ACCESO VASCULAR Charles S, Turner, MD El acceso vascular en lactantes y nifios es uno de los aspectos més frustrantes y exasperantes de la cirugia pedidtrica, Lo que sdlo es un procedimiento quirérgico auxiliar en los adultos, puede convertirse en una tarea esencial en nifios y llevar tanto tiempo como la operacién misma, Muchas veces el médico con menos experiencia es el encargado de iniciar el acceso intravenoso (IV) En ninguna situacién este aspecto es més importan- te que durante los intentos de reanimacién de un nif. En un estudio de 66 paros cardiacos en el departamen- to de urgencias infantiles, el acceso intravascular re- quirié 10 minutos o mas en el 24% de los casos.’ De hecho, en 6% de las reanimaciones nunca se establecié el acceso, Cuando la reanimacién tuvo éxito, la via in- travenosa se habia establecido mucho antes en compa- racién con los casos en que fracasaban los intentos de reanimaci6n. La colocacién de un catéter intravenoso result6 un procedimiento més prolongado en nifios menores de dos afios de edad. En 1986 se realiz6 un estudio prospectivo para d terminar la efectividad de un protocolo que se diseié para normar la via y el sitio de acceso intravenoso pe- didtrico en una sifuacién de urgencia* Este estudio encontré que las reanimaciones que empleaban el pro- tocolo legraban el acceso intravasculer con més rapi- dez (en promedio 4.5 minutos), respecto de aquellos que se desviaban del protocolo {promedio, 10 minu- tos) (fig. 8-1). Por lo tanto, los cirujanos deben desarro- lar y mantener un alto grado de experiencia en el ac- ceso vascular en lactantes y nifios. Més allé de la nec: sidad inmediata de un acceso intravascular para los esfuerzos de reanimaci6n, el cirujano debe establece: con mayor frecuencia lineas de acceso arterial para vi gilancia y vias de acceso venoso central para hemodié- lisis, nutricién parenteral, quimioterapia y vigilencia durante cuidados delicados. Este capitulo revisa las opciones disponibles de ac- ceso vascular para que pueda mejorarse este aspecto de la atencién quindrgica pedistrica. O Acceso venoso periférico Casi siempre el acceso venoso periférico en lactan- tes y nifios se logra utilizando las venas de la mano y el 14 antebrazo, la parte distal de la pierna y ei pie y el cuero cabelludo (cuadro 8-1). Es obligatorio un conocimien- to minucioso de la anatomfa para fener éxito en el ac- ceso vascular En lactantes se seleccionan con més frecuencia las venas superficiales del dorso de la mano. Estas venas son rectas y planas y discurren sobre los metacarpia- nos. Son tributarias de la vena més grande, la rama dorsal de la vena cefélica distal, la cual también se es- tabiliza sin dificultad para el acceso. La rama lateral de Ja vena cefdlica distal es dificil de estabilizar y es me- nos accesible para la puncién venosa y la colocacion de un catéter. Las venas tributarias de la mediana, que se localizan en la superficie ventral de la mufeca, son accesibles pero pequefas y con 4ngulos agudos. Por consiguiente, Ace 0 para reanimacién de urgencl Catéter IV peritérico Infructuoso Farmacos Liguidos y porta cénula |) férmacos por endotraqueal Intusién intradsea y + Catéter en la vena femoral = Percutineo o por diseccién + Diseccién de la vena safena Fig, 8-1. Acceso para reanimacién de urgencia (ejemplo de protoco- To). IV, intravenoso.Cuadeo 8-1. Prioridad de acceso a venas periféricas en lactantes y nifios 1. Venas dorsales de las manos 2. Venas antecubitales de los brazos 3. Vona safona en el tobillo 4. Venas dorsales del pie 5. Tributaria de la vena mediana en la mufeca 6. Venas yugulares externas 7. Cuero cabelluda requieren un catéter pequeiio, que se avanza con difi- cultad dentro de la vena. Estas tributarias pueden usar- se durante una operacién, pero no son confiables en el paciente despierto. Las venas cefélica y basflica de la fosa antecubital son accesibles, aunque el avance de la cénula puede ser dificil debido a la angulacién de los vasos a través de la fosa. En la extremidad inferior son dtiles las tributarias de la vena del arco venoso dorsal sobre la cara dorsal del pie. La vena confiable mas grande es la safena, jus- to por delante y lateral al maleolo medial. Esta vena es visible algunas veces, si bien siempre es palpable. Pue- de introducirse un caléter mayor. Aunque es posible observar la vena yugular externa, Ja aplicacién de una canula es dificil. Una vez que el catéter est en el plano, sirve bien durante la eneste Sin embargo, la vena yugular infunde muy poco cuan- do el nifo despierta debido a que, con el movimiento, el angulo agudo de la yugular externa deniro de la ven: subclavia hace que la propiedad de la infusién se rela- one con la “postura”. También es dificil estabilizar el ter en la vena yugular externa y es facil su desalojo. SITUACION DE URGENCIA El siguiente paso, después que el acceso venoso pe- riférico percutaneo falla, depende de la rapidez con | que se requiera la via intravenosa. En una situacién urgente? cuando el acceso venoso dificil se debe a un. paro cardiaco o hipovolemia, las opciones son la insti- Jacién traqueal, infusign intraésea,’ venodiseccién** y acceso venoso centrai.* Los sitios para la infusién intradsea en lactantes y nifios pequefios son la tibia, cresta iliaca y fémur. El acceso puede lograrse con una aguja de aspiracién de médula 6sea o una aguja de mariposa de calibre 16 0 19. La aguja se introduce en el fémur en direccién ce- félica, 3 cm proximal a los céndilos. La introducci6n en la tibiaes de 1.23 cm distal a la tuberosidad tibial y Ja aguja se coloca en direccion distal. La mayorfa de los farmacos, soluciones cristaloides y productos sangui- neos puede stuministrarse por medio de infusién intra- ésee en caso de apremio. La absorcién es tan rdpida como la que se logra por las vias intravenosas. Los va~ sos intramedulares no se colapsan en el paciente con “choque” hipovolémico.* En el pasado, la venodisecci6n era la piedra angular para el acceso venoso dificil para el cirujano pediatra. estudio de la American Pediatric Surgical Associa- stré que cada cirujano pediatra realizaba en \da aito.* El tiempo necesa- tion promedio 56 disecciones rio para practicarlas en recién nacidos y nifios meno- res y mayores de cinco afios fue de 11, ocho y seis minutos, respectivamente. Se preferia la vena safena (79%) sobre las venas braquial y yugular externa (21%). Sin embargo, el tismpo requerido, incluso por parte de Jos cirujanos con més experiencia en el procedimiento, hicieron que en una situacién de urgencia la diseccién fuera complementaria, en el mejor de los casos. Deben establecerse vias alternas para aplicar medicamentos (instilacién endotraqueal) y Iiquidos (infusion inter- |, mientras se preparan las disecciones.* SITUACIONES NO URGENTES En circunstancias menos urgentes: ison necesarias las venodisecciones periféricas? La opcién es la catete- rizacién venosa central, pero existen dos contraindica ciones especificas para el ingreso en una vena central: una coagulopatia no corregida y una anomalfa cardia ca considerable sin definir. De otra manera, se prefie- ren las I{neas venosas centrales percuténeas cuando las vias periféricas no estén disponibles o se requiere un acceso a largo plazo. Se llevé a cabo un estudio que comparé la cateteri- zacién perculénea en una vena central con las disec- ciones venosas periféricas en nifios de un dfaa 17 aiios de edad. Dentro de los grupos de edad, los sujetos te- nian tallas y pesos similares. Se observaron colocacio- nes mas exitosas, menos complicaciones y estados fun- cionales ms prolongados en los pacientes con caté res venosos contrales, en comparacién con las venodi- secciones periféricas.® Las disecciones quirdrgicas ta bién implican un riesgo mucho mayor de complicacio- nes infecciosas respecto de las caleterizaciones percu- taneas.’ En consecuencia, la cateterizacién percuténea de una vena central es el método de eleccion cuando se requiere un acceso venoso que no sea ana linea in- travenosa periférica de rutina. En la actualidad se usan las agujas de mariposa para introducir pequefos catéteres de silastic por via percu- tanea en los recién nacidos.” Esta eguja permite obte- ner un acceso venoso central en lactantes muy peque- ios sin una diseccin. El catéter es una manguera de silastic de graduacién médica (0.012 mm de diémetro interno y 0.025 mm de diémetro externo)? (fig. 8-2). El caléter se inserta en una vena periférica (cuero cabe- Iludo, cuello o brazo) a través de una aguja de calibre 19 en una vena del cuero cabelludo o de un angioca- téter de calibre 20." Ei catéter se avanza en sentido central, En virtud del pequefio tamafo de la sonda, el ritmo de flujo se limita a 25 ml/h. Puede existir un mayor riesgo de precipitacién del fosfato de calcio, si se admi- nistran emulsiones de lipidos de manera simulténea con la nutricién parenteral.” Para el uso a corto plazo en un recién nacido que pesa menos de 6 kg, estos catéteres de didmetro pequeio que se introducen porFig. 8-2. Angiocatéter de mariposa para separar con catéter de silastic, via percuténea ofrecen una buena alternative a las If- de diémetro mayor que ameritan disecci6n o in- sercién subclavia. No obstante, es cierto que el ciruja- no debe perfeccionar la técnica de diseccién venosa y usar los catéteres de silastic mas recientes, n menos (rombos que los anteriores de polietilens. Ci Acceso venoso central El acceso a las venas centrales del t6rax ha alterado el resultado de muchos problemas quirdrgicos pedi tricos. Con esta via puede vigilarse en forma precisa la hemoditfamia en un nifo con enfermedad grave. Los pacientes con problemas como sindrome de intestino doobstruccién intestinal y gastrosquisis, pue- den mantenerse con vida empleando nutricién paren- teral central, La sobrevida entre los lactantes con pre- madurez extrema aument6 debido a la capacidad para proporcionarles calorias adecuadas, protefnas y grasas a través de catéteres venosos centrales (fig. 8 Los sujetos pediatricos oncolégicos requieren un acceso venoso central, no slo para la administracién confiable de agentes quimioterdpicos, sino también para apoyo nutricional. El acceso a una vena central tam- bién permiti6 que se colocaran catéteres para la hemo: didlisis de corto y largo plazos y para la plasmaféresis en el tratamiento de ciertos trastornos metabélicos. TIPO DE CATETER La primera minado en partic asideracién es el tipo de catéter, deter- lar por el empleo que se pretende y Vena yugu lar interna (0D) Vena facial Vena femoral eee (Pod) ie —— Vena yu- “\—Vena subclavia Supraclavicular Subeiavicular (0) Vena cetfalica (PoD) Vena braquial (Pob) Fig, 6-3. Sitios mas frocuontes para el acceso venoso central. P, per ‘cutdnen; D, diseecién el tamaiio dei individuo. La duracién, obediencia del lactante y capacidad para cuidar el catéter también son factores en el proceso selectivo. Para los periodos cor- tos en una situacién de urgencia o de cuidados impor- tantes se dispone de catéteres de polietileno de una a tes luces. Estos pueden insertarse por via percuténea en la yugular interna, subclavia o venas femorales me- diante la técnica de Selinger Para la aplicacién a largo plazo en la nutricién pa- renteral o en problemas oncoldgicos se prefieren los téteres de silicén debido a su flexibilidad y menor capaciclad para ocasionar trombos."* Los catéteres de Broviac o Hickman se fabrican de silicén con un man guillo de dacrén alrededor de la parte no vascular del catéter. Estos instrumentos pueden colocarse por via percuténea en las venas subclavia, yugular interna o femoral, utilizando la técnica de Seldinger y los intro- ductores de “despegamiento’ La punta se avanza hacia la unién de la vena cava y la auricula bajo control fluoroscépico. La parte extra- vascular con su manguillo de dacrén se extrae a través de un tiinel subcuténeo largo hacia la pared tordcica anterior o la pared abdominal, si se opta por el método femoral. E] manguillo de dacrén debe estar a a mitad, entre la piel y la entrada a la vena,” Otras venas sus ceptibles para la técnica de diseccién incluyen la yu- gular externa, facial comin, tiroidea inferior, safona y epigastrica inferior. Cuando se agotan esas alternati- vas, la vena cigos puede usarse para la canulacion a través de las venas intercostales del lado derecho, aun- que esto requiere una toracotomia o toracoscopia. Tam- bién existen casos en los que se accedié a la vena cava inferior empleando un método translumbar percuténeo para la colocacién de un catéter venoso central.” Los instrumentos de acceso implantables consisten en un reservorio de inyeccién que se cons aun ca- téter de silicén (fig. 8-4). La entrada o reservorio se coloca en un saco subcuténeo en la pared anterior del trax. El catéter se avanza por un tinel bajo la piel hacia el sitio de entrada a la vena. Puede accederse a laFig. 8-4. Instrumente implantable para acceso vascular con aguja de ingreso y vena con una técnica percuténea de Seldinger 0 una \écnica de diseccién. Los reservorios subcutaneos tie: nen un diafragma de silastic, el cual puede puncionar- se con una aguja de orificio lateral (Huber), sin que se tome un centro de silastic con la entrada de la aguja. Las paredes posterior y lateral del reservorio son melélicas para saber cudndo se insert la aguja por completo. Este tipo de instrumento permite el acceso al sistema venoso central sin necesidad de cuidar un caléter externo. Los reservorios implantables también estan disponibles como tipos de doble y triple luz, asi como los tipos para lactantes. La facilidad de su cuida- do, la ausencia de tubos que protruyan y la compatit lidad con las actividades normales son sus ventajas principales.* El indice de complicaciones del acceso venoso central no aumenta con su uso;*** de hecho, la es menor." Para personas que re- ‘0 venoso central intermitente, pero a lar- quieren acce go plazo (como para el tratamiento del céncer, fibrosis quistica y hemofilia),” un sistema implantable parece apropiado. La cuestion de si una necesidad continua, como la nutricién parenteral crénica on el hogar, sé satisface con un instrumento implantable o un catéter externo, atin no se ha aclarado. Los catéteres especiales para hemodiélisis permiten el empleo de una técnica con aguja tinica de didlisis Estos catéteres (Cook, Inc., Bloomington, IN), que tie nen vias de entrada y salida de compensacién, se fabri- can de poliuretano* (fig. 8-5). Pueden introducirse en forma percutanea mediante una técnica de catéter de despegamiento; también tienen manguillos de dacrén er para hemodislisis (derecha) con equipo introduc tor de Seldinger (i2quierda), que se sumergen, como se describi6 para los catéteres de Broviac."* Es posible utilizarlos en nifios que pesan tan sdlo 7 kg. ‘También se han empleado los catéteres de Hickman (Bvermed) con colocacién central para la hemodidlisis, con técnica de aguja tinica de diélisis. Los diversos ta maiios, segin la talla del paciente, proporcionan he modidlisis adecuada en lactantes muy pequeiios de tan sdlo 7.7 kg.* Estos catéteres se adaplan mejor para la hemodidlisis aguda en niftos con insuficiencia renal aguda sin disponibilidad de diélisis peritoneal, en su- je(os con peritonitis que requieren el retiro temporal de un catéter de didlisis peritoneal y en lactantes con resultados fallidos de la didlisis peritoneal, que espe: ran un trasplante renal. Estos caléteres se usan asimis- mo para didlisis a largo plazo,"" aunque se piensa que Ja mejor didlisis a largo plazo para los nifios es la peri- toneal Si se requiere hemodidlisis a largo plazo por perito- nitis crénica y falta de un donador apropiado para e} trasplante, es posible una fistula arteriovenosa de Brescia-Cimino en nifios que pesan menos de 15 kg. El sitio de la insercién de un catéter venoso central en un nifio depende en buena medida de la experien- cia y adiestramienta del cirujano. La via percuténea hacia la vena subclavia es confiable, incluso en lactan tes muy pequefios.**** Como se mencion6 antes, se co- Jocan lineas largas desde la fosa antecubital por medio de una técnica de diseccién o percutanea en lactantes que pesan tan s6lo 0.5 kg? COMPLICACIONES Se habia pensado que la via femoral para la coloca- cidn de una linea central estaba relacionada con mayorincidencia de tromboflebitis de la pierna ipsolateral ¢ infeccién de la herida, a causa de la proximidad de la ingle.**** También se ha informado de gangrena en la extremidad inferior," artritis séptica de la cadera,® fis- tule arteriovenosa,” penetracién de una viscera en una hernia femoral no reconocida e infusién de Ifquido en a pared abdominal,” como complicaciones de la canu- laciOn de la vena femoral. Sin embargo, debido a que el método femoral ha sido la via elegida para la catete- rizacién cardiaca,”” el método femoral para la coloc cién del catéter venoso central se ha aceptado también para su uso en pacientes pedidtricos.****** Las venta- jas que se mencionan son la anatomfa, la hemostasia obtenida y la distancia hasta otros sitios de maniobras que pueden salvar la vida en um sujeto con lesiones miiltiples. Por consiguiente, en caso de necesidad de un acceso venoso central répido a causa de paro cardiaco, hipo- tensi6n, paro respiratorio y traumatismo miltiple, la via de eleccién es la vena femoral, con técnica percuté nea o por diseccién. En los recién nacidos, lactantes y nifios que requieren Imeas venosas centrales a largo plazo, el método femoral es aceptable y esté disponible con el sitio de salida o el reservorio localizados en la parte inferior de la pared abdominal. Salvo por las complicaciones que se mencionaron antes, las de los catéteres venosos centrales se vincu- lan sobre todo con la colocacién percuténea del catéter en las venas subclavia o yugular interna, Las complica- ciones agudas incluyen localizacién aberrante del ca- téter; perforacién de la vena o arteria con hemot6rax resultante, hidrotérax 0 extravasacién de liquido hac Jos tejidos periféricos; perforacién del pulmén con neu- motérax; y perforacién del corazén con taponamiento pericérdico resultante.**® La colocacién errénea de la punta del catéter dentro de una pequefia tributaria puede causar flebitis cuando se infunden soluciones hipert6nicas. La fluoroscopia y las radiograffas inme- diatas después de la insercién permiten la colocacién correcta del catéter y la deteccién temprana de estas complicaciones. Las dificultades a largo plazo incluyen infeccién del tunel, sepsis, trombosis venosa, obstruccién de la vena cava superior, trombosis de la punta del catéter y em- bolia séptica.'°+ Se dispone de una revisién de las infecciones de catéteres venosos centrales.” Cualquie- ra que trabaje con pacientes que ameriten un acceso vascular debe estudiarla. El indice total de infecciones sépticas en los catéte- res venosos centrales es de 1.7 casos por 1 000 dias de uso del catéter, Esta tasa es variable, sea que el pacien- te se someta a nutricién parenteral total, que también reciba quimioterapia y que se emplee mas de una luz (que no sélo estén en posicién). Se considera el diag- néstico de sepsis relacionada con el catéter en cual- quier caso con fiebre. Los cultivos sanguineos cuanti- tativos que se obtienen en la regién central y peri y que muestran una proporcién de 5:1 0 mayor de lonias por mililitro sugieren que el catéter es la fuente més probable. Fl tratamiento inicial debe ser el retiro del catéter, si el paciente puede permanecer sin él. Si atin lo necesi- ta, pueden suministrarse antibisticos a través del caté: ter. Se agrega un agente trombolitico, cuando se obser- va un trombo en la ecocardiografia, 0 si el flujo se r tringe.” Si no se reconoce mejoria clinica en 48 horas, 0 si el estado del individuo se deteriora con rapidez, debe extraerse el catéter. Aunque las infecciones bacte- rianas pueden curarse sin retirar el catéter, es poco probable que se resuelvan las infecciones por Candida.” TRATAMIENTO DE LA INFECCION E] mejor tratamiento para la infeccién es la profi- laxis. La técnica aséptica estricta al momento de la in- sercién, asf como el seguimiento de los protocolos de cuidado aséptico meticuloso del catéter, son esencia- les, Este cuidado incluye los ungitentos de yodoformo (los mas efectivos contra Candida y bacilos gramnega- tivos) en el sitio de entrada y en la gasa y vendajes"” adhesivos semipermeables transparentes, los cuales deben cambiarse cada 48 a 72 horas.” La trombosis del catéter de silastic puede sugerirse antes de la oclusi6n completa por la dificultad del flu- jo, incapacidad para extraer sangre y medicién de au- mento de la resistencia al flujo.* Cuando ocurre una oclusién parcial o total, puede administrarse urocinasa a razén de 5 000 Ul/ml."*4° El volumen de este medica- mento depende del tamafo del catéter (p. ej., 1.8 2 2.0 ml para catéteres de Hickman y 0.8 ml para los d Broviac). Después de 30 a 60 minutos se aspira el caté- ter y luego se infunde con solucién salina hepariniza- da, La administracién regular de heparina diluida ate- nia la formacién de trombos y también puede ocasio- nar menos complicaciones sépticas."**" Un trombo in- tracardiaco en la punta del catéter puede infectarse.** La presencia de un trombo como éste casi siempre in- duce sintomas (sépticos, respiratorios, insuficiencia cardiaca 0 disfuncién del catéter).” La deteccién se confirma por medio de la ecocardiografia. Diversos modos terapéuticos incluyen agentes trom- boliticos {infusién de urocinasa de 2.000 a 10 000 U/ kg/h durante uno a ocho dias) y heparina, con o sin extraccién del catéter; extraccion del catéter tinicamen- te; observacién sola;” un régimen de aspirina, dipiri- damol y antibiéticos#” y auriculotomfa.” Con base en los informes publicados, el tratamiento trombolitico a través del catéter, con adicién de antibidticos en caso de sepsis, debe ser la primera linea de tratamiento. La auriculotomifa se reserva para la sepsis que va en de! rioro por el compromiso cardiaco secundario a la pre- sencia mecénica del trombo. C Acceso arterial Los catéteres intraarteriales en lactantes se usan con frecuencia para vigilar la presién sanguinea y propor- jonar un acceso a la sangre arterial y para obtener determinaciones de gases sanguineos y otras pruebas de laboratorio, lo cual elimina la necesidad de puncio-nes arteriales intermitentes.*** Los sitios arteriales para aplicacién de cdnulas incluyen las arterias umbilica- les,**** radial,®”® femoral, tibial posterior y tempo- ral** (fig. 8-6). ARTERIA UMBILICAL La arteria umbilical casi siempre se constrifie minu- tos después del nacimiento, aunque esta constriccion se retrasa por la hipoxia y la acidosis. Casi siempre puede introducirse un catéter en esta arteria en los pri- meros dos a cuatro dias de vida, habitualmente en el mufién umbilical mismo, aunque la arteria umbilical puede penetrarse a través de una minilaparotomia."* Las ventajas de la cateterizaci6n de la arteria umbilical son la facilidad de acceso, la mayor vida funcional de Jos catéteres umbilicales que los colocados en arterias periféricas y la capacidad para infundir Ifquidos, glu- cosa, electrOlitos y farmacos a través de una linea di- recta,’ Su uso también permite estudios de gases san- guineos posductales, los cuales son utiles para deter- miner el grado de cortocircwito de derecha a izquierda enrecién nacidos con circulacién fetal persistente. Tam- bién se usa la arteria umbilical como acceso en la cate- terizaci6n cardiaca."* Las complicaciones de los catéteres en la arteria umbilical incluyen trombosis, embolia distal, vasospas- mo, perforacién vascular con hemoperitoneo, hemo- rragia por la desconexién del catéter y después del re- tiro de éste, infarto visceral, paraplejfa, hipertensién y sepsis.***#* Todas estas situaciones requieren retiro inmediato del catéter. demas, la trombosis de la aorta puede ameritar tratamiento trombolitico o quirargico. Existen informes de aneurismas aérticos miltiples en un recién nacido después de la insercion de un catéter en Ja arteria umbilical." En 5 a 10% de ios paciente: no puede aplicarse el catéter en esta arteria ni tampoco después del periodo neonatal. Las complicaciones por la presencia de un catéter en la arteria umbilical puede requerir su retiro prematuro. En estos casos pueden instalarse catéteres de calibres 22 a 24 por medio de la Arteria femoral (Po) |. Arteria Arteria tibial posterior (Po D) umbilical (0) Arteta tibial anterior GS (Pod) S Atria radial (P 0 D) ios para acceso arterial. P, percuténeo; D, diseccién, técnica percuténea o une dis feéricas ccién en las arterias peri- ARTERIA RADIAL La arteria periférica que se usa més a menudo es la radial, que conlleva un riesgo bajo de infeccién (12% para los catéteres que permanecen en su sitio mas de 48 horas) y trombosis. E] catéter permite la determina- cién de gases preductales, si se encuentra en la arteria radial derecha. La incidencia totel de complicaciones por la presencia de catéteres arteriales periféricos se aproxima a 7%, en comparacidn con 27% de catéteres en Ja arteria umbilical.“* Los catéteres arteriales son de tefl6n y calibre 22 a 24. Pueden colocerse por medio de nica percuténea o por diseccién. En este dltimo caso, el catéter puede insertarse a través de la piel y luego, bajo visualizacién directa, hacia la arteria sin ligarla.** Casi siempre se obtiene un pulso palpable de tres a cinco dias después de la extraccién de un catéter en la arteria radial.” Las complicaciones de los catéteres en le arteria ra- dial incluyen isquemia cuténea, obstruccién de la arte- ria radial e incapacidad para obtener sangre a través del catéter. En pacientes que exigen la insercién por medio de una técnica de disecci6n, el intervalo para la recanalizacién después del retiro del catéter es mayor que en los lactantes en quienes se us6 la técnica percu- ténea." El catéter de la arteria radial debe infundirse en forma continua con heparina, 1 U/ml de solucién salina, ya que asi duran més que aquéllos con infusiéa intermitente,* ademés de que el flujo lento y continuo evita una posible complicacién catastréfica de emboli- zaci6n retrégrada de un codgulo y aire hacia la circu- Jacién cerebral.*” Si se comprueba la permeabilidad de a arteria cubital antes de la colocacién de un catéter en la arteria radial, y se infunde en forma continua, sobrevienen pocas complicaciones importantes por la cateterizacién de esta arteria.”® ARTERIA TEMPORAL Se sugiere la cateterizacion de la arteria temporal para laciantes cuyas arterias radiales ya no son per meables.* Aunque este método es técnicamente posi- ble, los informes de hemiperesia e infarto cerebral (con- firmados por tomografia computadorizada en el mismo lado del catéter de la arteria temporal) han abatido el entusiasmo inicial por él. Aunque esta complicacion es rara (1 en 600 pacientes cuando se infunde heparina de manera continua y el catéter no se irriga"), la posi- bilidad de una complicacién tan catastr6fica Contrain- dica este método. Por Gltimo, deben revalorarse constantemente las indicaciones para el acceso arterial. Con los sistemas de vigilancia no invasivos cada vez mas depurados, muchas veces el acceso arterial no es obligatorio."* Les necesidades del individuo, y no la conveniencia para el médico, deben determiner la aplicacién de este mé- todo,