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Cas Clinique
Olivier AUBERT
août 2010
ÉDITORIAL
L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,
contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours
de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles
gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves
Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement
dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale
ou chirurgicale.
L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études
médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve.
Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris
et dans les facultés de médecine suivantes :
Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
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Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Madame F…, âgée de 65 ans, est hospitalisée dans votre service pour insuffisance rénale aiguë. La
patiente vient d’être hospitalisée 2 jours dans le service de médecine de votre hôpital pour prise
en charge d’une altération de l’état général et d’une perte d’autonomie.
C’est durant l’hospitalisation qu’une insuffisance rénale aiguë a été mise en évidence avec une
créatinine à 450 µmol/l.
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Dossier internet
QUESTION N° 1
Comment interprétez-vous l’état acido-basique de votre patiente sur le bilan d’il y a 1 an ?
QUESTION N° 2
Vous calculez le trou anionique urinaire : TAu : (Na+K)- Cl = 60.
A quoi sert le trou anionique urinaire et quelle interprétation en faites-vous ?
– NFS : GB 6,58 G/L, PNN 4430 /mm3, Hb 9,9 g/dl, Hématocrites 29,6%, VGM 92,5 fl, pla-
quettes 279 G/L, réticulocytes 27000/mm3.
– Ionogramme urinaire : Urée 136 mmol/l, créatinine 5 mmol/l, protéinurie : 3.5 g/L corres-
pondant à un rapport protéinurie/créatininurie évalué à 7 g/24h Na 71 mmol/l, K 58 mmol/l
pour une diurèse de 1200 ml/24 heures.
– Une électroph orèse des protéines urinaires retrouve: une protéinurie évaluée à 7 g/24H
avec 94% de gammaglobulines et 1,7 % d’albumine.
QUESTION N° 3
Comment interprétez-vous cet examen ?
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Dossier internet
QUESTION N° 4
Quel diagnostic complet évoquez-vous et sur quels arguments ?
QUESTION N° 5
Sur le plan rénal, quel examen simple aurait pu vous faire suspecter le diagnostic sans avoir le
résultat de l’électrophorèse des protéines urinaires? Quel résultat en attendriez-vous ?
QUESTION N° 6
Quel examen complémentaire réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Par quels examens
complétez-vous les électrophorèses ? Qu’en attendez-vous ?
QUESTION N° 7
Interprétez cet examen radiologique.
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Dossier internet
QUESTION N° 8
Quels facteurs pronostics de la maladie sont présents chez ce patient ?
QUESTION N° 9
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
QUESTION N° 10
Grâce au diagnostic de l’épisode actuel, quel diagnostic posez-vous en regard du bilan biologique
amené par le mari il y a un an ? Justifiez.
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Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N° 1
Comment interprétez-vous l’état acido-basique de votre patiente sur le bilan d’il y a 1 an ?
QUESTION N° 2
A quoi sert le trou anionique urinaire et quelle interprétation en faites-vous ?
NB : Comme dans tout trouble métabolique, il faut regarder l’adaptation rénale : si le rein
s’adapte pour compenser, la perte est extrarénale, dans le cas contraire, elle est rénale.
Dans le cas de cette acidose, le rein est incapable d’excréter l’acide (sous forme de NH4+):
l’acidose est donc rénale.
QUESTION N° 3
Comment interprétez-vous cet examen ?
NB : On ne peut affirmer le caractère monoclonal d’un pic sur une électrophorèse des
protéines, c’est l’immunoélectrophorèse qui l’affirme.
QUESTION N° 4
Quel diagnostic complet évoquez-vous et sur quels arguments?
l Myélome multiple...................................................................................................................3
Compliqué:
l D’une tubulopathie myélomateuse (rein myelomateux) ....................................................3
Justification:
l Myélome:
– Terrain: âge…………………………………………………………………………………..1
– Anamnèse:
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* Douleurs osseuses diffuses ..............................................................................................1
* Altération de l’état général..............................................................................................1
– Biologique:
* Hyperprotidémie à 100 g/L.............................................................................................1
* Hypercalcémie ..................................................................................................................1
* Suspicion de pic monoclonale à L’EPP..........................................................................1
– Imagerie:
* Lésions osseuses multiples lytiques ...............................................................................1
l Tubulopathie myélomateuse:
– Insuffisance rénale aiguë .....................................................................................................1
– Echographie rénale normale ...............................................................................................1
– Protéinurie faite de gammaglobulines ...............................................................................1
QUESTION N° 5
Sur le plan rénal, quel examen simple aurait pu vous faire suspecter le diagnostic sans
avoir le résultat de l’électrophorèse des protéines urinaires ? Quel résultat en attendriez-
vous ?
l La bandelette urinaire............................................................................................................3
l Absence de protéinurie à la bandelette avec protéinurie au ionogramme urinaire.........3
NB :
l Les chaînes légères ne sont pas reconnues à la BU alors qu’elles sont reconnues sur le
ionogramme urinaire. Cette discordance est très évocatrice.
l Vrai dans les livres mais peu en pratique…
QUESTION N° 6
Quel examen complémentaire réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Par quels
examens complétez-vous les électrophorèses ?
Qu’en attendez-vous ?
QUESTION N° 7
Interprétez cet examen radiologique.
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l Multiples..................................................................................................................................1
l A l’emporte pièce ....................................................................................................................1
l Evocatrice de lésions osseuses de myélome multiple .........................................................1
QUESTION N° 8
Quels facteurs pronostics de la maladie sont présents chez ce patient ?
l Anémie.....................................................................................................................................1
l Hypercalcémie.........................................................................................................................1
l Nombreuses lésions osseuses.................................................................................................1
l Albuminémie (mauvais pronostic si hypo albuminémie) ..................................................1
l CRP (mauvais pronostic si élevé)..........................................................................................2
l LDH (mauvais pronostic si élevés).......................................................................................2
QUESTION N° 9
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
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– Diurèse / 4 heures.................................................................................................................1
– Ph urinaire quotidien...........................................................................................................2
– Poids ......................................................................................................................................1
– Ionogramme plasmatique : Kaliémie.................................................................................1
– Calcémie ................................................................................................................................1
– Créatinine..............................................................................................................................1
– NFS-plaquettes .....................................................................................................................nc
l Soutien psychologique ...........................................................................................................nc
l ALD 30, PEC 100%................................................................................................................nc
QUESTION N° 10
Grâce au diagnostic de l’épisode actuel, quel diagnostic posez-vous en regard du bilan
biologique amené par le mari il y a un an ? Justifiez.
Devant :
l Acidose métabolique a trou anionique normal....................................................................
l Hypophosphatémie.................................................................................................................
l Hypokaliémie ..........................................................................................................................
l Hypo-uricémie ........................................................................................................................
l Glycosurie normo-glycémique ..............................................................................................
NB :
l Les critères pour un syndrome de Fanconi sont :
– Acidose métabolique à trou anionique normal
– Hypophosphatémie
– Hypokaliémie
– Hypo-uricémie
– Glycosurie normo-glycémique
– Hyperaminoacidurie
– Protéinurie tubulaire
l Ces anomalies résultent de l’atteinte des tubules proximaux par les chaînes légères
nc = non coté
Total ................................................100 points
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