Semiología

Del Aparato
Cardiovascular
Revisión Bibliográfica

Universidad Católica de Cuenca

Unidad académica De Salud y Bienestar
 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS
DE LA SALUD

AUTORES:

Carla Álvarez

Amanda Rodas

Brenda Morocho

Juan Pacheco

Pamela Peralta

CÁTEDRA:
Medicina Interna

CATEDRÁTICO:
Dra. Lizette Espinosa

Cuenca-Ecuador
2017-2018
Contenido
INTRODUCCION 3

JUSTIFICACION 4

OBJETIVOS 5

OBJETIVO GENERAL: 5

OBJETIVOS ESPECIFICOS 5

RECUENTO ANATOFISIOLOGICO 6

El corazón 6

Cavidades cardiacas 7

Sistema de conducción del corazón 7

Vasos Sanguíneos 8

Pulsos y presión arteriales 8

EXAMEN FISICO 8

Condiciones para realizar el examen fisico 8

EXAMEN GENERAL 1

Facies y actitud 2

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL 5

Palpación del pulso arterial 6

Frecuencia del pulso 7

Ritmo DEL PULSO 7

Amplitud y celeridad 7

ALTERACIONES DEL PULSO SEGÚN LA AMPLITUD Y FRECUENCIA 7

Pulso bigeminado: 7

Pulso Celer: 7

Pulso paradójico 8
 Parvus; poca amplitud. 8

Tardus; 8

Pulso alternante: 8

Pulso amplio: 8

Pulso salton: 8

IGUALDAD DEL PULSO 8

DUREZA DEL PULSO 9

Cualidades regionales: 9

PRESION DEL PULSO 10

PULSO VENOSO 12

Examen del pulso venoso 12

Flebografía 12

Configuración normal 13

Configuraciones anormales 13

Inspección y palpación 14

Técnica 14

INSPECCION Y PALPACION GENERAL 17

Deformaciones 17

Latidos 18

Latidos anormales 19

Estremecimientos 21

PERCUSION 21

Metodo y tecnica: 22

Matidez cardiaca normal: 22

AUSCULTACION CARDICA 23

Ritmo de galope. 28

Otros sonidos. 29
 SOPLOS CARDIACOS. 30

Tipos de soplos cardiacos 32

CINETOCARDIOVISIÓN 33

SÍNDROMES CARDIOVASCULARES 36

Síndrome coronario agudo 36

Valvulopatías 36

Insuficiencia cardiaca 37

Cardiopatías congénitas 38

Hipertensión 38

Cor pulmonale (corazón pulmonar) 39

BIBLIOGRAFIAS: 40
INTRODUCCION

La función del sistema cardiovascular es mantener el flujo circulatorio, cuando

el corazón falla se convierte en un obstáculo para el flujo de sangre, es decir
produce un remanso de sangre con aumento de la tensión venosa y una
disminución del volumen de sangre circulante. (1)

El sistema arterial permite la distribución de la sangre oxigenada a todos los

organos y tejidos. Está formado por una red de vasos de paredes elásticas y de
calibre decreciente (arterias y arteriolas), que está sujeta a modificaciones
regulatorias (vaso-dilatación y vaso-constricción), que permiten entregar mayor
flujo a las áreas de mayor requerimiento, sea éste transitorio o permanente. La
interrupción parcial o total, gradual o súbita, del suministro de sangre arterial a
un órgano o segmento del cuerpo, producirá grados variables de isquemia, lo
que determinará fallas en el funcionamiento del área afectada (por ejemplo:
una extremidad, el cerebro, o el corazón). (2)

La estasis venosa comienza a nivel de la venas más próximas al corazón es

decir de ambas cavas las cuales encuentran dificultad en desaguar en la
aurícula derecha por encontrarse está llena de sangre a partir de ellas se
propaga es sentido retrogrado. Por lo cuales las venas cervicales en especial la
yugular externe es fácilmente visible aparecen tensas y distendidas (1)
JUSTIFICACION

La relevancia de este trabajo investigativo radica en que las patologías

cardiovasculares representa uno de los principales problemas mundiales de
salud pública.

Mediante la presente revisión bibliográfica se pretende esclarecer de forma

simple y sintetizada toda la valoración semiológica y los signos y síntomas que
presentan los principales síndromes cardiovasculares. Con la finalidad de que
esta información sirva como una guía para el procedimiento semiológico de
rutina en la evaluación cardiovascular.
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar una revisión bibliográfica acerca de la semiología del aparto
cardiovascular.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Revisar la semiología del aparato cardiovascular

• Recopilar información de diferentes bibliografías actualizadas del

aparato cardiovascular.

• Recordar todos los aspectos semiológicos cardiovasculares con la

realización del siguiente manual.
RECUENTO ANATOFISIOLOGICO
El sistema cardiovascular es una compleja e intricada red que sirve de nexo
entre cada célula individual y los órganos del cuerpo, su función principal es el
transporte de nutrientes, células y hormonas y la eliminación de productos de
desperdicio que tiene las células. Este sistema también tiene otras funciones
en la regulación de la temperatura y presión arterial.

Se encuentra constituido por el corazón que es una bomba aspirante e

impelente que sirve de impuso a la sangre y un sistema de tuberías
conformado por arterias, venas y capilares que llevan la sangre hacia los
tejidos. (1,2)

El corazón
Es un órgano de consistencia firme y coloración rojiza con estructura cónica
que se encuentra ubicado en el mediastino medio con su punta orientada hacia
la izquierda, el corazón adulto pesa aproximadamente 270 g. (3)

El corazón se encuentra conformado por cuatro partes 2 aurículas que

representan la parte superior y 2 ventrículos que representan la parte inferior,
podemos visualizar esta división debido a los surcos donde se localizan los
vasos nutricios (surco auriculoventricular y los interventriculares anterior y
posterior).(2)

El corazón se encuentra cubierto por una capa fibrosa llamada pericardio esta
se encuentra en relación en la cara anterior con el timo y sus vestigios, las
pleuras y los pulmones, los vasos torácicos internos, el músculos transverso
del tórax y plastrón esternocostal. La cara inferior del corazón reposa sobre el
diafragma y la base se encuentra dividida en dos segmentos, el segmento
izquierdo está constituido por el atrio izquierdo que se relaciona con los
órganos del mediastino posterior en particular con el esófago y el segmento
derecho se encuentra en relación con la pleura y el pulmón derecho. (3)

Cuando se inspeccione la cara anterior del tórax advierta que el ventrículo

derecho ocupa toda la cara anterior del corazón, esta cavidad y la arteria
pulmonar forma una estructura en forma de cuña mientras que en ventrículo
izquierdo es de interés que su extremo inferior es afilado y suele denominarse
punta cardiaca debido a que en algunos sujetos se puede palpar el latido
cardiaco ya que es el punto máximo de impulso, este latido suele localizarse a
nivel del quinto espacio intercostal entre 7 a 9 cm de la línea esternal media.(2)

Cavidades cardiacas
Como ya sabemos el corazón está formado por 4 cavidades las 2 aurículas y 2
ventrículos, las aurículas contribuyen con un 25 % del llenado ventricular,
tienen un papel de reservorio, puesto que acumulan sangre sus paredes son
delgadas y la superficie cavitaria es lisa excepto en las orejuelas que presentan
las columnas carnosas. (4)

La aurícula derecha recibe sangre de las venas cavas y del seno coronario esta
presenta válvulas rudimentarias, mientras que la aurícula izquierda recibe
sangre de las venas pulmonares la cual es expulsada por válvula mitral el
tabique interauricular es muscular salvo en la porción media que se encuentra
una parte fibrosa vestigio del foramen oval(3)

A diferencia de las aurículas los ventrículos poseen paredes más gruesas y

tiene configuración diferente:

El ventrículo izquierdo tiene forma ovalada, sus fibras se dispone en anillos

los cuales terminan en la válvula mitral, es menos trabeculada que la derecha y
posee de 3 a 4 mm de espesor

El ventrículo derecho tiene un espesor de 8 a 12 mm es de forma triangular

constituyendo una media luna posee dos porciones una cámara de llenado que
se corresponde con la válvula tricúspide y un infundíbulo que se corresponde
con el tronco de salida de la pulmonar, aquí podemos encontrar una banda o
cintilla moderadora que lleva los las fibras del sistema de conducción. (3,4)

Sistema de conducción del corazón

La conducción normal del corazón se inicia en el nódulo sinusal, este se
encuentra ubicado en la aurícula derecha junto a desembocadura de la vena
cava superior, es denominado el marcapasos del corazón ya que también
marca el ritmo cardiaco una vez iniciado el estímulo este pasa hacia el nódulo
aurículoventricular que se encuentra localizado en inserción de la valva septal
de la válvula tricúspide, en este lugar el estimulo hace una pausa para permitir
que los ventrículos se llenen de sangre antes de que se contraigan, una vez
terminada la pausa el estímulo pasa hacia el Haz de His por las válvulas del
corazón y la porción membranosa del tabique interventricular para dividirse en
dos ramas la derecha y la izquierda las cuales todavía se dividen aún más en el
sistema de Purkinje que penetran al subendocardio ventricular para propagar el
estímulo a todas las células miocárdicas contráctiles.(2,4)

Vasos Sanguíneos
Los vasos sanguíneos son tubos que forman una red de conductos que
transportan la sangre desde el corazón a los tejidos y desde los tejidos al
corazón.

Las paredes de los grandes vasos, arterias y venas, están constituidos por tres
capas:

Capa interna está constituida por un endotelio (epitelio escamoso simple), su

membrana basal y una capa de fibras elásticas.

Capa media está compuesta por tejido muscular liso y fibras elásticas esta
difiere más ya que en las venas y capilares es más delgada que en las arterias.

Capa externa o adventicia se compone principalmente tejido conjuntivo. (1,5)

Pulsos y presión arteriales

A cada latido cardiaco se expulsa un volumen de sangre hacia el sistema
arterial, lo cual genera una onda de presión denominada pulso esta onda de
presión viaja con rapidez incluso más de prisa que la propia sangre por lo cual
no nos sirven los pulsos distales (miembros inferiores y superiores) para
cronometrar el ciclo cardiaco. (2,5)

La presión arterial varía durante el ciclo cardiaco, alcanzado su pico máximo

durante la sístole y disminuyendo a su valor mínimo en la diástole, estos
valores se miden con el esfigmomanómetro.(2)

EXAMEN FISICO
Condiciones para realizar el examen fisico
Desde el instante en el que conocemos a nuestro paciente se forma el jucio
medico. (11)
El examenfisico no ayuda a conocer laz condiciones anatomica y dinamicas del
corazon y del sistema venoso y arterial que lo acompaña. (11)

Se realiza atraves de la region precordial y sus vecindades. (11)

Previamente es importante realizar el examen general para reconocer signos

alejados pero vinculados con el corazon. (11)

Entre los requisitos para la realizacion de un buen examen fisico tenemos: (11)

 Un ambiente bien iluminado, silencioso y templado .

 El paciente debe estar en decubito supino, su espalda y cabeza deben
encontarse apoyados en varias almohadas, de acuerdo con necesidades
especiales cambiar de posicion.
 Desnudo por lo menos de la cintura hacia arriba.
 Respirando tranquilamente, aunque despues se lo haga respiarar
profundo o se lo mantenga en apnea.
 El observador debe estar sentado algo de lado mirando hacia la cabeza
del paciente , aunque despues deba incorporarse segun las
necesidades.

EXAMEN GENERAL

Esta direccionado a reconocer las caracteristicas particulares de cada paciente

como: (7)

Estatura y peso: El tamaño del corazon esta intimamente relacionado con el

peso y la estatura de cada individuo, es por esto que en un indiciduo de mayor
estatura y menor peso, mas largo y angosto sera su corazon (corazon vertical),
a menor estatura y mayor el peso, el corazon es mas ancho (corazon
horizontal). (7)

La curva de peso corporal es un gran indicador para la evolucion de ciertas

enfermedades cardiacas como por ejemplo la insuficiencia cardica, esta puede
aumentar bruscamente cuando hay acumulacion de liquido y se sabe que hay
mejoria cuando baja progresiva y gradualmente. (7)
En cambio el descenso gradual, por las restricciones alimentatarias y el uso
continuo de diureticos, es indice de mal pronostico pues presagia la caquexia
cardiaca. (7)

En caso de endocarditis infecciosa muestra la actividad del proceso si

desciende, aun con alimentacion balanceada. (7)

El aumento progresivo del peso y de la estatura en el niño, despues de haber

sido sometido a una intervencion quirurgica es un signo de buen pronostico. (7)

Facies y actitud

Facies cianotica: Especialmente por cardiopatia congenita con cortocircuito

venoso-arterial (transpocision de grandes vasos, tetralogia de Fallot, atresia
tricuspidea), o por inversion del cortocircuito principalmente arterial-venoso,
aparicion de insuficiencia cardiaca derecha o hipertension pulmonar. (7)

Facies palida: Causada por vasoconstriccion, lo que provoca la decoloracion,

se da en insuficiencia aortica. (8)

En anemia y reumatismo cardiaco hay decoloracion de mucosas y en

endocarditis se acompaña de uñas en vidrio de reloj y dedos hipocraticos. (8)

Facies terrosa: En caso de colapso general presenta: color ceniza, plomizo o

café y palidez ligera. (8)

Facies disneica: En la insuficiencia cardiaca izquierda,cabeza extendida hacia

atrás con fosas nasales y con boca abierta, aleteo nasal (con hambre de aire).
(8)

Facies mitral: En estenosis mitral severa, pomulos y menton ligeramente

cianoticos y el resto de la cara con un tinte amarillento, generalmente cuello
delgado y yugulares externas visibles. (9)

Actiud semisentada y de plegaria: En la IC con ortopnea, la primera y en

grado avanzado la segunda,disminuye la congestion pulmonar, por menos
retorno de sangre al corazon. (9)
Actitud en cuclillas: Los niños la realizan para aliviar la disnea, se observa en
tetralogia de Fallot. (9)

Cianosis: Normalmente la hemoglobina reducida debe ser de 2,92g, cuando la

sangre capilar supera los 5g aparece la coloracion azulada. (9)

Cianosis periferica: Se detecta en lugares distales y siempre con tegumentos

frios se debe al estancamiento de la sangre en el capilar, con mayor
desprendimiento del O2. (9)

Cianosis central: Se puede evidenciar cuando la saturación arterial de

oxígeno es por lo común inferior al 85%. (9)

Localización en las mucosas siempre calientes, se da por alteraciones de la

ventilación/perfusión, tetralogía de Fallot, enfermedades pulmonares,
oxigenación insuficiente (EPOC). (9)

Cianosis mixta: Es una mezcla entre la central y la periferica, se presenta de

manera generalizada pero con predominio en las partes distales, los
tegumentos son frios y la presion venosa se encuentra aumentada. Se
presenta en los estados mas avanzados de la IC global ya con alteraciones de
la ventilacion pulmonar. (9)

Coloracion rojiza: Se encuentra en la tension pletorica y el sindrome de

cushing. (9)

Edema subcutaneo: Es la acumulacion anormal de liquido en el tercer

espacio, es un signo importante de las enfermedades cardiacas organicas. (9)

Aparece con fóvea en IC derecha o IC congestiva por aumento de la presion

venosa llevando al aumento de la presion endocapilar sobrepasando la presion
oncotica, con la posterior salida de liquido, se puede apreciar cuando a
sobrepasado los 5 lts, ademas coexiste con oliguria y aumento de peso. (9)

En la insuficiencia izquierda, el factor fundamental es la retención de ion sodio

por deficiente irrigación suprarrenal y su repercusión en la resorción tubular
debido, a la mayor secreción de aldosterona como esfuerzo de compensación
para recuperar la volemia. (9)
Aparece en zonas declives como pies y tobillos en personas con actividad
normal, mientras que en pacientes que se encuentran postrados aparece en la
región sacra. (9)

Desde estos lugares si el edema no es tratado de manera adecuada podria

extenderse hasta el torax y muy pocas veces se ha visto extenderse hasta los
brazos. (9)

Congestion pulmonar: Inicialmente a los rayos X se identifican ilios

ensanchados e hiperemia en las partes superiores de los campos pulmonares,
en IC izquierda o estenosis mitral. (9)

Edema agudo de pulmon: A la auscultacion se pueden escuchar estertores

humedos, finos y difusos, de rapida progresion ascendente a manera de marea
, con ensanchamiento hiliar externo radiologico, tambien por insuficiencia
ventricular izquierda . (9)

Hidrotorax: A la palpacion se evidencia matidez y a la auscultacion

disminucion del murmullo vesicular en ambas bases. (9)

Cirrosis cardiaca: Con presencia de hepatomegalia difusa pero a veces

acentuada en uno de los lobulos es dura e indolora . (9)

Pleuresia cardiaca: Causado por varicocidades pleurales como consecuencia

de IC, e infartos pulmonares, con exudado seroso y hasta sanguinolento en
una u otra cavidad pleural. (9)

Ascitis libre: Producida por cirrosis cardiaca con congestion pasiva del higado,
misma que viene dada por el aunmento de presion venosa. (9)

Esplenomegalia: O agrandamiento del bazo, puede presentarse en la IC

cronica, particularmente en la infacia y es una señal de alerta en la endocarditis
infecciosa. (10)

Congestion hepatica: Se observa la presencia de hepatomegalia en la que

predomina el crecimiento del lobulo izquierdo. (10)

Ictericia: Conocida por ser hepatica y prehepatica, en el primer caso se da por

degeneracion del hepatocito y en el segundo caso por infarto pulmonar. (10)
Petequias: Son pequeñas hemorragias que se dan por capilaritis se la puede
observar en la endocarditis microbiana. (10)

Hemoptisis: Se da en infarto pulmonar, rotura de un aneurisma arterial o

arteriovenoso, dentro de un bronquio. (10)

Nodulos reumaticos: Formaciones redondeadas de diversos tamaños,

persistentes e indoloros, subcutaneos generalmente periosticos o
periarticulares o en trayectos tendinosos, en reumatismo cardiaco agudo o
activo en fiebre reumatica. (10)

Nodulos de Osler: Estas nudosidades aparecen sobretodo a nivel de la yema

de los dedos, las mismas se dan por las microembolias muy tipicas en la
endocarditis infecciosa. (10)

Exantema: Lupus eritematoso difuso, eritrodermia con infiltracion de las

mejillas y dorso de la nariz, con la clasica configuracion en mariposa. (10

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL

PULSO CAROTÍDEO. Borde anterior del musculo

esternocleidomastoideo.

PULSO AXILAR Posterior al musculo pectoral menor (fosa axilar)

Pulso Braquial. cara anterior del antebrazo y medial al codo (
entre el m. bíceps y tríceps)
Entre el tendón del músculo flexor radial del
carpo y la apófisis estiloide del radio entre estas
Pulso Radial.
dos estructuras ( cara lateral de la muñeca)
Pulso Femoral Parte medial de la pierna inferior al pliegue
inguinal.
Pulso Poplíteo línea media de la región poplítea ( por detrás de
la rodilla)
Pulso Pedio lateral al tendón extensor del ortejo mayor arteria,
(dorso de los pies)
Ubicado en la parte posterior a los maléolos de
los tobillos
Pulso Tibial Posterior
Se denomina pulso a la distención de las paredes arteriales debido al periodo
de eyección que se da en el ventrículo izquierdo y se difunde por las arterias
gracias a su flexibilidad a una velocidad de 8 a 10 m/s para que la onda pueda
llegar a las arterias más distantes del corazón antes de que haya terminado la
sístole ventricular (6-7)

Palpación del pulso arterial

El pulso arterial se palpa sin dificultad, mencionando que las arterias
periféricas no muestran resistencia a la digito presión. (8)

Según su localización se puede palpar en: (8)

Por lo general la pared arterial es suave, elástica y de toque sutil deprecible,

mientras la pared se muestra dañada puede estimarse la palpación como un
cordón duro, dependiendo del caso, pueden ser visibles como es el caso de las
arterias de las extremidades (humeral). (8)

Con el pasar de la sangre por el torrente circulatorio se puede observar que el

pulso radial es sincrónico, con su par bilateral, así mismo el pulso femoral. Al
examinar a una persona en la primera cita médica es imprescindible poder
palpar tanto los pulsos radiales y los femorales, ya que en algunos casos
existen enfermedades que producen alteración de la sincronización y amplitud
del pulso. (8)
Frecuencia del pulso
Se la cataloga como el número de pulsaciones que se presentan dentro de un
minuto, estipulando taquicardia más de 100 latidos y bradicardia a menos de
60 latidos por minuto. (9)

Dentro de esto se puede dividir en : (9)

 Bradicardia Sinusal: sus valores son entre 40-60 lxmin ocasionado por la
depresión del automatismo sinusal.
 Taquicardia Sinusal: la misma no supera los 160 lxmin.

Ritmo DEL PULSO

En la semiología normal son de tono e intensidad normales tanto en miembros
superiores e inferiores. (10)

Amplitud y celeridad
La amplitud es la elevación de la onda del pulso y exterioriza el tamaño de la
presión diferencial o presión del pulso y se encuentra en relación con el
volumen sistólico y las resistencias periféricas. (11)

La celeridad consiste en la velocidad del desarrollo de la onda del pulso.

Depende de la velocidad de la expulsión ventricular, mas propiamente de sus
primeras partes, o sea, la expulsión máxima, así como también del grado de la
elasticidad arterial y de la resistencia periférica. (11)

ALTERACIONES DEL PULSO SEGÚN LA AMPLITUD Y FRECUENCIA

Pulso bigeminado:

Dos pulsos en donde el segundo tiene una amplitud anómala. Como una
extrasístole ,

Pulso Celer:

Característico con amplitud de ascenso y descenso rápido.

Onda de poca amplitud, rápida y muy débil.

Observación en HTA deshidratados, shock.

Pulso paradójico

Disminución del pulso durante la inspiración.

Parvus; poca amplitud.

Tardus;

ascenso lento y la cima subsiste algo. Se relaciona con la expulsión

ventricular que sería un menor volumen sistolico por lo expresaría un pulso
pequeño. Observación en estenosis. (11)

Pulso alternante:

Pulso con ritmo y amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud.

Observación: ICC

Pulso amplio:
Mayor volumen de la expulsión ventricular por ejemplo: emoción, fiebre,
hipertiroidismo, insuficiencia de la valvula aortica, persistencia del conducto
arteriovenoso, otras fistulas arteriovenosas, y el corazón de Fallot (11)

Pulso salton:

Mayor velocidad de expulsión, mayor volumen, disminución de la resistencia

periférica o escape del sistema arterial. Se presenta en insuficiencia aortica.
(11)

Pulso en martillo de agua: Gram amplitud y celeridad del pulso, en la cima se

percibe un choque, especialmente si se eleva el brazo explorado por encima
del nivel del corazón para favorecer el reflujo por acción de la gravedad. (11)

IGUALDAD DEL PULSO

Se debe valorar de forma variable las amplitudes de las sucesivas ondas
pulsátiles. (11)

 Pulso igual: Ondas de la misma amplitud

 Pulso desigual: Ondas de diferentes amplitudes
  Pulso alternante: Pulso con ondas completamente desiguales.
 Pulso paradójico: Desigualdad fasica en relación con la respiración
normal, o sea el pulso más amplio en espiración y más pequeño o aun
ausente en inspiración; Disnea obstructiva intensa o derrame pericárdico
a tensión y pericarditis constrictiva

La desigualdad total del pulso se presenta toda vez que hay arritmia completa
como fibrilación auricular, extrasistolias múltiples y bloqueos incompletos e
inestables. (11)

DUREZA DEL PULSO

Depende de la resistemcia de la pared arterial y de la magnitud de la presión
sistólica. (13)

Pulso duro: Presente en la hiperplasia o esclerosis de la pared arterial, o en el

aumento de la presión de la sangre

Pulso blando o débil: Se presenta en todo descenso de la presión sistólica,

particularmente en colapso

Cualidades regionales:
 Pulso diferente: Es la desigualdad de la amplitud y la dureza entre
dos pulsos simétricos
 Pulsos diferentes y con mayor razón ausencias solo de los pulsos
pedios o tibiales posteriores, se deben a la estenosis u oclusión de
las arterias correspondientes generalmente aterosclerosis o
tromboangeítis obliterantes.
 En cambio, la disminución o desaparición de todos los pulsos de uno
o de los dos miembros inferiores en general responde a trombosis o
embolia de sus arterias proximales
 La atenuación y por lo general desaparición de todos los pulsos de
ambos miembros inferiores se comprueba con la coartación de la
aorta, síndrome de leriche o embolia a caballo en la bifurcación de la
aorta abdominal
 Pulsos radiales y braquiales diferentes o ausentes responden a
embolias, trombosis o ateroesclerosis con estenosis u oclusión de las
 arterias correspondientes, a anomalías congénitas en el nacimiento
aórtico, pero también puede observarse en el síndrome del ángulo
del escaleno o en una costilla cervical
 Pulsos carotideos diferentes o ausentes se deben a estenosis u
oclusión en el curso o bocas de las arterias correspondientes, por
ateroesclerosis y trombosis o raramente por aortitis sifilítica(13)

PRESION DEL PULSO

Su medición se realiza por medio del esfigmomanómetro con los métodos y
técnicas ya considerados. (11)

La presión arterial obedece al volumen sistólico, de la presión de la sangre, la

tensión de las paredes, la inercia de la columna sanguínea y la resistencia
friccional periférica por la progresiva disminución del calibre del continente. (11)

En los sucesivos cambios que se operan en esta presión durante cada ciclo
cardiaco se deben diferenciar tres valores significativos: (11)

 Máximo: Presión sistólica

 Mínimo: Presión diastólica
 Presión media dinámica o efectiva

El margen entre los rangos normales de la presión sistólica y diastólica significa

la presión del pulso y se denomina presión diferencial. (11)

Los valores de la presión pueden variar de acuerdo a diferentes factores;

presión basal o presión casual. (11)

La presión de los miembros superior varía con los miembros inferiores, estos
últimas varían en un 10% mayor por agregarse más ondas de rebote, pero la
presión media dinámica continua menor en la periferia y por ello el flujo siempre
es en tal sentido. También es normal en miembros simétricos una diferencia no
superior al 10% entre sí. (11)

El cambio de posición de decúbito a bipedestación varia la presión alrededor de

10mmHg, debido a la acción de los reflejos postural, que cosiste en la
vasoconstricción de las partes inferiores del cuerpo para anular el aumento de
la acción de la gravedad, ahora actuando más paralelamente al eje longitudinal
de los vasos de mayor calibre. (11)

La presión arterial sistémica basal aumenta con la actividad física y más

todavía con los estados emocionales alrededor de un 10 al 15
%, solo de la presión sistólica si únicamente se debe al incremento del volumen
sistólico, y también a la diastólica si interviene la contracción arteriolar y es
mayor la resistencia periférica efectiva. (11)

Hasta los 12 años los rangos normales de las presiones sistólica y diastólica
son mucho menores que en el adulto, entre 65 y 95 para la presión sistólica y
50 a 70 mmHg presión la diastólica. (11)

Se considera nivel crítico a las presiones menos de 50 a 60 mmHg, por ser un

estado incompatible con el mantenimiento de la vida. (14)

La hipertensión sistólica se produce por: (14)

 Emoción
 Esfuerzo
 Hipertiroidismo
 Fistula arteriovenosa
 Insuficiencia aortica
 Bloqueo completo auriculo ventricular
 Senecut

La hipertensión diastólica se produce por: (14)

 Acontecimiento de la enfermedad hipertensiva primaria Esencial

 Hipertensión Secundaria:
o Nefritis Aguda y crónica
o Pielonefritis
o Oclusión parcial o total de una arteria renal
o Riñón poliquistico
o Feocromocitoma
o Síndrome de Cushing
Clasificación de los valore de la presión arterial: (14)

GRUPO PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Optima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal – Alta 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥180 ≥110
HTA sistólica aislada ≥140 ≥90

La hipotensión arterial puede ser constitucional o sintomática de enfermedades

serias: (14)

 Colapso
 Infarto de miocardio Agudo
 Tuberculosis suprarrenal
 Enfermedad de Adison
 Hipotensión Ortostática

PULSO VENOSO

Examen del pulso venoso

El examen médico común, se efectúa con la inspección del cuello, completando
con la palpación, y si se requieren, con la medida de la presión venosa, así
como también con la flebografía, y las curvas de presión intravenosa,
recordando que informan sobre las presiones y no el movimiento ondulatorio de
las paredes del vaso. (11)

Flebografía
Es el registro del contorno del pulso venoso en función del tiempo, el más
utilizado en la clínica es el yugulograma. (15)
Configuración normal
Consta de tres cimas y tres valles: (15)

Cima (a); Alta, se debe y significa la mayor presión intraauricular derecha

durante la contracción sistólica.

Cima (c); Baja, se debe al impacto de la expansión sistólica de la aorta

ascendente sobre la cava superior, el pulso carotideo puede intervenir en la
cima c, aumentándola más que las otras.

Cima (v); Intermedio, se debe y expresa la máxima presión de la sangre que

se acumula en la aurícula derecha durante su relajación, después de su
contracción, y mientras se produce la sístole del ventrículo correspondiente.

Valle (xʼ); Entre las cimas a y c, es menos profundo. Se debe y representa la

disminución gradual de la presión intraauricular derecha, a pesar de substituir
su contracción sistólica, pero ya en una fase decreciente.

Valle (x); Entre las cimas c y v, más profundo, se debe y significa la caída de
la presión intraauricular derecha por su relajación diastólica, más el descenso
gradual de su piso a medida que transcurre la expulsión ventricular.

Valle (y); Intermedia, se debe y expresa a la precipitación de la sangre

acumulada en la aurícula derecha luego de la apertura de la tricúspide por la
iniciación de la relajación diastólica del ventrículo correspondiente, también al
gradual aumento de la presión dentro de la aurícula y ventrículo derechos.

Configuraciones anormales

Cima (a) gigante; Tres o más veces mayor que las otras cimas, debido a la
sobrecarga sistólica de la aurícula derecha por barrera o aumento de la presión
del final del llenado diastólico del ventrículo derecho. (15)

Cima (c) prominente; Igual o mayor tamaño que las otras, siempre y cuando
no se trate de un yugulograma arteriolizado. (15)
Cima (v) prominente; Igual o mayor tamaño que las otras por mayor residuo
sistólico en la aurícula derecha debido al aumento de la presión del final del
llenado diastólico en el ventrículo correspondiente. (15)

Valle (xʼ) aplanado y aun ausente; Debido a la elevación del empuje

diastólico en el atrio diestro. (15)

Valle (x) remplazado por una cima alta aguda; Debida a la imposibilidad del
vaciamiento sistólico de la aurícula derecha en el ventrículo correspondiente,
por encontrarse este también en sístole. (15)

Valle (y) profundo y agudo en la iniciación; debido a la gran elevación en el

atrio derecho de la presión durante su relajación por hiperpresión del fin del
llenado diastólico del ventrículo correspondiente, con brusco pasaje del flujo de
la prime al segundo, no bien se inicia la diástole de este último, pero además
con una complacencia limitada del ventrículo. (15)

Inspección y palpación
Excepcionalmente palpable en algunas de sus anormalidades, se realiza en la
superficie del cuello principalmente en la yugular interna derecha. (11)

Técnica

En decúbito dorsal, elevación de cabeza de 30 cm, con el cuello en flexión y

contra rotación, apoyado en almohadas, a fin de obtener relajación de los
tejidos. Como telón de fondo de diferente color de su piel colocada detrás del
movimiento en cuestión, el observador puede usar la mano contralateral, para
palpar el pulso carotideo del otro lado del cuello, a fin de establecer por
comparación tiempos entre lo que ve y toca. Puede ser necesario completarlo
con: (11)

a) Detener la respiración en la fase que es más ostensible el pulso venoso

b) Respiraciones profundas, pueden amplificar el pulso y facilitar el análisis
c) Variar la posición angular del tronco con el mismo objeto que el anterior
d) Posición de pie del paciente para disminuir por acción de la gravedad la
hipertensión venosa en niveles muy superiores a los del corazón.
Presión venosa

Presión lateral del contenido contra el continente, resultante de la conversión

de la energía cinética ante la inercia de la columna sanguínea, también por la
resistencia derivada de las variaciones de la presión debidas a la actividad
mecánica de la aurícula y ventrículo derechos. (16)

Energía cinética, orígenes generales: a) la presión vis a tergo; b) la bomba

muscular periférica; c) el embolo o pistón diafragmático. (16)

La inercia de la columna sanguínea se relaciona directamente con su volumen

y viscosidad, más la resistencia de los valores variables de presión en la
aurícula y ventrículo derechos, así como también el colapso que experimenta el
calibre de las venas al flanquear la frontera exotorácica con presión
supraadmosferica a otro infraatmosferico, como es el endotorácico. (16)

Las variaciones de valores máximos y mínimos de la presión solo se observan

en las contigüidades del corazón, el resto es constante pero decreciente desde
la periferia al corazón, sus valores representa el la presión media dinámica.
(16)

Métodos y técnicas. Incruentos y cruentos.

Los incruentos miden la presión venosa periférica es decir la media dinámica;

los cruentos miden la presión venosa central con sus variaciones. (16)

En la práctica clínica se utiliza el método incruente salvo en casos de pacientes

obesos y con poca exteriorización de las venas superficiales en los que se
utiliza el método cruente. (16)

Para medir la presión venosa superficial se realiza la punción de una vena

superficial y conexión aun manómetro. Para la presión venosa central,
introducir un catéter por una vena (basílica) con el extremo distal hasta la vena
cava superior o aurícula derecha. El principio de estos métodos es establecer
la relación espacial entre los sitios en los que se realiza la apreciación y el de la
aurícula derecha. (16)
Prueba de Gaertner. Desaparición de la venas del dorso de la mano al elevar el
miembro correspondiente, despacio y gradualmente desde la posición vertical
hacia abajo hasta la superior, pasando por el nivel flebostatico con el paciente
de pie o sentado y el movimiento realizado por el observador con el fin de evitar
la bomba muscular. (16)

Prueba de Lewis. En posición semisentada, la presión venosa media dinámica

se estima por la distancia entre el plano horizontal del cavo superior de la
turgencia yugular externa o del epicentro del pulso venoso y el mango esternal,
equivaliendo a centímetros de agua. La altura de la presión venosa medida de
esta forma se relaciona con la presión de la aurícula derecha y es una medida
indirecta de la presión venosa central. (16)

Valores normales. La turgencia del dorso venoso de las manos desaparece al

nivel del hueco axilar así como también la turgencia de la yugular externa y el
pulso venoso solo se presentan en la base del cuello en posición algo menos
que semisentada, que varía de localización según los movimientos
respiratorios. Un incremento de la presión venosa mayor de 3 centímetros por
más de 15 segundos se considera un reflujo hapatoyugular positivo e indica
aumento de la presión venosa central, en general con sobrecarga de volumen e
insuficiencia del ventrículo derecho para manejarla. (16)

Métodos manométricos. Los valores de la presión venosa dinámica son entre

10 a 14 mm de H₂O. (16)

Valores anormales. Presentes fundamentalmente en el colapso periférico,

más marcado en etapas de descompensación, grados extremos de
deshidratación e inanición con hipovolemia y sin venoespasmo de adaptación.
(16)

Aumento generalizado. Hipertensión venosa sistémica, se reconoce por la

persistencia de la turgencia sobre los 15 cm del nivel flebostático, también si en
el epicentro del pulso venoso del cuellos es mayor o igual al tercio medio. Se
debe fundamental mente a una insuficiencia cardiaca de recha, pericarditis
constrictiva y estenosis tricuspidea, accesoriamente a hipovolemia. (16)(17)
INSPECCION Y PALPACION GENERAL

La técnica de inspección y palpación son técnicas que deben realizar juntas,

abarcan todo el pecho, la región precordial, cuello, epigastrio, y para un mayor
estudio las caras laterales del tórax y espalda. (18)

La inspección se debe realizar simétricamente, para después ir analizando e ir

descubriendo los cambios que existen y que nos servirán para nuestro
diagnóstico. (18)

La palpación se la puede realizar de manera unimanual o bimanual. (18)

El paciente se examina primero mientras respira normalmente y luego en

apnea inspiratoria y espiratoria. (18)

Por medio de la inspección y la palpación se pueden reconocer los siguientes

signos: (18)

 Hiperalgesia.
 Latidos.
 Estremecimientos.

Deformaciones
Son deformaciones pueden ser depresiones, difusos o localizados, de la región
precordial o en cualquier zona de tórax, cuello y abdomen. (20)

La depresión difusa de la región precordial, generalmente es por retracción del

hemitórax izquierdo de causa exocardica, a menudo escoliosis dorsal. (20)

El abovedamiento difuso puede ser parte del abovedamiento del hemitórax

izquierdo también puede ser por un agrandamiento cardiaco o un derrame
periódico abundante. (20)
Un signo para reconocer los abovedamiento precordiales es el desplazamiento
hacia afuera y sobreelevación de la tetilla izquierda comprada con la situación
de la derecha. (20)

El abovedamiento localizado en una zona puede ser de origen parietal como

osteocondritis, osteosarcoma absceso frio; o cardiovascular, por ejemplo, en
las proximidades del mamelón por aneurisma parietal del corazón. (20)

El criterio que se tiene para diferenciar los abovedamiento de causa cardiaca o

exocardiaca es que solo los primeros están animados de latidos visibles y
palpables. (20)

Latidos
En los latidos torácicos se debe diferenciar, ya que cada uno tiene diferentes
características. (21)

 Choque de la punta: Denominado latido de la punta, es la propulsión

sistólica, a veces con un breve estremecimiento del corazón, aunque no
coincide exactamente con su proyección frontal. El latido se debe a la
presión de la punta del corazón contra la pared torácica por su
endurecimiento sistólico y su forma esférica, más la dextrorrotacion con
el consiguiente cambio de posición, producido en el primer tercio o
primera mitad de la sístole. En condiciones normales, el choque de la
punta está limitado al cuarto espacio intercostal, por dentro de la línea
medioclavicular. En niños y adolescentes se observa en decúbito
lateral, pero en un adulto musculoso u obeso no suele percibir. Los
desplazamientos extrínsecos hacia arriba, hacia el tercero y segundo
espacio intercostal, se deben a la sobreelevación del hemidiafragma
izquierdo por su parálisis o al aumento de la tensión abdominal. La
lateralización a la izquierda de la línea medioclavicular se debe a
procesos retractiles del hemitórax izquierdo o expansivos del hemitórax
derecho. Los desplazamientos intrínsecos son: (21)
o Hacia arriba en el derrame pericárdico, por la acumulación de
líquido en la parte inferior.
o Hacia la derecha, sobrepasando el esternón, por dextrocardia
congénita aislada o con situs inversus.
 o Hacia fuera y abajo, por el agrandamiento ventricular.

Las modificaciones de forma o carácter del choque de la punta son

los siguientes: (21)

o Tremor cordis: en lugar del latido sistólico hay dos latidos

sucesivos, uno sistólico y otro diastólico.
o Choque de la punta mitral; en lugar del estremecimiento apenas
perceptible seguido del latido predominante, primero hay una
propulsión pequeña seguida de un estremecimiento manifiesto.
Se presenta en la estrechez mitral y luego en la fibrilación
auricular.
o Choque de la punta en cúpula: en lugar del latido limitado a un
espacio intercostal, abarcado por uno o dos dedos de breve
duración, se percibe una propulsión más o menos extensa e
intensa. Se presenta en el agrandamiento cardiaco por dilatación
con hipertrofia.

Latidos anormales
En ocasiones patológicas pueden aparecer una serie de latidos localizados,
distintos de la punta. (22)

Los latidos localizados patológicos pueden ser positivos o negativos, los

primeros son visibles o palpables y de más frecuencia. (22)

Los latidos localizados positivos son los siguientes: (22)

 Expansión sistólica de un aneurisma parietal del corazón, y entonces

aparecen en el tercero o cuarto espacio izquierdo por dentro del choque
de la punta.
 Expansión de una pulmonar dilatada o aneurisma, en el segundo
espacio algo por fuera del margen izquierdo del esternón.
 Expansión de una aorta suprasigmoidea dilatada o aneurisma,
apreciable en el segundo espacio algo por fuera del margen derecho
del esternón.
Expansión de un aneurisma de la aorta descendente, en la región
interescapulovertebral izquierda. (22)

Los latidos localizados negativos, también denominados retracción unicostal o

pluricostal, según comprendan uno o dos espacios intercostales, pueden ser de
la región precordial o debajo del omoplato. (24)

Los latidos generalizados son movimientos complejos, pueden diferenciarse 5

con significado diagnostico definido. (23)

 Latido negativo sagital: por depresión sistólica extensa, intensa y brusca

de la región precordial, de sentido anteroposterior. (23)
 Latido positivo sagital: por sobreelevación sistólica sistólica e intensa de
la región precordial, de sentido anteroposterior, particularmente
paraesternal, a nivel del tercer espacio izquierdo. (21)
 Latido diagonal: por sobre elevación sistólica con lateralización a la
izquierda de la región precordial y depresión más tracción del pecho
derecho. (22)
 Latido diagonal invertido: movimiento sistólico en báscula, pero de
sentido contrario, mientras la región precordial se deprime. (22)
 Latido transversal: el mismo movimiento sistólico en báscula, la región
precordial se deprime y el pecho se levanta. (22)

Latido epigástrico

Es el movimiento sistólico de depresión o de propulsión, ubicado en esta

región, de causa cardiaca, aortica o hepática. (22)

En condiciones normales y en decúbito dorsal, más en apnea inspiratoria y

siempre que el sujeto no es un obeso con vientre prominente, el epigastrio y
principalmente su parte superior, presenta a la vista ligera retracción sistólica
que desaparece ni bien se asienta la mano y deprime e inmoviliza la pared
abdominal. (23)

Se debe a la brusca disminución de la presión intraabdominal, por ascenso del

diafragma, durante la retracción sistólica ventricular. (24)
En condiciones normales el epigastrio puede evidenciar solo a la inspección un
latido negativo de origen cardiaco. (22)

Estremecimientos
La mano apoyada suavemente en la región precordial, mientras el sujeto está
respirando o en apnea espiratoria forzada, se puede percibir tres tipos de
estremecimientos en conexión con el corazón. (23)

 Roncus y sibilancias cardiopulmonares precordiales. (22)

A manera de vibraciones un tanto prolongadas y en conexión con la inspiración

o espiración, pero a veces también o solamente con la sístole cardiaca por las
variaciones cardionéumicas que origina una situación propicia.

 Sonidos cardiacos palpables. (23)

Estremecimiento más breve, casi instantáneo. Se deben a la puesta en tensión

y luego desaceleración del continente y contenido del corazón es decir que son
la expresión táctil de los ruidos cardiacos.

 Frémito (23)

Sensación táctil de estremecimiento sistólico, diastólico o continuo apexiano,

mesocardiaco o basal, debido a las mismas vibraciones que determinan los
ruidos de soplo, especialmente estenosis valvular o anormales
comunicaciones.

El frémito sistólico en el segundo espacio intercostal derecho significa

estrechez aortica valvular.

El frémito sistólico del segundo espacio izquierdo significa estenosis pulmonar

congénita.

El frémito diastólico de la punta es mejor percibido en decúbito lateral izquierdo

y significa estrechez mitral.

PERCUSION
Realmente no tiene mucho valor pues no es facil de realizar en: obesos,
enfisema pulmonar. (25)
Permite reconocer situaciones como: agrandamientos cardiacos, derrames
pericardicos abundantes. (25)

Metodo y tecnica:
Debe ser digitodigital de escasa a mediana intensidad, segun el espesor de la
pared toracica, el dedo plesimetro debe estar sumergido en los espacios
intercostales. (11)

1. Se inicia en el quinto espacio intercostal izquierdo a partir de la linea

axilar anterior, de ahí se continua en el cuarto. (11)
2. En la linea medioclavicular, se prosigue con el tercero y el segundo
espacio. (11)
3. Se finaliza con la percusion del esternon, de arriba hacia abajo, sobre la
linea media, desde la horquilla hasta el apendice xifoides. (11)

Matidez cardiaca normal: La matidez cardiaca normal esta constituida por una
zona mas pequeña de matidez practicamente absoluta y otra zona con
submatidez. (27)

1. La primera zona corresponde a la parte del corazon en contacto directo

con la pared toracica. (11)
2. La segunda se extiende a nivel del 4to a 5to espacio intercostal
izquierdo, hasta 9 u 11 cm de la linea media.Se puede encontrar una
zona de submatidez se debe al tejido pulmonar que recubre al corazon.
(11)
3. El esternon es sonoro en toda su extension (11)
4. Matidez anormal: Puede deberse a: (11)
Ausencia Mayor extension, Matidez en el segundo Matidez en el segundo y
total o parcial sobrepasando a la y tercer espacio tercer espacio derecho
izquierda la linea izquierdo
medioclavicular y a
la derecha el borde
del esternon.
1.Enfisema 1.Derrame 1.Dilatacion arterial 1.Aneurisma de la porcion
2.Neumotorax pericardico pulmonar ascendente de la aorta.
abundante 2.Hipertrofia del tracto
de salida del ventriculo
derecho,
respectivamente.

Matidez del Matidez de la Matidez infraescapular

tercio columna dorsal, izquierda
superior del desde la quinta a la
esternon decima vertebra
1.Aneurisma 1.Agrandamiento 1.Pericarditis aguda con
del cayado cardiaco externo, derrame.
aortico especialmente en la
2.Tumores del auricula izquierda
mediastino. (signo de Ewart)

AUSCULTACION CARDICA
Se define como auscultación cardiaca a la acción de escuchar y analizar con
un fin diagnostico los sonidos originados por el accionar del corazón. Es uno de
los métodos fundamentales del examen físico cardiovascular. (23)

Constituye un elemento central de la historia clínica. Realizada de forma

correcta constituye una gran ayuda diagnóstica en un gran número de
cardiopatías. Se lleva a cabo con un fonendoscopio, que consta de una
membrana y una campana; con la primera se perciben mejor los sonidos de
alta frecuencia (soplos sistólicos, 1.er y 2.° ruido, chasquidos y clics, así como
roces pericárdicos); con la campana se identifican los sonidos de bajas

frecuencias (soplos diastólicos de llenado y 3.er y 4.° ruido). (25)

La fonocardiografía es el registro de Los fenómenos acústicos cardiacos

auscultables y algunos inoíbles por sus bajas frecuencias. (26)

Los sonidos cardiovasculares han recibido Las denominaciones, por analogía

con fenómenos acústicos: (25)

Ruidos: sonidos disarmónico en el que predominan bajas tonalidades de

breve duración, entre 8 y 12 centisegundos.

Chasquidos: sonido disarmónico con tonalidad más baja que la anterior y de

menor duración, entre 5 y 7 cs.

Clics: sonidos armónicos con tonalidades agudas, de breve duración, entre 3 y

4 cs.

Frotes: es una sucesión de sonidos, de muy breve duración 0,5 a 1 cs. Tiene
una semejanza a la fricción de las superficies rugosas.

Soplos: sonidos disarmónico con diversas tonalidades, de larga duración.

Similar al sonido de la boca, cuando expulsa el aire contenido.

Zumbidos: sonidos armónicos con tonalidades variables, larga duración. Es

similar al vuelo de un insecto.

Métodos y Técnicas

La auscultación cardiaca se realiza por medio del estetoscopio, el cual tiene

que cumplir con los siguientes requisitos: (25)

a. Biauricular flexible de una longitud no superior a 45 cm, olivas

apropiadas al conducto auditivo externo.
b. Receptor con dos colectores extraplanos, ambos con boca de alrededor
4 cm de diámetro, uno abierto y otro cerrado con un diafragma flexible
para la cinetocardiovisión; el primero para sintonizar las mas bajas
 tonalidades, el segundo para las tonalidades mas agudas.

La auscultación cardiaca se debe realizar con la siguiente técnica: lugares

silenciosos, para evitar la interferencia de sonidos. Lugares templados y el
sujeto en decúbito dorsal semisentado y apoyado en almohadas. Por ultimo,
se debe principiar por la región precordial, siendo conveniente hacer lo
mismo en el cuello. (25)

Dentro de la región precordial hay sitios apropiados por ser verdaderos

epicentros, determinados por sus relaciones geométricas, cada uno de ellos
con un significado propio. Se diferencian los siguientes epicentros: (25)

Área Ventricular Izquierda: sonidos originados en el ventrículo izquierdo,

comprendiendo dos sitios próximos por sus diferentes contactos con la
pared precordial durante la sístole y la diástole. La sístole corresponde a la
zona del choque de punta. La diástole corresponde al 3 y 4 espacio
intercostal.

Área ventricular Derecha: epicentro de los sonidos originados en este

ventrículo. Corresponde al 3, 4 y 5 espacio intercostal a la izquierda del
esternón, también denominado foco tricúspideo.

Área Pulmonar: corresponde al 2 espacio intercostal próximo al borde

izquierdo del esternón. Es el epicentro de los sonidos producidos en el
tronco de la arteria pulmonar como en su válvula semilunar.

Área Aórtica: corresponde al segundo espacio intercostal próximo al borde

derecho del esternón. Es el epicentro de los sonidos que se originan en la
porción ascendente del cayado aórtico y en su válvula semilunar.

La auscultación precordial y de las otra regiones se debe realizar en las

siguientes condiciones: mientras el paciente respira normalmente, durante
la inspiración hay mayor presión subatmosférica endotorácica,
incrementando el retorno venoso al ventrículo derecho, con el consiguiente
aumento del volumen sistólico. Al mismo tiempo se disminuye el retorno
 venoso al ventrículo izquierdo y también disminuye el volumen sistólico
ventricular. (24)

Ruidos Cardíacos

Los ruidos del corazón son cuatro, denominados primero, segundo, tercero y
cuarto, por su cronologismo en el ciclo cardiaco. El primero y el segundo ruido
se consideran fundamentales porque existen en condiciones normales y
demarcan dos fases del ciclo cardíaco, la sístole y la diástole ventricular. (26)

El tercero y el cuarto ruido se los considera accesorios por su inconstancia y no

tienen la significación de los anteriores. (26)

Ruidos Fundamentales: La sístole ventricular se define al intervalo que media

entre el primer ruido y segundo ruido (S2) cardiacos. El primer ruido engloba el
choque del cierre de las válvulas mitral y tricúspide. (27)

El epicentro del primer ruido cardiaco es el área ventricular izquierda. La

intensidad de S1 depende de la distancia que debe recorrer la valva anterior de
la válvula mitral para volver al plano anular, de la movilidad de la valva, la
contractilidad del ventrículo izquierdo y del intervalo PR. La intensidad de
cualquier ruido cardiaco puede disminuir con cualquier cuadro que incremente
la distancia entre el estetoscopio y el fenómeno cardiaco del cual proviene, que
incluye ventilación mecánica, enfermedad pulmonar obstructiva, obesidad,
neumotórax y derrame pericárdico. (27)

El cierre de las válvulas aórtica y pulmonar da origen al segundo ruido cardiaco

(S2). Con desdoblamiento normal, el intervalo A 2-P2 aumenta con la
inspiración y se acorta durante la espiración. (27)

El epicentro del segundo ruido es el tercer espacio intercostal paraesternal

izquierdo. Puede originarse en el sector ventrículo izquierdo-aorta. (27)

El tercer ruido cardiaco (S3) aparece durante la fase de llenado rápido de la

diástole ventricular. Constituye un signo normal en niños, adolescentes y
adultos jóvenes; sin embargo, en adultos mayores y ancianos denota
insuficiencia cardiaca. Un tercer ruido del lado izquierdo tiene tono bajo y se
percibe mejor en la punta del ventrículo izquierdo. Un tercer ruido del lado
derecho se escucha mejor en la mitad inferior del borde esternal izquierdo y se
torna más intenso con la inspiración. (27)

El cuarto ruido cardiaco (S4) aparece durante la fase de llenado auricular de la

diástole ventricular y denota expansión presistólica del ventrículo izquierdo. El
ruido en cuestión es más frecuente en personas que obtienen beneficio de la
contribución auricular al llenado ventricular, como aquellas que tienen
hipertrofia crónica de ventrículo izquierdo o isquemia activa del miocardio. El
cuarto ruido no aparece con la fibrilación auricular.
Ritmo de galope.
Es la sustitución del ritmo de dos tiempos originado por el primero y segundo ruido
cardiaco, por otro a tres tiempos, que será similar a galopar del caballo (agregado
de un ruido diastólico), pero bien apartado de los anteriores y asociado a la
existencia de una frecuencia cardiaca de > 90 minutos. (11)

El ruido de galope es considerado como el tercer o cuarto ruido, que presenta

algunas particularidades: (11)

 Un galope ventricular: depende exclusivamente del llenado rápido (situado

en el primer tercio de la diástole)

 Un galope auriculoventricular: depende de las sístoles de las aurículas, se

produce en cualquier parte del resto de la diástole.

 Un galope de suma: puede deberse a una taquicardia manifestación por

insuficiencia cardiaca, por hipertiroidismo, anemia, psiconeurosis o por
aumento de conducción auriculoventricular.

El ritmo de galope puede existir en todo los ciclos cardiacos o solo en ciertos
eventos y en otros no (galope fásico). (28)

Existen procedentes complementarios para la identificación del ritmo de galope:

(28)

 Decúbito lateral izquierdo, para mejorar la transmisión y permitir escuchar

un galope que no se perciba en decúbito dorsal.
 Área formada entre apéndices xifoides y reborde costal izquierdo, nos
ayuda a percibir galopes derechos no escuchables en la región precordial
por la existencia de enfisema pulmonar.
 Compresión carotidea para disminuir la frecuencia cardiaca y la
desaparición de un galope de suma.
 Otros sonidos.
Pueden existir otros sonidos de valoración diagnostica como lo son:

Chasquido de apertura: es un sonido de breve duración y de alta tonalidad que

el segundo ruido cardiaco que se presenta en el 7 a 9 cs después. Sumado a los
ruidos del corazón forma el ritmo de tres tiempos; su momento en el ciclo cardiaco
se da en la terminación del periodo de relajación isovolumetrico (instante de
apertura mitral o tricúspide), y otro resulta de la inversión del gradiente de
presiones auriculoventriculares aceleración y desaceleración del fluido. (28)

Los cambios de las velocidades de 2 a 3 mm Hg no son suficientes para generar

en la región precordial un chasquido de apertura, salvo en sujetos delgados; o en
caso de aumento de gradiente auriculoventricular, al producirse apertura de las
válvulas auriculoventriculares, por estenosis real o relativa. (29)

El chasquido de apertura mitral, la mayoría de los casos se debe a la estenosis

real de esta válvula por lo general congénita y reumática. Y en la apertura
tricúspide se debe a una estenosis de la misma por hiperflujo en la comunicación
interauricular con cortocircuito arterial venoso, o en caso de deformación de la
válvula (congénita). (29)

Frotes pericárdicos: también conocido como roce pericárdico, es un sonido que

se da uno a continuación del otro en cortos conglomerados, que se debe a
sucesivas desaceleración que se originan por la fricción entre sí de ambas hojas
pericárdicas con superficies despulidas de naturaleza inflamatoria, necrobiótica y
autotóxica. (11)

Es de tonalidad alta uniforme o múltiple o en ocasiones suele ser suave como el

soplar, u otra veces puede ser ásperos y crepitantes. (11)

Los frotes se pueden auscultar en cualquier momento del ciclo cardiaco siendo los
más selectivos: (11)

 Frote ventricular sistólico.

 Frote ventricular diastólico.
  Frote auricular.

Sabe coincidir un frote ventricular sistólico y diastólico y el auricular conformando

un sonido de vaivén. (11)

Clics cardiacos: son sonidos precordiales de muy elevada tonalidad y de breve

duración, algunos casi instantáneos y de diversas intensidades. Se diferencian dos
variedades unos sistólicos de probabilidad origen mitral o pleuropericardico y otros
sistólicos y diastólicos por enfisema mediastinico. (11)

Existe otro grupo que se debe a las prótesis valvulares por implantación
quirúrgica de una válvula de bola o de disco. Tal es el caso del reemplazo de la
mitral y de la sigmoide aortica por válvulas artificiales que determina la existencia
de tres sonidos breves y agudos similar al ruido de matraca, en el tiempo del
primer ruido por cierre de la prótesis mitral y apertura de la aortica y otro por
apertura de la prótesis mitral. (11)

La intensidad de los sonidos de la prótesis valvular es tan fuerte que incluso los
propios pacientes lo oyen; los sonidos originados se atribuyen a la aceleración y
desaceleración por falta de elasticidad de las prótesis valvulares con el
consiguiente cierre y apertura. (11)

Ruido de molino: es un sonido precordial de chapoteo por accionar del corazón,

debido a la existencia de líquido y aire en el pericardio o en cavidades vecinas
con el mismo contenido; incluso este ruido suele ser percibido por el mismo
paciente. (11)

SOPLOS CARDIACOS.
Son sonidos de mayor duración y de una frecuencia entre 50 a 400 c.p.s,
originados por el accionar mecánico del corazón. Generalmente los ruidos son una
mezcla de frecuencias y cuando excepcionalmente lo presentan se los denomina
soplos musicales. (29)
Los ruidos de soplos cardiacos pueden ser un simple fenómeno normal (soplos
fisiológicos) o anormal (soplos patológicos) y que serán de gran valor diagnóstico.
(29)

Los ruidos de soplos cardiacos tienen las siguientes cualidades: (29)

Localización: Es el lugar de la máxima intensidad, puede ser en zonas de

auscultación como en el cuello epigastrio y espalda dependientes de los
correspondientes contactos con el tórax, de las partes cardiacas responsables de
su aparición y del momento del ciclo en los cuales se origina: (30)

Área ventricular izquierda (soplo de la punta): Responsable el orificio mitral, a

veces en la edad media y la vejez, también el orificio aórtico o el orificio tricúspide.

Área ventricular derecha (soplo misocárdico): Responsable el orificio tricúspideo y

la comunicación interventricular. (32)

Área pulmonar (soplo de la base): Selectivamente estenosis aortica relativa o real,

valvular o supravalvular pulmonar, persistente en el conducto arterioso y arteria
mamaria interna. (32)

Área aortica (soplo de la base): Selectivamente estenosis aortica relativa o real,

valvular o supravalvular. (32)

Cuello: Responsable las arterias carótidas y tiroidea, como también propagación

de soplos sistólicos por estenosis de aorta. (29)

Epigastrio: Responsable de aneurismas de la aorta abdominal, estenosis del

tronco celiaco y sus ramas o arterias renales y en caso de enfisema pulmonar con
grandes descensos del diafragma y de la hipertensión pulmonar con crecimiento
ventricular derecho, insuficiencia tricúspidea. (33)

Espalda: Coartación aortica incompleta, circulación colateral intercostal o braquial.

Propagación a lo largo de la columna de un soplo de estrechez aortica. (35)
Axilas y pecho derecho: Fistula arteriovenosa pulmonar y circulación bronquial
colateral, preferentemente en la tetralogía de Fallot. (29)

Tiempo: Es el momento de producción en el pequeño silencio (soplo sistólico) o

gran silencio (soplo diastólico), o abarcándolos completo conocido como
holosistólico o holodiastólico, o solo cierta parte llamado mesosistólico o
merodiastólico, sea en el tercio inicial, medio o final entonces se agregara los
prefijos proto, meso o telesistólico o telediastólico. (35)

Intensidad: Los soplos se gradúan según su intensidad. Aunque se suele hacer

en una escala de 6 grados, es preferible y más cansillo hacerlo en una escala de
4: (29)

 Grado de 1/4: se oye con cierta dificultad.

 Grado de 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el tórax.
 Grado de 3/4: muy fácil de oír, intenso.
 Grado de 4/4: se acompaña de un frémito o thril (vibración palpable en la
pared de la torácica).

Tonalidad: Se establece por el predominio de las frecuencias bajas y altas, y se

diferencias dos tipos de soplos: los graves (con una frecuencia vibratoria de 200
c/s), que se dan por los estrechamientos valvulares y los agudos (entre 200-400
c/s) por insuficiencias. (11)

Timbre. Depende de la causa productora del sonido, la velocidad sanguínea y la

resonancia de las cavidades vecinas, pudiendo ser aspirativo (dulce), en chorro de
vapor, musical o rudo (rasposo). (34)

Desde el punto de vista fisiológico los soplos cardiacos se dividen en orgánicos,

funcionales y fisiológicos. (29)

Tipos de soplos cardiacos

Soplo orgánico: Son debidos a lesiones anatómicas de las estructuras cardiacas.
Ellos tienen como causas: (32)
  Lesiones estructurales de las válvulas cardiacas
 Comunicaciones anormales entre cavidades del corazón o entre los
grandes vasos ejemplo comunicación interventricular, comunicación
interauricular o persistencia del ductus arterioso.
 Alteraciones del aparato subvalvular.

Soplo funcional: Se debe a que una válvula a pesar de estar anatómicamente

normal no ocluye (insuficiencia) u ocluye demasiado (estenosis) es decir, el
defecto valvular es de tipo funcional. (29)

Soplo fisiológico: Son los soplos que no pueden explicarse sobre la base de una
lesión orgánica del corazón ni de una dilatación de sus cavidades. Los
mecanismos relacionados con estos soplos son: (29)

 Aumento de la velocidad de la sangre

 Disminución de la viscosidad sanguínea
 Mal posiciones o torsiones pasajeras del pedículo vascular

CINETOCARDIOVISIÓN
CINETOCARDIOGRAMA

Es la observación con la inspección al lado de la cama del paciente, de los latidos

precordiales cardiacos con sus correspondientes velocidades y morfologías, aun
los no visibles ni palpables directamente por sus escasas amplitudes. Y se puede

expresar en el registro grafico (11)

El estetoscopio biauricular permite percibir al mismo tiempo los sonidos cardiacos,

estableciéndose los sincrónicos entre lo uno y lo otro y las respectivas relaciones
con las diversas fases del ciclo cardiaco. (11)

El biauricular presenta una doble función: Optica y acústica, que se le conoce con
el nombre de cinetocardioestetoscopio (Kineto, movimiento; cardio, corazón;
estelo, pecho; scopio, observación). (11)
Tanto en la cinetocardiovisión como en el cinetocardiograma, el latido del pecho
en cualquiera de sus áreas es similar aunque con diferencia, solo cuantitativa por
los medios conductores interpuestos, pero siempre más ostensible en las áreas
apexiana y paraesternal izquierda denominados K4 y K2. (11)

Esta mayor ostensibilidad se debe a que tienen más amplia movilidad las partes
distales que las basales del corazón, por ser las primeras libres, en cambio las
segundas están ancladas en el mediastino por los vasos que parten y entran en
ellas. (11)

En las condiciones normales, el latido cardiaco del pecho tiene las siguientes
características: (11)

 Iniciación con dos sacudidas sucesivas, pequeñas y rápidas, a manera de

un par de dientes contiguos de sierra, la primera precede y la segunda
sigue al primer ruido cardiaco: de ahí las denominadas latido preexpulsivo y
expulsivo que constituyen el denominado choque o latido de punta
 Uno y otro se deben a las sucesivas presiones del corazón contra el pecho:
el primero por la dextrorrotacion y forma más redonda del órgano en el
periodo isovolumetrico, y el segundo al retroceso con propulsión hacia
adelante por el recorrido menos curvo de la aorta y la pulmonar en el propio
comienzo de la expulsión, debido a la irrupción de la sangre en su interior y
al aumento de la presión
 Latido ventricular sistólico negativo
 Latido protodiastolico (periodo de llenado rápido) y latido presistólico
auricular (Terminación durante la sístole auricular)

En condiciones patológicas se ha diferenciado una gran variedad de latidos

precordiales cardiacos de reales valores diagnósticos denominados por su
morfología o correspondencias son: (11)

Tremor cordis: Desaparición de los dientes de sierra y ondulación continua con

desplazamientos positivos sistólico y diastólico, pudiendo reconocerse la
depresión sistólica ventricular si no hubiese agrandamiento cardiaco. Tiene la
misma significación que el ritmo de galope con un miocardio hipocinético, salvo si
existe la mencionada depresión sistólica ventricular

Latido lento y sostenido: Desaparición de los dientes de sierra, a menudo latido

auricular más acentuado que lo normal, pero sobre todo latido sistólico ventricular
positivo, lento y sobrepasando el segundo ruido, toda vez que existe un corazón
hipocinético, con agrandamiento cardiaco por barrera (estenosis aortica o
pulmonar cerrada), resistencia periférica efectiva aumentada (hipertensión arterial
sistémica o pulmonar severas) o miocardiopatías avanzadas

Latido sistólico positivo en dos peldaños de escalera o bífido: Latido

protosistolico positivo no rápido, seguido de otro de mayor tamaño más lento
mesosistolico y telesistolico uno a continuación de otro o separados por una
escotadura debido a una insuficiencia mitral moderada o severa con
agrandamiento ventricular y auricular izquierdo. El primero corresponde al latido
expulsivo exagerado y el segundo al rechazo del corazón hacia adelante por
distensión de la aurícula izquierda, resultado del gran reflujo de la sangre a esta, o
si no, a una estenosis subaortica dinámica con agrandamiento ventricular
izquierdo pero ahora la primera elevación depende del latido expulsivo y la
segunda de la barrera que se produce en esos momentos de la sístole

Latido en latigazo: Solo latido expulsivo, pero más alto que lo normal y también
de duración algo mayor, pero rápido, no seguido del latido negativo sistólico
ventricular o solo un esbozo del mismo, por estenosis mitral moderada o cerrada,
debido al engarce del corazón entre el pecho y los cuerpos vertebrales, por
agrandamiento de la aurícula izquierda y aumento de la presión de la sangre
contenida

Alternancia precordial: Latido sistólico positivo más bien lento, uno más grande y
otro más pequeño y así sucesisamente en un ritmo sinusual, concordantes o
discordantes con los tamaños de las ondas del pulso arterial, esto último también
en la fibrilación auricular, extrasístole y taquicardias paroxísticas, por
contracciones miocárdicas discinéticas
Latidos diastólicos: Pequeñas ondas lentas positivas en as diástoles,
coincidentes con las sístoles auriculares en el bloqueo completo
auriculoventricular y aun en el aleteo auricular tres o cuatro a uno

SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Hoy en día la enfermedad cardiovascular representa uno de los principales
problemas mundiales de salud pública. A continuación se describe unos de los
síndromes cardiovasculares más importantes. (38)

Síndrome coronario agudo

Síndrome coronario agudo (SCA) es el término que abarca una variedad de

síntomas clínicos que resultan de una isquemia miocárdica aguda, que su vez
provocan insuficiencia coronaria aguda. Estos síntomas son, angina de pecho,
cuando su duración es menor de 20 minutos. Mayor de 20 minutos en infarto de
miocardio. Otros síntomas son disnea, vómito, síncope, fatiga.(38)
Valvulopatías
Las valvulopatías son enfermedades que impiden la apertura o el cierre correctos
de una o varias válvulas del corazón. Las más frecuentes son:

Estenosis Mitral: Puede ser de origen congénito o adquirido. Las manifestaciones

clínicas suelen presentarse a partir de la tercera o cuarta décadas de la vida. La
disnea es el síntoma principal. Como otros síntomas puede presentarse disnea
paroxística nocturna, ortopnea y edema agudo de pulmón. La hipertensión
pulmonar venosa puede dar lugar a tos y hemoptisis. La presencia de una EM
moderadamente grave con el paso de los años puede provocar la aparición de
arritmias auriculares (extrasístoles auriculares, taquicardias paroxísticas, flutter y
FA), que se manifiestan en forma de palpitaciones. (39)

Insuficiencia Mitral IM: Se presenta como palpitaciones al comienzo por

extrasístoles ventriculares o latido hipercinético del ventrículo izquierdo. A la larga
se produce fibrilación auricular y aparecen palpitaciones y taquicardia que, junto
con la pérdida de la contribución auricular al llenado, pueden empeorar la situación
hemodinámica. (39)

Estenosis Aórtica: La estenosis aórtica es la valvulopatía crónica más frecuente

y predomina en varones. En el caso de algunos pacientes, pueden permanecer
asintomáticos por años. En otros, se manifiesta con síncopes de esfuerzo,
convulsiones y hasta muerte súbita. Un 34,8% de quienes padecen este trastorno
presentan angina de pecho. La disnea es otro síntoma común. (38)

Insuficiencia Aórtica: La mayoría quien padece esta enfermedad son varones. Al

comienzo pueden permanecer asíntomáticos entre 10 y 20 años. Luego puede
manifestarse como una sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza,
palpitaciones y dolor torácico por el hiperactivo golpe cardíaco, sin embargo,
presentan buena tolerancia al ejercicio. El primer síntoma suele ser la disnea de
esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y diaforesis excesiva. A la
exploración existe elevación de la presión arterial sistólica, descenso de la
diastólica e incremento de la presión diferencial. La característica más típica en la
auscultación es la presencia de un soplo diastólico inmediatamente después del
segundo ruido. (39)
Estenosis pulmonar: Puede ser de origen congénito o adquirido reumático. Los
síntomas pueden aparecer de forma tardía con disnea de esfuerzo y cianosis
cuando existe una intensa insuficiencia cardiaca derecha.

Insuficiencia Pulmonar: Puede ser de origen funcional u orgánico. Se caracteriza

por un soplo diastólico discreto sin frémito que se propaga por el borde izquierdo
del esternón. Soplo que se presencia mejor al final de la apnea postinspiratoria.
(39)
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como la incapacidad del corazón para
suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades. A la
insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por diferentes signos
como son los crepitantes pulmonares, la presencia de presión venosa yugular
elevada, y edemas periféricos. Así como también se hallan síntomas como la
disnea y la fatiga que se originan por una reducción del gasto cardíaco, debido a
anomalías tanto estructurales como funcionales en el sistema cardiovascular. (40)

Cardiopatías congénitas
La mayoría de ellas son causadas por una enfermedad o trastorno del organismo
materno durante los tres primero meses de gestación. La más frecuente es la
tetralogía de fallot en un 50 a 60%. Dentro de sus manifestaciones, se caracteriza
por presentar crisis de anoxia central, que corresponde a relajación muscular,
convulsiones, pérdida de la conciencia. Como también existe cianosis, que a
veces se presenta tras el esfuerzo, por el frío. Si la estenosis pulmonar es leve,
puede haber signos clínicos de insuficiencia cardiaca (Fallot rosado o
precianótico). Por contra, si la estenosis pulmonar es severa, se observa cianosis,
el signo clínico más relevante de la tetralogía de Fallot, que será más intensa, por
tanto, cuanto más severa sea la estenosis pulmonar (Fallot cianógeno). (41)
Hipertensión
La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por elevación de la
presión arterial (PA) y sus consecuencias. Se define como hipertensión se define
como una presión arterial sistólica de 140 mmHg ó superior y/o una presión
arterial diastólica de 90 mmHg ó superior, en personas que no están tomando
medicación antihipertensiva. (42)

Esta patología se caracteriza por no presentar síntomas iniciales, pero puede

conducir a una enfermedad a largo plazo y a complicaciones. Dentro de sus
trastornos clínicos asociados son:

 Enfermedad vascular cerebral: como el ACV isquémico, Hemorragia

cerebral y el Accidente isquémico transitor.
  Cardiopatías: Infarto de miocardio, Hemorragia cerebral, Accidente
isquémico transitorio.
 Nefropatías: Insuficiencia renal (creatinina plasmática superior a 2
mg/dl).
 Enfermedades vasculares: Aneurisma disecantey arteriopatía
sintomática.
 Retinopatía hipertensiva avanzada: Hemorragias o exudados y Edema
de papila. (10)

Cor pulmonale (corazón pulmonar)

El cor pulmonale es la alteración estructural y funcional del ventrículo derecho

secundaria a hipertensión pulmonar no relacionada con patología cardíaca
izquierda ni con cardiopatías congénitas. En el Cor pulmonale agudo, el paciente
suele tener antecedentes embolígenos ya sea por un postoperatorio, o
flebotrombosis, o cardiopatías con afectación de las cavidades derechas. En este
caso se presenta opresión torácica con disnea angustiosa y asfixiante, cianosis y
signos de colapso, que son la hipotensión, taquicardia y apatía psíquica. En el Cor
pulmonale subagudo y crónico. El paciente evoluciona a nivel bronquial, con
signos de broncopatía. O a nivel psiconeurológico, como son somnolencia, cefalea
gravativa. Y a nivel cardiaco, como una exacerbación de la disnea, cianosis
intensa, ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa, timpanismo abdominal,
edemas, etc. (43)
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