SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT SEBAGAI ASN/PNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Tempat, tgl lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………. Isi sesuai jenis
Status pernikahan : ……………………………………………………. tenaga
Dengan ini menyatakan, apabila saya diterima sebagai Tenaga Harian Lepas…………….., di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai ASN atau PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, ………Desember 2017

|materai 6000|

(nama pelamar)
 SURAT PERNYATAAN
PENEMPATAN SESUAI FORMASI DAN TIDAK MENGAJUKAN MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Tempat, tgl lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………….
Isi sesuai jenis tenaga
Status pernikahan : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan, apabila saya diterima sebagai Tenaga Harian Lepas…………….., di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, bersedia ditempatkan pada puskesmas sesuai formasi yang ada
dan tidak akan mengajukan mutasi ke puskesmas lain selama minimal 2 (dua) tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, ………Desember 2017

|materai 6000|

(namapelamar)