BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

1. DATA SUBJEKTIF
a. PENGKAJIAN
Tanggal : 24-02-2012 Pukul : 10.00 WIB
Kunjungan saat ini : kunjungan ulang
1) Anamnesa
Nama Klien : Ny. N Nama Suami : Tn. E
Umur : 27 tahun Umur : 26 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan: SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -
Alamat Rumah : Jl. Karanggan Alamat Rumah : Jl. Karanggan
Rt. 03/05 Rt. 03/05
Puspasari, Citeureup Puspasari, Citeureup
2) Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
3) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun HPHT : 15-06-2011
Lamanya : 7 hari Siklus : 30 hari/ Teratur
Tidak Dismenore Konsistensi : Cair
4) Hasil test kehamilan : positif
Tanggal dilakukan test : 31-10-2011
5) Pergerakan fetus dirasakan pertama kali saat umur kehamilan 4 bulan.
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir > 10 kali

71
 72

6) Kebiasaan sehari-hari
a) Diet/ makan : tidak ada
b) Makanan sehari-hari : nasi, lauk-pauk, sayur
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll):
tidak ada, nafsu makan baik
c) Pola eliminasi : BAB : 1 kali/hari BAK : > 4 kali/hari
d) Aktifitas sehari-hari : pekerjaan rumah tangga, memasak, mencuci,
mengepel, mengasuh 1 anak.
e) Pola istirahat dan tidur : malam + 7-8 jam
f) Seksualitas : tidak ada gangguan, frekuensi 2x/minggu
7) Imunisasi TT I : 19-10-2011 TT II : 16-11-2011
8) Riwayat KB
a) Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan
b) Kepuasan terhadap kontrasepsi : puas
c) Efek samping : tidak ada
d) Lama penggunaan : 3 tahun
9) Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tgl/Thn Tempat Usia Jenis PB BB
No Penolong Penyulit JK
Partus Partus Kehamilan Partus (cm) (Gram)
21-06-
1 Rumah Aterm Spontan Paraji Tidak P Tidak 3000
2006
Ada Tahu

Hamil
2. - - - - - - - -
ini

10) Riwayat ginekologi

a) Infeksi pada vagina : tidak ada
b) Pap smear : tidak pernah
c) Pembedahan di daerah kemaluan : tidak pernah
d) Pembedahan di daerah payudara : tidak pernah
e) Infertilitas : tidak ada
 73

11) Riwayat kesehatan

a) Riwayat kecelakaan/perdarahan : tidak ada
b) Riwayat tranfusi : tidak ada
c) Riwayat alergi : tidak ada
d) Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita :
DM (-), Jantung (-), Hipertensi (-), Asma (-)
e) Riwayat penyakit keturunan :
DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Gemeli (-)
f) Perilaku yang merugikan kesehatan :
(1) Penggunaan alkohol : tidak mengkonsumsi
(2) Obat-obatan/jamu : tidak mengkonsumsi
(3) Merokok, makan sirih : tidak mengkonsumsi
(4) Irigasi vagina / ganti pakaian dalam : Tidak / 2 kali sehari
12) Riwayat Sosial
a) Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
b) Jenis Kelamin yang diharapkan : Laki-laki
c) Status Perkawinan : menikah
Jumlah : 1 kali Lama perkawinan : 7 tahun.
d) Hubungan dengan suami : baik
e) Hubungan dengan keluarga ibu / mertua : baik
f) Hubungan dengan tetangga : baik
g) Tabel 3.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah
Umur Jenis Hub
No Pendidikan Pekerjaan Ket
(Tahun) Kelamin keluarga
1. 70 L Ayah SD Wiraswasta Sehat
2. 60 P Ibu SD IRT Sehat
3. 26 L Suami SMP Buruh Sehat
4. 6 P Anak PAUD Pelajar Sehat

h) Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil, bersalin dan

nifas: tidak ada
 74

2. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosional : stabil
2) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/mnt
Suhu tubuh : 36,4 0C Pernafasan : 20 x/mnt
3) Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 68 kg
Sebelum hamil : 57 kg
Kenaikan BB : 8 kg
4) Kepala : Rambut : bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe
Muka : tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum, tidak
Oedem
Mata : tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik
Mulut/Gigi : tidak ada stomatitis, tidak ada caries
THT : Telinga : tidak ada serumen, tidak OMP
Hidung : tidak ada serosum, tidak polip
Tenggorokan : Tonsil: tidak ada pembengkakan
Leher : Kel. Thyroid : tidak ada pembengkakan
Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
Kel. Getah Bening : tidak da pembengkakan
5) Dada dan Axila :
Dada : Mammae : Membesar : ya, Simetris : ya
Benjolan / tumor : tidak ada
Areolla : terjadi hiperpigmentasi
Pappila mammae : Kanan/kiri: tidak menonjol
Pengeluaran : colostrum (+)
Striae : (-)
6) Jantung : tidak dilakukan
Paru : tidak dilakukan
 75

Axilla : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/tumor

7) Abdomen
a) Inspeksi :
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Memanjang
Linea / Striae : nigra/albicans
Bekas luka operasi / sectio caesaria : tidak ada
Gerakan janin : ada
b) Palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari dibawah processus xypoideus (McD 30 cm)
Teraba : 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak
melenting.
Leopold I : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin
Kiri : teraba 1 tahanan keras, memanjang
Leopold III : Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting
Leopold IV : konvergen
Kontraksi : tidak ada
Perabaan janin saat kontraksi : (-)
Pergerakan janin : ada
TBF : (30-13) x 155 = 2635 gram
c) Auscultasi :
Punctum maksimum : 1, tempat : kuadran kiri bawah pusat
Frekuensi : 138 x /menit, teratur. Intensitas : kuat
8) Punggung dan pinggang
Posisi Tulang Belakang : lordosis fisiologis
Nyeri Pinggang : ada
9) Ekstremitas atas dan bawah
Atas : Simetris, tidak oedem
Bawah : Simetris, tidak oedem, tidak varices
Refleks Patella (+) / (+)
 76

10) Anogenital
Tidak ada indikasi

b. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb 11,8 gram %, Golongan darah: B
Urine : protein (-), Reduksi : (-)
Pemeriksaan Penunjang lain : LiLa : 28,5 cm

3. ASSESMENT
Ny N G2P1A0 hamil 36 minggu dengan putting susu dekstra dan sinistra
tenggelam
Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

4. PERENCANAAN
a. Memberikan inform concent ibu dan suami sudah menandatangani surat
inform concent.
b. Menginformasikan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan saat ini
1) Usia kehamilan 36 minggu
2) Keadaan bayi baik, DJJ (+) 138 x/mnt
c. Menginformasikan kepada ibu untuk mencari pertolongan segera jika
mendapati tanda-tanda bahaya kehamilan TM III  Ibu mengerti
informasi yang diberikan
1) Perdarahan pervaginam
2) Sakit kepala yang hebat
3) Gangguan penglihatan
4) Pembengkakan pada wajah dan tangan
5) Janin tidak bergerak seperti biasanya
d. Mengajarkan ibu cara merawat payudara agar putting susunya menonjol
untuk persiapan ASI Eksklusif dengan mengeluarkan putting susu, yaitu
tekan putting susu dengan menggunakan kedua ibu jari, dilakukan 2 kali
 77

sehari selama 5 menit. ibu mengatakan akan melakukan perawatan

payudara di rumah
e. Menganjurkan ibu untuk tetap memonitor keadaan janin setiap mulai
sebelum tidur sampai bangun tidur, jika pergerakan janin kurang dari 10 x
dalam sehari anjurkan ibu untuk langsung datang ke tenaga kesehatan
ibu akan melakukan saran yang yang diberikan bidan
f. Menginformasikan tanda-tanda persalinan ibu mengerti informasi yang
diberikan
1) Adanya kontraksi yang teratur dan tidak hilang dibawa berjalan
2) Adanya lendir bercampur darah dari jalan lahir
3) Keluar cairan yang berbau anyir dan tidak bisa ditahan
g. Menginformasikan ibu persiapan persalinan ibu mengerti saran yang
diberikan
1) Biaya persalinan
2) Tempat dan penolong persalinan
3) Pendamping saat persalinan
4) Transportasi
5) Pakaian dan peralatan ibu dan bayi
h. Memberikan Ibu terapi tablet SF, vit C, Kalk, B complek ibu
mengatakan akan meminum obat dengan teratur.
i. Memberitahukan jadwal kunjungan ulang, yaitu tanggal 02-03-2012 ibu
mengatakan akan kembali untuk kunjungan ulang.

PERTEMUAN KE-2
Tanggal 02-03-2012 Pukul 09.00WIB
Kegiatan : Kunjungan ulang
S: Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan
Ibu mengatakan putting susu sebelah kanan sudah menonjol tapi sebelah kiri
masih tengelam dan ibu masih melakukan perawatan putting susu
 78

Ibu mengatakan masih mengontrol pergerakan janinnya dan gerak janinnya

aktif, lebih dari 10 kali dalam 12 jam
Ibu mengatakan obat-obatan yang diberikan minggu lalu sudah habis
O: 1. Pemeriksaan Fisik
a. K/U baik Kesadaran: compos mentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,30C
c. Berat badan : 68 kg
Inspeksi :
a. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma
Gravidarum
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
c. Dada : mammae membesar, simetris, tidak ada benjolan,
areolla hiperpigmentasi, papilla mammae ka/ki
menonjol/tidak, pengeluaran colostrum ada.
d. Ekstremitas : tungkai simetris, oedem (-) / (-), varices (-) / (-),
Refleks patela (+) / (+)
2. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan dengan arah
memanjang.
b. Palpasi
Leopold I : TFU : 3 jari dibawah Procesus xyphoedeus (Mc
Donald 30cm)
Teraba 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, tidak
melenting.
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.
Kiri : teraba tahanan keras, memanjang.
Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting.
Leopold IV : Konvergen (5/5)
 79

Kontraksi : Braxton Hicks (-)

TBJ : (30 – 13) x 155 = 2635 gram
c. Auscultasi
DJJ (+) 136 x/menit, teratur, intensitas kuat
Punctum maximum 1, tempat kuadran kiri bawah pusat.
A : Ibu : Ny N G2 P1 A0 hamil 37 minggu dengan putting susu sinistra
tenggelam
Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
P: 1. Memberitahukan keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan
bahwa keadaan ibu dan janin baik ibu terlihat senang
2. Mengingatkan ibu untuk tetap melakukan perawatan putting susu agar
menonjol untuk persiapan ASI Eksklusif ibu mengatakan akan melakukan
perawatan putting susu secara rutin.
3. Memberikan ibu terapi SF, Vit C, Kalk, BC dan menganjurkan untuk
minum sesuai apa yang telah dijelaskan pada kunjungan yang lalu ibu
mengatakan akan meminum obat dengan teratur
4. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi tanggal 09-03-2012ibu
mengatakan akan kembali untuk kunjungan ulang.

PERTEMUAN KE-3
Tanggal 09-03-2012 Pukul 10.00 WIB
Kegiatan : Kunjungan ulang
S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Ibu mengatakan putting susu sebelah kiri masih mendatar dan ibu masih
melakukan perawatan putting susu
Ibu mengatakan masih mengontrol pergerakan janinnya dan gerakan janinnya
aktif, lebih dari 10 kali tiap 12 jam
Ibu mengatakan obat-obatan yang diberikan sudah habis
O : 1. Pemeriksaan Fisik
a. KU baik Kesadaran: compos mentis
 80

b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, R : 18 x/menit, S : 36,20C
c. Berat badan : 69 kg
Inspeksi :
a. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma
gravidarum
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
c. Dada : mammae membesar, simetris, tidak ada benjolan,
Areolla hiperpigmentasi, papilla mammae ka/ki
menonjol/mendatar, pengeluaran colostrum ada.
d. Ekstremitas : tungkai simetris, oedem (-) / (-), varices (-) / (-),
Refleks Patela (+) / (+)
2. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan dengan arah memanjang
b. Palpasi
Leopold I :TFU 3 jari bawah procesus xyphoideus (McD 31 cm)
teraba satu bagian besar, kurang bulat, lunak dan tidak
melenting
Leopold II :Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.
Kiri : teraba 1 tahanan keras, memanjang
Leopold III :Teraba 1 bagian besar janin, bulat, keras, melenting.
Leopold IV :Konvergen (5/5)
Kontraksi :Braxton Hicks (-)
TBJ :(31 – 13) x 155 = 2710 gram
c. Auscultasi
Punctum maximum 1, tempat kuadran kiri bawah pusat.
DJJ (+) 140 x/menit, teratur, intensitas kuat
A : Ibu : G2 P1 A0 hamil 38 minggu dengan putting susu sinistra mendatar
Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
 81

P: 1. Memberitahukan keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan

bahwa keadaan ibu dan janin baik ibu terlihat senang
2. Mengingatkan ibu untuk mempersiapkan barang-barang untuk persalinan
dalam tas seperti sarung, gurita, celana dalam, pembalut bersalin, bedong,
popok, baju bayi dan lain-lain ibu mengatakan sudah mempersipakaan
segala kebutuhan tesebut.
3. Melanjutkan pemberian SF, Vit C, Kalk, Vit B complek dan menganjurkan
untuk minum sesuai apa yang telah dijelaskan pada kunjungan yang
laluibu mengatakan akan meminum obar dengan teratur
4. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi (16-03-2012)ibu
mengatakan akan kembali untuk kunjungan ulang

PERTEMUAN KE-4
Tanggal 16 Maret 2012 Pukul 09.30 WIB
Kegiatan : Kunjungan ulang
S: Ibu mengatakan masih mengontrol pergerakan janin, gerakan janin aktif lebih
dari 10 kali/12 jam
Ibu mengatakan masih melakukan perawatan putting susu
Ibu mengatakan obat-obatan yang diberikan sudah habis
O : 1. Pemeriksaan Fisik
a. KU baik, kesadaran composmentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg, N : 84 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50C
c. Berat badan : 69 kg
Inspeksi :
a. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma
gravidarum
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 82

c. Dada : mammae membesar, simetris, tidak ada benjolan,

Areolla hiperpigmentasi, papilla mammae ka/ki
menonjol/mendatar, pengeluaran colostrum ada.
d. Ekstremitas : tungkai simetris, oedem ka/ki (-), varices ka/ki (-),
Refleks Patela (+)/(+).
2. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
Pembesaran sesuai usia kehamilan dengan arah memanjang.
2. Palpasi
Leopold I : TFU 1/2 pusat- processus xyphoideus (Mc.D 30 cm)
Teraba 1 bagian besar, agak bulat, lunak, tidak
melenting.
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.
Kiri : teraba 1 tahanan keras memanjang
Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras tidak melenting.
Leopold IV : Konvergen (4/5)
Kontraksi : Braxton Hicks (-)
TBJ : (30 – 13) x 155 = 2635 gram
3. Auscultasi
Punctum maximum 1, tempat kuadran kiri bawah pusat.
DJJ (+) 140 x/menit, teratur, intensitas kuat
A : Ibu : G2 P1 A0 hamil 39 minggu dengan putting susu sinistra mendatar
Janin : tunggal, hidup, intra uterin, preskep
P:
1. Memberitahu kepada ibu tentang kondisi kehamilan dan pertumbuhan janin
dalam kandungan ibu sesuai dengan hasil pemeriksaan adalah dalam
keadaan baik ibu terlihat senang
2. Melanjutkan pemberian SF, Vit C, Kalk , Vit B complek, masing-masing
satu kali sehari dan menganjurkan untuk minum sesuai apa yang telah
 83

dijelaskan pada kunjungan yang lalu ibu mengatakan akan meminum obat
dengan teratur.
3. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi (21-03-2012)  Ibu akan
datang pada tanggal yang ditentukan.

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN

Tanggal : 18-03-2012 Pukul : 08.00 WIB
KALA I
S : Ibu mengatakan perut terasa mules-mules yang teratur dan keluar lendir darah
sejak pukul 02.00 WIB, dan belum keluar air-air.
O : 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : CM
b. TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36,60C, R: 22x/menit.
2. Pemeriksaan Sistematis
a. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma
Gravidarum
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
c. Dada : mammae membesar, simetris, tidak ada benjolan,
Areolla hiperpigmentasi, papilla mammae ka/ki
menonjol/mendatar, pengeluaran colostrum ada.
d. Ekstremitas : tungkai simetris, oedem ka/ki (-), varices ka/ki (-),
Refleks Patela (+)/(+).
3. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
1. Membesar dengan arah memanjang, gerakan janin (+).
2. Pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan.
 84

b. Palpasi
Leopold I :TFU 1/2pusat dengan Processus Xypoideus
(Mc.Donald 30cm)
Teraba 1 bagian besar, lunak, kurang bulat dan tidak
melenting
Leopold II :Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin
Kiri : teraba 1 tahanan keras, memanjang
Leopold III :Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, tidak melenting
dan tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV :Sejajar (3/5)
TBJ :(30-12) x 155 = 2790 gram
HIS : 3x10 menit/ 35 detik, kekuatan sedang, relaksasi ada
c. Auskultasi
Punctum maximum 1, tempat kuadran kiri bawah pusat.
DJJ (+) frekuensi 140 x/menit, intensitas kuat, teratur
4. Pemeriksaan Anogenital
a. Inspeksi
1) Perineum : luka parut tidak ada
2) Vulva dan vagina : tidak ada kelainan, tidak ada oedem
tidak ada varices
3) PPV : lendir darah
b. Vaginal Toucher
1) Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : arah axial
3) Effisment : 40 %
4) Pembukaan : 3 cm
5) Ketuban : (+)
6) Bagian bawah teraba : kepala
7) Penunjuk : UUK depan
8) Penurunan : H II
 85

A : Ibu G2 P1 A0 hamil 39 minggu 2 hari inpartu kala I fase laten

Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat
ini ibu dalam masa persalinan, pembukaan 3 cm, keadaan ibu dan bayi
baik, ibu belum boleh untuk meneran ibu dan keluarga mengerti
informasi yang diberikan
2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu
mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi atau tidur dengan posisi
miring kiri agar mempercepat kemajuan persalinan ibu mengatakan
akan mengikuti anjuran yang diberikan
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat kontraksi untuk mengurangi ras
sakit ibu bisa melakukan teknik relaksasi dengan baik
5. Mengobservasi his, DJJ, dan nadi tiap 1 jam atau jika ada indikasi hasil
tercatat dalam partograf
6. Menilai kemajuan persalinan dan TD 4 jam kemudian atau jika ada
indikasihasil tercatat dalam partograf
7. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK ibu mengatakan akan
mengikuti anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan pada suami atau keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses persalinan suami mendampingi ibu

KALA II
Tanggal : 18-03-2012 Pukul 10.50 WIB
S : Ibu mengatakan mulas semakin sering dan kencang, pengeluaran lendir darah
semakin banyak, dan ada rasa ingin meneran seperti mau BAB
O : 1. KU baik Kesadaran : compos mentis
2. TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,70C, R : 22 x/menit
3. His : 4x10 menit/ 45 detik, kuat, relaksasi baik
4. DJJ (+), frekuensi 144 x/menit, kuat, teratur.
 86

5. PPV : lendir darah (+), air ketuban (-)

6. VT : vulva/vagina tidak ada kelainan
Portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (+), presentasi
belakang kepala, penunjuk UUK depan, penurunan Hodge
III+.
A : Ibu G2 P1 A0 hamil 39 minggu 2 hari inpartu Kala II
Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala.
P:
1. Memberitahukan kepada ibu dan suami bahwa keadaan ibu dan janin baik,
pembukaan sudah lengkap ibu akan dipimpin meneranibu mengatakan
siap untuk meneran
2. Menyiapkan partus set, hecting set, alat resusitasi bayi, serta perlengkapan
ibu, bayi dan penolong  peralatan siap
3. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk bersalin  Ibu
memilih posisi setengah duduk
4. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien alat-alat sudah didekatkan
5. Penolong menyiapkan diri  penolong siap
6. Melakukan amniotomi  warna air ketuban putih keruh
7. Memimpin ibu untuk meneran saat ada his sambil mengajarkan padanya
tehnik meneran yang efektif ibu meneran dengan baik
8. Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat disela-sela kontraksi dan
minum Mengobservasi DJJ saat tidak ada his  ibu mengikuti anjuran
yang diberikan
9. Memberi support mental pada ibu ibu terlihat semangat
10. Menolong kelahiran bayi sesuai dengan APN  bayi lahir spontan LBK
pukul 11.05 WIB, menangis kuat, kulit kemerahan, A/S : 8/9, BB/PB :
3000gram/48 cm, LK/LD 34 cm/32 cm, JK Laki-laki, anus (+), cacat (-).
11. Meletakkan bayi diatas perut ibu sambil dikeringkan dan dibersihkan dari
lendir dan darah Melakukan palpasi uterus untuk menilai apakah ada janin
kedua  tidak ada janin kedua.
 87

12. Menyuntikkan oksitosin 10 IU / IM pada 1/3 paha bagian luar

13. Mengklem sekaligus memotong tali pusat
14. Melakukan IMD dan membiarkan bayi kontak kulit dengan ibunya sambil
diselimuti kain kering.

KALA III
Tanggal : 18-03-2012 Pukul 11.07 WIB
S: Ibu mengatakan masih merasa mulas
O: 1. KU : baik Kesadaran : compos mentis
2. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,70C, RR : 20 x/menit
3. Abdomen
a. Palpasi : TFU sepusat
b. Kontraksi uterus : baik
c. Kandung kemih : penuh
4. Plasenta belum lahir, belum terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta.
5. Anogenital
PPV : perdarahan kala II + 100 cc
6. Data bayi : bayi lahir spontan LBK pukul 11.05 WIB, menangis kuat,
kulit kemerahan, A/S : 8/9, BB/PB : 3000gram/48 cm, LK/LD 34 cm/32
cm, JK Laki-laki, anus (+), cacat (-).
A: Ibu P2 A0 parturient kala III
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
P: 1. Menjelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum
Lahir ibu terlihat mengerti
2. Melakukan kateterisasi kandung kemih kosong
3. Melakukan PTT tiap ada kontraksi  terdapat tanda-tanda pelepasan
plasenta (uterus membulat, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-
tiba).
4. Melahirkan plasenta dengan perasat Brand Andrew  plasenta dan
selaput ketuban lahir spontan pukul 11.15 WIB.
 88

5. Melakukan massase fundus uteri selama 15 detik  masase sudah

dilakukan, kontraksi baik.
6. Memeriksa kelengkapan plasenta  kotiledon lengkap, selaput ketuban
utuh, diameter + 20 cm, tebal + 2,5 cm, berat + 500 gram, insersio
sentralis, panjang tali pusat + 50 cm.
7. Memeriksa laserasi pada jalan lahir  terdapat ruptur perineum grade II.
8. Menjelaskan pada ibu bahwa mulas pada perut yang dirasakan ibu terjadi
karena rahim masih berkontraksi untuk mengeluarkan placenta.

KALA IV
Tanggal : 18-03-2012 Pukul 11.17 WIB
S : Ibu mengatakan sangat senang karena bayinya lahir dengan selamat dan ibu
mengatakan perut masih terasa mulas, dan ibu merasa lelah
O :1. KU baik Kesadaran : compos mentis
2. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,60C, RR : 20 x/menit
3. Abdomen
a. Palpasi : TFU 2 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus : baik
c. Kandung kemih : kosong
4. Anogenital
Perineum: ruptur grade II
PPV : Perdarahan kala II: 100 cc
Perdarahan kalaIII: 150 cc
Perdarahan total:+ 250 cc
A : Ibu P2 A0 parturien kala IV dengan laserasi perineum grade II
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
P : 1. Memberitahu ibu bahwa terdapat robekan pada jalan lahir dan akan dilakukan
Penjahitanibu sudah mengetahui dan siap untuk dilakukan penjahitan
2. Melakukan hecting pada laserasi jalan lahir  hecting dalam 3 catgut dan luar
3 catgut
 89

3. Membersihkan ibu dari darah dan kotoran dan merapikan ibu ibu sudah
bersih
4. Mendekontaminasikan tempat partus dan alat-alat yang sudah dipakai  alat-
alat sudah bersih dan rapi
5. Memberitahu ibu bahwa perut ibu masih terasa mulas karena rahim masih
berkontraksi agar tidak terjadi perdarahan.
6. Memantau kontraksi uterus sambil mengajarkan pada ibu dan keluarga cara
massase uterus untuk mempertahankan kontraksi agar tetap baik ibu dan
keluarga sudan bisa melakukan massase uterus
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya ibu menyusui bayinya
8. Observasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam berikutnya hasil
terdapat pada partograf
9. Memberikan salep mata erytromycyn 0,5%, injeksi vitamin K 1 jam setelah
lahir, dan memberikan imunisasi HB0 1 jam setelahnya pada bayibayi
sudah diberikan Vit K dan imunisasi HB0
10. Memberikan terapi pada ibu yaitu ibu mengatakan akan minum obat setelah
makan siang
a. Amoxcillin 500 mg 3 x 1 sebanyak 10 tablet
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1 sebanyak 10 tablet
c. Vitamin A 200.000 IU
d. Tablet Fe 60 mg 1x 1 sebanyak 30 tablet
11. Melengkapi partograf  partograf sudah terisi
 90

C. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS

I. 2 JAM POST PARTUM
Tanggal :18-03-2012 Pukul 13.10 WIB
S : Ibu mengatakan masih merasa lelah
Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada luka jahitan
O : 1. KU baik Kesadaran : compos mentis
2. TTV : TD :110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,50 C, RR : 20 x/menit
3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik
4. Payudara : tidak ada benjolan, simetris kanan / kiri, areola
hiperpigmentasi, puting susu bersih, kanan menonjol/kiri mendatar,
kolostrum sudah keluar.
5. Abdomen : Palpasi TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong.
6. Pada anogenital lochea rubra, warna merah, bau khas, konsistensi
encer dan terdapat sedikit stolsel, luka perineum masih basah.
A: Ibu P2 A0 post partum 2 jam dengan putting susu sinistra mendatar
P: 1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaanibu
dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memindahkan ibu dan bayi dari ruang bersalin ke kamar
perawatan nifas  ibu dan bayi sudah dipindahkan ke kamar
perawatan nifas.
3. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase uterus
bila uterusnya terasa lembek ibu dan keluarga mengatakan akan
melakukan massase uterus
4. Mengingatkan ibu cara perawatan payudara untuk mengeluarkan
putting susunya, yaitu memijat ke arah luar pada bagian areolla
dan tetap menyusui secara bergantian dari ke-2 payudaranya ibu
mengatakan akan melakukan perawatan puuting susu
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan cara
tidur miring dulu kemudian duduk dan jika tidak merasa pusing
 91

ibu boleh berdiri ibu mengatakan akan melaksanakan anjuran

yang diberikan
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan selalu
mengosongkan kandung kemih karena bila kandung kemih penuh
maka hal tersebut akan menghambat kontraksi sehingga
menyebabkan perdarahanibu terlihat mengerti informasi yang
disampaikan
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dan melakukan
ASI Eksklusif ibu mengatakan akan memberikan ASI Eksklusif
8. Mengajarkan ibu cara melakukan personal hygiene yaitu
membersihkan daerah kemaluan dengan air bersih yang mengalir
dari atas ke arah anus lalu dikeringkan, ganti pembalut ibu dengan
yang baru ibu mengatakan akan melaakukan apa yang sudah
diajarkan.
9. Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih,
pengeluaran pervaginam 4 jam kemudian atau jika ada indikasi
hasil terdapat pada pemeriksaan selanjutnya.

II. 6 JAM POST PARTUM

Tanggal : 18-03-2012 Pukul 17.15 WIB
S :Ibu mengatakan darah masih keluar berwarna merah segar.
Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya tapi hanya menggunakan
payudara sebelah kanan
Ibu mengatakan telah BAK pada pukul 14.15WIB.
O :1. KU baik Kesadaran : Compos mentis
2. TTV : TD : 120/70 mmHg N : 82 x/menit, S : 36,60C, RR : 20 x/menit
3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik
4. Payudara : tidak ada benjolan, simetris kanan / kiri, areola
hiperpigmentasi, puting susu bersih, kanan menonjol/kiri mendatar,
kolostrum sudah keluar.
 92

5. Abdomen : Palpasi TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,

kandung kemih kosong.
6. Pada anogenital lochea rubra, warna merah, bau khas, konsistensi
encer dan terdapat sedikit stolsel, luka perineum masih basah.
A : Ibu P2 A0 post partum 6 jam dengan putting susu sinistra mendatar.
P: 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang didapat bahwa ibu dalam
masa 6 jam pasca persalinan dan keadaan ibu baik hasil pemeriksaan
ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu perawatan payudara dengan cara mengolesi payudara
dengan baby oil dan kapas, mengurut payudara secara keliling dari
pangkal payudara kearah puting susu setelah itu kompres payudara
dengan air hangat kemudian air dingin secara bergantian, menganjurkan
ibu menggunakan BH yang menyokong payudara sesuai besarnya
payudara ibu mengatakan akan melakukan hal tersebut
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan tinggi protein dan serat,
makanan berprotein tinggi seperti telur, ikan, tempe, tahu, daging, ayam
yang bik untuk membentuk sel-sel baru yang diperlukan pada masa
nifas, sedangkan makanan berserat tinggi antara lain pepaya, mangga,
jeruk dan sayur-sayuran yang dapat membantu ibu melancarkan
pencernaan. Ibu juga harus memperbanyak porsi nasi dan minum air
putih agar kandungan ASI mencukupi kebutuhan bayi  ibu
mengatakan akan melakukan anjuran yang diberikan
4. Menjelaskan pada ibu tentang proses involusi dan laktasi bahwa involusi
adalah suatu proses dimana rahim kembali ke kondisi sebelum hamil
dan proses laktasi adalah dimana tiap hisapan bayi memicu pelepasan
ASI yang dipengaruhi oleh hormon oksitosin. Hormon ini juga
berpengaruh pada proses involusi uteri yang akan mempengaruhi
ikontraksi uterus. Hormon oksitosin inilah yang menyebabkan perut ibu
terasa mulas saat menyusui bayinya kontraksi di dalam rahim ibu terjadi
 93

kontraksi untuk proses pengecilan rahim  ibu terlihat mengerti

informasi tersebut
5. Mengingatkan ibu untuk meminum obat yang diberikan sesuai dosis
ibu akan minum obat-obatan yng diberikan dengan teratur
6. Ibu dan bayi dipulangkan dari puskesmas ibu dan bayi sudah pulang.

III. POST PARTUM HARI KEDUA

Tanggal : 20-03-2010 Pukul 17.00 WIB
S : Ibu mengatakan sering menyusui bayinya dan ibu mengatakan ASI mulai
banyak dan nafsu makan ibu baik, tapi putting susu sebelah kiri masih
mendatar.
Ibu mengatakan sudah BAK dan BAB
Ibu mengatakan kadang-kadang masih terasa nyeri pada daerah luka
jahitan perineum
Ibu mengatakan telah meminum obat yang diberikan sesuai dosis.
O : 1. KU baik Kesadaran : Compos mentis
2. TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 82 x/menit, S: 36,40C, RR: 20x/menit
3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik
4. Payudara : tidak ada benjolan, simetris kanan / kiri, areola
hiperpigmentasi, puting susu bersih, kanan menonjol/kiri
mendatar, kolostrum sudah keluar.
5. Abdomen : Palpasi TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik, kandung kemih kosong.
6. Pada anogenital lochea rubra, warna merah, bau khas, konsistensi
encer dan perineum luka jahitan tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : Ibu P2 A0 post partum hari ke-2 dengan putting susu sinistra mendatar
P: 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang didapat bahwa ibu
dalam nifas hari ke-2ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin
segera setiap bayi menangis tanpa dijadwal dan memberikan ASI
 94

eksklusif selama 6 bulan ibu mengatakan sudah memberikan

ASI sesering mungkin.
3. Mengajarkan ibu tentang cara perawatan bayi dirumah dan
memotivasi agar tetap memberikan ASI Eksklusif ibu terlihat
mengerti informasi yang disampaikan
4. Memberitahu ibu agar tali pusat tetap kering untuk mencegah
terjadinya infeksi sehingga harus selalu dibungkus kassa kering
ibu terlihat mengerti informasi yang disampaikan
5. Mengingatkan ibu tanda bahaya pada masa nifas antara lain
perdarahan banyak, badan terasa panas, tidak bisa buang air besar,
nyeri paada uluhati, mata berkunang-kunang atau pandangan mata
kabur, bengkak pada tangan dari kaki, jika terdapat tanda bahaya
tersebut segera beritahu petugas yang ada dan menganjurkan ibu
segera datang jika terdapat tanda bahaya  ibu terlihat mengerti
informasi yang disampaikan
6. Memberitahu ibu untuk kontrol ulang pasca persalinan ke
Puskesmas pada tanggal 24 maret 2012 ibu mengatakan akan
kunjungan ulang ke Puskesmas

IV. POST PARTUM HARI KE-6

Tanggal : 24-03-2012 Pukul 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya sudah tidak terasa mulas
Ibu mengatakan ASI nya banyak, bayi diberi ASI saja, tapi putting susu
sebelah kiri mendatar sehingga sedikit menganggu proses menyusui
Ibu mengatakan BAB lancar
Ibu mengatakan darah yang keluar dari vagina berwarna merah bercampur
bening dan sedikit
Ibu mengatakan tali pusat sudah puput tadi pagi pukul 07.00 WIB
O : 1. KU baik Kesadaran: Composmentis
2. TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,50C, R : 20 x/menit
 95

3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik

4. Payudara : tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, simetris kanan /
kiri, areola hiperpigmentasi, kolostrum ada, putting susu kanan
menonjol/kiri mendatar.
5. Abdomen : TFU pertengahan pusat – sympisis, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong.
6. PPV : lochea jenis sanguinolenta, bau khas, perdarahan (-)
7. Luka perineum : baik, terawat, tidak ada tanda radang, sudah mulai
mengering, vulva bersih.
A : Ibu P2 A0 Post partum hari ke-6 dengan putting susu sinistra mendatar
P : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang di dapat bahwa ibu dalam
nifas hari ke-6ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan pada ibu untuk makan dengan porsi cukup dan bergizi
serta mengandung 4 sehat 5 sempurna dan minum + 2 liter / hari serta
istirahat + 8 jam/hari (saat bayi tidur, sebaiknya ibu ikut tidur)ibu akan
melakukan anjuran yang diberikan
3. Memastikan ibu menyusui dengan baik sekaligus memberitahu posisi dan
cara menyusui yang baik serta posisi menyendawakan bayi posisi
menyusui ibu belum benar dan setelah mendapat informasi ibu
mengatakan akan menyusui dengan posisi yang benar
4. Mengajarkan ibu senam nifas agar memotifasi ibu untuk memperbanyak
ASI dan mempercepat pemulihan rahim ibu ibu mengatakan akan
melaksanakan anjuran yang diberikan
5. Memberitahu ibu untuk kontrol ulang pasca persalinan ke Puskesmas
pada tanggal 31 maret 2012 ibu mengatakan akan kunjungan ulang ke
puskesmas
 96

V. POST PARTUM 2 MINGGU

Tanggal : 31-03-2012 Pukul 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan masih menyusui bayinya
Ibu mengatakan putting susu sebelah kiri masih mendatar dan masih
merasakan sedikit kesulitan untuk menyusui bayinya.
Ibu mengatakan putting susu sebelah kanan lecet
Ibu mengatakan dapat BAB dan BAK tanpa keluhan
O : 1. KU baik
2. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,30C, R : 20 x/menit
3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik
4. Payudara : tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, simetris kanan /
kiri, areola hiperpigmentasi, kolostrum ada, putting susu kanan
menonjol dan lecet/kiri mendatar.
5. TFU sudah tidak teraba
6. PPV : lochea serosa, tidak bau, tidak ada darah
7. Keadaan vulva bersih
8. Luka perineum : sudah kering, vulva bersih.
A : Ibu P2 A0 Postpartum 2 minggu dengan putting susu sinistra mendatar dan
putting susu dekstra lecet
P: 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang didapat bahwa ibu dalam
nifas hari ke-14ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaaan
2. Melakukan terapi pada putting susu ibu yang datar, yaitu menggunakan
spuit 10 cc yang dimodifikasi untuk menarik keluar putting
susu.putting susu ibu sebelah kiri sudah menonjol
3. Memastikan ibu menyusui dengan baik sekaligus mengajarkan kembali
posisi dan cara menyusui yang baik serta posisi menyendawakan bayi 
ibu sudah menyusui dengan posisi yang baik
4. Mengingatkan ibu melakukan perawatan payudara setiap hari
sekaliibu mengatakan akan melakukan perawatan payudara
 97

5. Memberitahu ibu untuk kontrol ulang pasca persalinan ke Puskesmas

pada tanggal 13 april 2012 ibu mengatakan akan kunjungan ulang ke
puskesmas

VI. POST PARTUM 4 MINGGU

Tanggal : 13-04-2012 Pukul 10.00 WIB
S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan
O:
1. KU baik
2. TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,30C, R : 20 x/menit
3. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik
4. Payudara : tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, simetris kanan /
kiri, areola hiperpigmentasi, kolostrum ada, putting susu menonjol
kanan/kiri
5. TFU sudah tidak teraba
6. PPV : lochea alba
7. Keadaan vulva bersih
A : Ibu P2 A0 Post partum 4 minggu
P: 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan yang didapat bahwa ibu dalam
nifas 4 minggu ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengajurkan ibu untuk menentukan pilihan metode KB yang akan
digunakan pada saat 40 hari post partum. ibu memilih KB IUD
3. Memberitahu ibu untuk kunjungan nifas yang terakhir tanggal 25-04-
2012ibu mengatakan akan kunjungan nifas ke puskesmas.
 98

D. ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. N

1. PENGKAJIAN PENGUMPULAN DATA
a. IDENTITAS
Nama Bayi : By. Ny. N Nama Ayah : Tn. E
Tgl/Jam lahir : 18-03-2012/11.05 WIB Umur : 26 tahum
Jenis Kelamin : laki - laki Suku Bangsa : Indonesia
No. Status Reg : - Agama : Islam
BB / PB lahir : 3000 gr/48 cm Pendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. N Pekerjaan : Buruh
Umur : 27 tahun
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjan : IRT
Alamat Kantor : -
Alamat Rumah : Jl. Karanggan RT 03/05, Puspasari, Citeureup
b. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal : 18-03-2012 Pukul : 13.15 WIB
Riwayat penyakit ibu selama mengandung :
1. Perdarahan : tidak ada
2. Pre eklampsia : tidak ada
3. Eklampsia : tidak ada
4. Penyakit kelamin : tidak ada
5. Lain-lain : tidak ada
Kebiasaan ibu sewaktu mengandung
1. Makanan : nasi, lauk pauk, dan sayuran
2. Obat-obatan/jamu : tidak ada
3. Merokok : tidak pernah
4. Minum alkohol : tidak ada
5. Lain-lain : tidak ada
 99

Riwayat kelahiran bayi

1. Jenis persalinan : spontan
2. Ditolong oleh : bidan
3. Lama persalinan : Kala I : 9 jam, Kala II : 15 menit.
4. Ketuban pecah : amniotomi, warnanya : putih keruh
5. Komplikasi persalinan :
1) Ibu : tidak ada
2) Bayi : tidak ada
6. Keadaan bayi baru lahir :
Nilai apgar : menit 1 : 8, menit ke-5 : 9
Pengisapan lendir : ya
Ambu : tidak
Massage jantung : tidak
Intubasi endotracheal : tidak
Oksigen : tidak
Therapi : tidak
Keterangan : tidak
Rangsangan : tidak

c. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1) Keadaan Umum : baik
2) Suhu : 36,40C
3) Pernfasan : 48 x/menit
4) Nadi : 124 x/menit
5) BB sekarang : 3000 gram
6) Kepala : tidak ada caput succedaneum, tidak ada
cephal hematom (-), LK : 34 cm.
7) Ubun-ubun : UUK normal, UUB normal
8) Muka : normal, tidak pucat, tidak kebiruan
 100

9) Mata : simetris, tidak strabismus, tidak ada sclera ikterik

10) Telinga : simetris, tidak ada serumen, lubang +/+
11) Mulut : simetris, tidak ada labioskisis, tidak ada ,
tidak ada labiopalatonasoskisis (-)
12) Hidung : lubang (+), tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping
hidung
13) Leher : tidak ada pembengkakan
14) Bahu : normal, simetris, tidak ada fraktur
clavicula
15) Dada : puting susu simetris, tidak ada retraksi
16) Perut : tidak kembung, tidak ada omfalokel
17) Tali pusat : tidak perdarahan, tidak ada pus, tidak bau,
tidak infeksi, masih basah
18) Punggung : normal, tidak ada spina bifida
19) Ekstremitas: Atas :simetris, tidak polidaktil, tidak sindaktil
Bawah : simetris, tidak polidaktil, tidak sindaktil
20) Genetalia : testis 2, panjang penis 3-4 cm
21) Anus : berlubang, mekonium (+)
22) Kulit : warna tubuh kemerahan, ada verniks
caseosa, ada lanugo, turgor (+)
23) Refleks moro : ada
24) Refleks rooting : ada
25) Refleks walking : ada
26) Graps refleks : ada
27) Refleks sucking : ada
28) Refleks tonic neck : ada
29) Eliminasi : baik
30) Urine : sudah, warna kuning jernih
31) Mekoneum : belum
 101

d. ASSESMENT
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 jam

e. PLANNING
1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan kondisi
bayi baik ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2) Mengobservasi keadaan umum bayi  keadaan umum bayi baik
3) Melakukan perawatan tali pusattali pusat dalam keadaan baik
4) Menginformasikan pada ibu untuk menjaga kehangatan tubuh
bayiibu mengatakan akan melakukan hal yang diinformasikan
5) Mengobservasi pola eliminasibayi sudah BAK, mekoneum belum
keluar
6) Melakukan rawat gabung ibu dan bayiibu dan bayi sudah dirawat
gabung

II. NEONATUS 6 JAM

Tanggal 18-03-2012 Pukul : 17.15 WIB
S : Ibu mengatakan bayi dapat menghisap dan sudah mau menyusu
Ibu mengatakan bayi dapat tidur dengan lelap
O : 1. KU baik, menangis kuat
2. Suhu : 36,40C, RR : 46 x/menit, Nadi : 128 kali/menit
3. BB : 3000 gram
4. Warna kulit kemerahan
5. Reflek hisap (+), muntah (-)
6. Mekonium (+), BAK (+)
7. Tali pusat basah terawat, perdarahan (-)
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam
P : 1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan kondisi
bayi baik ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan perawatan tali pusat tali pusat dalam keadaan baik
 102

3. Mempertahankan kehangatan tubuh bayi agar tidak hipotermi tubuh

bayi hangat
4. Memberikan penjelasan tentang imunisasi dasar bagi bayi dan
memotivasi ibu untuk memberikan imunisasi kepada bayinya secara
lengkap ibu mengatakan aakan memberikan imunisasi padaa bayi
5. Ibu dan bayi dipulangkan dari puskesmas ibu dan baayi sudah
pulang dari puskesmas
6. Beritahu ibu untuk kontrol ulang ke Puskesmas tanggal 24-03-2012
ibu mengatakan akan kontrol ulang

III. NEONATUS USIA 2 HARI

Tanggal 20 -03-2012 Pukul : 11.00 WIB
S: Ibu mengatakan bayi sudah sering menyusu
O: 1. KU baik
2. Suhu : 36,50C, RR : 44 x/menit, Denyut jantung 124 kali/menit
3. BB : 3000 gram
4. Warna kulit kemerahan
5. Reflek hisap (+)
6. Tali pusat kering
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 hari
P : 1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan kondisi
bayi baik ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusattali pusat dalam keadaan
baik
3. Mengajarkan ibu cara mempertahankan kehangatan tubuh bayi agar
tidak hipotermi tubuh bayi hangat
4. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya kontrol pada 24-03-
2012 ke Puskesmas Kec. Citeureup atau bila ada keluhan ibu
mengatakan akan kembali ke puskesmas untuk kontrol ulang
 103

IV. NEONATUS 6 HARI

Tanggal : 24-03-2012 Pukul : 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan
Ibu mengatakan tali pusat bayi telah puput tadi pagi pukul 07.00 WIB
Ibu mengatakan bayinya BAB 1-2 kali/hari warna kuning, BAK + 6
kali/hari.
O : 1. KU baik
2. Suhu : 36,20C, RR : 48 x/menit, Denyut jantung 136 x/menit
3. BB : 2800 gram
4. Warna badan bayi kemerah-merahan
5. Reflek hisap baik, pergerakan bayi aktif
6. Tali pusat sudah puput dan tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari
P : 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bayi baik, berat badan
bayi turun, tapi memberitahu ibu untuk tidak perlu khawatir karena hal
tersebut merupakan hal yang normal terjadi pada bayi ibu terlihat
mengerti informasi yang diberikan
2. Mengingatkan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin
 ibu mengatakan akan memberikan ASI sesering mungkin
3. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya kontrol pada 31-03-
2012 ke Puskesmas Kec. Citeureup atau bila ada keluhan ibu
mengatakan akan kembali ke puskesmas untuk kontrol ulang

V. NEONATUS USIA 2 MINGGU

Tanggal 31-03-2012 Pukul : 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan timbul ruam-ruam kemerahan pada kulit wajah bayinya
dan ibu tidak memandikan bayinya
Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja
O : 1. KU baik
2. Suhu : 36,40C, RR : 44 x/menit, Denyut jantung 128 x/menit
 104

3. BB : 3200 gram
4. UUB normal, mata bersih, terdapat ruam-ruam kemerahan pada kulit
wajah, pusat kering dan bersih
5. Warna kulit bayi kemerahan
6. Bayi terlihat menyusu dengan kuat
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu dengan
ruam-ruam kemerahan pada kulit wajah
P : 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dan bayi boleh
dimandikan  ibu mengatakan akan melaksanakan hal tersebut
3. Memberitahu ibu untuk banyak mengonsumsi sayuran hijau dan buah-
buahan untuk mencegah penyakit kulit pada bayi  ibu mengatakan
akan melaksanakan hal tersebut
4. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya kontrol pada 13-04-
2012 ke Puskesmas Kec. Citeureup atau bila ada keluhan ibu
mengatakan akan kembali ke puskesmas untuk kontrol ulang

VI. NEONATUS USIA 4 MINGGU

Tanggal : 13-04-2012 Pukul : 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan bayinya dapat menyusu dengan baik
Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja
O : 1. KU baik
2. Suhu : 36,40C, RR : 48 x/menit, Denyut jantung 128 x/menit
3. BB : 3600 gram
4. UUB normal, mata bersih, pusar kering dan bersih
5. Warna kulit bayi kemerahan
6. Bayi terlihat menyusu dengan kuat
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 4 minggu
 105

P : 1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan kondisi bayi baik

ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengingatkan kepada ibu untuk memberikan ASI secara eksklusif
selama 6 bulan  ibu mengatakan akan memberikan ASI secara
Eksklusif
5. Memberitahu ibu untuk membawa bayinya ke puskesmas atau
posyandu untuk mendapatkan imunisasi BCG dan Polio 1 pada
tanggal 17-04-2012 ibu mengatakan akan kembali ke puskesmas
atau posyandu agar anaknya mendapatkan imunisasi.