Protocolo diagnóstico de la uropatía obstructiva

Resumen

La uropatía obstructiva se define como la limitación o dificultad de transporte de la orina entre

las pailar de los cálices y el meato uretral.

Las causas son múltiples, pudiendo agruparse en las de origen congénito, inflamatorio,
tumorales y otras (litiasis, papilitis).

La consecuencia funcional de la uropatía obstructiva no diagnosticada y evolucionada es la

pérdida de la funcionalidad renal.

Diversos aspectos condicionan la gravedad de las consecuencias de la uropatía obstructiva.

Son de destacar la bilateralidad del proceso o la situación de monorreno funcional del
paciente, la asociación de infección y o litiasis, la insuficiencia renal, que se trate de una
uropatía obstructiva completa, que el paciente presente una patología que determine un
cierto grado de inmunodepresión, diabetes mellitus o que subyazca un proceso neoplásico.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en una correcta recogida de datos de la anamnesis y

antecedentes personales y la exploración física completa.

Las técnicas de imagen, como la ecografía y la tomografía computadorizada aportan el

correcto diagnóstico de la uropatía obstructiva y, en muchos casos, el etiológico.

Introducción

La existencia de dificultad o la ausencia de conducción de la orina en cualquier zona del

trayecto entre las papilas renales y el meato uretral identifica un cuadro de obstrucción al flujo
urinario normal conocido como uropatía obstructiva (UO).

En esencia, constituye una alteración obstructiva de aquella parte del aparato del sistema
nefrourinario tapizado por urotelio, cuyo habitual mecanismo muscular liso, con su
característico bolus craneocaudal desde el riñón hacia la vejiga de transporte de la orina se ve
interrumpido por causas orgánicas o funcionales.

La transcendencia de un cuadro de UO se fundamenta en las consecuencias anatómicas y

funcionales del tracto urinario que determinen la alteración de la funcionalidad renal.

Fisiológicamente, la coordinación de la conducción peristáltica de la orina mediante

contracción y relajación muscular lisa del tracto urinario superior y el marcapasos pieloureteral
armonizan el transporte descendente de la orina.

Una vez se encuentra la orina en la vejiga, se almacena con bajas presiones y mediante un
sistema valvular funcional a nivel de la unión ureterovesical se impide el reflujo vesicoureteral.
La eliminación de la orina al exterior del organismo está facilitada por la coordinación de los
mecanismos de vaciado vesical y la apertura esfinteriana en un trayecto uretral
morfológicamente normal.

La alteración de todos o alguno de estos mecanismos están presentes en los cuadros de UO,
independientemente de su etiología o localización. El factor tiempo y el nivel de la obstrucción
habitualmente son determinantes para considerar la reversibilidad del daño producido a la
funcionalidad renal.

Etiología

Una visión simplificada de la UO limitaría este apartado a la enumeración de las causas,

impidiendo un adecuado conocimiento global del efecto funcional y/o morfológico que
determina sobre la unidad renal.

Por ello, es imprescindible contemplar aquellos aspectos que implican gravedad y pronóstico
del daño.

Entre ellos, es importante la diferenciación de la UO uni o bilateral, de causa benigna o

maligna, congénita o adquirida, evolutiva o no evolutiva, mecánica o funcional, parcial o
completa, aguda o crónica, complicada o no complicada, equívoca o inequívoca e infravesical o
supravesical (tabla 1).

Estos aspectos han de aplicarse a las distintas causas, que se detallan en la tabla 2, de modo
que permitan establecer criterios de gravedad y recuperabilidad. Han de considerarse, dentro
del diagnóstico diferencial, aquellas situaciones o causas definidas como equívocas de
obstrucción del tracto urinario superior que simulan en los métodos de imagen dilatación de la
vía excretora, sin que ello provoque necesariamente alteraciones de la presión intrarrenal ni
funcional, como ocurre en algunos casos de síndrome de la unión pieloureteral, megauréter
primario, derivaciones urinarias, pieloplastias, postinfecciones, embarazo o displasias del
sistema urinario.
Fisiopatología

Los cuadros de obstrucción del tracto urinario pueden ser tanto unibilaterales como
bilaterales, y en este último caso o si se trata de un paciente monorreno puede
desencadenarse una situación de anuria. En la fase aguda de la UO unilateral en caso de
existencia de dos unidades renales, el flujo plasmático renal no se ve afectado por la
compensación del riñón no afecto. En una fase posterior, el daño tubular se inicia alrededor de
cinco minutos después de la obstrucción debido al incremento de la presión intratubular.
Progresivamente, este aumento de presión es transmitido a la cápsula de Bowman
(incremento de prostaglandinas y prostaciclinas) determinando una disminución de la presión
hidrostática intravascular, del flujo plasmático renal y consecuentemente del grado de filtrado
glomerular. Este daño no puede considerarse aún irreversible, y lo será en razón a la
transitoriedad o no de la obstrucción y del hecho de que sea completa o no.

Un cuadro de UO provoca cambios funcionales a nivel del túbulo distal alterando el proceso de
acidificación, la reabsorción de sales e incluso la falta de respuesta a la hormona antidiurética.

Desde un punto de vista histopatológico, una obstrucción mantenida del tracto urinario puede
desencadenar lesiones irreversibles de las células de los túbulos (fibrosis, atrofia y muerte). El
proceso de obstrucción del tracto urinario superior determina una hidronefrosis que se inicia a
nivel de los cálices y posteriormente la pelvis renal y el uréter.

Cuando se trata de un cuadro de UO infravesical, el inicial funcionamiento del mecanismo

valvular vesicoureteral impide de forma transitoria la afectación del tracto superior. Un
periodo prolongado, variable, de obstrucción causa una pérdida progresiva de nefronas,
finalizando con atrofia cortical y medular. El rango temporal para considerar inviable la
recuperación renal tras un proceso de UO se verá determinado por la obstrucción completa o
no, intermitente o constante, situación del riñón contralateral, etc., y oscila entre un mes y un
año. No obstante, cualquier obstrucción mayor de una semana ocasiona, al menos, leves
pérdidas de función de la unidad renal.De ello se deriva la necesidad de un diagnóstico
adecuado y un manejo terapéutico lo más precoz posible.

Al considerar las alteraciones que aparecen más precozmente en la UO aguda (UOA), puede
apreciarse en la fase inicial del aumento de la presión intraluminal un inmediato aumento del
flujo plasmático renal, que en un periodo posterior tiende a estabilizarse, hasta una final en la
que desciende tanto la presión como el flujo plasmático, siendo este descenso más manifiesto
a partir de la primera semana. Las alteraciones progresivas de la obstrucción producida
condicionan sobre la resorción tubular, con el paso del tiempo, alteraciones en las
concentraciones urinarias de creatinina, urea e iones que la equiparan con los niveles
plasmáticos, manifestándose finalmente como una incapacidad para la concentración de la
orina, debido a los trastornos en el asa de Henle y una acidosis tubular renal.

Las fases funcionales descritas en la UOA tienen su correspondiente versión en la UO crónica,

aunque aquellas transcurren de una forma más lenta, y las lesiones definitivas del parénquima
renal secundarias a la hidronefrosis mantenida pueden demorarse en el tiempo, existiendo en
los periodos intermedios la posibilidad de recuperación funcional, al menos parcial.
Diagnóstico en la uropatía obstructiva

Por su enorme variabilidad de manifestaciones clínicas y posibilidades etiologías, la UO puede

presentarse tanto como cuadros agudos que precisen atención urgente, como constituir
hallazgos ocasionales en el contexto de estudios por otras patologías no relacionadas con el
sistema urinario.

Desde el punto de vista de la presentación clínica, el cuadro más habitual suele ser el dolor. En
la infancia, las causas más frecuentes son aquellas relacionadas con la patología congénita. En
la edad adulta, la litiasis, la patología prostática, la tumoral y la inflamatoria, por este orden,
constituyen el mayor porcentaje. De ellas y de su localización dependerá fundamentalmente la
sintomatología.

El dolor lumbar es la consecuencia sintomatológica de la distensión de la vía urinaria superior y

más concretamente de la cápsula renal. La aparición del dolor de forma aguda o bien
lentamente progresiva se relaciona habitualmente con la etiología. Las causas de UO de
aparición progresiva, como ocurre en las de origen congénito, suelen provocar un dolor más
insidioso, de menor intensidad y mejor tolerancia. Habitualmente se corresponde con una
obstrucción de la vía urinaria incompleta y unilateral. El dolor de mayor intensidad es el que
ocurre tras una obstrucción completa o incompleta pero de instauración brusca. Suele ser
discontinuo, con exacerbaciones del mismo, lo que le da la denominación de tipo cólico.

Este dolor lumbar suele irradiarse hacia el hemiabdomen ipsilateral, zona del trayecto ureteral
y región genital, según la localización u origen de la obstrucción. Las causas de obstrucción de
la vía urinaria superior, externas a la luz de la misma (obstrucción ureteral extrínseca),
ocasionan un dolor menos intenso, dada su aparición más gradual, aunque igualmente cólico.
El dolor agudo suele estar acompañado por síntomas como náuseas, vómitos y un patrón
vagal.

Según la localización, el dolor también puede localizarse predominantemente en el

hipogastrio. El dolor hipogástrico puede verse precedido de disuria, estranguria y dificultad en
la micción, sensación de micción imperiosa e imposible. Se trata del dolor en hipogastrio típico
de la UO infravesical, conocida también como retención urinaria. También esta puede
presentarse de forma aguda o crónica, siendo esta última mejor tolerada por el paciente,
desde el punto de vista álgico, aunque no por ello menos transcendente en la clínica y las
secuelas.

Otra forma de manifestación frecuente es la oligoanuria o anuria. La disminución global de la

diuresis acompaña a veces al dolor lumbar o hipogástrico como cuadro típico en la UO,
especialmente si afecta de forma bilateral a las unidades renales o el paciente es monorreno.
La hematuria suele presentarse cuando existe alguna forma de afectación de la mucosa
urotelial, bien por erosión, infiltración o infección.

La complicación de cualquier cuadro de UO con fiebre, infección manifiesta o sepsis, anemia,

insuficiencia renal, patología preexistente (diabetes, inmunosupresión, riñón único, etc.)
existencia de cirugía o instrumentación urológica reciente o patología maligna puede
determinar un cuadro con elevada comorbilidad y mortalidad. También deben incluirse en este
plano de complicaciones aquellos cuadros de UO asociados a cirugía o instrumentación
urológica previa.

El diagnóstico se iniciará con una anamnesis completa de la sintomatología referida y la

requerida en el interrogatorio, así como la información sobre los antecedentes personales y
recientes. Los aspectos relativos a la instauración del dolor, localización e irradiación,
intensidad y ritmo, tiempo de evolución y los demás síntomas asociados deben recogerse de
forma exhaustiva.

La exploración física debe identificar en el abdomen, la pelvis y los flancos la existencia de

masas abdominales, globo vesical y la localización del dolor. La exploración de genitales
externos y de las cavidades vaginal y rectal puede poner de manifiesto la existencia de
alteraciones inflamatorias o tumorales a esos niveles, con implicación de la porción distal del
tracto urinario, descartará la existencia de patologías a ese nivel (fig. 1).

Figura 1. Uropatía obstructiva.

Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada

 Exploraciones complementarias

La realización de una analítica de sangre y orina que incluya hemograma y bioquímica

básica aportará información de la situación de la función renal, sospecha de
complicaciones (infección, anemia, hematuria, piuria, alteración de iones, etc.)

Si la anamnesis y la exploración física vislumbran la existencia de globo vesical, con o sin

alteración de la función renal, debe realizarse una calibración uretral y una instauración de
catéter uretrovesical, con intencionalidad diagnóstica y terapéutica simultáneamente.

En situación de sospecha de UO complicada o no, pero en situación de urgencia (por

ejemplo, dolor no controlado), la radiología, mediante radiografía simple de abdomen y
ecografía abdominal, proporciona una indudable información sobre la etiología del cuadro
e incluso la orientación terapéutica y el pronóstico. La radiografía de abdomen permite
conjeturar por hallazgos indirectos sobre la existencia de litiasis radioopacas, alteraciones
de la silueta renal, presencia de densidades sospechosas de globo vesical, existencia de
masas en retroperitoneo, alteraciones del marco óseo abdominopélvico, etc.

La tomografía computadorizada (TC), con o sin contraste intravenoso, constituye en la

actualidad la exploración de primera elección en cuanto a rapidez de realización y
rentabilidad diagnóstica.

Otras exploraciones que pueden aportar una información valiosa, más específica en cada
situación, son la resonancia magnética, los estudios urodinámicos, la uretrografía
retrógrada o la urografía intravenosa. También existen exploraciones más invasivas como
la endoscopia del tracto urinario inferior, la pielografía ascendente o la percutánea, que en
sí misma corresponden a una metodología diagnóstica con un enfoque terapéutico, pues
forman parte de un planteamiento diagnóstico bien fundamentado cuya resolución precisa
de forma imprescindible de su realización (por ejemplo, nefrostomía percutánea, catéter
ureteral).

Algoritmo diagnóstico de la uropatía obstructiva

El comienzo del estudio diagnóstico estará orientado por la clínica predominante, ya sea esta
álgica, de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), disminución del volumen de diuresis o
por la asociación de síntomas relacionados con las posibles complicaciones asociadas.

Considerando la clínica de dolor lumbar como un cuadro predominante en la UO del tracto

urinario superior, estableceremos en él el comienzo del algoritmo diagnóstico. La
identificación de las características propias del dolor (localización e irradiación, aparición
brusca o progresiva, tipo cólico o no, tiempo de evolución, etc.), junto a los hallazgos de la
exploración física (masas abdominales-hipogastrio, puñopercusión positiva), hallazgos en la
exploración genital (fimosis puntiforme, estenosis uretral, tumores uroginecológicos que
afecten al introito y la uretra) y el tacto rectal acercarán al diagnóstico causal.
El primer punto diferencial a establecer en la UO aparece en la distinción de procesos
exclusivamente supravesicales de los infravesicales, poniendo el límite en la unión
ureterovesical. La clínica suele dirigir esta diferenciación, ya que casi siempre existe un patrón
de STUI de aparición bien brusca o bien progresiva, hasta que se produce la retención urinaria;
retención urinaria que no ha de ser necesariamente en su forma clásica de completa y con
instauración de globo vesical, sino que en algunos casos aquella es relativamente bien tolerada
por el paciente, incluso desencadenando una incontinencia paradójica, aunque en buen
número de casos coexistiendo una afectación bilateral del tracto urinario superior, con
ureterohidronefrosis bilateral (fig. 2).

Figura 2. Diagnóstico de la uropatía obstructiva del tracto urinario superior.

Dx: diagnóstico; ECO: ecografía; TC: tomografía computadorizada; TUS: tacto urinario superior;
UIV: urografía intravenosa.

En este caso, tanto la exploración física como la ecográfica apoyan la sospecha diagnóstica y
determinan el manejo terapéutico según se trate de hiperplasia benigna de próstata, cáncer,
estenosis de uretra o vejiga neurógena. Aunque se tiende, por su frecuencia, a relacionar la UO
infravesical con patología del varón, no están exentas las mujeres de episodios de retención
urinaria infravesical, bien por yatrogenia farmacológica, vejiga neurógena, infecciones,
tumores uroginecológicos, secuelas postradioterapia, etc.

La detección de globo vesical en la exploración física o, ante la duda, en una exploración

ecográfica determinará la existencia de orina retenida en una vejiga muy distendida o no. Ante
la persistencia de la duda, en pacientes muy obesos, que tienen una difícil exploración
abdominal y ecográfica, la instauración de un catéter uretrovesical permite diferenciar un
cuadro de UO del tracto urinario inferior y simultáneamente realizar una evaluación de la
situación de la uretra (descartar/confirmar la existencia de estenosis de uretra). En otras
situaciones, la instauración diagnóstica-terapéutica de un catéter uretrovesical permite
realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal. Descartada la UO
completa infravesical (no existe retención urinaria aguda) debe contemplarse que asociada a
los STUI nos encontremos ante una patología obstructiva incompleta y progresiva del mismo,
como suele ocurrir en la patología prostática benigna. Esta situación clínica debe evaluarse,
quizá, de forma diferida, incluyendo analítica específica, estudios de imagen abdominopélvicos
y estudios funcionales como la flujometría libre e incluso el estudio urodinámico.

Si la sospecha clínica es de patología supravesical, la diferenciación entre uni o bilateral puede

estar o no sugerida por la sintomatología referida. En muchos casos se desconoce la existencia
de una patología preexistente en la unidad contralateral de la afectada en ese momento, e
incluso la posibilidad de agenesia renal u otra patología congénita.

Es importante identificar la posibilidad de que existan unidades renales patológicas o

inexistentes que quedarían, al menos, en sospecha ante una alteración grave de la función
renal en la bioquímica sanguínea. La radiología simple de abdomen aportará datos indirectos
de masas abdominales o retroperitoneales y, especialmente, de imágenes cálcicas que
sugieran litiasis del aparato urinario. Esta exploración realmente va más dirigida a la
identificación etiológica, pues la existencia o no de UO del tracto urinario superior precisaría
de exploraciones de imagen como la ecografía, la TC, la urografía intravenosa, etc.

La ecografía abdominal constituye la exploración principal ante la sospecha de una UO, tanto
del tracto urinario superior como inferior. Por su rentabilidad diagnóstica, facilidad, rapidez y
extensión de uso es de primera elección. No obstante, si la situación clínica es compleja y se
asocian complicaciones graves (sepsis, inestabilidad hemodinámica, etc.), no será suficiente
diagnosticar la existencia de UO, sino también la causa de forma eficiente y rápida. En estas
situaciones, se optará por la realización de una TC que aportará un mejor acercamiento al
diagnóstico etiológico y facilitará una adecuada decisión terapéutica, no ya sólo dirigida hacia
la resolución de la UO sino hacia la causa primera.

Si la TC no define la etiología exacta de la UO del tracto urinario superior se realizarán

exploraciones más invasivas dirigidas a poner de manifiesto la ocupación o compresión
específica de la luz ureteral por procesos litiásicos, inflamatorios o tumorales, intraluminales o
extraluminales. Estas exploraciones son la pielografía ascendente o la descendente. La primera
de ellas se realiza a través de una exploración cistoscópica, y tras la identificación de los
meatos ureterales se introduce un contraste que define la existencia o no de patología en la
vía ureteral y renal. La pielografía descendente se practica a través de una punción percutánea
lumbar. Ambas tienen especial indicación cuando por la existencia de una insuficiencia renal
no se considera adecuada la realización de TC con contraste intravenoso.

El diagnóstico de la UO debe ir unido al etiológico pero, en la mayoría de los cuadros agudos, la

identificación de aquella y el manejo inicial permiten una estabilización del cuadro clínico, de
tal modo que el diagnóstico etiológico puede ser diferido. La completa evaluación de la UO
dependerá de la presunción etiológica inicial. La sospecha de patología neoplásica intra o
extraluminal exigirá una definición citológica o histológica, mientras que las patologías
congénitas (por ejemplo, UO por síndrome de vena ovárica) pueden exigir estudios
angiográficos más específicos. La litiasis conllevará un estudio metabólico básico tras resolver
el proceso agudo de UO.

La evolución de los cuadros de UO no siempre presentan manifestaciones radiológicas

iniciales, por lo que la negatividad de las exploraciones precoces, ante un cuadro muy
característico, puede precisar de la repetición de las pruebas de imagen.

Consideración especial precisan tanto la UO de origen congénito como la UO equívoca. La UO

de origen congénito (síndrome de la unión, valvas uretrales, etc.) rara vez suele provocar una
situación urgente en el adulto, bien por haberse solucionado en la infancia, bien porque el
daño renal provocado es irreversible, con anulación funcional del riñón, o bien porque la
alteración funcional se encuentra en una situación de estabilización. El diagnóstico es, en
muchos casos, incidental, realizado en el transcurso de estudios de imagen por otro proceso o
por complicaciones infecciosas. La TC con contraste intravenoso suele proporcionar las claves
del diagnóstico, aunque otros estudios funcionales como la gammagrafía renal selectiva
proporcionan innegable información tanto para el pronóstico como para las opciones
terapéuticas. Estudios recientes utilizan la determinación de citoquinas y angiotensina en orina
como factores de pronóstico funcional de cada unidad renal.

Algunas patologías congénitas renales y ureterales (megauréter, megacaliosis, megapelvis y

otras displasias renales, etc.) son los actores que condicionan el, a veces, difícil diagnóstico
diferencial entre las uropatías obstructivas inequívocas y las equívocas. Estas últimas
presentan en las diversas técnicas de imagen un patrón de dilatación de la vía urinaria que, en
principio, es fácilmente asimilable al de las inequívocas. La experiencia hace pensar en las
malformaciones congénitas, basándonos, a veces, en la no evolución del proceso, limitado,
suelen ayudar en este diagnóstico.

El diagnóstico de la UO en el paciente trasplantado renal se basa en las mismas ideas previas,

aunque debe considerarse que las causas más habituales están en relación con las estructuras
pélvicas y la cirugía previa. Similar consideración merece la UO que ocurre en pacientes
intervenidos de derivaciones urinarias, cuyas modificaciones anatómicas pueden determinar
una diferenciación en el esquema diagnóstico.