HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Kerly Karina Mendoza Castro

Sexo: femenino Edad 15 años Escolaridad: 1ro de Bachillerato
Fecha de nacimiento: 25 de octubre del 2001 Lugar de nacimiento: Esmeraldas
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: 5 hermanos lugar # 1
Dirección actual: Altamira (Manta)

Fecha de la entrevista: 24 de agosto del 2001

Nombre del Psicólogo: Estudiante de Psicología Alexandra Amaguaya Meza

Institución por la que se remite: Facultad de psicología

Nombre de la persona por la que fue remitido:

Informante(s): Jenny María Veliz Castro (Madre)

Motivo de Consulta: (fines académicos)

Exploración, descripción del joven:

4. Se resiste a cooperar
____3__ Edad aparente y cronológica
1. No difiere ___1___Afectividad:
2. Se observa de menor edad 1. Normal
3. Se observa de mayor edad 2. Angustiado
3. Deprimido
___1___Integridad física: 4. Enojado
1. Integro 5. Agresivo
2. Falta miembro superior 6. Làbil
3. Falta miembro inferior 7. Temeroso
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo __2____Tono de voz:
6. Defecto facial 1. No habla
2. Normal
__4____Actitud general: 3. Bajo
1. Libre 4. Alto
2. Forzada ___1___Aliño
3. Sugerida 1. Bien aliñado
4. Tensión 2. Descuidado, limpio
3. Descuidado, sucio
___1___Actividad general: 4. Muy desaliñado
1. Normal
2. Hiperactivo
3. Pasivo
___1___Lenguaje forma:
1. Coherente
2. Incoherente
___1___Cooperatividad:
1. Coopera espontáneamente ___1___Contenido del lenguaje:
2. Coopera forzadamente 1. Normal para su edad
3. No coopera 2. Prolijo
 3. Perseverante 3. Dormido
4. Pobre para su edad 4. Hiperactivo
5. Florido para su edad
6. Fantasioso en exceso ___2___Relaciones con el medio:
1. Se relaciona adecuadamente
2. Coopera muy bien
___1___Memoria: 3. No coopera, lo hace pasivamente
1. Normal 4. Coopera forzadamente
2. Fallas leves 5. Se resiste a cooperar
3. Fallas marcadas
___1___Orientación:
1. Normal
2. Des. Parcial
___1___Alteraciones de la conciencia: 3. Des. Parcial persona
1. No hay 4. Des. Parcial lugar
2. Somnoliento

Antecedentes Personales:
___2___No. De abortos
___3___No. De embarazos

____2__Condiciones del Embarazo:

1. Se ignora
2. Embarazo normal
3. Complicaciones en el 1 trimestre
4. Complicaciones en el 2 trimestre

___2___Problemas de Oxigenación Durante el Embarazo

1. Se ignora
2. No hubo
3. Hipoxia moderada o leve
4. Hipoxia severa, cianosis
5. Amerito reanimación
6. Amerito incubadora y/u oxigenación

___7___Problemas Durante el Embarazo

1. Traumatismos
2. Intoxicaciones
3. Medicamentos
4. Infecciones
5. Radiaciones
6. Incompatibilidad sanguínea
7. Problemas emocionales

___0___Número de embarazos previos al paciente

___2___Número de abortos

Desarrollo Psicomotriz:
(Especificar en meses)
___3 meses___Sostener la cabeza
___6 meses ___Sentarse
___9 meses ___Pararse solo
___8 meses ___Monosílabos
___1 años ___Avisar del baño
___3 años ___Control de esfínteres
___2 años ___Hablar
___10 meses ___Caminar

Señale las enfermedades que padeció de niño:

Asmática
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Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:

No
______________________________________________________________________________________

Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibió:

A los 4 años y recibió tratamiento de corticoides

______________________________________________________________________________________

Antecedentes Patológicos:
Para las preguntas siguientes utilizar:
0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atención medica)
3 = Motivo previo de atención

__0___Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

__2___Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
__2___Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interacción
social, timidez)
__0___Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de
verbalizaciòn atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
__1___Sentimientos depresivos
__2___Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)
__0___Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)
__0___Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento
agresivo)
__1___Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas
para el)
__0___Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o
alteraciones de estos estímulos)
__0___Retardo motor (lentificación de actividad motora)
__0___Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)
__0___Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)
__0___Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o
indiferencia a los estímulos afectivos)
__0___Excitación (aumento del tono emocional, agitación)
__0___Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)
__0___Problemas de carácter o personalidad
__0___Trastornos psicofisiologicos
__0___Psicosis o autismo infantil
__0___Crisis convulsivas
__0___Retraso mental aparente
__0___Uso de drogas
__0___Problemas de lenguaje
__0___Problemas de audición
__2___Evaluación Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera al sujeto
que entrevista en este momento:

0 = Es normal, no tiene problema alguno

1 = Levemente alterado, no amerita atención
2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse
3 = Esta muy enfermo

Antecedentes Terapéuticos:
Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duración:

__2___Recibe tratamiento actualmente. Especificar: ninguno.

______________________________________________________________________________________

__2___Ha estado alguna vez internado. Especificar: nunca.

______________________________________________________________________________________

__2___Ha recibido tratamiento psiquiátrico. Especificar: ninguno.

______________________________________________________________________________________

__2___Ha recibido tratamiento psicológico. Especificar:

_________________________________________________________ ________________________

___1__Ha recibido tratamiento médico. Especificar:

Si por la crisis asmática que le daba a menudo

_____________________________________________________________________________________

___2___Especificar si estos terminaron, continúan o se abandonaron:

______________________________________________________________________________________

Problemas Conductuales:
Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas correctivas se
han utilizado para cada caso.

__0__Chuparse el dedo__________________________________________________________________
__0__Onicofagia________________________________________________________________________
__0__Agresivo__________________________________________________________________________
__0__Sonámbulo________________________________________________________________________
__0__Habla dormido_____________________________________________________________________
____Bruxismo__________________________________________________________________________
__0__Tiene pesadillas con frecuencia________________________________________________________
__0__Hiperactivo________________________________________________________________________
__0__Mentiroso_________________________________________________________________________
__0__Hurta objetos______________________________________________________________________
__1__Tímido y se relaciona con dificultad_____________________________________________________
__0__Desobediente______________________________________________________________________
__0__Hay que forzarlo para completar una tarea_______________________________________________
__0__Irritable___________________________________________________________________________
__0__Impulsivo__________________________________________________________________________
__0__Se muerde los labios________________________________________________________________

Relaciones de los Padres con el Sujeto:

Anotar el tiempo aproximado que pasan con el adolescente: __0___Padre ___4__Madre

Señalar quien de ellos realiza las actividades siguientes:

___papá ___Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)

___mamá ___Quien lo regaña con mayor frecuencia
___mamá ___Quien es el que le pega con mayor frecuencia
___ninguno___Con quien sale más seguido
___mamá___Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia

___1___Actitud de los padres ante sus conductas

1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros (especificar):______________________________________________________________

______Actitud de los hermanos ante sus conductas:

1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros (especificar):______________________________________________________________

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

En el momento del almuerzo

¿Cuáles son los premios que recibe?

Ninguno

¿Cuáles son los castigos?

Corporales, insultos

Antecedentes Escolares:
Anotar el número total de años estudiados: ___10________________________________

_____Guardería Nombre de la Institución: __________________________________________________

__1__Kinder Nombre de la Institución: jardín “Borbón”
__5__Primaria Nombre de la Institución: Escuela Fiscal Mixta “Juan León”
__4__Secundaria Nombre de la Institución: Colegio Manta

Señale brevemente como ha sido su rendimiento y su conducta:

Su rendimiento académico ha sido excelente al igual su conducta

Ha perdido algún año: (Especificar el motivo):

Ninguno

Utilice: 1 = Si 2 = No

___1__Le gusta la escuela En caso negativo, anotar el motivo:

___1__Asiste normalmente
___1__Realiza sus tareas
___1__Participa en sus actividades colectivas.
___2__Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas):

Antecedentes de Conducta Sexual:

__2___Muestra curiosidad a los temas sexuales

__2___Ha recibido información sexual en su casa por sus padres y hermanos
__1___Ha recibido información sexual en la escuela
__1___Ha recibido información de sus amigos
__1___Edad aparente de las primeras informaciones
__2___Duerme en el mismo cuarto que los padres
__1___Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
__0___Tiene actividad sexual (aparente):

0 = No o se ignora
1 = Juegos genitales
2 = Se masturba
3 = Juegos heterosexuales
4 = Juegos homosexuales
5 = si

Antecedentes Familiares:

Estado civil de los padres: separados

Datos del Padre Datos de la Madre

20 Edad al casarse o unirse
32 Edad actual
Ama de
casa Ocupación
superior Escolaridad
Portoviejo Lugar de Nacimiento

__11__Numero de años que viven juntos

__1___Numero de años separados
__3___Numero de hijos
__2___Como son las relaciones entre ellos
1. Buenas
2. Regulares
3. Malas

Antecedentes Patológicos de los Padres:

Utilizar: 0 = No lo son o se ignora 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos

__0___Padres neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

__1___Padres alcohólicos
__0___Padres con problemas psicofisiologicos
__0___Padres psicoticos
__0___Padres epilépticos
__0___Padres con problemas neurológicos
__2___Agresividad de los padres hacia los hijos
__0___Alteraciones mentales o conductuales
__2___Padres afectivamente distantes con los hijos
__0___Padres sobre protectores
__0___Padres mayores de 65 años
__0___Padres fallecidos
__0___En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre

Antecedentes Patológicos de los Hermanos:

Datos de los Hermanos: Anotar de mayor a menor

1 2 3
Edad: 15 11 7
Sexo: Femenino Masculino femenino
Ocupación: Estudiante Estudiante Estudiante

Para las siguientes preguntas, utilizar:

0 = No lo son o se ignora
1 = Los son (anotar numero de hermanos con problema)

__0___Hermanos neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

__0___Hermanos alcohólicos
__0___Hermanos con problemas psicofisiologicos
__0___Hermanos psicoticos
__0___Hermanos Epilépticos
__0___Hermanos con problemas neurológicos
__0___Hermanos agresivos habituales
__0___Hermanos con antecedentes de espasmo del sollozo
__0___Hermanos con retraso mental
__0___Hermanos en problema constante con sujeto
__0___Hermanos con problema de sordera
__0___Hermanos con problema visual y que usen anteojos (1)
__0___Hermanos que ya trabajan (2)
__1___Hermanos que estudian (2)
__0___Hermanos que abandonaron la escuela y no trabajan
__0___Hermanos que usan drogas
__1___Hermanos que tienen conflictos frecuentes con los padres y hermanos
__0___Hermanos que han tenido problemas con las autoridades
__0___Hermanos con problemas de lenguaje (1)

HISTORIA DE LA ENFERMENDAD ACTUAL

La paciente presenta un problema comportamental debido a constantes violencia física y psicológica de
parte de su madre, presenta ideación suicida, baja autoestima, sensible, lloro fácil, miedo,

PERSONALIDAD PREMORBIDA
La paciente presenta desorden alimenticio (ansiedad de comer), cambio de humos, aislamiento, cambio de
actitud en casa

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Violencia intrafamilar
HISTORIA FAMILIAR

HISTORIA PERSONAL

PRUEBAS PSICOLOGICAS O TEST APLICADOS

PRUEBAS COMLEMETARIAS
RESULTADOS
DIAGNOSTICO FINAL
DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL
DIAGNOSTICO FUNCIONAL
DIAGNOSTICO DINAMICO
COMORBILIDAD
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONCLUSIONES
PLAN TERAPEUTICO
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS