Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BRONKOPNEUMONIA
Disusun Oleh :
SABRINA
1420221127
Pembimbing :
Letnan Kolonel dr.Roedi Djatmiko. Sp.A
AFTERCARE PATIENT
BRONKOPNEUMONIA
Disusun Oleh :
SABRINA
1420221127
Genogram Keluarga
Keterangan :
Laki-laki
Pasien
Perempuan
Keluhan Utama
Sesak
Keluhan tambahan
Tidak ada
2 hari sebelum
masuk rumah sakit
pasien demam
dengan suhu 38ºC
.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat rhinitis alergi
RIWAYAT KEHAMILAN
Selama mengandung pasien, ibu pasien tidak pernah mengalami
demam, keputihan, perdarahan, dan penyakit tertentu lainnya seperti TORCH,
serta tidak mengonsumsi obat-obatan selain vitamin dan tablet penambah
darah yang diberikan oleh dokter. Ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan
secara rutin di rumah sakit 1 bulan sekali dengan dokter spesialis kebidanan.
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat kelahiran : Rumah Sakit!
Ditolong oleh : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : Cukup bulan (39 minggu)
Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis, kulit berwarna merah,
gerakan aktif, tidak biru, dan tidak kuning.
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT MAKANAN
Usia (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0-2 ASI
2-4 ASI
4-6 Susu Formula Buah pisang
600 cc/hari
6-8 Susu Formula Buah pisang, Bubur Susu
600 cc/hari pepaya, jeruk,
Biskuit Regal
8-10 Susu Formula Buah pisang, Bubur Susu
600 cc/hari pepaya, jeruk,
Biskuit Regal
10-12 Susu Formula Buah pisang, Bubur Susu Nasi Tim
600 cc/hari pepaya, jeruk,
Biskuit Regal
Telur Jarang
RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Usia
BCG 2 bulan - - -
Campak 9 bulan - - -
RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi ibu/keadaan anak
P1A0
No Tanggal Lahir Jenis Hidup Lahir Abortus Keterangan
(umur) Kelamin Mati
1. 27 maret 2015 Perempuan √ - - Belum sekolah
(10 bulan)
Rumah milik
Milik sendiri
Keadaan rumah
Rumah memiliki ventilasi dan mendapat pencahayaan yang cukup
melalui jendela. Kamar mandi menggunakan kloset duduk dan bak mandi
dikuras setiap minggu. Rumah disapu dan dipel setiap hari. Sampah dibuang ke
tong sampah di depan rumah setiap hari dan diangkut oleh petugas kebersihan.
Air yang digunakan sehari-hari adalah air PAM.
I. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal : 26 Januari 2016 (hari ke 1 perawatan)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Nadi : 132 x/menit, isi cukup, irama reguler, ekual
di
keempat ekstremitas
Pernafasan : 68 x/menit, tipe pernapasan abdomino-
torakal
Suhu : 38.4C (per axilla)
Antropometri :
Berat badan : 7.4 kg
Tinggi badan : 57 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar dada : 40 cm
Lingkar perut : 46 cm
Status Generalis
Kepala
UUB : Datar
Bentuk : Bulat, simetris
Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak
anemis,
sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks
cahaya
positif kanan dan kiri, pupil isokor, kotoran
mata
tidak ada.
Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang,
serumen
tidak ada.
Hidung : Bentuk normal, septum tidak deviasi,
pernafasan
cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut : Bibir tidak kering, sianosis tidak ada, lidah
tidak
kotor, faring hiperemis, tonsil T1-T1
hiperemis,
koplik spot tidak ada.
Leher
Tidak ada kelainan bentuk leher, kelenjar getah, bening tidak teraba.
Trakea berada di tengah, tidak ada deviasi. Tidak teraba massa lainnya.
Toraks
Bentuk normochest, tidak ada venektasi, tidak ada sikatriks, tidak terlihat
massa maupun diskolorasi. Pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis. Terdapat retraksi.
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus suara meningkat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular di seluruh lapang
paru, , tidak ada
wheezing, terdapat ronki basah sedang
nyaring.
Abdomen
Inspeksi : Membuncit, tidak ada lesi, tidak terlihat
penonjolan
massa.
Palpasi
Dinding perut : Supel, tidak nyeri tekan
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani pada abdomen
Auskultasi : Bising usus normal
Anus
Normal
Ekstremitas
Ekstremitas superior dan inferior, sinistra dan dekstra tidak tampak
deformitas, akral teraba hangat, gerakan aktif dan tidak terbatas, eutrofi,
normotonus, tidak ditemukan adanya edema ataupun sianosis, tidak ada
jari tabuh, turgor kulit baik, capillary refill time< 2 detik.
III. RESUME
Pasien An. EP, laki-laki, usia 10 bulan, BB 7.4 kg, datang dengan keluhan sesak
sejak 3 hari dan disertai dengan batuk. Pasien batuk berdahak warna dahak
kekuningan dan nafsu makan berkurang, batuk kadang disertai muntah. Keluhan
lain tidak ada. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam
dengan suhu 380C. Pasien minum obat Paracetamol sirup dan demam turun
kemudian naik lagi. Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, compos mentis,
, nadi 134 x/menit, pernafasan 68 x/menit, dan suhu 38,10C. Pemeriksaan toraks
palpasi fremitus suara paru kanan dan kiri meningkat, auskultasi terdapat ronkhi
basah sedang nyaring pada kedua lapang paru.
V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia
VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Kebutuhan cairan : IVFD D5 ¼ NS 500cc/24 jam
Atasi infeksi : Inj Cefotaxim 3 x 250 mg i.v
Atasi Demam : Inj. Norages 75 mg (KP), sanmol
drop 3x0.8 ml
Atasi sesak : Fartolin 1 ml 3x1/ hari
Nacl 1 ml
Non Medikamentosa :
Makan lunak 700 kal
Edukasi :
- Mengajarkan cara cuci tangan yang baik dan benar kepada
orangtua pasien.
- Kontrol setelah pasien boleh pulang dari rumah sakit
- Menyarankan jika memungkinkan agar pasien diberikan imunisasi
Hib dan PCV
- Menyarankan agar ayah pasien berhenti merokok
- Mengurangi paparan polusi udara
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
IX. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
27/1/2016 Batuk kering Kesadaran: compos Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS
Pilek mentis 500cc/24 jam
Tidak muntah KU: sakit sedang -Inj Cefotaxim 3 x
N: 119 x/menit 250mg i.v
P: 46 x/menit -Inj. Norages 75 mg
S: 36,50C (KP), sanmol drop
Kepala: normocephal, 3x0.8 ml
rambut hitam, distribusi
merata -Fartolin 1 ml + Nacl
Mata: konjungtiva tidak ml 3x1/ hari
anemis, sklera tidak
ikterik - Makan lunak
THT: normosepta, sekret 1600 kal
tidak ada, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1
Mulut: bibir tidak kering,
tidak ada sianosis
Leher: tidak ada
pembesaran KGB
Toraks: simetris, terdapat
retraksi kanan dan kiri
Cor: bunyi jantung I-II
normal, tidak ada murmur
dan gallop
Pulmo: fremitus suara
meningkat kanan dan kiri,
suara nafas vesikular,
ronkhi basah sedang
nyaring, tidak ada
wheezing
Abdomen: supel, bising
usus normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan
lien, tidak nyeri tekan
Ekstremitas: akral hangat,
tidak sianosis, CRT<3
detik
28/02/2015 Batuk Kesadaran: compos Bronkopneumonia - IVFD D5 ¼ NS
berdahak mentis 500cc/24 jam
KU: sakit sedang -Inj Cefotaxim 3 x
N: 110 x/menit 250mg i.v
P: 42 x/menit -Inj. Norages 75 mg
S: 37.80C (KP), sanmol drop
Kepala: normocephal, 3x0.8 ml
rambut hitam, distribusi
merata -Fartolin 1 ml + Nacl
Mata: konjungtiva tidak ml 3x1/ hari
anemis, sklera tidak
ikterik - Makan lunak
THT: normosepta, sekret 1600 kal
tidak ada, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1
Mulut: bibir tidak kering,
tidak ada sianosis
Leher: tidak ada
pembesaran KGB
Toraks: simetris, terdapat
retraksi kanan dan kiri
Cor: bunyi jantung I-II
normal, tidak ada murmur
dan gallop
Pulmo: fremitus suara
meningkat kanan dan kiri,
suara nafas vesikular,
ronkhi basah sedang
nyaring, tidak ada
wheezing
Abdomen: supel, bising
usus normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan
lien, tidak nyeri tekan
Ekstremitas: akral hangat,
tidak sianosis, CRT<3
detik
29/01/2016 Batuk Kesadaran: compos Bronkopneumonia - Infus aff
berdahak mentis - ambroxol ¼ tab +
KU: sakit sedang sanmol 0.7 mg
N: 100 x/menit - Pulv 3 x 1 p.o
P: 38 x/menit
S: 360C - Pasien boleh pulan
Kepala: normocephal,
rambut hitam, distribusi
merata
Mata: konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak
ikterik
THT: normosepta, sekret
tidak ada, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1
Mulut: bibir tidak kering,
tidak ada sianosis
Leher: tidak ada
pembesaran KGB
Toraks: simetris, retraksi
tidak ada
Cor: bunyi jantung I-II
normal, tidak ada murmur
dan gallop
Pulmo: fremitus suara
meningkat kanan dan kiri,
suara nafas vesikular,
ronkhi basah sedang
nyaring, tidak ada
wheezing
Abdomen: supel, bising
usus normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan
lien, tidak nyeri tekan
Ekstremitas: akral hangat,
tidak sianosis, CRT<3
detik
Denah rumah
WC DAPUR
TEMPAT
MAKAN
KAMAR KAMAR
II III
KAMAR I RUANG
TAMU
WARUNG
TERAS
Status
Yankes Kesehatan perilaku
- Kebersihan lingkungan
yang kurang terjaga.
II.8.TABEL PERMASALAHAN
Tabel 2. Permasalahan dan Penyelesaian pada Pasien
Permasalahan Penyelesaian
- Kurangnya pengetahuan orang tua Menjelaskan mengenai penyakit
pasien tentang tindakan preventif DBD, penyebab, gejala klinis,
DBD dan gejala-gejala emergensi penatalaksanaan dan pencegahan
DBD DBD