You are on page 1of 14

I.

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
a) Klien
Nama : Ny.N
Umur : 33 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jl. Cempaka Raya Ujung RT 51 No 18
Tanggal masuk : 16 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 16 Januari 2017
No cm : 331736
Diagnosa medis : G3 P2 A0 kehamilan 40 minggu dengan letsu

b.) Penanggung jawab


Nama : Tn.A
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


NO AKTIVITAS SEBELUM HAMIL KETIKA HAMIL
1 MAKAN
1) Frekuensi 1) 3 x/hari 1) 5 x /hari
2) Jumalh 2) 1 piring 2) 1 porsi
3) Jenis 3) Nasi,ikan,sayur,dan buah 3) Nasi,ikan,sayur,
buah-buahan
2 MINUM
1) Kwantitas 1) 6 Gelas 1). 8 Gelas air
2) Jenis 2) Air putih,teh 2) Susu,air putih,teh
3 BAK
1) Frekuensi 1) 5 x /hari 1) 6 x /hari
2) Warna 2) Kuning jernih 2) Kuning jernih
4 BAB
1) Frekuensi 1) 1 x/hari 1) 1 x/hari
2) Warna 2) Kuning 2) Kuning
5 MANDI
1) Frekuensi 1) 2 x /hari 1) 2 x/hari
2) Gosok gigi 2) 2 x /hari 2) 2 x/hari
6 TIDUR
1). Kualitas 1) 7 jam 1) 7 jam
2) Gangguan 2) Tidak ada 2) Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Mata
Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal,konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, tidak tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada nyeri
tekan

2. Mulut
Mukosa mulut lembab,tidak ada stomatitis dimulut,gigi lengkap, fungsi lidah
baik ditandai klien mampu membedakan rasa asam, manis, asin, dan pahit.

3. Leher
Bentuk leher normal,tidak ada pembengkakan,tidak ada benjolan,tidak teraba
kelenjar getah bening

4. Dada
Tidak ada otot bantu nafas,tidak terdengar suara nafas tambahan,suara nafas
normal 22 x/menit

5. Jantung
Bunyi jantung normal, SIS2
TD : 120/80mmhg

6. Payudara
Bentuk payudara simetris,terlihat adanya hiperpigmentasi areola,terdapat
tonjolan putting susu
7. Abdomen
TFU : 3 jari diatas simfisis pubis
BJA : 120 x /m
His : 30 detik kekuatan sedang,datang his antara 6-7 menit

8. Integumen dan ekstremitas


Tidak ada lesi pada kulit, terdapat edema pada ekstremitas bawah

9. Alat genetalia
Vulva bersih,tidak ada lesi,tidak ada penyakit kelamin seperti sifilis,gonorea

D. KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
1. Kebutuhan aktifitas
Sebelum hamil : Pasien mengurus kebutuhan sehari-harinya secara mandiri
Setelah hamil : Pasien mengatakan aktivitas sehari- harinya sebagian dibantu
oleh suami

2. Kebutuhan seksual
Sebelum hamil : Pasien mengatakan rutin melakukan hubungan seksual ± 3-4
dalam satu bulan
Selama hamil : Pasien mengatakan kadang-kadang melakukan hubungan
Seksual 1-2 x dalam 1 bulan

3. Konsep diri :
a. Idenditas diri
Pasien mengatakan namanya Ny.N

b. Peran diri
Peran diri sebagai istri dan ibu

c. Ideal diri
Pasien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit akan menjalani
aktivitas seperti biasanya,seperti mengurus rumah tangga,anaknya,dan
mengurus suaminya.

d. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya

e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa dihargai oleh keluarga kecilnya

4. Kebutuhan interpersonal
Hubungan pasien dengan orang lain baik serta dengan petugas kesehatan

5. Riwayat kehamilan
a. Riwayat prenatal sebelum hamil 55 kg, setelah hamil 60 kg,pasien selalu
memeriksakan kehamilan nya kebidan, pasien mendapatkan munisasi TT
2 x, HPHT :17-04-2016,
b. Riwayat persalinan yang lalu
No Tahun Jenis Jenis kelamin Hidup/mati Kelainan saat
persalinan melahirkan
1 2005 Spontan Perempuan Hidup Tidak ada
2 2010 Spontan Laki-laki Hidup Tidak ada

c. Keluarga berencana
Pasien menggunakan alat kontrasepsi suntik selama 2 bulan kemudian
ganti pil

d. Anamnesa
Pasien mengatakan tidak pernah sebelumnya mengalami abortus

e. Hasil pemeriksaan dalam


V/V : Tidak ada kelainan
Portio : lunak
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : Positif

E. OBSERVASI PERAWATAN INTRANATAL

Tanggal/Bulan/Tahun : 16 Januari 2017

Jam His BJA T N R KET


8 30 detik 20 x/m 36.7˚C 80 x/m 22 x/m

F. Lamanya persalinan
1. Mulai his : Senin, 16 Januari 2017, ± pukul 08 .00 pagi
2. Ketuban pecah : Senin, 16 Januari 2017
3. Pembukaan lengkap : Senin, 16 Januari 2017,± pukul 14.00 wita
4. Anak lahir : Laki-laki, BB 3200 gram,PB 51cm ,dalam keadaan
hidup.
5. Presentasi : Kaki
6. Posisi : Menyesuaikan
7. Plasenta lahir : Lengkap
8. Perhitungan jam pada : Kala I, Kala II, Kala III

KALA I
Pasien datang dengan keluhan mules yang kuat dan sering. Pada kala I
berlangsung selama 8 jam His 3 kali dalam 10 menit lamanya 25 detik, dilakukan
pemeriksaan dalam hasilnya portio tipis lunak, pembukaan 6 cm ketuban utuh
presentasi bokong.

KALA II
Pada Ny. N berlangsung selama 1 jam 10 menit, setelah bayi lahir terdapat tanda-
tanda pelepasan plasenta : uterus globular, tali pusat memanjang dan terdapat
banyak perdarahan. Melakukan manajemen aktif yaitu memberikan injeksi
oksitosin 10 UI IM, serta massase fundus uterus setelah bayi lahir selama 15
detik. Dan melahirkan plasenta dengan cara tangan kiri berada di atas shympisis
mendorong ke arah dorso kranial, setelah plasenta berada di vulva tangka dengan
kedua tangan dan putar searah jarum jam.

KALA III
Berlangsung selama 7 menit, perdarahan kala III ± 200 cc

KALA IV

Dilakukan observasi selama 2 jam pertama, yaitu setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada jam kedua. Dari hasil pemeriksaan kepada Ny. N
terdapat luka episiotomy dan total perdarahan ± 250 cc, kontraksi uterus baik,
TTV dalam rentang normal dan tetapi tidak dilakukan IMD.
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Dilatasi serviks Nyeri persalinan
- Pasien mengatakan nyeri
pada daerah bekas luka
jahitan
DO :
- Pasien tampak meringis
P : luka jahitan episiotomy
Q : Nyeri seperti di sayat-
sayat
R : di bagian bekas luka
jahitan
S : 5 (dari 1-10)
T : apabila bergerak
2 DS Agen injury fisik Nyeri akut
-Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut dan
pinggulnya
DO
-Pasien tampak meringis
memegangi perut dan
pinggul
P : Kontraksi uterus
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : bagian perut dan
pinggul
S: Skala nyeri 5 (hebat)
T: lama his 30
detik,kekuatan
sedang,jarak antara
his 6-7 menit
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x /menit
RR : 22 x/menit
T : 36.7˚C
3 DS Proses persalinan Ansietas
-Pasien mengatakan cemas
dengan proses persalinan
yang sedang dijalaninya
DO
Pasien selalu bertanya
tentang keadaanya kepada
bidan/perawat
pasien tampak berkeringat
berlebihan
wajah pasien terlihat tegang

4 - pasien mengatakan tidak Trauma jalan lahir (luka Resiko infeksi


tau bagaimana cara episiotomi)
perawatan setelah
persalinan

- terdapat luka epis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks


2. Nyeri akut b.d agen injury fisik
3. Ansietas b.d proses persalinan
4. Resiko infeksi b.d trauma jalan lahir (luka episiotomi)
IV. NCP (NURSING CARE PLANNING)

No Diagnosa NOC NIC


keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan tehnik
persalinan b.d keperawatan 1 x 6 jam diharapkan komunikasi teraupetik
Dilatasi nyeri dapat teratasi untuk mengetahui
serviks Kritera hasil pengalaman nyeri pasien
Indikator IR ER
1.Melaporkan 3 4 2. Observasi reaksi
adanya nyeri. nonverbal dari
2. Luas bagian 3 4 ketidaknyamanan
tubuh yang
terpengaruhi
3.Frekuensi nyeri 3 4 3. Tingkatkan istirahat klien
4.Pernyataan nyeri 3 4
5.Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah
Keterangan
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengakajian


keperawatan 1 x 6 jam diharapkan nyeri secara konfrehensif
agen injury
nyeri dapat teratasi termasuk lokasi,
fisik Kritera hasil karakteristik,durasi,freku
Indikator IR ER ensi,dan factor prepistasi
1. Mampu 3 4
mengontrol nyeri 2. Gunakan teknik
2. Menyatakan rasa 3 4 komunikasi terpeutik
nyaman setelah untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien

Keterangan 3. Aarkan teknik


1.Kuat nonfarmakologi
2.Berat
3.Sedang 4. Berikan analgetik untuk
4.Ringan mengurangi nyeri
5.Tidak
3 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
proses keperwatan 1 x 6 jam diharapkan yang menyenangkan
persalinan ansietas dapat teratasi
Kriteria hasil 2. Jelaskan semua prosedur
Indikator IR ER dan apa yang dirasakan
1. Menyingkirkan 3 4 selama prosedur
tanda kecemasan
2. Vital sign dalam 3 4 3. Temani pasien untuk
batas Normal mengurangi takut
3. Mampu
mengungapkan 3 4 4. Dengarkan dengan penuh
gejala cemas perhatian

Keterangan
1. Tidak pernah menunjukan 5. Dorong pasien untuk
2. Jarang menunjukkan mengungkapkan perasaan
3. Kadang-kadang ketakutan
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan lingkungan
b.d trauma keperawatan 1x 6 jam resiko infeksi setelah dipakai pasien
jalan lahir dapat teratasi
(luka 2. Batasi pengunjung Jika
episiotomi) Kriteria hasil : perlu
Indikator IR ER
1. Pengetahuan 3 4 3. Cuci tangan setiap dan
tentang resiko sebelum sesudah
2. Memonitor faktor 3 4 tindakan keperawatan
dari lingkungan
3. Menghindari 3 4 4. Tingkatkan intake nutrisi
paparan yang bisa direncanakan
mengancam
kesehatan 5. Intruksikan kepada
4. Memodifikasi 3 4 pengunjung untuk
gaya hidup untuk mencuci tangan saat
mengurangi berkunjung dan setelah
resiko berkunjung
5. Menggunakan 3 4 meninggalkan pasien
fasilitas kesehatan
sesuai dengan
kebutuhan

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri 1. Menggunakan tehnik S:
komunikasi teraupetik untuk - Pasien mengatakan nyeri pada
persalinan
mengetahui pengalaman nyeri daerah bekas luka jahitan
b.d Dilatasi pasien O:
- Pasien tampak meringis
serviks
2. Mengobservasi reaksi P : luka jahitan episiotomy
nonverbal dari Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
ketidaknyamanan R : di bagian bekas luka jahitan
S : 5 (dari 1-10)
3. Meningkatkan istirahat klien T : apabila bergerak
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruhi
3.Frekuensi 3 4
nyeri
4.Pernyataan 3 4
nyeri
5.Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah
Keterangan
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak
Nyeri akut 1. Melakukan pengakjian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
b.d agen secara konfrehensif termasuk pada bagian perut dan
injury fisik lokasi,durasi,karakteristik pinggulnya
frekuensi dan factor prepistasi
O : Pasien tampak meringis
2. Menggunakan teknik memegangi perut dan
komunikasi terapeutik untuk pinggulnya
mengetahui pengalaman nyeri
pasien P : Kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti ditusuk-
3. Mengajarkan teknik tusuk
nonfarmakologi teknik R : Bagian perut dan pinggul
relaksasi S : Skala nyeri 5 (hebat)
T : lama his 30 detik,
4. Berklaborasi dalam pemberian kekuatan sedang,jarak
obat analgetik antara his 6-7 menit
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Mampu 3 4
mengontrol nyeri
2. Menyatakan rasa 3 4
nyaman setelah
nyeri berkurang

Keterangan
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak
3 Ansietas b.d 1. Menggunakan pendekatan S : Pasien mengatakan cemas
proses yang menyenangkan dengan proses persalinan
persalinan yang sedang dijalaninya
2. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan O : Pasien selalu bertanya
selama prosedur tentang keadaanya kepada
bidan/perawat
3. Menemani pasien untuk
mengurangi rasa takut A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
4. Mendengarkan dengan penuh 1.Menyingkirkan 3 4
perhatan tanda
kecemasan
5. Mendorong pasien untuk 2.Vital sign 3 4
mengungkapkan perasaan dalam
ketakutan batas normal
3.Mampu 3 4
mengungkapkan
gejala cemas

Keterangan :
1.Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3.Kadang-kadang Menunjukkan
4.Sering menunjukkan
5 Selalu menunjukkan
4 Resiko 1. Membersihkan lingkungan S : Pasien mengatakan takut
infeksi b.d setelah dipakai terjadi infeksi pada
trauma jalan 2. Membatasi lingkungan jika vaginanya post
lahir (luka perlu melahirkan secara
episiotomi) 3. Mencuci tangan setiap normal apabila tidak
sebelum dan sesudah tindakan dijaga kebersihannya
keperawatan dengan baik
4. Meningkatkan intake nutrisi
direncanakan O : Pasien tampak selalu
5. Mengintruksikan kepada bertanya bagaimana cara
pengunjung untuk mencuci merawat post melahirkan
tangan saat berkunjung dan agar terhindar dari infeki
setelah berkunjung
meninggalkan pasien A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Pengetahuan 3 4
tentang resiko
2. Memonitor 3 4
faktor resiko
3. Menghindari 3 4
paparan Yang
bisa
mengancam
Kesehatan
4. Memodifikasi 3 4
gaya hidup
Untuk
mengurangi
resiko
5. Menggunakan 3 4
fasilitas
kesehatan
sesuai
Dengan
kebutuhan