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NEUMOLOGIA
CONCEPTOS DE
FISIOLOGIA y FISIOPATOLOGIA
RESPIRATORIA
A/cibey Alvarado González·
Alexis GUliérrez Sanabria**
1---+---+1 -r----i} VR
pequeñas vías aéreas (además de propiedades
mecánicas de los pulmones). De los muchos
Segundos flujos de pequeña vía áerea con que contamos
Medida el volumen espirado forzado (VEF 1) Yde la tales como el FEF 25 (flujo espirado forzado al
capacidad vital (CVF) 2S% de la CVF), FEF SO (flujo espirado forza-
do al 50% de la CV, expresada en valores abso-
lutos en litros I segundo), FEF 25-7S% (flujo
espirado forzado entre el 25% y el 75% de la
Figura 5 capacidad vital forzada), y FEF SO% I CVF (es
Curva !lujo yolumen. Individuo nafmal
el mismo valor que expresa el FEF 50, pero
expresado como un porcentaje de la CV), los
dos últimos son los que tienen más valor para
ver el estado funcional de la vía aérea pequeña.
Espiración
3) PLETISMOGRAFIA CORPORAL
El concepto de usar pletismografia en el
estudio de la función pulmonar se remota a
Flujo (Us) CPT tt==::::==J-¡---~VR 1882, cuando Pluger midió su propio gas intra-
CVF torácico por aplicar la ley de Boyle. Con este
método se calculan dos aspectos de la función
pulmonar:
Inspiración
a) Los volúmenes y capacidades
incluyendo el volumen residual y la capacidad
funcional residual.
Volumen (Litros)
b) La resistencia de la vía aérea, expre-
Alvarado, Gutiérrez: Fisiología y Fisiopatología Respiratoria 101
1) TRASTORNOS OBSTRUCTlVOS.
Las enfermedades obstructivas del A: Norrrol B: Obstruclivo C: Restrictivo
n: q\JT
aparato respiratorio son muy comunes. Se ca-
racterizan por aumento de las resistencias al lnros
flujo aéreo (algo se opone a la salida del aire) y
pueden ser ocasionadas por alteraciones a va- Is1G I
rios niveles. Pueden estar dentro de la luz del IS~G
conducto aéreo (bronquitis cr6nica, bronquiec-
tasias, brocoaspiraci6n de líquido, secreciones VEF,. 4.0 l VEF, =1.3l VEF, =2.8l
CVF =5.0 l CVF.3.1l CVF =3.1l
retenidas como en el post-operatorio, etc.). %=80 %=42 %.90
Pueden localizarse en la pared del bronquio
(asma bronquial) y en el exterior de las vías
aéreas (enfisema, compresi6n por un ganglio
linfático inflamado o una neoplasia, edema 2) TRASTORNOS RESTRICTIVOS
peribronquiolar, etc.). El trazado espirométrico Los trastornos restrictivos se caracteri-
de un problema obstructivo puede verse en la zan porque el trazado espirométrico muestra
figura 6. Se caracteriza por tener un VEFI dis- una CV reducida, pero el paciente puede
minuído, pero como la capacidad vital no está exhalar rápidamente, de manera que aunque el
tan disminuída pues se le da tiempo al paciente VEF 1 es bajo, el índice de Tiffeneau es normal
de que la saque, el índice de Tiffeneau está dis- o incluso aumentado. En otras palabras, el
minuído. Ya lo que sale en el primer segundo VEFl está disminuído porque la CV está dis-
no es el 80% de la capacidad vital. Es menos, minuída, pero como no existe un trastorno
pues hay algo que obstruye la salida del gas, obstructivo en las grandes vías, el paciente
enlenteciendo la expulsi6n del aire y dismi- puede sacar al menos el 80% de su CV en el
nuyendo el volumen del mismo que puede primer segundo. La resistencia de la vía aérea
sacarse en ese primer segundo. Esta obs- es normal (al menos en las grandes vías) y la
trucei6n también se va a caracterirzar porque en espirometría mostrará volúmenes y capacidades
la pletismografía se va a encontrar un aumento reducidas, es decir, todo lo contrario del proce-
de la resistencia de la vía aérea (sobretodo de la so obstructivo en el cual hay atrape de gas. Por
espiratoria) y debido a la obstrucci6n se pro- supuesto que pueden existir trastornos mixtos.
ducirá atrapamiento de aire. Este último fen6- El común denominador de los trastornos
meno se nota claramente en la espirometría, restrictivos es una expansi6n pulmonar dismi-
pues hay aumento del volumen residual, y por nuída, raz6n por la cual la distensibilidad (o
lo tanto, puede encontrarse aumento de las compliance) estará disminuida. El origen del
capacidades que lo contienen, tales como la problema puede estar en el parénquima pul-
CFR y/o la CPT. También se puede evidenciar monar (fibrosis pulmonar por ejemplo) o fuera
en un aumento del volumen de reserva espirato- del mismo. Por ejemplo trastornos de la pleura
no. (derrame pleural, neumat6rax, paquipleuritis),
trastornos de la pared torácica (cifoescoliosis,
espondilitis anquilosante) trastornos neuromus-
102 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
aplicabilidad práctica limitada y tienen menos 20% (algunos autores exigen un 25% en
rentabilidad diagnóstica que las pruebas de pequeña vía). Si esta mejoría se presenta, se
grandes vías. Incluso hay algunos autores que establece el diagnóstico de hiperreactividad
le niegan algún valor práctico. Dichas pruebas bronquial. Clásicamente se ha dicho que el
son altamente sensibles, pero lo que les sobra paciente asmático tiene hiperreactividad bron-
de sensibilidad les falta de especificidad. El quial, y que ésta es la característica cardinal del
paciente fumador generalmente inicia su viaje asma (practicamente Usine-qua-non U), sin
hacia la obstrucción crónica de vías respirato- embargo, existen pacientes asmáticos en los
rias llevándose primero las vías pequeñas y cuales dicha reversibilidad es difícil de
luego las grandes vías. Esta es una de las apli- demostrar o la tuvieron al principio y luego la
caciones prácticas de dichas pruebas, ya que en entidad evoluciona tórpidamente (por diversas
ésta etapa de solo alteración de las pequeñas razones) a la obstrucción irreversible de vías
vías si el paciente deja el fumado, puede rever- aéreas respiratorias inferiores. De tal manera
tirse el proceso. Asmáticos en intercrisis que existe un subgrupo de pacientes asmáticos
pueden tener disfunción de pequeña vía aérea, en los que no se puede documentar la hiperre-
pero también la puede tener un paciente no actividad bronquial. Sin embargo, la gran
asmático y no fumador que tenga una infección mayoría de los pacientes asmáticos tendrán este
viral de vías respiratorias inferiores; incluso fenómeno. Debe aclararse que la hiperreactivi-
dicha afección puede evidenciarse hasta un mes dad bronquial es un fenómeno que aparece en
después de la curación clínica del cuadro. varias entidades y no solo en asma. Si bien es
Pacientes con edema pulmonar agudo (cardio- cierto un porcentaje alto de los pacientes con
génico o no, o que van saliendo de dicho hiperreactividad bronquial tienen asma, otro
edema) van a presentar afección de pequeña vía grupo de hiperreactivos tendrán otras entidades
aérea. También los pacientes que tienen tales corno: bronquiolitis obliterante, infección
patología intersticial corno la fibrosis pulmonar viral del tracto respiratorio (usualmente la
pueden tener afección de pequeña vía aérea. hiperreactividad es transitoria), exposición al
Por lo tanto, dada la ausencia de especificidad, humo del cigarrillo, polución ambiental,
el médico deberá plantearse el diagnóstico exposición al ozono, al Nü2, algunos pacientes
diferencial en base a la historia clínica, examen con EPOC pueden tener hiperreactividad bron-
físico y a otros exámenes de laboratorio. quial, incluso se ha descrito en insuficiencia
cardíaca. Niños no asmáticos con dermatitis
atópica o con fibrosis quística también la
LA HIPERREACTlVlDAD BRONQUIAL pueden tener. De tal manera, que al igual que
Después de realizar la prueba basal de con la disfunción de pequeña vía aérea, es la
la espiración forzada, se procede a realizar la historia clínica, el examen físico, la edad y las
inhalación de 2-3 inhalaciones de un B2 ago- condiciones asociadas las que definirán cuál es
nista. Se espera entre 5-15 minutos (para que la etiología de hiperreactividad bronquial.
empiece a ejercer el efecto broncodilatador) y
se repite el estudio. El objetivo de esta manio- RESUMEN
bra es valorar si existe respuesta a los bron- Los transtomos funcionales de
codilatores, es decir, si la obstrucción bronquial la ventilación son muy frecuentes en la práctica
es reversible y por lo tanto de fondo lo que clínica y posiblemente los que produzcan más
existe es una hiperrectividad bronquial. En ingresos hospitalarios de todos los trastornos de
grandes vías se exige una mejoría de un 15- la respiración. Por esta razón se procede a dis-
20% del VEFI para hablar de hiperreactividad cutir conceptos básicos de fisiología respirato-
bronquial, y a nivel de pequeña vía aérea de un ria que permitan comprender al lector cómo se
104 Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica
generan dichas alteraciones y qué papel juegan Guidc:liDe$ rOl" managemenl oC asUlma in adults.: ¡·('hronic pet'Sj¡.
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