya
 2. Faktor Resiko: Resiko Infeksi
- Klien terpasang infus
- Klien terpasang kateter
- Terdapat luka post op sc dibagian perut
klien
3. Faktor Resiko Resiko Konstipasi
- Klien mengalami tirah baring yang
menyebabkan rata-rata aktivitas harian
yang kurang dan yang dianjurkan
menurut umur dan usia
- Klien mengalami penurunan motilitas
traktus gastrointestinal terkait prosedur
anastesi dalam proses operasi SC
4. DS Ketidakcukupan Asi berhubungan
- Klien mengatakan volume asi yang dengan Keterlambatan Produksi Asi
keluar tidak cukup banya
- Klien mengatakan anaknya sering
menangis tampak ingin mencari Asi
- Klien mengatakan belum ada BAB
DO
- Anak tampak sering menangis
- Refleks rooting anak baik

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan cedera bioloigis.
b. Ketidakcukupan Asi berhubungan dengan Keterlambatan Produksi Asi.
c. Resiko Infeksi
d. Resiko Konstipasi

3. Perencanaan keperawatan
No.
Nursing
No. Diagnosa Diagnosa Nursing outcome Rasional
intervention
keperawatan
1. 00132 Nyeri Setelah 1 x 3 jam 1. Managemnt Dengan
berhubung diharapkan keadaan Nyeri management
an dengan klien dapat membaik nyeri yang
agen dengan kriteria: tepat nyeri
cedera Kontrol Nyeri dapat teratasi
biologis 1. Secara konsisten
mengenali kapan
nyeri terjadi (5)
2. Secara konsiten
 menggunakan
tindakan
pencehahan (5)
3. Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(5)
Tingkat Nyeri
4. Nyeri yang
dilaporkan ringan
(4)
2. 00216 Ketidakcu Setelah 1 x 24 jam 1. Konseling Konseling dan
kupan Asi diharapkan keadaan Laktasi pendidikan
berhubung klien dapat membaik akan
an dengan dengan kriteria: meningkat
Keterlamb Keberhasilan motivasi
atan Menyusui: Bayi: pemberian ASI
Produksi 1.Bayi puas setelah yang juga
Asi menyusu adekuat mendukung
(5) maksimalnya
2.Jumlah ASI cukup pengeluaran
adekuat (5) ASI

3. 00004 Resiko Setelah dilakukan 1. Perlindungan Dengan

Infeksi intervensi selama Infeksi perlingdungan
1x24 jam tidak 2. Identifikasi dan teknik
Resiko identifikasi
terjadi infeksi
resiok yang
kriteria hasil: tepat,
1. Keparahan kemungkinan
Infeksi: terjadinya
Kemerahan tidak infeksi dapat
ada (5) diperkecil
Demam tidak ada
(5)
Ketidakstabilan
suhu tidak ada (5)
4 00015 Resiko Setelah 1 X 24 jam 1. Managemen Dengan status
Konstipasi masalah klien dapat Cairan cairan dan
teratasi dengan 2. Managemen nutris yang
kriteria: Nutrisi adekuat dapat
1. Nafsu Makan membantu
Hasrat untuk proses motilas
makan tidak usus.
terganggu (5)
Mencari
makanan tidak
terganggu (5)
2. Hidrasi
Input cairan
tidak terganggu
(5)
3. Eliminasi Usus
Pola eliminasi
tidak terganggu
(5)
Kemudahan
BAB tidak
terganggu (5)
4. Implementasi keperawatan
Hari/Tanggal: Senin, 5 -12-2017
Nomor
Jam Paraf
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan
tindakan
keperawatan
1 19.00 00132 Manajemen nyeri:
1. Melakukan pengkajian 1. Nyeri dibagian perut,
nyeri yang meliputi durasi sekitar 5
lokasi,durasi, frekuensi, menit, frekuensinya
kualitas,intensitas atau jarang, seperti diiris,
beratnya nyeri dan nyeri sedang, faktor
faktor pencetus pencetus aktivitas
2. Menggali pengetahuan 2. Klien percaya nyeri
dan kepercayaan adalah hal wajar
mengenai nyeri
3. Mengjarkan teknik 3. Klien mepelajari
nafas dalam teknik nafas dalam
4. Berolaborasi dengan 4. Klien mendapat
pasien,orang terdekat terapi antrain untuk
dan tim kesehatan mengurangi nyeri
5. Memonitor kepuasan 5. Klien cukup puas
pasien terhadap dengan proses
manajemen nyeri dalam management nyeri
interval yang spesifik
2 19.00 00216 Konseling Laktasi
1. Memberikan informasi 1. Ibu menerima
mengenai manfaat informasi dari
menyusui baik perawat
psikologis maupun
fisiologis
2. Jelaskan tentang refleks 2. Ibu mengerti tentang
rooting refeleks rooting
3. Memonitor kemampuan 3. Refkels sucking bayi
bayi untuk menghisap baik
4. Ajakrkan tentang teknik 4. Ibu belajar tetang
breast care dan pijat teknik breast care
oksitosin dan pijat oksitosin
3 19.00 00004 Perlindungan Infeksi
1. Memonitor adanya 1. Tidak ada tanda dan
tanda dan gejala infeksi gejalan infeksi
2. Mempertahankan teknik 2. Teknik isolasi yang
isolasi yang sesuai susuai dipertahankan
3. Meningkatkan asupan 3. Asupan nutrisi klien
nutrisi yang cukup telah ditingkatkan
4. Menganjurkan istirahat 4. Klien menerima
5. Mengajarkan kepada anjuran perawat
pasien dan keluarga 5. Klien dan keluarga
mengenai tanda dan menerima
gejala infeksi dan kapan pendidikan kesehatan
harus melaporkan dari perawat terkait
kepada pemberi tanda dan gejalan
layanan kesehatan infeksi.
4 19.00 00015 Managemen Cairan
1. Menjaga intake yang 1. Klien terpasan infus
akurat D5 28 tpm
2. Memonitor status
2. Status hidrasi klien
hidrasi termonitor stabil
3. Memonitor status
3. Status hemodinamik
hemodinamik dimonitor secara
rutin
4. Mendukung pasien dan 4. Klien meningkatkan
keluarga untuk konsumsi cairan
 meningkatkan
pemberian minum
Managemen Nutrisi
5. Menentukan status gizi 5. Status gizi klien baik
pasien
6. Mengidentifikasi alergi 6. Klien tidak memiliki
makanan alergi makanan
7. Menganjurkan makan 7. Klien makan sedikit
sedikit namun sering tapi sering
6. Evaluasi keperawatan ( catatan perkembangan)
Hari/tanggal: Selasa, 5-12-2017
Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam Nomor paraf
No. Subjectif Objektif Masalah selanjutnya
evaluasi Diagnosa
(S) (O) (A) (P)
1. 21.00 00132 Klien TD: Masalah Lanjutkan
wita mengatakan 130/95 belum intervensi
nyeri masih mmhg teratasi
ada denga HR: 103
skala 5 x/m
dibagian perut RR: 20
seperti diiris, x/m
muncul saat T:36,4 °c
bergerak, dan
hilang timbul.
2. 21.00 00216 Klien Bayi Masalah Lanjutkan
wita mengatakan tampak belum intervensi
ASI yang beberapa teratasi
keluar masih kali
sangat sedikit menangis
menunju
kka
refleks
rooting

3. 21.00 00004 Klien Tidak Tidak Lanjutkan

wita mengatakan terdapat terjadi intervensi
tidak ada rasa tanda- infeksi
panas, gatal tanda
dan nyeri infeksi
pada daerah TD:
yang 130/95
mendapat mmhg
prosedur HR: 103
invasif x/m
RR: 20
x/m
T:36,4 °c
4. 21.00 00015 Klien Klien Resiko Lanjutkan
wita mengatakan terpasang konstipa intervensi
belum ada infus D5 si
BAB, nafsu drip
makan dan MgSO4
minum baik

Hari/tanggal: Rabu, 6-12-2017

Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan

Jam
No. Diagnosa Subjectif Objektif Masalah selanjutnya paraf
evaluasi
keperawatan (S) (O) (A) (P)
1. 20.00 00132 Klien TD: Masalah Lanjutkan
wita mengataka 132/66 teratasi intervensi
n nyeri mmhg sebagian
masih ada HR: 81
denga x/m
skala 4 RR: 22
dibagian x/m
perut T:36,7 °c
seperti
diiris,
 muncul
saat
bergerak,
dan hilang
timbul.
2. 20.00 00216 Klien Bayi Masalah Lanjutkan
wita mengata tampak belum intervensi
kan beberapa teratasi
pengelua kali
ran ASI menangis
nya telah menunju
meningkat kka
tapi belum refleks
mencuku rooting
pi
3 20.00 00004 Klien Tidak Masalah Intervensi
wita mengataka terdapat teratasi dihentikan
n luka post tanda-
op sc nya tanda
sudah infeksi,
mulai infus, dan
kering kateter
tidak ada telah
rasa panas dicabut
atau gatal TD:
132/66
mmhg
HR: 81
x/m
RR: 22
x/m
T:36,7 °c
4 20.00 00015 Klien TD: Masalah Intervensi
wita mengataka 132/66 teratasi dihentikan
n sudah mmhg
ada BAB, HR: 81
nafsu x/m
makan dan RR: 22
minum x/m
baik T:36,7 °c

Hari/tanggal: Kamis, 7-12-2017

Respon Respon Analisis Perencanaan

Jam Nomor
No. Subjectif Objektif Masalah selanjutnya paraf
evaluasi Diagnosa
(S) (O) (A) (P)
1. 08.00 00132 Klien TD: 165/95 Masalah Intervensi
wita mengata mmhg teratasi dihentikan,
kan sudah HR: 89 x/m perencanaan
mampu RR: 22 x/m pulang
mengontro T:36,3 °c
l nyerinya,
nyeri
ringan.
2. 08.00 00216 Klien TD: 165/95 Masalah Intervensi
wita mengataka mmhg teratasi dihentikan,
n ASI nya HR: 89 x/m perencanaan
sudah RR: 22 x/m pulang
keluar T:36,3 °c
lancar
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )