Вы находитесь на странице: 1из 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA


Jalan Gunung Daek No.06 Tembilahan 29212 Email:pkm.tbhkota@gmail.com

SURAT KETERANGAN BPJS BAYI


Nomor : /PKM/ADMEN-010/X/2017

Kepala Puskesmas Tembilahan Kota dengan ini menerangkan bahwa :


Data Ibu
Nama : EMAWATI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Trimas Harapan 2 Tembilahan

HASIL PEMERIKSAAN USG


Hamil : 31 Minggu 2 Hari
Jenis Kelamian : Laki-Laki
DJJ ( + ) : 140 x/i
TP : 17- 12 - 2017

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Tembilahan, 17 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas


Tembilahan Kota

dr. Hj. WAHYU WINDA, M.Si


NIP. 19790613 200501 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No.06 Tembilahan 29212 Email:pkm.tbhkota@gmail.com

SURAT KETERANGAN BPJS BAYI


Nomor : 391 /PKM/ADMEN-445/V/2017

Kepala Puskesmas Tembilahan Kota dengan ini menerangkan bahwa :


Data Ibu
Nama : AFRIANTI GUSTINA
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl Mandala Setia

HASIL PEMERIKSAAN USG


Hamil : 29 Minggu 2 Hari
Jenis Kelamian : Perempuan
DJJ ( + ) : 138 x/i
TP : 24 - 09 - 2017

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Tembilahan, 10 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas


Tembilahan Kota

drg. WAHYU WINDA, M.Si


NIP. 19790613 200501 2 006

Вам также может понравиться