BLANGKO PENDAFTARAN BLANGKO PENDAFTARAN

NO URUT NO URUT

Pasien: 1. Baru 2. Lama 3. Lupa kartu Pasien: 1. Baru 2. Lama 3. Lupa kartu
(pilihan dilingkari) (pilihan dilingkari)
No RM : No RM :
No BPJS : No BPJS :
Poli Klinik yang dituju : ................... Poli Klinik yang dituju : ...................
BP.U GIGI. KIA. UGD BP. U GIGI. KIA UGD
KB. GIZI. JIWA KB GIZI JIWA

Nama KK : Nama KK :
Nama Pasien : L/P Nama Pasien : L/P
Umur /Tgl lahir : Umur /Tgl lahir :
Anak ke : Anak ke :
Alamat : Alamat :

Pembiayaan : 1. SW 2. BPJS 3. BAYAR (dilingkari) Pembiayaan : 1. SW 2. BPJS 3. BAYAR (dilingkari)

Catatan : Beri tanda Centang ( √ ) Poli Klinik yang akan Catatan : Beri tanda Centang ( √ ) Poli Klinik yang akan
dituju dituju

BLANGKO PENDAFTARAN BLANGKO PENDAFTARAN

NO URUT NO URUT

Pasien: 1. Baru 2. Lama 3. Lupa kartu Pasien: 1. Baru 2. Lama 3. Lupa kartu
(pilihan dilingkari) (pilihan dilingkari)
No RM : No RM :
No BPJS : No BPJS :
Poli Klinik yang dituju : ............... Poli Klinik yang dituju : .................
BP.U GIGI. KIA. UGD BP.U GIGI. KIA. UGD
KB. GIZI. JIWA KB. GIZI. JIWA

Nama KK : Nama KK :
Nama Pasien : L / P Nama Pasien : L/P
Umur /Tgl lahir : Umur /Tgl lahir :
Anak ke : Anak ke :
Alamat : Alamat :

Pembiayaan : 1. SW 2. BPJS 3. BAYAR (dilingkari) Pembiayaan : 1. SW 2. BPJS 3. BAYAR (dilingkari)

Catatan : Beri tanda Centang ( √ ) Poli Klinik yang akan Catatan : Beri tanda Centang ( √ ) Poli Klinik yang akan
dituju dituju