9° CLASE FÍSICAS, OCT 18

CASOS CLÍNICOS
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CASO#1: Paciente de 21 años, deportista, quien durante un partido de fútbol presenta esguince moderado de
ligamento deltoideo de 1 mes de evolución. A la evaluación presenta edema moderado de cuello de pie, dolor de
5/10 según EAV a los movimientos principalmente de inversión, limitación de los arcos de inversión y dorsiflexión,
patrones funcionales con mayor compromiso del pivote distal y marcha con disminución del choque de talón y del
apoyo medio, además de estar reducida la desviación pélvica.

Objetivo General:
Plantearon 2 opciones: a. Lograr que el pacte realice una marcha funcional en diferentes terrenos con la menor
interferencia de dolor en 2 meses.
b. El pacte logrará retomar sus actividades deportivas sin interferencia de dolor en un periodo de 2 meses.
El tiempo nos da a entender que es un objetivo a largo plazo, podríamos hacer un objetivo a corto plazo teniendo
en cuenta qué tipo de esguince tiene el pacte que es moderado o sea grado II y ya tiene un mes de evolución, pero
en ese mes no sabemos qué manejo haya tenido el pacte porque sigue con dolor.
Cabe resaltar que este pacte es joven y es deportista y si yo espero que él se reintegre a sus actividades deportivas
tiene que ir sin la presencia de dolor, ahí entraríamos en discusión para mirar toda la discusión completa, yo
consideraría dejarlo en este caso por ser deportista sin interferencia de dolor, para otras condiciones más crónicas
teniendo en cuenta todas las comorbilidades que el pacte pueda presentar sí se podría decir que con la mínima
interferencia de dolor, pero en este caso por lo que es deportista, joven y que lleva q mes de evolución y continúa
presentando todas sus deficiencias pero si colocamos los objetivos a diferente plazo, o sea de corto y largo plazo,
el corto sería con la mínima interferencia en 1 mes y el largo sin interferencia de dolor en 2 meses.
Si miramos los objetivos específicos, en orden de prioridad:

 Disminuir dolor de cuello de pie

 Disminuir edema en zona lateral de cuello de pie
 Disminuir espasmos en la región anterolateral de la pierna (tibial anterior y peroneos)
 Promover la cicatrización de los tejidos (ligamentos deltoideos)
 Mejorar rangos de mvto para inversión y dorsiflexión de cuello de pie
 Reeducar los patrones de mvto en D1-D2 enfatizando en el pivote distal
 Reeducar patrón de marcha
 Mejorar la fza muscular de los msc tibial anterior y peroneos
 Mantener fza musculatura plantiflexora
 Educación al pacte (este es el objetivo más importante que a ningún pacte puede faltarle, se pone al último
pero no porque sea el menos importante sino porque se sale de todo el orden que llevamos de las
deficiencias del pacte, este objetivo tiene que ver con la adherencia al tto, el pacte debe ser consiente que
la intervención no solo depende del ft sino que también depende de lo que el pacte realice en su hogar, los
ejercicios y actividades que le recomendamos)
 Evitar atrofia por disminución de uso
INTERVENCIÓN
Para dolor y espasmos los estudiantes colocaron: crioterapia modalidad paquete de hielo picado en tibial anterior
y posterior, pacte en supino.
Otras modalidades para dolor puede ser TENS convencional, masaje sedativo y de tejido conjuntivo, paquete
caliente, UST.
¿Aplicarían crioterapia? unos dicen que sí por el tiempo de evolución se encuentra en una etapa aguda y también
es un dolor de 5/10 considerado moderado.
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Otros dicen que no, por el tiempo de evolución ya que se debe aplicar las primeras 72 horas después de la lesión.
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Bueno, según la intensidad de dolor del pacte que está sobre 5 las modalidades están en un punto medio, pero
uds están hablando también de cronicidad que está ligado a la patología, es un esguince de cuello de pie cuyo
principal intervención desde ft es el RICE, ahora tiene un mes de evolución y presenta las mismas deficiencias,
probablemente no le aplicaron RICE en el inicio; cuando hablamos de la patología y en tiempos lo ideal de colocar
crioterapia es en las primeras 72 horas, entonces miren que ya ha pasado 1 mes de evolución, el dolor es de 5/10
y el pacte presenta edema moderado, si yo quiero utilizar una modalidad que me ayude a disminuir el dolor y al
mismo tiempo me ayude a disminuir el edema, será que la crioterapia ya con un mes de evolución le servirá? No,
en estas condiciones está descartada y no les estoy diciendo no sirva, pero no es la ideal, la ideal sería una
modalidad de temperatura superficial, calor, podría ser parafina.
Ahora tengamos clara una cosa, la modalidad física de termoterapia superficial, profunda, crioterapia, NO sirve
para aumentar ni mantener rango de mvto sino para mejorar la extensibilidad de los tejidos que indirectamente
ayuda a mejorar arco de mvto pero el objetivo real es mejorar la extensibilidad de los tejidos.
En cuanto al TENS convencional, al pacte le duele donde es el cuello de pie y recuerden que TENS se aplica más
que todo sobre msc, no sería bueno ponerle el electrodo sobre esa zona que si bien tiene msc pequeños pero
como tal el dolor es más a los mvtos. Qué pasa cuando una persona tiene una lesión en un miembro inferior,
recarga en el otro miembro inferior para disminuir el peso en el patrón de marcha entonces el dolor por tiempo de
cronicidad pasaría a la pierna, sigue refiriendo dolor en el cuello de pie pero puede referir dolor muscular también,
si fuese este el caso en donde se involucra los gastrocnemios, tibial anterior y el pacte presente marcha antálgica
se colocaría TENS convencional en esa zona.
En cuanto al masaje sedativo, que es netamente para dolor, si anexamos como la situación a lo que acabamos de
decir con el TENS convencional que ya sea que el pacte refiera dolor en zona muscular y presente espasmos en
tibial, plantiflexores podríamos hacer masaje sedativo junto con masaje conjuntival, solo en esas condiciones, si
es en la zona del esguince yo no aplico masaje sedativo. Entonces cuando uds aplican masaje sedativo y masaje
de tejido conjuntivo piensen que no necesariamente el hecho de que apliquen masaje sedativo sume el masaje de
tejido conjuntivo o que si hacen solamente masaje de tejido conjuntivo tengan que hacer masaje sedativo, uds
pueden hacerlos por aparte, pero si el pacte tiene presencia de dolor y espasmos yo puedo hacer las técnicas de
masaje sedativo y en medio de esas técnicas puedo aplicar las técnicas de masaje de tejido conjuntivo como
digitopresión, masaje de trazo y ola de proa y de rizo si son extremidades, pero solo bajo esas condiciones, si el
pacte llegase a tener dolor muscular más no sobre la zona del esguince.
UST: con efectos térmicos junto con un medio de amortiguamiento que sería un guante con agua.
Para edema: los estudiantes proponen: paquete caliente, masaje de drenaje, alto voltaje.
Hablemos del paquete caliente: bueno, este es un edema que se mantiene, el pacte lleva una cronicidad en la cual
la crioterapia no va a servir por lo que una modalidad de termoterapia superficial es la ideal para disminuir el edema.
El masaje de drenaje, ¿lo aplicarían? podríamos combinarla con paquete caliente antes de aplicar el masaje de
drenaje, ya que estamos por fuera de la fase aguda como tal de la patología. Es muy probable que el pacte refiera
dolor cuando se le aplique el masaje de drenaje eso es casi está inmerso dentro de la condición, entonces lo que
se podría hacer es programar la aplicación de las técnicas de manera que pudiera hacer el masaje de drenaje en
la parte inicial y luego aplicar una modalidad que me ayude a la reducción del dolor.
Respecto a alto voltaje a nivel sensitivo: puesto que es una condición de edema que puede estar generando
molestia en la percepción del pacte y alto voltaje es clave para la reducción del edema teniendo en cuenta que
tiene un mes y no se ha resuelto y el alto voltaje es una modalidad de elección ahí.
UST: serviría con los mismos parámetros de manejo de dolor.
Entonces vemos que tenemos que variar la intervención, si todo esto me sirve para dolor no puedo decir que solo
voy a aplicar paquete caliente cuando uds tienen toda una intervención que montar por eso ahí hablamos de cuáles
son las modalidades que uds pueden utilizar y descartamos algunas dependiendo de la evaluación, pero si para
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manejo de dolor me sirve TENS y las demás modalidades yo le coloco todas, no en un mismo día porque por
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ejemplo el UST no se debe aplicar todos los días, el ultrasonido se debe aplicar de forma interdiario, lo mismo que
el tuyo no lo aplicó todos los días con mi paciente yo tengo que variar la aplicación, aparte que la intervención
dependen las condiciones que llegue el paciente, porque el paciente puede referir que el dolor se le exacerbó,
imagínense que el paciente llega después del primer fin de semana y les dice que no soporta el dolor y que lo tiene
completamente limitado y que tienes un dolor de 9/10 qué modalidad escogen, CRIOTERAPIA, miren que
dependiendo de las condiciones yo tengo que ir variando y ya no me puedo ajustar de que si yo propuse esto, sólo
use esto, aparte que las intervenciones nosotros los ponemos a que ustedes hagan una progresión, que ustedes
pueden aplicar ahora y que pueden ustedes aplicar más adelante con el paciente cuando por ejemplo el dolor que
haya disminuido entonces la intervención varía.
CICATRIZACIÓN DE TEJIDOS: Que usaron: US, (masaje cyriax es una de las mejores herramientas cuando ya
pasaron la etapa aguda para ayudar a mejorar la cicatrización y la reparación del tejido Esta es una de las mejores
modalidades)
US: lo aplicarían claro, es una de las modalidades que nos va ayudar para la intervención. (Mecánico)
Esto es para este paciente, con estas condiciones.
Ejemplo: paciente que llegó a consulta externa con dolor cervical pero en realidad le dolía toda la espalda. entonces
la estudiante realizó la evaluación y confirmó que el dolor lumbar la estaba limitando completamente y cuándo
estableció el pronóstico hizo toda la evolución y encontró la cantidad de deficiencias a nivel cervical y A nivel
dorsolumbar y cuando realizó el pronóstico hablo sólo del dolor cervical, nosotras hablamos y decimos que aunque
vengas solamente con el dolor cervical como diagnóstico eso es una cadena completa porque el dolor está en toda
la espalda y tenemos que ver todo el dolor de la espalda y decían el pronóstico dolor cervical Generalmente con
adecuada intervención fisioterapéutica el dolor se reduce, y empezamos a mirar que es una señora en sobrepeso,
es una señora que tiene relación cintura cadera de riesgo de enfermedad coronaria, inactiva físicamente y que tuvo
que dejar el trabajo por el dolor, entonces ¿el pronóstico si está acertado? para nada, porque no estamos teniendo
en cuenta todas las probabilidades que el paciente puede tener presentes.
ARCO DE MOVIMIENTO: pero decíamos que como tal era para mejorar la extensibilidad de los tejidos:

 US (térmico) cuando lo aplicarían, ¿previo a qué? a un estiramiento mantenido, cierto a un SR.

 NMES: si sirve para mejorar la movilidad, ¿pero en qué tipo de condiciones? vimos recuerden programas, y
protocolos para tono muscular (control de la espasticidad), para movilidad articular de origen ortopédico o
neurológico; SI SIRVE y la característica es que el nervio este intacto.
El electrodo, iría en el músculo, recuerden que así como en la ruda debe haber movimiento, ustedes no pueden
pensar que una modalidad estática me esté sirviendo para mejorar arco como tal, y estática me refiero a sin
movimiento como un paquete caliente, si me puede servir para mejorar la extensibilidad del tejido, pero el arco no
se le va a mejorar; el arco me lo va a mejorar por ejemplo cuando yo aplico un paquete caliente previo a un sostener
relajar.
Tienen que tener claro previo a que las van a poner y tiene que decirlo, yo les he dicho que la ventaja del US es
pequeña entonces la aplicación de la modalidad, ¿dónde aplicaría el ultrasonido? yendo para arco de movilidad en
unión miotendinosa y aplicar ultrasonido inmediatamente término el ultrasonido hago estiramiento mantenido, listo.
Los que hablaron de la atrofia, el paciente tiene 1 mes, yo no esperaría que un deportista a pesar de que su mayor
compromiso es el en el pivote distal, el paciente presente atrofia, yo si la puedo prevenir, yo preferiría hablar de
fuerza y no de atrofia, teniendo en cuenta las condiciones del paciente.
CASO #2: Paciente de 36 años, digitadora, quien viene presentando dolor a nivel cervical de 6/10 según EAV hace
5 días, por lo cual ha recibido relajantes musculares y es remitida a fisioterapia, encontrando dolor a las rotaciones
e inclinaciones del cuello, espasmo moderado de trapecios y musculatura paravertebral cervical y limitación de
arcos de rotación e inclinación de cuello.
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En estas condiciones, yo podía qué voy a eliminar su factor de riesgo, en este caso es su trabajo, yo no puedo
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quitar ese factor de riesgo, preferiría con la menor interferencia del dolor.
La principal deficiencia en el caso de esguince es la marcha, y en el rol deportivo ya sería correr, cambiar de
posición. en una patología como la cervicalgía la mayoría de los casos se vuelven crónicos y yo preferiría llevarla
a la menor interferencia del dolor y más cuando les decía ahorita que el empoderamiento del paciente es influyente
una cervicalgía para mí lo más importante es que el paciente cumpla con las indicaciones que le damos y ¿en que
van esas indicaciones que le damos a una paciente con cervicalgía? ejercicios isométricos ejercicios de movilidad
articular, ejercicios también visuales que haga cambios de la luz en un equipo por ejemplo, que duerman con
almohada entre otras hay que definir pero la mayoría de los pacientes no lo hacen, ¿ustedes con Cuántas
almohadas duermen? Qué pasa si con la mayoría no cumplimos con estas recomendaciones Y ustedes llegan a
decir tienen que dormir de esta manera con las almohadas Pónganse la almohada debajo de las rodillas y la otra
debajo de la cabeza ustedes Cómo duermen, al principio mientras se acostumbran el sueño se les complica. Esos
son pacientes repetitivos en terapias, porque son pacientes con factores de riesgos muy importantes más que todo
el de estas posturas prolongadas trabajadores de banco, secretarios, profesores, digitadores.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Disminuir el dolor
 Disminuir los espasmos
 Aumentar movilidad articular para rotaciones, rango muscular
 Mejorar patrones de movimiento
 Mejorarla fuerza muscular (la mayoría de los pacientes con esta patología tienen debilidad en la musculatura
del cuello y para uno fortalecer musculatura del cuello como tal es de poco alcance)
 Mejorar la longitud muscular
 Educar de la paciente
MODALIDADES:

 Dolor y espasmos
 Crioterapia: bolsa de hielo picado
 Masaje sedativo
 TENS convencional
 Paquete caliente
 US
 Masaje conjuntival
Espasmos:

 Corriente interferencial
 Microcorriente
¿Crioterapia o paquete caliente?
miremos el caso con calma y vemos es una paciente de 36 años estaba joven, digitadora y en su en su plena edad
laboral activa con un dolor de 6 sobre 10 en la escala análoga visual considerado moderado hace 5 días O sea es
un dolor agudo, posiblemente es un dolor crónico en la paciente por su trabajo es un dolor crónico que haya hecho
alguna actividad que hubiera hecho que el dolor se la exacerbe pero es un dolor que se mantiene en el tiempo,
has recibido relajantes musculares posiblemente metacarbamol, acetaminofén, ibuprofeno o Diclofenaco,
encontrando dolor a las inclinaciones y rotaciones de cuello.
No estamos hablando que tenga un dolor en la zona específica que tenga espasmos moderados en trapecios y
musculatura paravertebral cervical y como tal la limitación de los arcos, se destapan inglés del evalúan las
sensaciones finales de sus arcos de movimiento posiblemente sean vacías, ojo con eso ustedes siempre Define
movilidad articular siempre tiene que aparecer la sensación final.
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Teniendo en cuenta que la paciente tiene un dolor agudo y de 5 días Apenas es un dolor moderado porque está
catalogado como un nivel 6/10, que aplicarían crioterapia? Sí y le aplicarían paquete caliente? también; qué
escogería más o que podríamos nosotros hacerles yo les he dicho que ustedes tienen una sesión que es del
momento el paciente llega hasta el momento en que el paciente se va y es una hora Generalmente en el cual yo
debo escribir mi atención, y dice un paciente con cervicalgía cuál es su principal deficiencia el dolor, quiere decir
que las partes iniciales de la terapia va enfocado las modalidades al manejo del dolor, espasmos y movilidad
articular; en esas tres principales deficiencias es donde debo centrar mi atención, teniendo en cuenta eso yo debo
hacer una aplicación en la parte inicial en donde pueda trabajar el dolor principalmente ya que llega con un dolor
agudo, luego yo podría disminuir espasmos y podría ser todo lo que tenga que ver con movilidad articular y para
que el paciente se vaya con la menor interferencia al dolor ¿qué debo hacer? Entonces vuelvo y me centro otra
vez en la principal deficiencia o aplica modalidades que se vayan a la principal deficiencia que en este caso es el
dolor; Entonces miren que yo puedo estructurar una sesión de una hora que yo tengo con el paciente de unos 45
50 minutos, de manera que en esos 10 minutos que no sobren haga la evolución.
El INICIO de una paciente con dolor de 6/10 ¿que sería lo ideal? con 5 días de evolución: CRIOTERAPIA- eso es
lo que dice la teoría pero si yo quiero aumentar el rango de movimiento Sería más indicado aplicar de primer hace
para que te caliente, exacto, si yo usará la modalidad como para usarla para el segundo objetivo que quiero cumplir,
sin embargo no está mal que yo aplique en la primera fase crioterapia y después haga ejercicios de movilidad
articular, lo que pasa es que la crioterapia siempre tiene un efecto que puede retener qué la movilidad articular
vaya a mejorar y que en cambio el paquete caliente si lo haga, Esa es la teoría pero ahora pasó otra cosa con la
teoría y si el paciente no le gusta la sensación de la crioterapia, se le aplicaría para que te caliente, pero recuerden
que ustedes siempre deben aplicarlo con respecto a la teoría, si el paciente me reporta a mí la sensación de que
el frío no le está generando ningún tipo de reducción como tal de dolor, Entonces la crioterapia no sería la elección
pero teóricamente para mí sería la principal modalidad de intervención. Saltándonos esto ¿Cuál sería la modalidad
de finalización? masaje sedativo o el paquete caliente, ¿puedo aplicar dos modalidades de temperatura en una
misma sesión? si, ya que estamos espaciando con ejercicios que yo voy a hacer aquí en la mitad, Entonces yo sí
puedo colocar paquete caliente al final no todos los días pero estás modalidades si se pueden hacer sólo que
deben estar espaciadas en una misma sesión pero no todos los días.
¿En la crioterapia sería bolsa de hielo picado o sería criomasaje? Sí sería bolsa de hielo picado pero que podríamos
hacer Nosotros también normalmente cuando uno le duele el cuello en este momento le duele más un lado que el
otro, una zona que la otra por ejemplo, a mí me duele más la zona izquierda que la zona derecha, entonces yo que
podría hacer, que el paquete hielo me abarque la zona derecha y puedo hacer criomasaje en la zona izquierda dos
modalidades de crioterapia yo las puedo utilizar, ¿son un contraste? no, ellas no son un contraste son las mismas
Pero sabemos que el criomasaje genera una disminución más rápida del dolor.
Con la práctica uno se da cuenta que la mejor modalidad para aplicar al final es el masaje por Confort del paciente.
Masaje sedativo, listo perfecto ahí sería masaje sedativo.
Masaje conjuntival, para espasmos, se utilizaría dígito presión, masaje de trazo, recuerden que si hacemos
digitopresion el masaje de trazo es el que nos sirve para encontrar esos puntos gatillo y lograr hacer la digitopresion,
se podría hacer ola de proa, ola de riso si es sobre el trapecio, si fuera a nivel dorsal no.
TENS convencional sí, ALT TENS no, aquí es TENS convencional nivel sensitivo, el tiempo aproximadamente es
15 min.
También podríamos aplicar Ultrasonido predominantemente térmico, por el dolor, por los espasmos, se podría
utilizar.
Corriente interferencial sería otra de las modalidades, que es específica más que todo para espasmos musculares,
pero la podríamos utilizar, también sería ideal.
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Otra modalidad de corriente para dolor sería alto voltaje.
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Y para arco de movimiento, para mejorar como tal la longitud de los tejidos, porque arco va acompañado de longitud
muscular, esos dos objetivos se unen, lo que podrían aplicar para eso sería paquete caliente, UST NMES para
cuello no, por ejercicio utilizarían una técnica de facilitación por ejemplo sostener relajar, ejercicios isométricos,
estiramiento mantenido.
Recuerden chicos que siempre hay que promover la higiene postural del paciente para todos los casos.
CASO # 3
Paciente de 25 años de edad que trabaja como cajero de un banco y presenta síndrome del tunel del carpo, con
dolor de 5/10 en la EAV, espasmo de los músculos de antebrazo, movilidad normal en muñeca y dedos, hipoestesia
en la región del mediano, pérdida de fuerza en los músculos inervados por este nervio y dificultad para la realización
de actividades finas con la mano.
Por la ocupación sabemos que hace movimientos repetitivos y podemos deducir que es una condición crónica.
Si es un paciente que está aún dentro de su actividad laboral, nos vamos a ir por el lograr que le paciente pueda
ejecutar sus actividades finas o destrezas finas, pinzas y agarres que es lo que él más tiene limitado dentro de su
rol laboral o en su desempeño como cajero de banco porque ahí está diciendo que su principal rol es el laboral, es
el principal rol que se ve afectado y ahí sí con la mínima interferencia de dolor, porque es su deficiencia principal,
entonces podríamos plantear el objetivo de esa manera si el tiempo aproximadamente sería 2 o 3 meses como un
objetivo a largo plazo, a corto plazo sería 1 mes.
Para el dolor, pueden colocar TENS convencional sería ideal ubicado sobre la parte distal del antebrazo y vientre
muscular hacia el lado medial en los flexores, el tipo de aplicación sería bipolar sobre el recorrido del nervio,
paquete caliente se puede colocar pero hay que estar muy pendiente revisando la zona porque es muy posible que
el paciente no refiera molestia por la hipoestesia que presenta, el paquete caliente lo pueden colocar envolviendo
el antebrazo y que alcance a cubrir la mano, podrían aplicar también criomasaje si el dolor se exacerba, solo lo
aplicaría sobre vientres musculares que es donde el paciente más refiere dolor, tambien podrían colocar ultrasonido
predominantemente mecánico, masaje conjuntival obvio, corriente interferencial para los espasmos más que todo
a nivel de vientres musculares.
Este síndrome no se puede asumir como una neuritis, ya que el mecanismo de lesión es diferente, este síndrome
en realidad es ideopatico.
Para la reeducación de la sensibilidad podría ser el manejo de texturas.
Para mantener el arco de movilidad articular deben irse netamente por ejercicio, que haga estiramiento, ejercicio
de movilidad articular.
Para fuerza podrían utilizar corriente rusa, NMES pero entre las dos yo preferiría la corriente rusa.