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PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA
Examen físico Neonatal:
Perspectivas clínicas y de cuidado
Publicado el 12 febrero, 2016 por Prof.JoshuanBarboza
Autor: Prof. Joshuan Barboza Meca. MD. Especialista en Pediatría
Respecto a la piel:
Entonces, la evaluación del recién nacido está en función (en la intención inmediata o a
priori) de la edad gestacional, la capacidad de reacción y los principales hallazgos. Sin
embargo, a su vez, estos elementos del niño dependen mucho del entorno, de la
percepción e interpretación que el personal de salud que atiende al niño pueda analizar y
actuar para asegurar la calidad de vida del niño y permita un adecuado proceso de
desarrollo y crecimiento.
Es menester resaltar que, entre el primer y parte del segundo periodo, existe una elevada
actividad simpática. Por otro lado, parte del segundo y todo el tercer periodo gobierna
una actividad parasimpática. Ambas actividades del sistema nervioso influyen mucho en
las características físiológicas del recién nacido, que muchas veces pueden confundir al
clínico y hacer creer que “necesita mucho”, cuando en realidad sólo “necesita paz”.
Bajo esta perspectiva quiero hacer ver al lector una sinergía y armonía de actividades que
se realizan una vez que se inicia el periodo expulsivo del parto, en donde los pediatras
(médicos y enfermeros) nos preparamos para la bienvenida de un nuevo ser al mundo
exterior (fuera de la madre).
Como se observa en la Tabla 2.1, la mayor parte de la atención consiste en la profunda
observación y meticuloso análisis del pediatra para percibir aquello que “no está bien”,
“no funciona bien” o “se pondrá peor”.
Sistema respiratorio
En el parto, con la expansión del tórax del niño, se expulsa una parte de dicho trasudado
y el resto es reabsorbido por los linfáticos pulmonares. La expansión del tórax, así como
el primer llanto, el reflejo propioceptivo del frío y la exposición al aire, hacen que los
bronquios aspiren aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en
los neumocitos tipos II, se libre reduciendo la tensión superficial a fin de evitar el colapso
alveolar con la espiración.
La alteración del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensión arterial
materna, debido a la posición supina o actividad tetánica secundaria a oxitocina. La
separación de la placenta (abruptio placentae), la placenta previa o el prolapso de cordón
umbilical también puede alterar agudamente el intecambio gaseoso y provocar acidosis
en muy pocos minutos.
Los cambios cardiorrespiratorios mayores iniciados con el parto ponen fin a las
conexiones entre las circulaciones paralelas mayor (sistémica) y menor (pulmonar) al
cerrar el foramen oval y el ductus arterioso, lo que termina el cortocircuito de sangre entre
ellas. La vía circulatoria, ahora en serie, va desde el ventrículo derecho a la
vascularización pulmonar, de allí al ventrículo izquierdo y por último a la vascularización
sistémica. Se produce una disminución de la carga sobre el ventrículo derecho, debido a
que aumenta la carga ventricular izquierda. Esta mayor carga del ventrículo izquierdo es
creada por el aumento del volumen de sangre que retorna desde los pulmones, así como
por la eliminación durante el parto del cortocircuito placentario con resistencia baja. La
circulación pulmonar pasa a ser un circuito de flujo alto y resistencia baja, mientras que
la circulación sistémica se convierte en un cortocircuito de flujo menor y resistencia más
alta, en comparación con el estado in utero.
La circulación fetal se caracteriza por tres estructuras únicas: el conducto arterioso, que
conecta la arteria pulmonar con la arteria aorta, el foramen oval, que comunica las dos
aurículas, y el conducto venoso, que une a la vena umbilical con la vena cava inferior.
Los ventrículos derecho e izquierdo del feto realizan en forma básica la misma tarea antes
y después del nacimiento: el ventrículo derecho aporta la mayor parte de su volumen
minuto al órgano de intercambio de gases (la placenta, antes del nacimiento y los
pulmones, en el periodo postnatal) y el ventrículo izquierdo envía la mayor parte de su
volumen minuto al corazón, el encéfalo y la parte superior del cuerpo.
La sangre oxigenada abandona la placenta a través de la vena umbilical con una presión
parcial de oxígeno (PaO2) de entre 30 y 40 mmHg y una saturación de oxígeno de
alrededor 80%. La sangre de la vena umbilical se divide en el hígado, y un poco más de
la mitad se dirige al conducto venoso y a través de allí a la vena cava inferior (VCI), que
transporta la sangre a la mitad inferior del cuerpo. El resto irriga el hígado y regresa a la
VCI a través de la vena porta. La sangre oxigenada que atraviesa el conducto venoso
tiende a seguir una trayectoria diferente de la sangre desoxigenada e ingresa en la VCI
desde la mitad inferior del cuerpo tras rodear a esta vena cerca de su unión con la aurícula
derecha. En su unión con la aurícula derecha, el septum primum y la válvula de Eustaquio
(también denominada crista dividens) dividen la corriente de la VCI de manera que dos
terceras partes del flujo de la VCI se dirige a la aurícula izquierda a través del foramen
oval. El tercio remanente del flujo de la VCI se mezcla con la sangre desaturada de la
vena cava superior y se dirigen al ventrículo derecho.
En el feto humano sano, los valores de gases en sangre de una arteria umbilical típica es:
pH 7,33; pCO2 42 mmHg y PaO2 34 mmHg. Los valores medios de los gases en sangre
de la vena umbilical revelan un pH algo superior (7,35), una pCO2 más baja (37 mmHg)
y una PaO2 mucho más alta (55 mmHg).
Con las primeras respiraciones postnatales, se elimina la mayor parte del líquido
pulmonar fetal y se establece la capacidad residual funcional. La ventilación aislada
aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y también estimula la secreción de agente
tensioactivo. La ventilación crea una interfase gas – líquido y estimula a los receptores
pulmonares de estiramiento, lo que produce dilatación refleja de los lechos vasculares
pulmonares periféricos.
Sistema hematopoyético
La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxígeno, está preparada para extraerlo
de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxígeno a los tejidos tan
fácilmente. Después del nacimiento comienza la transición de hemoglobina fetal a Hb
adulta.
El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una
baja descarga en la producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas de vida.
Aparato genitourinario
Los riñones son grandes, lobulados y de situación baja, por lo que a veces se puede palpar
el polo inferior del riñón derecho. Desde la vida intrauterina, el riñón excreta orina que
va a sumarse al líquido amniótico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los
primeros días y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana.
El riñón viene a ser plenamente funcional alrededor del año. El sedimento urinario
contiene restos epiteliales, ácido úrico y abundantes sales de urato que al descomponerse
tiñen de rojo el pañal.
Sistema nervioso
El cerebro del recién nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez, así
como escasa mielinización y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se pone de
manifiesto en la conducta neurológica del neonato. El sistema neurovegetativo está
mucho más desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabilidad, la regurgitación,
los vómitos, la hipertonía, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de
movimientos espontáneos torpes e incoordinados.
La mayor parte del calor de un neonato es producido por lipólisis al nivel de la grasa
parda que se halla situada en la región de la nuca en la parte interescapular, alrededor del
riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta lipólisis es estimulada por el sistema nervioso
simpático. La pérdida de calor en el recién nacido puede ser por radiación, conversión,
conducción y evaporación (esta última es la más frecuente). El ambiente térmico del
neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del
aire, así como la proximidad a las superficies calientes o frías.
Sistema inmunológico
Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la
respuesta inmune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria. El timo parece ser
esencial para el desarrollo y la maduración del tejido linfoide periférico. Los elementos
epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen controlar las actividades de
los linfocitos T periféricos. En el recién nacido, los linfocltos T circulantes son pequeños,
inmaduros y disminuidos en número, lo que hace que presenten un déficit funcional en
cuanto a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto
se debe, quizás, a que las células T todavía no son plenamente capaces de elaborar
linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tardía. El
timo aumenta rápidamente de tamaño en el feto y en el período postnatal hasta la
pubertad, cuando este aumento es más lento, e involuciona en la edad adulta.
Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estímulo
adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina (rubéola,
sífilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del neonato
indica que es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la barrera placentaria por
su gran tamaño. La síntesis de la IgM y de la IgG por las células plasmáticas tiene lugar
en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas.
Como el feto se encuentra en un medio libre de antígenos, produce muy poca cantidad de
inmunoglobulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta al antígeno
correspondiente. De aquí que la inmunidad del recién nacido frente a varias enfermedades
dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por medio de la
placenta. Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer
trimestre, por lo que un niño nacido antes de las 35 semanas de gestación puede tener un
gran déficit de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas.
Los niveles de IgG en el suero descienden después del nacimiento y llegan al mínimo
entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de síntesis del niño aún
es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del niño frente a
muchas infecciones. “El niño se hace adulto inmunológicamente a los 10 años”.
Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se producen
durante la vida fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar en diferentes
órganos en presencia de una estimulación antigénica. Los niveles de los componentes del
complemento en la sangre del cordón son lo suficientemente elevados como para
mantener la bacteriólisis normal y la adherencia inmune. Los factores del complemento
en el recién nacido representan el 50 % de los niveles del suero materno, pero alcanzan
los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son
sustancias inespecíficas presentes en la sangre del cordón en concentraciones superiores
a las de la madre.
Es importante reconocer que, el periodo neonatal, cabe decir, la transición de la vida fetal
a la extrauterina, depende totalmente del tiempo. Esta unidad estaría dispuesta en
momentos, que los podemos describir en:
Unificando criterios, el recién nacido normal puede pasar por un examen físico, sin
embargo, puede no solamente determinarse normalidades, sino aspectos patológicos. Los
recién nacidos enfermos, determinan exámenes anormales, en los cuales se determinan si
existe compromiso vital, siendo este agudo (que puede determinar RCP) o crónico (que
permite decidir el ingreso a la UCIN o a otras unidades distintas).
En este texto nos dedicaremos a tratar el segundo y tercer momento de evaluación del
recién nacido (que está implícito en el manejo del segundo momento, a excepción del
examen neurológico, donde toma mayor trascendencia).
Para continuar leyendo este apartado, debemos saber diferencias dos conceptos
importantes: VITALIDAD Y CAPACIDAD VITAL. El primero abarca toda función
corporal que permite al niño tener vida y se evidencia por la aparición de signos vitales,
independientemente de sus parámetros. El segundo abarca la capacidad del niño de
regular sus funciones ante la influencia directa o indirecta del entorno, esto es, cuando se
pone en riesgo la vida del niño y este lucha por sobrevivir.
En un recién nacido se explora inmediatamente después de nacer para valorar la
adecuación de la ventilación pulmonar y la integridad del sistema nervioso central.
La recuperación del proceso del nacimiento se mide por medio de la Escala de APGAR,
que puntúa con 0, 1 o 2 el grado de cianosis, el tipo respiratorio, la frecuencia cardiaca,
la irritabilidad refleja (reacción a una sonda suave introducida en los orificios nasales
externos) y el tono muscular (Tabla 2.5).
El gran dilema con la utilización de esta escala es que, a pesar de tener un cierto grado de
confiabilidad práctica, tiende a ser muy subjetiva cuando el médico, interno de medicina,
enfermera o interno de enfermería no está muy relacionado con la atención inmediata del
recién nacido. Sugiero a todo aquel profesional que lee estas líneas, liderar equipos de
atención para preparar al personal (o gestionar su capacitación) de tal manera que se
unifiquen criterios de evaluación para que cada uno de los items a evaluar sean
concienzudamente analizados y aprehendidos por el personal que atiende en el primer
momento del nacimiento. Las puntuaciones del recién nacido se registran al minuto y a
los cinco minutos después de nacer; las puntuaciones totales por debajo de 7 u 8 en el
primer minuto indican depresión grave que requiere reanimación. Si la puntuación de
APGAR es mayor de 8 a los 5 minutos y las vías aéreas del recién nacido está despejadas,
el resto del cuerpo se revisa con rapidez para identificar cualquier malformación
congénita mayor y para calcular la edad gestacional. Después de pesar al recién nacido,
se determina su clasificación según la edad gestacional y el peso mediante un diagrama
(Fig. 2.2 – 2.4)
IMPLICANCIA CLÍNICA DE LOS SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGÍA
Así como la observación general del estado del recién nacido aporta a grandes rasgos su
situación clínica, la determinación de los signos vitales sirven a menudo para tomar
decisiones sobre la salud global o la enfermedad del niño. Un signo vital anormal aislado
no siempre evidencia una enfermedad o dolencia, sin embargo, cuando los signos vitales
demuestran una asincronía (tomando este concepto como el momento en el cual las
constantes vitales anormales se asocian entre sí para demostrar el mal funcionamiento del
organismo), entonces es el indicio que el recién nacido tiene efectivamente un problema
que necesita ser abordado. La interpretación de los signos vitales y la forma adecuada de
la técnica de medición depende de la anatomía, fisiología y del conocimiento de los
cambios biológicos normales de la transición a la vida extrauterina y las siguientes etapas
postnatales.
TEMPERATURA
La temperatura axilar por lo general es 1ºC más baja que la temperatura rectal. Esta casi
siempre se mide con el lactante boca abajo sobre el regazo del padre o de la madre. Se
separan ambas nalgas y se lubrica el termómetro para insertarlo en el esfínter anal con un
ángulo aproximado de 20º sobre la horizontal y a una profundidad no mayor de 3-4 cm.
El termómetro se mantiene en esta posición alrededor de 1 minuto, sostenido por el
médico o por uno de los padres. Las temperaturas de los recién nacidos suelen ser
superiores a las de los niños mayores, con un valor aproximado de 37.5ºC durante los 6
primeros meses de vida; la temperatura disminuye por debajo de 37.2ºC después de los 3
años de edad, y alcanza los 36.7ºC hacia los 11 años. En los lactantes y niños suele haber
muy poca relación entre el grado de elevación de la temperatura y la gravedad de la
enfermedad. De hecho, a menudo se produce hipotermia en lactantes que tienen una
infección profunda, y los niños pueden tener temperaturas rectales hasta de 38.3ºC
después de una actividad vigorosa (Cuadro 2.6).
PULSO
La frecuencia cardiaca se mide palpando el pulso periférico (en las arterias femorales,
radiales o carótidas), observando la fontanela anterior pulsátil, o palpando o auscultando
el corazón directamente. El pulso puede acelerarse mucho en los lactantes y los niños
normales debido a ansiedad, fiebre y ejercicio, antes o durante la exploración, así como
por una enfermedad inflamatoria, shock e insuficiencia cardiaca congestiva. A medida
que avanza la edad, ocurren cambios importantes en la frecuencia cardiaca en reposo, lo
que puede ser un reflejo del aumento del control funcional por parte del nervio vago. El
médico también debe valorar el ritmo del pulso cardiaco, el espaciamiento uniforme entre
latidos consecutivos se registra como un ritmo sinusal regular. Es más común que el ritmo
cardiaco sea irregular, lo que refleja una arritmia sinusal y un aumento del tono vagal.
Las extrasístoles, que aparecen como latidos espaciados irregularmente con o sin pausa
compensatoria, son comunes. Las frecuencias cardiacas por encima de 180 latidos/minuto
(sobre todo si son regulares) en los lactantes, después del periodo neonatal, pueden indicar
taquicardia auricular. La taquicardia con shock en los lactantes y los niños se asocia con
frecuencia a un pulso débil y extremidades frías y sudorosas. El bloqueo cardiaco puede
presentarse en los niños que tienen enfermedad de Lyme con afectación del miocardio
(Cuadro 2.6).
RESPIRACION
PRESIÓN SANGUÍNEA
Es esencial medir la presión sanguínea cuando se evalúa a un niño que se sospecha que
tiene una enfermedad cardiaca congénita, una enfermedad renal crónica o que está
inconsciente. El tamaño óptimo del manguito es el que cubre los dos tercios de la distancia
entre la fosa antecubital y el acromion, o entre la fosa poplítea y el pliegue glúteo. La
bolsa de goma dentro del manguito debe rodear la extremidad. En cualquier lugar donde
se exploren lactantes y niños se debe disponer de manguitos de 2 a 10 cm de ancho (Fig.
2.5; tabla 2.6).
CRECIMIENTO SOMÁTICO
Las mediciones físicas más usadas en la valoración de los niños son la talla y el peso, y
en los lactantes, el perímetro craneal. Para que sean de utilidad clínica se precisa que todas
las mediciones sean correctas, rigurosamente éticas y empleadas mediante técnicas
correctas. Sugiero nuevamente, que el lector tenga el liderazgo y se permita gestionar la
unificación de criterios para el establecimiento del protocolo de somatometría como
rutina del servicio de Cuidados Críticos Neonatales, Pediatría, Neonatología, etc.
Existen diferentes gráficas que permiten establecer claramente el punto de partida sobre
el crecimiento (ganancia de peso y talla) del niño al nacer. Estas gráficas incluyen,
entonces, la longitud según la edad, el peso según la edad y el perímetro cefálico según
la edad. Estas relaciones son las que tienen mayor relevancia clínica y permiten esclarecer
ciertos aspectos patológicos relacionados con los antecedentes maternos, o en la historia
clínica.
La longitud de los lactantes se mide con más precisión utilizando pequeñas tablas
colocadas a lo largo y perpendiculares a la mesa de examen, una en contacto con el vértice
de la cabeza y la otra con las plantes de los pies; la medición de la longitud se hace en
una escala colocada en la superficie de la mesa; hay que tener cuidado, en particular con
los recién nacidos, de extender completamente las caderas y las rodillas.
Al final del capítulo anexamos las figuras que representan a los gráficos (percentiles y
desviaciones estándar), que forman parte de los patrones de crecimiento de la OMS para
la evaluación somatométrica del paciente pediátrico menor de 2 años.
1. PIEL
Durante el desarrollo del feto, las células de la cresta neural o melanoblastos, que tienen
el potencial para producir melanocitos, emigran desde la región dorsal del embrión en
desarrollo. Bajo control genético y mediados por la tirocinasa, los melanoblastos
producen diversas cantidades y perfiles de melanina, que da lugar al pigmento de la piel,
el pelo y el iris. En la línea media las áreas ventrales de pigmentación defectuosa, como
el piebaldismo, pueden ser resultado de diversas causas relacionadas con el desarrollo y
a menudo se asocian con defectos en el desarrollo de las células de la cresta neural que
dan lugar a las células bipolares del nervio auditivo. Los individuos en quienes está
ausente la tirocinasa no tienen pigmentación y sufren de albinismo. En la esclerosis
tuberosa pueden observarse áreas localizadas de despigmentación cuya forma es parecida
a una hoja.
La piel del neonato está cubierta por cantidades variables de vernix caseoso, una sustancia
blanca y grasa cuya cantidad es mayor en los recién nacidos prematuros. El color de la
piel del RN está determinado en parte por la cantidad de grasa subcutánea presente, y esto
a su vez, determinado por la edad gestacional o algunos factores maternos que determinen
restricción de la ganancia de peso intrauterino. Los recién nacidos prematuros, por
ejemplo, tienen menor cantidad de grasa subcutánea y tienen por lo general un color más
rojizo que los recién nacidos a término; su piel es más transparente y por consiguiente,
los vasos sanguíneos son más visibles. La coloración amarillenta del vernix debida al
meconio sugiere que el nacimiento estuvo precedido de un sufrimiento fetal agudo. Con
un sufrimiento fetal más prolongado, como en el caso de los recién nacidos postmaduros
que tienen insuficiencia placentaria, la coloración amarillenta (o amarillo-verdosa) puede
incluir el ombligo y las uñas. La piel tiende a cambiar desde muy suave a muy escamosa,
con cantidades variables de descamación y fisuras a medida que progresa la gestación
desde el recién nacido pretérmino hasta el postérmino. Esta última condición de la piel se
normaliza con frecuencia sin un tratamiento específico en 1 a 2 semanas. Las petequias
generalizadas o localizadas, las equimosis del cuero cabelludo o la cara, las laceraciones
de los pabellones auriculares, y el edema de cuero cabelludo difuso o localizado, pueden
tener su origen en traumatismos físicos sufridos durante el nacimiento.
La ictericia puede aparecer por lo menos en un 50% de los recién nacidos normales a
término y en un mayor porcentaje en los recién nacidos prematuros durante el tercer o
cuarto día de vida, y casi siempre es de tipo fisiológico.
Sin embargo, la aparición de este signo en cualquier momento durante el periodo neonatal
puede ser signo precoz de infección o enfermedad metabólica o hepática primaria. La
aparición precoz de ictericia también hace surgir la sospecha de una incompatibilidad de
grupo sanguíneo y eritroblastosis. La ictericia clínicamente evidente indica con
frecuencia una bilirrubina sérica de por lo menos 6 mg/dl, aunque la falta de grasa
subcutánea en los recién nacidos prematuros puede retrasar su detección. La ictericia
tiende a progresar desde la cabeza hasta las extremidades superiores y después las inferior
al ir en aumento las concentraciones séricas de la bilirrubina (Tabla 2.7; Fig. 2.6).
La cantidad de melanina de la piel varía en el momento del nacimiento. Las áreas
pigmentadas sobre la región lumbar y las nalgas, conocidas como manchas mongólicas,
casi siempre están presentes al nacer en los recién nacidos negros, los blancos con
complexión oscura y los asiáticos. Se hacen menos prominentes y terminan por
desaparecer durante la infancia. Puede observarse una variedad de manchas en la piel de
un recién nacido sano, incluyendo telangiectasias comunes (nevus flammeus) en los
párpados, puente de la nariz, labio superior y la nuca, las cuales suelen desaparecer
durante la infancia; hemangiomas rojos y púrpuras en forma de fresa o los hemangiomas
más profundos y cavernosos; pápulas pequeñas de color blanco en la nariz, mejillas, frente
y a veces en el tórax, ocasionadas por obstrucciones de las glándulas sebáceas (milium);
vesículas de tamaño diminuto, rodeadas o no de eritema, ocasionadas por la obstrucción
de las glándulas sudoríparas (miliaria); erupciones eritematosas con vesículas o pápulas
centrales de color blanco y tamaño diminuto, conocidas como eritema tóxico, que pueden
aparecer y desaparecer durante varias horas en la primera semana de vida; y áreas de
aumento o disminución de la pigmentación, por ejemplo las manchas de color café con
leche, que pueden aparecer aisladas o asociarse con una enfermedad generalizada como
la neurofibromatosis.
La piel del recién nacido está cubierta a menudo cubierta por un vello suave y fino
(lanugo), que es más prominente en los prematuros y que desaparece en las primeras
semanas de vida. Las uñas pueden ser largas en los RN postmaduros, y su color puede
verse influido por la tinción con líquido amniótico meconial y pigmentación de melanina
en el lecho de las mismas. El examen de las huellas digitales y de los patrones formados
por los pliegues palmares en los recién nacidos es útil debido a la asociación de patrones
dermatoglíficos anormales con ciertas anomalías cromosómicas e infecciones
intrauterinas.
1. CABEZA Y CARA
Un examen completo de cabeza incluye la medición del perímetro craneal y su
comparación con una gráfica de crecimiento estándar, observando la forma y la simetría,
y palpando las suturas y las fontanelas; en ocasiones, serán necesarias la percusión, la
auscultación y la transiluminación. La cabeza deberá examinarse exhaustivamente en las
situaciones clínicas que implican problemas de crecimiento o desarrollo, sospecha de
traumatismo, un trastorno convulsivo o fiebre en un lactante, y también como parte del
examen de seguimiento de la salud desde el nacimiento hasta los 2 años de edad.
El cráneo del RN está compuesto por placas óseas parcialmente calcificadas que conectan
entre sí a través de líneas de sutura localizadas. Las principales suturas que se palpan en
el RN son la coronal, la lambdoidea, la sagital y la metópica. Debido a que los huesos
quedan sobrepuestos después del descenso por el canal del parto, las suturas de los recién
nacidos se notan a menudo como crestas. La fontanela anterior se localiza en la unión de
las suturas sagital y coronal, y su tamaño varía bastante en los recién nacidos normales;
en general mide alrededor de 3 cm en su diámetro mayor y tiene forma de rombo. La
fontanela posterior, localizada en la unión de las suturas sagital y lambdoidea, sólo es
palpable en ocasiones en el momento del nacimiento. Las pulsaciones vasculares
transmitidas por el líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden observarse con frecuencia
sobre la fontanela anterior. Una fontanela abultada es un signo de aumento en la presión
intracraneal; si está deprimida indica una disminución del volumen intravascular, como
sucede en la deshidratación.
La cara del neonato puede ser asimétrica al nacer debido a la posición intrauterina en la
que la barbilla tocaba uno de los hombros. La parálisis facial, que se manifiesta por un
extremo caído durante el llanto casi siempre es causada por el fórceps obstétrico que
ejerce presión sobre el nervio facial en el área preauricular. En la parálisis facial, los
músculos del lado afectado no se contraen cuando el niño llora y el ojo permanece abierto
y la comisura de los labios se desvía hacia el lado sano.
Los huesos craneales suelen volverse más firmes a la palpación a medida que aumenta la
edad gestacional. Una excepción se da cuando los bordes de las suturas de los huesos
craneales son flexibles y elásticos, situación conocida como craneotabes, que se encuentra
en muchos recién nacidos prematuros y en raras ocasiones es un signo de raquitismo. Una
cabeza desproporcionadamente grande puede indicar hidrocefalia o retraso en el
crecimiento intrauterino.
1. OJOS
El objetivo primordial de este examen en los recién nacidos y en los niños es asegurar
que su funcionamiento es normal y que los procesos posiblemente remediables que
afectan a la agudeza visual se detectan en una fase precoz.
Al nacer, los ojos del recién nacido han llegado casi a su crecimiento completo en
comparación con otros órganos y el cuerpo. En este momento, la retina está
completamente desarrollada, excepto en la región de la fóvea central, la cual se
desarrollará totalmente hacia los 4 meses de edad, así como la mielinización de las
radiaciones ópticas centrales y la diferenciación de la corteza óptica. La córnea aumenta
de diámetro desde 10 mm al nacer hasta un tamaño final de 11,5 mm en el adulto. El
cristalino duplica su peso entre el nacimiento y los 20 años de edad, y después aumenta
otros 50% hasta los 80 años. El reflejo pupilar a la luz funciona entre las 29 y 31 semanas
de gestación. al nacer, el globo ocular tiende a ser corto en relación con la capacidad de
enfoque del cristalino y la córnea (hipermetropía).
Un examen exhaustivo de los ojos incluye la observación de los párpados, incluidas las
pestañas, los conductos lagrimales y las glándulas; la conjuntiva; la esclerótica y la
córnea; las pupilas, incluyendo la reacción a la luz y la acomodación, y el cristalino.
Pueden necesitarse varios intentos para examinar completamente los ojos de un recién
nacido debido al edema transitorio de los párpados ocasionado por el proceso del parto o
por la conjuntivitis inducida al instilar nitrato de plata (o gentamicina en algunos
hospitales) después del nacimiento para prevenir la conjuntivitis gonocócica o por otras
bacterias. El párpado superior puede tener una muesca en la línea media y lateral en el
embrión. Los párpados están fusionados normalmente hasta el octavo mes de gestación.
A menudo, los párpados son resbaladizos debido al vernix caseoso y al exudado
conjuntival, los cuales deben limpiarse con suavidad, lo que permite la separación de los
párpados colocando un dedo en cada uno de ellos. En ocasiones, uno o ambos párpados
estarán evertidos después del nacimiento. Las hemorragias episcleral y subconjuntival
suelen estar presentes después del nacimiento y cabe esperar que desaparezcan por
sí solas.
Quizá el método más productivo para observar tanto la estructura como la función de los
ojos de un recién nacido es que el examinador mantenga al niño en posición vertical, lo
que hace que abra sus ojos de manera espontánea. Debe observarse cualquier anomalía
en el tamaño de los ojos, sobre todo si existe microftalmia ya que forma parte de diversos
síndromes, aunque raros, de defectos congénitos. El estrechamiento del espacio entre los
párpados puede ser un dato aislado, como blefarofimosis. La caída unilateral de un
párpado asociada con contracción pupilar indica un síndrome de Horner. El signo del sol
poniente (donde se observa una porción de la esclerótica blanca entre el borde del párpado
superior y el iris) ocurre en algunos recién nacidos prematuros y a término normales, pero
su persistencia sugiere la posibilidad de hidrocefalia.
La agudeza visual del recién nacido se valora indirectamente por medio de reflejos
visuales como la contracción pupilar simétrica en respuesta a la luz brillante; parpadeo en
respuesta a una luz brillante y a un objeto que se mueve con rapidez hacia los ojos.
1. OÍDOS
El oído interno se desarrolla al comienzo del primer trimestre de la gestación, y puede
demostrarse la respuesta al sonido en la semana 26. Al nacer, la cóclea y el vestíbulo están
anatómicamente maduros. Un examen completo de oído en la exploración contempla
observar las características del oído externo, el conducto auditivo y la membrana
timpánica, y valorando la agudeza auditiva.
El cribado auditivo en los neonatos empieza con la identificación de los que tienen riesgo
de pérdida de la audición debido a trastornos auditivos familiares; infección viral
intrauterina; hiperbilirrubinemia, con concentraciones de bilirrubina por encima de 20
mg/dl; tratamiento previo con un medicamento ototóxico (por ejemplo, gentamicina); o
defectos del oído, nariz o garganta.
1. NARIZ
La forma y tamaño relativos de la nariz se relacionan casi siempre con el crecimiento
hacia abajo y hacia adelante, de los huesos maxilares, y en menor grado, con el
incremento de la distancia bicigomática durante la infancia. En los recién nacidos de las
órbitas óseas son casi siempre de tamaño adulto, a diferencia del resto de huesos faciales,
y el paladar crece más rápido durante el primer año de vida postnatal. Los senos
paranasales están representados por los senos etmoidales dispuestos centralmente en el
nacimiento; los senos maxilares se desarrollan a partir del nacimiento y por lo general son
evidentes en las radiografías hacia los 4 años de edad, y los senos senos esfenoidales hacia
los 6 años. Los senos frontales alcanzan el nivel del techo de las órbitas hacia los 6 a 7
años de edad.
La función olfativa parece estar presente en el momento del nacimiento y aumenta con la
edad.
La boca del recién nacido suele examinarse inicialmente por medio del reflejo de succión,
para lo cual el médico coloca su dedo dentro de la boca del niño (esta medida está siendo
reemplazada por el uso de chupones de succión no nutritiva); esto puede calmarle y
facilitar otras partes de la exploración. Se observa el tamaño relativo de la mandíbula (las
mandíbulas pequeñas a veces se asocian a subdesarrollo de huesos faciales como
resultado de un trastorno genético o generalizado).
Las hendiduras del labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar situadas en
la línea media, y pueden asociarse con fisuras del paladar. Las encías superior e inferior
tienen bordes finamente festoneados. En ocasiones, se presentan pequeños quistes
blancos de retención (nódulos de Bohn) que pueden confundirse con dientes. Los quistes
blandos de retención en la línea media del borde posterior del paladar duro se conocen
como Perlas de Epstein. Ambos tipos de quistes de retención de moco desaparecen por sí
solos después de algunos meses. En algunos recién nacidos sanos puede observarse la
presencia de membranas irregulares de color blanco sobre las encías, el interior de los
labios y la mucosa oral que no se desprenden con el raspado y que a veces cubren una
base eritematosa; estas son características de la estomatitis por Monilia Albicans
(Muguet).
Hay que observar la calidad del llanto del recién nacido. Un llanto fuerte y vigoroso indica
un recién nacido sano cuyas vías respiratorias y pulmones están funcionando
normalmente y el quejido espiratorio se asocia con dificultad respiratoria; el estridor
inspiratorio es causado por varias lesiones que obstruyen las vías aéreas superiores e
inferiores; un llanto de tono alto sugiere enfermedades intracraneales, ya sean congénitas
o adquiridas; un llanto ronco sugiere tetanía hipocalcémica o cretinismo, y la ausencia de
llanto indica enfermedad grave o retraso mental.
1. CUELLO
La epiglotis desciende desde el nivel de la primera vértebra cervical al nacer hasta el
tercio inferior de la tercera vértebra cervical en los adultos. La laringe de un recién nacido
mide un tercio del tamaño de la laringe de un adulto. Crece con rapidez hasta los 3 años
de edad, haciéndose más ancha y más larga, y después crece más despacio hasta la
pubertad.
La tráquea del recién nacido también tiene cerca de un tercio del tamaño de la del adulto,
y tanto sus diámetros anteroposterior como lateral se incrementan en un 300% desde el
nacimiento hasta la pubertad. La glándula tiroides aumenta casi 10 veces su peso desde
el nacimiento hasta la pubertad, periodo durante el cual se produce la mayor parte de su
crecimiento. Los ganglios linfáticos cervicales pueden palparse al nacer, miden menos de
1 cm de diámetro en la mayoría de los niños normales.
En el RN, el tamaño global del cuello relativamente corto. La tortícolis, una afección en
la que la cabeza está inclinada hacia un lado mientras que la barbilla gira hacia el hombro
opuesto, suele asociarse con un hematoma palpable del músculo esternocleidomastoideo
afectado. El opistótonos, en el que el cuello y la espalda se encuentran en una
hiperextensión, es un signo ominoso que indica irritación de las meninges o, en el recién
nacido ictérico, kernícterus. En los lactantes, la frecuente posición en opistótonos
asociada con una relativa escasez de movimientos de flexión del tronco puede ser un signo
de parálisis cerebral espástica.
Las clavículas del RN deben palparse siempre para descartar fracturas, que suelen
presentarse en la unión de los tercio medio y externo del hueso y que pueden producirse
durante el nacimiento.
Los ganglios linfáticos cervicales palpables en los recién nacidos normales miden
generalmente menos de 5 mm de diámetro. Una sensación de crepitación al palpar las
áreas supraclaviculares indica habitualmente la existencia de neumomediastino.
1. TÓRAX Y PULMONES
La pared torácica en el feto y el RN es redondeada y se aplana poco a poco con el
crecimiento, a medida que el diámetro lateral excede al anteroposterior. La pared torácica
del lactante es relativamente delgada en comparación con la del adulto; por lo tanto, los
ruidos del corazón y los pulmones se transmiten con más claridad. La respiración es de
predominio abdominal en los lactantes, lo que refleja un mayor papel del diafragma en la
respiración; hacia los 6 años, es de predominio torácico, lo que refleja una mayor
participación de la musculatura torácica en la respiración normal.
Las glándulas mamarias de los recién nacidos normales muestran una hipertrofia temporal
al nacer, y a veces producen pequeñas cantidades de un líquido claro o blanco llamado
leche de brujas. Esta hipertrofia desaparece normalmente hacia los 2 o 3 meses de edad.
Una vez establecidas las respiraciones normales, se inspecciona el tórax del recién nacido
para detectar deformidades, como un esternón marcadamente abultado (pectus carinatum)
o cóncavo (pectus excavatum); la asimetría causada por una expansión desigual del tórax,
la ausencia o la deformidad de las costillas, o la ausencia del músculo pectoral (Síndrome
de Polland); y el tamaño global, ya que las cajas torácicas pequeñas son características de
diversas anomalías congénitas. La frecuencia respiratoria suele disminuir inmediatamente
después del nacimiento desde 60 respiraciones/min hasta 30-40 respiraciones/min varias
horas después.
Los RN que por cualquier causa tienen dificultad respiratoria presentan todos o algunos
de los siguientes signos: aleteo nasal, taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, tiraje
intercostal (las retracciones subcostal, subesternal y supraclavicular también son
posibles), y una menor entrada de aire, detectada por la disminución de los ruidos
respiratorios.
La auscultación simple del recién nacido con dificultad respiratoria debe ayudar en el
diagnóstico de lesiones unilaterales, como neumonía por aspiración, hernia diafragmática
congénita, hipoplasia pulmonar congénita o enfisema, y neumotórax unilateral; además
de cardiopatía congénita.
La frecuencia respiratoria de los recién nacidos, en especial de los prematuros, puede ser
bastante irregular durante los primeros días de vida y, a veces, tan lenta que puede llegar
hasta la apnea. A diferencia del apnea, la respiración periódica aparece casi siempre
cuando el recién nacido está despierto y es poco común después de los 5 días de edad.
Por otra parte, los verdaderos episodios de apnea duran más de 20 segundos, de manera
aislada, o se relacionan con bradicardia, cianosis o desaturación de oxígeno cuando son
menores a 20 segundos de ausencia respiratoria.
1. CORAZÓN
En el corazón de un recién nacido normal, el ventrículo derecho tiene una masa muscular
igual a la den ventrículo izquierdo, lo que refleja la circulación fetal en la que ambos
ventrículos bombean sangre hacia la circulación sistémica, el izquierdo a través de la aorta
y el derecho a través del ductus arterioso. Después del nacimiento, el ventrículo izquierdo
gana peso en relación con el derecho, alcanzando la proporción adulta de peso aprox. 2:1
hacia el primer año de vida.
Los defectos cardiacos congénitos pueden clasificarse de acuerdo con las etapas de
desarrollo embrionario durante las cuales surge la alteración: anomalías de posición
(dextrocardia con o sin situs inversus), crecimiento anormal de las cámaras auriculares
(canal auriculoventricular, comunicación interauricular tipo ostium primum, foramen
oval permeable), crecimiento bulboventricular y tabicación anómalos (defecto del tabique
ventricular, tetralogía de Fallot, ventrículo derecho con doble salida, transposición de
grandes vasos) y mal desarrollo del truncus (tronco arterioso, conducto arterioso
persistente, coartación de la aorta).
El examen completo del corazón es parte integral de todas las exploraciones físicas de los
lactantes, incluye la observación y el ritmo cardiaco, el tamaño del corazón, y las
características de los tonos cardiacos primero y segundo en el 2º espacio intercostal
izquierdo. En el caso de los soplos, es necesario registrar la siguiente información: en qué
momento del ciclo cardiaco se produce (precoz, tardío o pansistólico; protodiastólico,
mesodiastólico o presistólico), su calidad (como una ráfaga, áspero, retumbante, musical
o de otro tipo), grado de máxima intensidad (en una escala de I a VI, en la cual los grados
V y VI se asocian con un frémito palpable), duración, punto de máxima intensidad e
irradiación.
El latido de la punta se palpa casi siempre en los lactantes en el cuarto espacio intercostal
izquierdo, justo por fuera de la línea medioclavicular. El punto máximo de latido de
corazón puede sugerir un agrandamiento ventricular aislado. Un latido en la apófisis
xifoides o en el borde inferior izquierdo del esternón sugiere hipertrofia ventricular
derecha, mientras que un latido máximo en el ápex sugiere hipertrofia ventricular
izquierda.
En los soplos cardiacos, puede ser útil una localización anatómica general, por ejemplo:
la prominencia en la espalda de los soplos producidos por la coartación de la aorta y en
algunos casos, del conducto arterioso persistente; el soplo sistólico precordial debido a
un defecto del tabique ventricular a medida que el médico desciende a lo largo del borde
izquierdo del esternón hacia el xifoides y finalmente el soplo o los soplos debidos a la
estenosis periférica de la arteria pulmonar que se hacen más fuertes a medida que el
examinador mueve el estetoscopio lateralmente desde el precordio.
La capacidad del estómago aumenta con rapidez durante los primeros años de vida, desde
un promedio de 30 a 90 ml al nacer hasta 210 y 360 ml al primer año de edad y 500 ml a
los 2 años.
El munón umbilical se inspecciona al nacer para detectar si hay tinción por el meconio
(de color amarillo), un signo asociado con sufrimiento fetal. El ombligo normal contiene
dos arterias pequeñas de paredes gruesas y ubicadas en la región ventral, y una vena más
grande de pared delgada y ubicada en la región dorsal. Los recién nacidos con una sola
arteria umbilical pueden tener otras malformaciones congénitas, pero habitualmente se
trata de una anomalía aislada. El munón umbilical, si se deja descubierto después del
nacimiento, se encoge hasta formar una costra dura y de color marrón oscuro, que se
desprende del abdomen normalmente al cabo de 1 a 2 semanas después del nacimiento.
El área central del ombligo suele estar cubierta de piel a más tardar a las 3 a 4 semanas
de vida, un proceso que a veces se retrasa por el crecimiento de un tejido granuloso de
color rosado (granuloma umbilical).
El exudado crónico de un líquido claro del ombligo sugiere la persistencia de un uraco
permeable, un quiste de uraco, un divertículo de Meckel o un conducto
onfalomesentérico. El eritema de la piel periumbilical con o sin secreción purulenta o
fétida sugiere onfalitis, una infección local que puede transmitirse rápidamente hacia el
torrente sanguíneo y las meninges. Las hernias umbilicales pueden asociarse con defectos
palpables de la pared abdominal que varían de 0.5 a 5 o 6 cm de diámetro y que protruyen
a la misma distancia, sobre todo cuando el niño está llorando o haciendo un esfuerzo.
Al tocar con suavidad la pared abdominal del recién nacido con los dedos, el médico casi
siempre puede palpar el borde del hígado, 1 a 2 cm por debajo del borde costal derecho.
Un poco de bazo puede palparse en los lactantes en el borde costal izquierdo.
Las masas palpables asociadas con signos de obstrucción intestinal (vómitos, distensión
abdominal y dificultad para expulsar las heces) incluyen las masas de meconio asociadas
con ano imperforado, enfermedad de Hirschsprung, síndrome de tapón de meconio e íleo
meconial; vólvulo interno asociado a una malformación intestinal; y la masa producida
por la invaginación, en forma de salchicha, que habitualmente se encuentra en el
cuadrante abdominal inferior derecho, asociada con heces sanguinolentas o del color de
la jalea de grosellas. Los recién nacidos que tienen signos de obstrucción intestinal sin
una masa palpable requieren una evaluación más completa e inmediata para descartar la
atresia o la estenosis congénita de cualquier porción del intestino, la peritonitis y, en los
recién nacidos prematuros, la enterocolitis necrotizante.
La percusión del abdomen de un lactante puede ser útil para determinar el tamaño de los
órganos o las masas y, además, definir el área relativamente grande de la porción superior
del abdomen que ocupa el estómago. La ascitis puede acompañar a la peritonitis, a una
enfermedad del hígado o del riñón, y a los linfangiomas del mesenterio del intestino
delgado. Los ruidos intestinales (peristálticos) son de tipo metálico y se escuchan
habitualmente cada 10 a 30 segundos. Se producen con más frecuencia en la obstrucción
intestinal o en la gastroenteritis y disminuyen en el íleo, que puede acompañar casi a
cualquier proceso infeccioso en los lactantes, en especial a la neumonitis o la
gastroenteritis.
1. GENITALES
Hacia el final del tercer mes de la gestación, las gónadas fetales indiferenciadas se han
transformado en un ovario o, bajo la influencia del cromosoma Y, en un testículo. Con la
producción de testosterona por los testículos fetales, el sistema de conductos de Wolff se
desarrolla después para formar el epidídimo, el conducto deferente y las vesículas
seminales; el desarrollo del sistema de conductos de Müller es inhibido por un factor aún
no identificado. Los testículos descienden hasta el escroto entre el séptimo y el octavo
mes de gestación, seguidos por una función de peritoneo parietal, el proceso vaginal, que
se cierra en la mayoría de los RN en el momento de nacer. En el nacimiento, uno o ambos
testículos no han descendido en un 3 o 4% de los RN varones. Éstos descienden hacia el
tercer mes de edad. El proceso vaginal puede persistir y conservar su conexión con la
cavidad peritoneal, causando una hernia inguinal que casi siempre es aparente a los pocos
meses después de nacer.
El examen completo de los genitales externos poco después del nacimiento es obligatorio
para permitir una evaluación rápida de los recién nacidos con genitales ambigüos. Es
importante examinar el pene, los testículos y los orificios inguinales externos en los niños;
y el clítoris, los labios mayores y menores, el orificio vaginal, el orificio uretral y los
orificios inguinales en las niñas.
Un flujo vaginal de color blanco, en ocasiones mezclado con sangre, puede observarse
durante varios días después del nacimiento, producido por la deprivación de las
concentraciones relativamente altas de estrógenos provenientes de la madre. Los
estrógenos maternos también pueden causar una hipertrofia transitoria de los labios
mayores. Los orificios uretral y vaginal pueden visualizarse estirando hacia abajo y a los
lados del periné. El himen varía en grosor y tamaño, el orificio central suele medir hasta
4 mm de diámetro en las recién nacidas. En raras ocasiones se detecta un himen
imperforado en el nacimiento.
El prepucio del pene no suele ser retraíble al nacer, una situación que puede persistir
durante años. Con frecuencia es posible retraerlo lo suficiente para visualizar el meato
uretral externo en la punta del glande. Debe inspeccionarse la superficie ventral del pene
en el momento de nacer para observar si hay hipospadias (una posición anormal del meato
uretral externo que está localizado en cualquier lugar de la línea media del escroto y la
punta del glande), ya que su presencia contraindica circuncisión. El hispospadias puede
estar acompañado por un arqueamiento fijo y hacia abajo del pene. En raros casos el
meato uretral está localizado en la superficie dorsal del pene, un cuadro conocido como
epispadias,
1. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Las manifestaciones externas del crecimiento del tronco y las extremidades reflejan
principalmente el crecimiento óseo, muscular y del tejido adiposo. el hueso crece en el
feto empezando en el cartílago y, después, en los centros primarios de osificación,
principalmente en los huesos largos. Después del nacimiento, la formación de hueso
nuevo se produce en los centros secundarios de osificación y en los extremos de los
huesos largos y cuerpos vertebrales, y en las membranas de los huesos planos del cráneo
y la clavícula. Además del crecimiento longitudinal de los huesos largos y los cuerpos
vertebrales, la remodelación interna tiene lugar durante la época de lactante y la infancia,
produciendo huesos menos densos, un grosor cambiante en la corteza ósea y cantidades
cambiantes de médula roja y grasa dentro de la diáfisis del hueso.
Las caderas se exploran especialmente para descartar la displasia de cadera, una afección
que es relativamente fácil de tratar y que tiene buenos resultados, si el tratamiento se
inicia precozmente. El médico revisa y la cabeza femoral está luxada mediante la
abducción de una cadera a la vez, sintiendo si se produce un chasquido cuando la cabeza
pasa otra vez dentro del acetábulo (signo de Ortolani). El chasquido de la cabeza femoral
reducida (click o clunk) debe distinguirse de los chasquidos que se aprecian con la
rotación de la cadera y del producido por el movimiento simultáneo de la rodilla. Después
del periodo neonatal, el chasquido de la cadera que se escucha en la luxación congénita
desaparece y aparecen otros signos útiles para realizar este diagnóstico. El muslo puede
parecer más corto en el lado afectado, sus pliegues pueden ser asimétricos (aunque esto
ocurre en algunos recién nacidos normales), y la cadera tendrá una abducción limitada en
el lado afectado. La tensión de los abductores de la cadera en el periodo neonatal no es
un signo de luxación congénita.
Los pies de los RN y los lactantes suelen parecer planos debido a la capa adiposa plantar
que gradualmente desaparece durante los primeros 1 a 2 años de vida. La deformidad más
grave del pie al nacer es el pie equinovaro, o pie zambo. El pie zambo verdadero no puede
corregirse pasivamente, ni tampoco con presión en la parte lateral del pie. Esta
deformidad comprende aducción fija de la región anterior del pie, inversión fija
especialmente de la región posterior del pie, posición equina, rotación interna de la tibia
y músculos poco desarrollados en la pantorrilla.
En la deformidad con el metatarso varo hay una aducción de la región anterior del pie en
relación con la región posterior, describiendo así dos ejes anteroposteriores, y esta
posición no se corrige con la manipulación con punción del borde lateral del pie. En la
deformidad en calcaneovalgo el pie está dorsiflexionado y evertido.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS