MTBS 2017

REKAPITULASI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT / MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : JANUARI
TANGGAL
NO KEGIATAN MTBS / MTBM TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Bayi Sehat Ke Puskesmas
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Jumlah Bayi Sakit Ke Puskesmas
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Jumlah Bayi Balita mendapat
Pelayanan MTBS / MTBM
4.1 0 bln - 2 bln (Sehat)
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4.2 0 bln - 2 bln (Sakit)
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4.3 2 bln - 5 th (Sakit)
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Jmlh. Kunjungan Ulang MTBS
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Jmlh. Kunj. Sesuai Tempat Tinggal
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
KLASIFIKASI UMUR 2 BULAN - 5 TAHUN (MTBS / MTBM)
1 Penyakit Sangat Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Batuk (Bukan Pneumonia)
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Diare Dehidrasi Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
7 Diare Tanpa Dehidrasi
a. Laki-Laki
b. Perempuan
8 Diare Persisten Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Penyakit Berat dengan Demam
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
13 Demam Mungkin Bukan Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
14 Demam Bukan Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
15 Campak dgn Komplikasi Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16 Campak dgn komplikasi pada Mulut
a. Laki-Laki
b. Perempuan
17 Campak dgn komplikasi pada Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Demam Berdarah Dengue
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
22 Demam mungkin Bukan DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
24 Infeksi Telinga Akut
a. Laki-Laki
b. Perempuan
25 Infeksi Telinga Kronis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
26 Tidak ada Infeksi Telinga
a. Laki-Laki
b. Perempuan
27 Gizi Buruk dengan Komplikasi
a. Laki-Laki
b. Perempuan
28 Gizi Buruk tanpa Komplikasi
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
34 Infeksi HIV Terkonfirmasi
a. Laki-Laki
b. Perempuan
35 Diduga Terinfeksi HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
37 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
38 Masalah Keluhan Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
KLASIFIKASI UMUR 0 BULAN - 2 BULAN (MTBS / MTBM)
Penyakit Sangat Berat / Infeksi Bakteri
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Infeksi Bakteri Lokal
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Mungkin Bukan Infeksi
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
13 BB Rendah Menurut Umur
a. Laki-Laki
b. Perempuan
14 Masalah Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan
15 Masalah Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah
Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui ……………….., ………………………2017

Kepala Puskesmas ……………. Penanggung Jawab MTBS / MTBM
(……………………………..) (………………………………….)
NIP ………………………………….. NIP ………………………………
REKAPITULASI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT / MANAJEMEN TE
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : FEBRUARI
TANGGAL
NO KEGIATAN MTBS / MTBM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
Campak dgn komplikasi pada Mulut
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………….
(……………………………..)
NIP …………………………………..
SAKIT / MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

- 2 BULAN (MTBS / MTBM)
……………….., ………………………2017
Penanggung Jawab MTBS / MTBM
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : MARET
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : APRIL
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : MEI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS PONDOK LABU
Bulan : JUNI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Bayi Sehat Ke Puskesmas 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75 79
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 37
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 42
2 Jumlah Bayi Sakit Ke Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah Bayi Sakit Ke Puskesmas 10 2 9 10 10 10 6 5 9 8 8 5 7 2 13 7 4 7 1 3 4 5 6 151
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki 7 2 5 7 7 7 3 5 3 3 5 5 1 1 8 3 3 5 0 1 1 4 3 89
b. Perempuan 3 0 4 3 3 3 3 3 6 5 3 3 6 1 5 4 1 2 1 2 3 1 3 68
4 Jumlah Bayi Balita mendapat 10 2 9 10 11 10 6 2 9 8 11 2 7 2 13 7 4 7 0 3 4 6 81 224
4.1 0 bln - 2 bln (Sehat) 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75 79
a. Laki-Laki 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 37
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 42
4.2 0 bln - 2 bln (Sakit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.3 2 bln - 5 th (Sakit) 10 2 9 10 10 10 6 5 9 8 8 5 7 2 13 7 4 7 1 3 4 5 6 151
a. Laki-Laki 7 2 5 7 7 7 3 3 3 3 5 3 1 1 8 3 3 5 0 1 1 4 3 85
b. Perempuan 3 0 4 3 3 3 3 2 6 5 3 2 6 1 5 4 1 2 1 2 3 1 3 66
5 Jmlh. Kunjungan Ulang MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jmlh. Kunj. Sesuai Tempat Tinggal 10 2 9 10 11 10 6 5 9 8 11 5 7 2 13 7 4 7 1 3 4 6 81 231
6.1 Dalam Wilayah 9 1 7 8 10 9 4 3 8 6 9 3 6 2 9 7 4 7 3 3 5 79 202
a. Laki-Laki 6 1 4 7 7 7 3 2 3 2 5 1 1 1 5 3 3 5 1 1 4 37 109
b. Perempuan 3 0 3 1 3 2 1 1 5 4 4 2 5 1 4 4 1 2 2 2 1 42 93
6.2 Luar Wilayah 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 1 0 4 0 0 0 0 1 1 2 28
a. Laki-Laki 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 2 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 14
b. Perempuan 0 0 1 2 0 1 2 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 14
1 Penyakit Sangat Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pneumonia 1 0 3 0 2 3 0 1 0 2 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 16
a. Laki-Laki 1 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 7
b. Perempuan 0 0 2 0 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 9
4 Batuk (Bukan Pneumonia) 4 2 1 6 5 5 0 0 5 2 4 2 2 0 6 2 4 2 2 2 3 3 62
a. Laki-Laki 2 2 0 3 5 4 0 0 1 0 3 1 0 0 4 1 3 1 0 1 2 1 34
b. Perempuan 2 0 1 3 0 1 0 0 4 2 1 1 2 0 2 1 1 1 2 1 1 2 28
5 Diare Dehidrasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Diare Tanpa Dehidrasi 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 9
a. Laki-Laki 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 6
b. Perempuan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3
8 Diare Persisten Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Penyakit Berat dengan Demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Demam Mungkin Bukan Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Demam Bukan Malaria 8 1 4 1 7 2 1 1 4 5 5 3 2 1 2 2 4 7 2 2 3 3 70
a. Laki-Laki 6 1 2 1 4 0 0 1 1 1 4 1 0 0 1 0 3 5 0 1 2 2 36
b. Perempuan 2 0 2 0 3 2 1 0 3 4 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 34
15 Campak dgn Komplikasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Campak dgn komplikasi pada Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Campak dgn komplikasi pada Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan 0

Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Campak 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
a. Laki-Laki 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Demam mungkin Bukan DBD 8 1 0 1 7 2 1 1 4 5 5 3 2 1 2 2 4 7 2 3 3 3 67
a. Laki-Laki 6 1 0 1 4 0 0 1 1 1 4 1 0 0 1 0 3 5 0 2 2 2 35
b. Perempuan 2 0 0 0 3 2 1 0 3 4 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 32
23 Mastolditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Infeksi Telinga Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Infeksi Telinga Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Tidak ada Infeksi Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Gizi Buruk dengan Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Gizi Buruk tanpa Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gizi Kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Gizi Baik 10 2 9 10 10 10 6 5 9 8 8 5 7 2 13 7 4 7 3 4 5 6 150
a. Laki-Laki 7 2 7 8 7 7 3 3 3 3 5 3 1 1 8 3 3 5 1 1 4 3 88
b. Perempuan 3 0 2 2 3 3 3 2 6 5 3 2 6 1 5 4 1 2 2 3 1 3 62
31 Anemia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Tidak Anemia 10 2 9 10 10 10 6 5 9 8 8 5 7 2 13 7 4 7 3 4 5 6 150
a. Laki-Laki 7 2 7 8 7 7 3 3 3 3 5 3 1 1 8 3 3 5 1 1 4 3 88
b. Perempuan 3 0 2 2 3 3 3 2 6 5 3 2 6 1 5 4 1 2 2 3 1 3 62
34 Infeksi HIV Terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Diduga Terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV 10 2 9 10 10 10 6 5 9 8 8 5 7 2 13 7 4 7 3 4 5 6 150
a. Laki-Laki 7 2 7 8 7 7 3 3 3 3 5 3 1 1 8 3 3 5 1 1 4 3 88
b. Perempuan 3 0 2 2 3 3 3 2 6 5 3 2 6 1 5 4 1 2 2 3 1 3 62
38 Masalah Keluhan Lain 3 1 3 7 0 2 4 4 2 4 7 3 4 2 8 3 0 1 0 2 1 3 64
a. Laki-Laki 2 1 1 4 0 1 3 3 0 1 5 2 1 1 5 2 0 1 0 0 1 2 36
b. Perempuan 1 0 2 3 0 1 1 1 2 3 2 1 3 1 3 1 0 0 0 2 0 1 28
39 Jumlah Rujukan 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 9
a. Laki-Laki 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 6
b. Perempuan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3
1 0
Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tidak Ada Ikterus 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 75 80
a. Laki-Laki 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 35 38
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 42
7 Diare Dehidrasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Tanpa Dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Infeksi HIV Terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 75 80
a. Laki-Laki 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 35 39
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 41
13 BB Rendah Menurut Umur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Masalah Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Masalah Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah 1

Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah 79

Pemberian ASI 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75
a. Laki-Laki 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 37
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 42

Pemberian Minum 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 36
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 42
20 Lain - Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Jakarta, 3 Juli 2017

drg. Yosida dr. Heni Aryani

NIP 196811181998032003 NIP : NON PNS
Bulan : JULI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Bayi Sehat Ke Puskesmas 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 70 78
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 39
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 38
2 Jumlah Bayi Sakit Ke Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Umur 0 bln - 2 bln 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Jumlah Bayi Sakit Ke Puskesmas 1 10 10 13 8 8 5 6 13 11 11 11 1 13 15 13 7 9 3 18 10 13 17 11 7 8 252
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki 0 8 6 5 4 4 4 2 13 5 5 5 1 6 11 8 6 7 2 8 4 5 12 4 4 5 144
b. Perempuan 1 2 4 8 4 4 1 4 11 6 6 6 0 7 4 5 1 2 1 10 6 8 5 7 3 3 119
4 Jumlah Bayi Balita mendapat 0 10 10 17 8 8 5 6 2 13 11 11 1 13 15 14 7 9 3 18 10 14 17 11 7 79 319
4.1 0 bln - 2 bln (Sehat) 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 70 77
a. Laki-Laki 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 35 41
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 37
4.2 0 bln - 2 bln (Sakit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
4.3 2 bln - 5 th (Sakit) 1 10 10 13 8 8 5 6 13 11 11 11 1 13 15 13 7 9 3 18 10 13 17 11 7 8 252
a. Laki-Laki 0 8 6 5 4 4 4 2 11 5 5 5 1 6 11 8 6 7 2 8 4 5 12 4 4 5 142
b. Perempuan 0 1 2 4 8 4 4 1 4 2 6 6 6 0 7 4 5 1 2 1 10 6 8 5 7 3 3 110
5 Jmlh. Kunjungan Ulang MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jmlh. Kunj. Sesuai Tempat Tinggal 1 10 10 17 8 8 5 6 13 13 11 11 1 13 15 14 7 9 3 18 10 14 17 11 7 79 331
6.1 Dalam Wilayah 1 8 9 15 6 6 4 6 9 13 10 9 1 12 14 14 7 7 2 15 8 12 13 11 6 78 296
a. Laki-Laki 0 7 5 7 3 4 3 2 7 6 5 5 1 6 10 8 6 5 2 7 4 5 9 4 4 39 164
b. Perempuan 1 1 4 8 3 2 1 4 2 7 5 4 0 6 4 6 1 2 0 8 4 7 4 7 2 39 132
6.2 Luar Wilayah 0 2 1 3 2 2 1 0 4 0 1 2 0 1 1 0 0 2 1 3 2 2 4 0 1 1 36
a. Laki-Laki 0 1 1 1 1 0 1 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0 1 3 0 1 0 18
b. Perempuan 0 1 0 2 1 2 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 1 2 2 1 1 0 0 1 18
1 Penyakit Sangat Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pneumonia 0 2 1 2 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 2 0 0 2 0 0 17
a. Laki-Laki 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 10
b. Perempuan 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 7
4 Batuk (Bukan Pneumonia) 1 2 6 2 5 2 4 4 4 4 5 5 0 7 4 6 0 3 1 9 4 5 5 4 2 5 99
a. Laki-Laki 0 2 3 0 3 0 3 3 2 3 2 3 0 3 4 4 0 3 0 4 1 1 1 1 0 2 48
b. Perempuan 1 0 3 2 2 2 1 1 2 1 3 2 0 4 0 2 0 0 1 5 3 4 4 3 2 3 51
5 Diare Dehidrasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Diare Tanpa Dehidrasi 0 1 0 3 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 2 3 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 18
a. Laki-Laki 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
b. Perempuan 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 8
8 Diare Persisten Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Penyakit Berat dengan Demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Demam Mungkin Bukan Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Demam Bukan Malaria 0 6 3 8 1 2 4 5 5 4 6 3 1 5 5 8 3 5 1 6 3 2 2 2 0 10 100
a. Laki-Laki 0 5 2 1 1 1 3 1 4 2 2 1 1 0 3 2 3 5 0 2 2 1 1 1 0 5 49
b. Perempuan 0 1 1 7 0 1 1 4 1 2 4 2 0 5 2 6 0 0 1 4 1 1 1 1 0 5 51
15 Campak dgn Komplikasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0
Campak dgn komplikasi pada Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Campak dgn komplikasi pada Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan 0

Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Campak 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 5
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
b. Perempuan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
20 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
21 Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Demam mungkin Bukan DBD 0 6 3 7 1 2 4 5 5 4 6 3 1 5 5 8 3 5 1 6 3 2 2 2 0 10 99
a. Laki-Laki 0 5 2 1 0 1 3 1 4 2 2 1 1 0 3 2 3 5 0 2 2 1 1 1 0 5 48
b. Perempuan 0 1 1 6 1 1 1 4 1 2 4 2 0 5 2 6 0 0 1 4 1 1 1 1 0 5 51
23 Mastolditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Infeksi Telinga Akut 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3
25 Infeksi Telinga Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Tidak ada Infeksi Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Gizi Buruk dengan Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Gizi Buruk tanpa Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gizi Kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Gizi Baik 1 10 10 13 8 8 5 6 13 11 11 11 1 13 15 13 7 9 3 18 10 13 17 11 7 8 252
a. Laki-Laki 0 8 6 5 4 4 4 2 11 5 5 5 1 6 11 8 6 7 2 8 4 5 12 4 4 5 142
b. Perempuan 1 2 4 8 4 4 1 4 2 6 6 6 0 7 4 5 1 2 1 10 6 8 5 7 3 3 110
31 Anemia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Tidak Anemia 1 10 10 13 8 8 5 6 13 11 11 11 1 13 15 13 7 9 3 18 10 13 17 11 7 8 252
a. Laki-Laki 0 8 6 5 4 4 4 2 11 5 5 5 1 6 11 8 6 7 2 8 4 5 12 4 4 5 142
b. Perempuan 1 2 4 8 4 4 1 4 2 6 6 6 0 7 4 5 1 2 1 10 6 8 5 7 3 3 110
34 Infeksi HIV Terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Diduga Terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV 1 10 10 13 8 8 5 0 13 11 11 11 1 13 15 13 7 9 3 18 10 13 17 11 7 8 246
a. Laki-Laki 0 8 6 5 4 4 4 0 11 5 5 5 1 6 11 8 6 7 2 8 4 5 12 4 4 5 140
b. Perempuan 1 2 4 8 4 4 1 0 2 6 6 6 0 7 4 5 1 2 1 10 6 8 5 7 3 3 106
38 Masalah Keluhan Lain 0 4 3 5 2 2 1 6 7 2 4 3 0 4 6 3 7 2 1 8 4 8 8 2 4 3 99
a. Laki-Laki 0 3 1 2 1 1 1 2 7 1 2 0 0 0 4 3 6 2 1 5 2 4 4 0 3 3 58
b. Perempuan 0 1 2 3 1 1 0 4 0 1 2 3 0 4 2 0 1 0 0 3 2 4 4 2 1 0 41
39 Jumlah Rujukan 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 3 0 1 1 0 2 0 0 0 2 1 15
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 11
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 4
1 0
Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tidak Ada Ikterus 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 71 79
a. Laki-Laki 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 35 40
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 39
7 Diare Dehidrasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Tanpa Dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Infeksi HIV Terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 71 79
a. Laki-Laki 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 35 40
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 39
13 BB Rendah Menurut Umur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Masalah Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Masalah Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian ASI 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 71
a. Laki-Laki 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 35 40
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 39

Pemberian Minum 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 71
a. Laki-Laki 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 35 40
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 39
20 Lain - Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
21 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ……………….., ………………………2017

(……………………………..) (………………………………….)
NIP ………………………………….. NIP ………………………………
REKAPITULASI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT / MANAJEMEN
Bulan : AGUSTUS
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Jumlah Bayi Sehat Ke Puskesmas 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur 0 bln - 2 bln 0
a. Laki-Laki 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Bayi Sakit Ke Puskesmas 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki 9 9 5 9 6 4 10 8 9 3 3 7 6
b. Perempuan 5 6 4 5 2 6 3 1 6 6 2 6 8
4 Jumlah Bayi Balita mendapat 15 16 9 14 8 10 13 9 15 9 5 13 14
4.1 0 bln - 2 bln (Sehat) 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.2 0 bln - 2 bln (Sakit) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.3 2 bln - 5 th (Sakit) 14 15 9 14 8 10 13 9 15 9 5 13 14
a. Laki-Laki 9 9 5 9 6 4 10 8 9 3 3 7 6
b. Perempuan 5 6 4 5 2 6 3 1 6 6 2 6 8
5 Jmlh. Kunjungan Ulang MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jmlh. Kunj. Sesuai Tempat Tinggal 15 16 9 14 8 10 13 9 15 9 5 13 14
6.1 Dalam Wilayah 13 12 8 12 3 8 8 7 11 9 5 11 10
a. Laki-Laki 9 9 5 9 2 4 7 6 5 3 3 5 4
b. Perempuan 4 3 3 3 1 4 1 1 6 6 2 6 6
6.2 Luar Wilayah 2 4 1 2 5 2 5 2 4 0 0 2 4
a. Laki-Laki 1 1 0 1 4 0 3 2 4 0 0 2 2
b. Perempuan 1 3 1 1 1 2 2 0 0 0 0 0 2
KLASIFIKASI UMUR 2 BULAN - 5 TAHUN (MTBS / MTB
1 Penyakit Sangat Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pneumonia 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 1 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
4 Batuk (Bukan Pneumonia) 5 9 4 4 4 9 8 2 10 3 2 8 9
a. Laki-Laki 3 6 3 4 3 4 6 2 7 1 1 6 4
b. Perempuan 2 3 1 0 1 5 2 0 3 2 1 2 5
5 Diare Dehidrasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Diare Tanpa Dehidrasi 1 1 4 1 0 0 2 2 1 2 1 1 1
a. Laki-Laki 1 0 1 1 0 0 1 2 0 1 0 0 0
b. Perempuan 0 1 3 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
8 Diare Persisten Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Penyakit Berat dengan Demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Demam Mungkin Bukan Malaria 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0
14 Demam Bukan Malaria 4 11 6 8 5 0 6 9 4 2 1 7 11
a. Laki-Laki 3 7 4 7 4 0 6 8 3 2 1 4 5
b. Perempuan 1 4 2 1 1 0 0 1 1 0 0 3 6
15 Campak dgn Komplikasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16
Campak dgn komplikasi pada Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Campak dgn komplikasi pada Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Demam mungkin Bukan DBD 4 11 6 8 5 5 6 9 4 2 1 7 11
a. Laki-Laki 3 7 4 7 4 1 6 8 3 2 1 4 5
b. Perempuan 1 4 2 1 1 4 0 1 1 0 0 3 6
23 Mastolditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Infeksi Telinga Akut 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Infeksi Telinga Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Tidak ada Infeksi Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Gizi Buruk dengan Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Gizi Buruk tanpa Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gizi Kurang 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
30 Gizi Baik 14 15 0 14 8 9 12 9 15 8 5 13 14
a. Laki-Laki 9 9 0 9 6 4 10 8 9 3 3 7 6
b. Perempuan 5 6 0 5 2 5 2 1 6 5 2 6 8
31 Anemia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
33 Tidak Anemia 14 15 9 14 8 10 13 9 15 8 5 13 14
a. Laki-Laki 9 9 5 9 6 6 10 8 9 3 3 7 6
b. Perempuan 5 6 4 5 2 5 3 1 6 5 2 6 8
34 Infeksi HIV Terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Diduga Terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV 14 15 9 14 8 10 13 9 15 9 5 13 14
a. Laki-Laki 9 9 5 9 6 4 10 8 9 3 3 7 6
b. Perempuan 5 6 4 5 2 6 3 1 6 6 2 6 8
38 Masalah Keluhan Lain 4 2 2 8 4 1 1 4 5 3 0 4 5
a. Laki-Laki 2 1 2 7 3 0 0 4 2 1 0 1 2
b. Perempuan 2 1 0 1 1 1 1 0 3 2 0 3 4
39 Jumlah Rujukan 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0
b. Perempuan 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0
KLASIFIKASI UMUR 0 BULAN - 2 BULAN (MTBS / MTB
1
Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tidak Ada Ikterus 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Diare Dehidrasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Tanpa Dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Infeksi HIV Terkonfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kemungkinan Bukan Infeksi HIV 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 BB Rendah Menurut Umur 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Masalah Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Masalah Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian ASI 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian Minum 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Lain - Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Rujukan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
ONDOK LABU
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
17
8
9
17
0
0
0
0 59 2 org
0
0
17
8
9
0
0
0
17
15
7
8
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
5
3
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 2
0 0
17 2
8
9
0
0
0
0
0
0
0
17
8
9
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
8
9
4
2
2
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : SEPTEMBER
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : OKTOBER
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : NOVEMBER
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan : DESEMBER
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Umur 2 bln - 5 th
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.1 Dalam Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6.2 Luar Wilayah
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
2 Pneumonia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
3 Pneumonia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
9 Diare Persisten
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Disentri
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Malaria
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
16
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Mata
a. Laki-Laki
b. Perempuan
19 Campak
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Mungkin DBD
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
23 Mastolditis
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
29 Gizi Kurang
a. Laki-Laki
b. Perempuan
30 Gizi Baik
a. Laki-Laki
b. Perempuan
31 Anemia Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
32 Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
33 Tidak Anemia
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
36 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
39 Jumlah Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
1
Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
4 Ikterus Berat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
5 Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Tidak Ada Ikterus
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Terpajan HIV
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian ASI
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Pemberian Minum
a. Laki-Laki
b. Perempuan
20 Lain - Lain
a. Laki-Laki
b. Perempuan
21 Rujukan
a. Laki-Laki
b. Perempuan
Mengetahui
(……………………………..)
NIP …………………………………..
………………………
TANGGAL
TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………
PUSKESMAS …………………………………
Bulan :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Umur 0 bln - 2 bln 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur 0 bln - 2 bln
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur 2 bln - 5 th 8 11 12 10 20 13 12 10 4 19 9 8 10
a. Laki-Laki 4 6 6 3 8 6 7 4 2 8 2 5 7
b. Perempuan 4 5 6 7 12 7 5 6 2 11 7 3 3
Pelayanan MTBS / MTBM 1 0 12 10 20 13 12 10 4 19 9 8 10
4.1 0 bln - 2 bln (Sehat) 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.2 0 bln - 2 bln (Sakit) 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.3 2 bln - 5 th (Sakit) 8 11 12 10 20 13 12 10 4 19 9 8 10
a. Laki-Laki 4 6 6 3 8 6 7 4 2 8 2 5 7
b. Perempuan 4 5 6 7 12 7 5 6 2 11 7 3 3
5 Jmlh. Kunjungan Ulang MTBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6.1 Dalam Wilayah 8 10 6 10 17 9 8 9 3 14 6 5 8
a. Laki-Laki 4 5 6 3 5 3 4 3 2 5 1 4 7
b. Perempuan 4 5 0 7 12 6 4 6 1 9 5 1 1
6.2 Luar Wilayah 1 1 6 0 3 4 4 1 1 5 3 3 2
a. Laki-Laki 1 1 3 0 3 3 3 1 0 3 1 1 0
b. Perempuan 0 0 3 0 0 1 1 0 1 2 2 2 2
1 Penyakit Sangat Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pneumonia 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Laki-Laki 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Perempuan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Batuk (Bukan Pneumonia) 6 5 5 4 12 7 8 4 2 11 4 2 5
a. Laki-Laki 4 1 2 3 6 4 5 1 1 7 1 1 4
b. Perempuan 2 4 3 1 6 3 3 3 1 4 3 1 1
a. Laki-Laki 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 4 1 1 1 0 0 0 0 1
b. Perempuan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
8 Diare Persisten Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Diare Persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Disentri 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
11 Penyakit Berat dengan Demam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Demam Mungkin Bukan Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Demam Bukan Malaria 7 6 5 8 5 5 9 3 0 4 5 6 5
a. Laki-Laki 4 2 2 3 2 1 6 1 0 2 2 4 3
b. Perempuan 3 4 3 5 3 4 3 2 0 2 3 2 2
15 Campak dgn Komplikasi Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Campak dgn komplikasi pada Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Campak dgn komplikasi pada Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
20 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Mungkin DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Demam mungkin Bukan DBD 7 6 5 8 5 5 9 4 0 0 5 6 5
a. Laki-Laki 4 2 2 3 2 1 6 3 0 0 2 4 3
b. Perempuan 3 4 3 5 3 4 3 1 0 0 3 2 2
23 Mastolditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Infeksi Telinga Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Infeksi Telinga Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Tidak ada Infeksi Telinga 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
27 Gizi Buruk dengan Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 Gizi Buruk tanpa Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Gizi Kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Gizi Baik 8 11 0 10 20 13 12 10 4 19 9 8 10
a. Laki-Laki 4 6 0 3 8 6 7 4 2 8 2 5 7
b. Perempuan 4 5 0 7 12 7 5 6 2 11 7 3 3
31 Anemia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Tidak Anemia 8 11 0 10 20 13 12 10 4 19 9 8 10
a. Laki-Laki 4 6 0 3 8 6 7 4 2 8 2 5 7
b. Perempuan 4 5 0 7 12 7 5 6 2 11 7 3 3
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Diduga Terinfeksi HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 4 6 6 3 8 6 7 4 2 8 2 5 7
b. Perempuan 4 5 6 7 12 7 5 6 2 11 7 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
38 Masalah Keluhan Lain 2 6 2 3 9 5 3 4 2 6 3 2 3
a. Laki-Laki 1 3 1 0 4 2 1 2 1 3 0 1 2
b. Perempuan 1 3 1 3 5 3 2 2 1 3 3 1 1
39 Jumlah Rujukan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI UMUR 0 bulan - 2 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Bakteri Lokal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mungkin Bukan Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Ikterus Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ikterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tidak Ada Ikterus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Terpajan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
13 BB Rendah Menurut Umur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Masalah Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Masalah Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian ASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Pemberian Minum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian ASI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemberian Minum 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Lain - Lain 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui ……………….., ………

Kepala Puskesmas ……………. Penanggung Jawab M
(……………………………..) (…………………………
NIP ………………………………….. NIP ……………………
BALITA SAKIT / MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA
…………………………………
TANGGAL
TOTAL
28 29 30 31
28 29 30 31 TOTAL
BULAN - 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

28 29 30 31 TOTAL
28 29 30 31 TOTAL
28 29 30 31 TOTAL
28 29 30 31 TOTAL
UMUR 0 bulan - 2 bulan

28 29 30 31 TOTAL
28 29 30 31 TOTAL
28 29 30 31 TOTAL
……………….., ………………………2017
(………………………………….)
NIP ………………………………

MTBS 2017

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

MTBS 2017

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

REKAPITULASI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT / MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

Mengetahui ……………….., ………………………2017

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan 0

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah 1

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah 79

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah 79

Mengetahui Jakarta, 3 Juli 2017

drg. Yosida dr. Heni Aryani

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan 0

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah 0

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah 79

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah 79

Mengetahui ……………….., ………………………2017

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)

18 Campak dgn komplikasi pada Mulut dan

16 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

17 BB Rendah Menurut Umur dan Masalah

18 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

19 BB Tidak Rendah & Tidak ada Masalah

- 5 TAHUN (MTBS / MTBM)