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LESÕES POTENCIALMENTE CANCERIZÁVEIS (LESÕES BRANCAS E VERMELHAS)

Prof. Alessandro Marcondes Della Casa

O termo lesão potencialmente cancerizável é uma nomina empregada atualmente

para as lesões anteriormente conhecidas como lesões cancerizáveis ou pré cance-
rosas.

São lesões onde ocorrem a ação de alterações celulares displásicas, hiper-

plásicas, de determinadas doenças, principalmente de natureza genética, e neo-
plasias benignas; muitas vezes as alterações displásicas são decorrentes de al-
terações metaplásicas; estas alterações podem assumir um caráter maligno ou per-
manecerem estáveis por um longo período, sem que haja esta transformação malig-
na, ainda mais quando a agressão (crônica) que originou esta alteração celular
for evitada.

Alguns exemplos destas alterações são:

Displásicas: displasias do cólo uterino, da mucosa gástrica, epitélio

bronquico e de outras mucosas.

Hiperplásicas: hiperplasia do endométrio, pólipos adenomatosos do intestino

grosso, regeneração hiperplásica do fígado após cirrose hepática.

Neoplasias benignas: câncer de pele.

Doenças: anemia ferropriva (câncer gástrico), polipose familial do cólon

(câncer do intestino grosso), xeroderma pigmentoso (câncer cutâneo em regiões
expostas à luz solar), etc.

Consideramos como lesões potencialmente cancerizáveis aquelas que histolo-

gicamente possuírem as seguintes alterações teciduais: queratinização intra e
extra epitelial, aumento da atividade mitótica, perda da estratificação, hiper-
plasia basilar, pleomorfismo celular e nuclear, hipercromatismo nuclear, alte-
ração na relação núcleo-plasmática, figuras de mitose atípicas. Estes sinais mi-
croscópicos caracterizam uma alteração celular de alto risco para transformação
maligna, quanto maior o número de atipias celulares, mais grave será o proces-
so. Neste estágio denominamos a alteração como sendo um “carcinoma in situ”
(CIS), ou seja, há uma alteração neoplásica, contudo ainda não houve uma invasão
do estroma subjacente. Os pacientes portadores de um CIS devem ser tratados como
pacientes de alto risco e receberem um tratamento como tal – as lesões devem ser
removidas sempre que possível e os irritantes eliminados ou atenuados - .
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Devemos lembrar que todas as alterações ditas potencialmente cancerizáveis,
assim as são devido a levantamentos estatísticos. É por isso que há muita dis-
córdia entre autores sobre quais são as mais prováveis de sofrerem transformação
maligna das que não são.

Existem determinadas lesões, como veremos mais a frente, que apesar de de-
monstrarem alterações e de serem consideradas potencialmente cancerizáveis, o
grau de transformação maligna das mesmas é muito baixo. São elas:

LLEEUUCCOOPPLLAASSIIAASS
A alteração leucoplásica caracteriza-se clinicamente pela formação de pla-
cas queratóticas de cor branca que ocorrem na membrana mucosa, podendo ser
encontrada tanto na boca como em outras regiões do organismo que são recobertas
por tecido mucoso; é de difícil remoção (não se destaca pela simples raspagem de
sua superfície); sua superfície pode se apresentar rugosa, verrucosa ou lisa;
homogênea ou não; são assintomáticas; de tamanho, forma e distribuição variável;
podem possuir margens definidas ou não, bem contornadas ou irregulares.

Histologicamente evidenciaremos hiperqueratose (orto e para queratina)

acompanhada de diversas outras alterações epiteliais, tais como a acantose (au-
mento da espessura da camada espinhosa da epiderme); alterações displásicas,
aqui são encontradas mitoses aumentadas e anormais, ceratinização de células
isoladas, pérolas epiteliais na camada espinhosa, alteração na relação núcleo/
citoplasma, perda de polaridade e desorientação das células, nucléolos grandes e
proeminentes, hipercromatismo, discariose ou atipia nuclear, divisão do núcleo
sem divisão do citoplasma e hiperplasia basilar, e edema intracelular.

Etiologia. É determinada normalmente por agressões ditas crônicas ou con-

dições sistêmicas, que podem atuar isoladamente ou em conjunto. Como exemplo
destas causas nós temos: o tabaco e seus derivados, álcool, temperaturas baixas,
trauma oclusal, pontas afiadas de dentes ou próteses mal adaptadas, sífilis,
cândida albicans, hipovitaminose A e B, carências alimentares, deficiências hor-
monais, infecções orais locais, radiações, etc.

Uma das alterações leucoplásicas conhecida e observada em pacientes fuman-

tes, principalmente os de cachimbo, é a estomatite nicotínica, também conhecida
como palato dos fumantes. Ela se caracteriza inicialmente pelo aparecimento de
um vermelhidão ou inflamação da mucosa do palato. Posteriormente a mucosa se
torna de coloração branco acizentada, com aspecto multinodular ou papular difu-
so, espessa, apresentando no centro de cada nódulo um pequeno ponto vermelho, os
quais representam orifícios de saída de glândulas salivares menores localizadas
no palato, que se encontram dilatados e parcialmente obstruídos. Em volta destes
ductos há um infiltrado inflamatório intenso e podem aparecer fissuras ou fen-
das, produzindo uma superfície irregular e pregueada. Histologicamente é encon-
trado uma hiperqueratinização epitelial em volta destes ductos e intenso infil-
trado inflamatório. Estas características poderão ser encontradas na mucosa de
pessoas que também apresentem o hábito de ingerir substâncias quentes (sopas,
café, chá, etc.) com muita freqüência.

Patogênese. Podemos resumir a patogênese dizendo que a leucoplasia é uma

forma de defesa que o organismo lança mão para proteger o tecido adjacente,
através da produção de densa camada de queratina.

Características clínicas. São assintomáticas, descobertas normalmente du-

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rante a inspeção clínica, aparecem com freqüência em pacientes entre 40 e 70
anos, mais freqüente em homens (devido ao hábito do fumo de cachimbo), as re-
giões mais afetadas são os lábios (porção vermelha), mucosa bucal, gengiva, lín-
gua, assoalho bucal, palato duro e mole, mucosa labial. Eventualmente pode se
encontrar entremeada de áreas avermelhadas, que representam formas crônicas de
candidiase ou eritroplasia. Possui forma, distribuição e tamanho variáveis. De
superfície lisa, verrucosa ou rugosa.

As leucoplasias podem ser divididas em 04 (quatro) tipos:

 Placas brancas homogêneas: Sem componentes vermelhos, apresentando uma

aparência lisa, verrucosa ou granulosa;

 Mosqueada: Onde evidenciamos a presença de placas brancas entremeadas por

pequenas manchas (pontos) vermelhos;

 Placas brancas e vermelhas: Observamos uma nítida diferença das margens

das placas brancas e vermelhas. São denominadas LESÕES ERITROLEUCOPLÁSICAS;

 Verrucosa: Possui componentes vermelhos e brancos, mas os componentes

brancos se destacam, sendo mais grossos e se projetando acima da superfície
mucosa.

Alguns autores relatam o tipo verrucoso como sendo o tipo com maior ten-
dência a transformação maligna; outros que leucoplasias que se apresentem com
pequenas áreas róseas acinzentadas ou vermelhas, com margens imprecisas entre a
placa branca e a mucosa, pode já ser considerada como um CIS ou potencialmente
mais grave que uma simples leucoplasia.

Tratamento. Após a confirmação do diagnóstico pela citologia esfoliativa,

recomenda-se a excisão da lesão e remoção ou atenuação das causas irritativas.

EERRIITTRROOPPLLAASSIIAA ((CCAARRCCIINNOOMMAA IINN SSIITTUU OOUU CCAARRCCIINNOOMMAA IINNTTRRAA EEPPIITTEELLIIAALL))

Manchas vermelhas na mucosa oral normalmente são sinais resultante do au-
mento da vascularização local subjacente. A perda de parte ou de todo o epitélio
que recobre a área contribui também para o desenvolvimento desta coloração. O
grau de vermelhidão é diretamente proporcional a quantidade de hemoglobina pre-
sente na área e do grau de oxigenação. Outra possível causa para o aparecimento
de manchas vermelhas é a presença de melanina.

Quando a superfície de uma lesão vermelha é delgada, provavelmente o epi-

télio desta área encontra-se atrófico e edemaciado. Quando a superfície encon-
tra-se irregular, este epitélio irá mostrar um grau variado de hiperplasia ou de
superfícies queratinizadas ou ambos, isto será responsável por uma aparência pa-
pilar ou granular. A presença de placas ou manchas brancas associadas a ela re-
presentam tecido necrótico e exudato fibrinoso.

Quanto ao diagnóstico diferencial precisamos sempre separar a alteração

displásica conhecida como eritroplasia de condições inflamatórias entre outras
como o sarcoma de Kaposi, candidiase atrófica, queilite angular, hemangioma ma-
cular, máculas alergicas, máculas ou erosões vermelhas traumáticas, celulites.
Aqui iremos nos concentrar na eritroplasia.

A alteração eritroplásica, também conhecida como eritroplasia de Queyrat,

nada mais é do que um carcinoma in situ. É uma alteração tecidual que histo-
logicamente pode mostrar aliterações que vão desde uma displasia moderada até um
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SIC ou mesmo a um carcinoma invasivo, mas clinicamente é definida como uma lesão
de coloração avermelhada, que não pode ser diagnósticada clinicamente como uma
outra alteração específica, como é o caso de lesões inflamatórias ou das anoma-
lia proliferativas vasculares. São lesões que potencialmente podem se transfor-
mar em uma lesão maligna a qualquer hora.

A eritroplasia histologicamente se encontra muito próxima das displasias,

mas passamos a considerá-la como CIS quando elas abrangem uma área bem maior do
que aquela que poderia ser considerada uma alteração focal, quando em grau ex-
tremamente acentuado ou quando apresentam alteração “de cima a baixo”, particu-
larmente no que diz respeito à hiperplasia basilar, ou seja, ela apresenta um
caracter epitelial maligno, sem contudo apresentar invasão do tecido conjuntivo
adjacente. Como não se infiltra no tecido conjuntivo, esta lesão não pode provo-
car metástases. Pode haver a transformação de CIS em carcinoma invasivo (ocor-
rência em 70% dos casos de eritroplasia confirmada).

Características clínicas. Aparece como áreas de coloração avermelhada, de

intensidade variada (desde um vermelho bem claro a um intenso). São assinto-
máticas de tamanho variado. Suas bordas podem ser bem delimitadas ou imperceptí-
veis. Quando ocorrem como pequenas lesões, é necessário a secagem da mucosa para
sua detecção, pois uma mucosa úmida por efeito de ilusão de ótica a torna “invi-
sível”.

Esta lesão é classificada em três formas:

1. Homogênea: lesão vermelho brilhante, mole, aveludada, com margens retilí-

neas ou festonadas bem definidas, freqüentemente de grande extensão e encontra-
da, e.g., na mucosa jugal (bochecha), e, as vezes, no palato mole e mais rara-
mente na língua e assoalho bucal.

2. Homogênea (ou eritroplasia) associada a áreas leucoplásicas: Onde encon-

tramos áreas eritematosas irregulares, porém, freqüentemente, não tão vermelhas
quanto na forma homogênea, e associada ou entremeadas a áreas leucoplásicas. É
encontrada mais na língua e assoalho bucal.

3. Granular ou mosqueadas: São lesões vermelhas, moles, ligeiramente eleva-

das, de contorno irregular e superfície granular ou finamente nodular, mosqueada
por minúsculas placas brancas, as quais são chamadas de “leucoplasia mosqueada
ou salpicada” ou “eritroplasia mosqueada ou salpicada”, dependendo do componente
que é mais encontrado. Pode ocorrer em qualquer ponto da boca.

A eritroplasia é uma lesão extremamente rara e que pode ocorrer em ambos os

sexos, não havendo predileção; é mais comum entre a 6ª e 7ª década de vida (50-
70 anos); as regiões cuja freqüência é mais observada são (da maior para a menor
freqüência): assoalho de boca, área retromolar, língua, palato, mucosa e sulco
mandibular.

Tratamento. Devemos considerar esta lesão como potencialmente maligna e,

portanto, o tratamento para lesões vermelhas que persistem mais de 14 dias, mes-
mo depois do possível agente traumático ou infeccioso ter sido removido, consis-
te na sua remoção (isto é obrigatório !), com pequena margem de segurança e en-
vio do material para histopatológico para confirmação do diagnóstico.

HHIIPPEERRCCEERRAATTOOSSEE DDOO LLÁÁBBIIOO

A hiperceratose do lábio, também conhecida como queilite actínica, é uma
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lesão muito semelhante a leucoplasia, mas de ocorrência na pele, principalmente
em áreas expostas ao sol, e no lábio inferior. São lesões típicas de pacientes
adultos, principalmente em pessoas de pele clara e que trabalham expostos ao
sol, mas podendo ser observado casos em crianças. A possibilidade de transfor-
mação maligna é baixa, mas como um dos principais fatores é a radiação solar,
devemos sempre que possível acompanhar o caso de perto.

Etiologia. Fatores como radiação solar, vento, frio, e outros fatores am-
bientais.

Características clínicas. Aparecem como placas ceratóticas nas regiões ex-

postas no lábio inferior, principalmente em pessoas de pele clara. Pode ocorrer
o aparecimento de áreas eritematosas, elevações sobre a lesão, fissuras, ulce-
ração e sangramento. Estes sinais são importantes, pois podem ser decorrentes de
uma possível cancerização.

A transformação maligna terá maior possibilidade de ocorrer em lesões mais

antigas ou quando há a ação de outros fatores irritativos como o fumo e o ál-
cool.

Tratamento. Consiste basicamente na proteção da área exposta. Uma forma de

tratamento também realizado é a chamada cirurgia para a reversão do lábio, que
consiste na eliminação do vermelhão do lábio e reposição por um retalho girado
da face interna do lábio.

LLÍÍQQUUEENN PPLLAANNOO
É um distúrbio mucocutâneo crônico complexo, possivelmente decorrente de
uma reação autoimunológica. É uma alteração dermatológica relativamente comum,
onde a mucosa oral é freqüentemente acometida.

Etiologia. Decorrente de uma reação orgânica a determinados medicamentos ou

decorrentes de alterações psicossomáticas relacionadas ao estresse. Há autores
que defendem uma predisposição de ordem genética. Seja como for, esta tendência
genética não se manifesta a menos que o indivíduo sofra a ação de irritações
mecânicas, da ação de drogas, correntes galvânicas ou crises emocionais.

Características clínicas gerais. Ocorre preferencialmente em adultos de me-

ia idade, sendo as mulheres relativamente mais afetadas do que os homens (3:2).
A doença ocorre mais na superfície cutânea do que na mucosa. O líquen é comu-
mente encontrado em superfícies cutâneas das extremidades, glande peniana,
unhas, mucosa bucal e vulvar. Nas lesões intra orais, devemos avaliar uma pos-
sível infecção secundária oportunista por Candida albicans (candidíase).

O líquen plano pode se apresentar de duas formas:

A) Líquen Plano Reticular

B) Líquen Plano Erosivo

LÍQUEN PLANO RETICULAR

É a forma mais comum de líquen plano.

Características clínicas. É assintomática, normalmente envolve a região

posterior da mucosa oral de forma bilateral, sendo também observada nas seguin-
tes áreas: vermelhão labial, dorso e porção lateral da língua, gengiva, assoalho
bucal e palato. Apresenta-se com um padrão reticular característico de linhas
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brancas entrelaçadas – as quais são denominadas de “Estrias de Wickham” -. Ela
pode aparecer como linhas brancas circulares ou ovóides, com a porção central
meio rosada ou avermelhada; Ainda, podemos observar lesões em forma de pápulas,
lesões estas discretamente elevadas e sólidas em alguns casos ou mesmo como
placas queratóticas no dorso da língua, a qual apresenta-se com uma atrofia de
suas papilas linguais.

LÍQUEN PLANO EROSIVO

Forma mais rara de líquen plano.

Características clínicas. É sintomática, apresenta-se como áreas atróficas

e eritematosas, com ulceração na porção central e finas estrias radiantes na
margem. Quando estas lesões ocorrem na gengiva, a condição é denominada de
GENGIVITE DESCAMATIVA.

Características histológicas. Observaremos graus variados de reação quera-

tínica, com formação de orto e paraqueratose na superfície da lesão. Evidencia-
remos as seguintes alterações epiteliais: variação da espessura da camada espi-
nhosa (as cristas interpapilares podem estar tanto ausentes como hiperplásicas
(acantose)), destruição da camada de células basais (degeneração hidrópica e va-
cuolar), infiltrado inflamatório crônico intenso (de células de defesa – princi-
palmente de linfócitos T-). Presença de ceratinócitos degenerados (corpos de Ci-
vatte, colóides, citóides ou hialinos).

Diagnóstico. O diagnóstico do líquen plano reticular é basicamente através

dos achados clínicos, ou seja, pela presença das estrias brancas entrelaçadas
presentes bilateralmente na mucosa oral. Já o tipo erosivo é mais complicado,
pois na maioria das vezes este tipo pode ser confundido com outras lesões vesi-
culoerosivas como o lupus eritematoso e a estomatite ulcerativa crônica. Para
isso será necessário realizarmos uma biópsia do tecido alterado e o enviarmos
para exame histológico. Raras as vezes que esta segunda forma pode se apresentar
como uma lesão ulcerada, com centro necrótico, cuja margem apresenta-se com es-
trias brancas e a mucosa adjacente atrófica e eritematosa.

Tratamento. Para o líquen do tipo reticular não haverá necessidade de tra-

tamento, uma vez que ele é assintomático. Eventualmente poderemos entrar com uma
terapia antifúngica, caso fique detectado um caso de candidíase sobreposta ao
líquen. Já para o líquen do tipo erosivo, utilizaremos corticoterapia local, uma
vez que esta é uma condição de reação imunológica; contudo devemos ficar atentos
para eventuais casos de candidíase sobreposta a lesão, principalmente decorrente
do uso dos corticóides.

Há autores que discutem o potencial de transformação maligna destas lesões,

enquanto que outros crêem que estes possíveis casos de transformação maligna,
fossem na realidade alterações leucoplásicas com marcantes alterações displá-
sicas ou qualquer outra alteração displásica acentuada que não a leucoplasia. Os
autores que defendem esta potencialidade carcinogênica do líquen – principalmen-
te do tipo erosivo -, argumentam que a atrofia da mucosa observada nestas le-
sões, favoreceriam a ação dos agentes carcinogênicos irritantes. Mas seja como
for, devemos acompanhar de perto estes pacientes e ao menor sinal de transfor-
mação malígna, realizarmos a biópsia do local e instituir o tratamento adequado
imediato.
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LLIINNHHAA AALLBBAA OOUU LLIINNEEAA AALLBBAA BBUUCCCCAALLIISS
Alteração benigna encontrada na mucosa jugal, normalmente bilateral, loca-
lizada ao nível do plano oclusal no sentido horizontal, podendo se estender des-
de a comissura labial até a região do último elemento dental posterior presente.

Etiologia. Decorrente de trauma oclusal na mucosa jugal.

Características clínicas. Linha branca, de espessura variável, localizada

ao na mucosa jugal ao nível do plano oclusal, estendendo-se de forma horizontal
desde a região anterior até a região posterior intra bucal. Sua trajetória acom-
panha a linha de oclusão dos elementos dentais. Em geral de ocorrência bilate-
ral, podendo ser proeminente em algumas pessoas. Evidenciado mais em indivíduos
que apresentam uma inclinação dos elementos molares e pré molares.

Características histológicas. Presença de hiperortoqueratose ou evidencia

de infiltrado inflamatório crônico, edema intracelular, ocasionando um simples
espessamento da mucosa jugal.

Diagnóstico. É puramente clínico e a biópsia é desnecessária

Tratamento. Não requer tratamento.

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