Rujukan Eksternal

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1

PUSKESMAS SUTANYO, SKM

TOILI II Nip. 19630915 1987031 019

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No. Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Apakah :
1. Petugas memulai proses pemeriksaan pasien
2. Petugas mendapatkan hasil pemeriksaan, pasien memerlukan rujukan
3. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan rujukan kepada
pasien/keluarga
4. Dokter menulis surat rujukankepada RS tujuan yang berisi diagnose
penyakit serta riwayat tindakan/pengobatan yang sudah diberikan
5. Petugas menentukan bila kondisi pasien stabil dan tidak memerlukan
perawatan segera (dari bagian rawat jalan puskesmas) , maka rujukan
ditujukan pada polikklinik RS tujuan dan pasien berangkat sendiri
6. Petugas menentukan bila pasien tidak stabil (dari UGD /rawat inap
puskesmas), maka pasien dirujuk ke IGD RS yang dituju dan
menggunakan kendaraan ambulance serta apabila diperlukan dapat
didampingi perawat
7. Petugas sebelum berangkat menyiapkan surat rujukan dan menghubungi
sopir jika menggunakan ambulance
8. Petugas dan keluarga mendampingi pasien dalam ambulan dalam proses
rujukan pasien
9. Petugas menyelesaikan administrasi bersama keluarga
10. Petugas mencatat di RM pasien

1/1