I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien :
Nama : Ny. N
Umur : 30 th
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jl. Pantai Cemara
Tanggal masuk RS : 06 – 03 - 2017
Tanggal pengkajian : 06 – 03 - 2017
No CM : 3356XX
Diagnosa medis : Post SC dengan Plasenta Letak Rendah

Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 34 th
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Saudara Kandung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri di perut post SC
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada tanggal 6 Maret 2017 pasien di bawa saudara pasien ke IGD
RS Ansari Saleh karena pasien mengalami mules dan juga
perdarahan hebat di daerah kemaluan pasien pada jam 01.30 dan
pada jam 05.00 pasien melahirkan dengan sectio caesar dan
Pengkajian pada tanggal 6 Maret 2017 di dapatkan hasil TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
T : 37,0 C
R : 22 x/menit
 3. Riwayat kesehatan dahulu :
pasien mengatakan mempunyai riwayat SC ketika melahirkan anak
pertama.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit
keturunan seperti Diabetes Melitus, Struk dan Hipertensi

5. Riwayat obstetri ginekologi :

Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
HPMT : 9 Juni 2016
Persalinan : 06 Maret 2017
*Bayi :
a. Tanggal lahir : 6 Maret 2017 dengan di lakukan Sectio
Caesar
Jenis kelamin : Laki-laki

1. Riwayat persalinan yang lalu :

masalah
Tanggal Umur Jenis Jenis
No. Penolong Keadaan
partus hamil partus kelamin hamil lahir nifas bayi
anak
1. 2014 38 Sectio Bidan, Laki-laki Hidup
mgg Caesar perawat,
dokter

2. Riwayat persalinan sekarang :

Tipe Lama Apgar

No Tgl/hari Jam persalinan
persalinan persalinan score
6-3-2017
03:00 wita sampai Sectio
1. senin 1 jam
05:00 wita Caesar

3. Riwayat perkawinan
Status sudah menikah, menikah pada umur 25 tahun,
pernah menikah sebanyak 1x.
 4. Riwayat keluarga berencana
Klien menggunakan alat kontrasepsi seperti pil KB sebelum
mempunyai anak,

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien baik tingkat kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
T : 37,0o C

2. Kepala :
Rambut pasien hitam bersih tanpa ketombe, tidak kotor,
mengalami sedikit kerontokan, namun bersih, tidak berbau.

3. Mata :
Bentuk mata bulat, berfungsi dengan baik konjungtiva anemis,
sclera ikterik, berbentuk pupil, dan tidak menggunakan alat bantu
seperti soflens, ataupun kaca mata.

4. Telinga
Bentuk telinga normal dan bagus, berfungsi dengan baik,
pendengaran masih jelas, tidak terdapat kotoran di lubang telinga,
bersih dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Hidung
Hidung mancung kedepan , penciuman berfungsi dengan baik ,
tidak ada polip, kebersihan hidung baik tidak ada kotoran atau bulu
bulu berlebihan, tidak nyeri saat di pegang, tidak terdapat secret
dilubang hidung

6. Mulut
Bentuk normal, mukosa bibir kering, kelembaban bibir kurang,
keadaan gigi baik, bersih rapi dan tidak berbau, reflek saat
menelan, kebersihan di bagian mulut lumayan bersih dan tidak
menggunakan gigi palsu ataupun alat bantu lainnya.
7. Leher
Bentuk leher normal pergerakan leher baik bisa di gerakkanke kiri
dan kekanan, pembesaran tiroid tidak ada, tidak ada peningkatan
pada vena jugularis

8. Dada
Paru-paru : keadaan baik dan normal, irama nafas normal, tidak
ada bunyi nafas tambahan, frekuensi nafas 22x/menit
Jantung : bunyi jantung normal, tidak ada irama jantung yang tidak
normal
Payudara : berbentuk bulat, puting susu menonjol keluar, tidak ada
aerola hiperpigmentasi, pengeluaran asi lancer, tidak terdapat
lesi/lecet kebersihan payudara baik

9. Abdomen
Perut berbentuk normal, ada terdapat nyeri tekan karena ada
terdapat luka post operasi di bagian abdomen/perut pasien,
kontraksi di bagian perut, letak normal, tidak ada triase dan
gravidarum, lingkar perut normal.

10. Genetalia
Tidak ada kelainan digenetalia, tidak terdapat pembengkakan dan
tidak terdapat lesi/lecet, kebersihan vulva hygiene baik dan terjaga.

11. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic, crt <1 detik, tekstur
kulit kenyal,tidak ada lesi edema di tubuh pasien, kebersihan dan
kelembaban kulit sangat baik.

12. Kuku
Bentuk kuku normal, warna tidak ada, keadaan kuku bersih kuku
pendek dan rapi, crt ,<1 detik

13. Ekstremitas
Obat normal, tidak terdapat kelainan tulang , persendian baik,
reflek bagus, tidak ada edema/ varises.
 14. Pola aktivitas sehari-hari

Aktifitas Sebelum hamil Ketika hamil

1. Makan
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Jumlah Nasi ,lauk,pauk,sayur Bubur,sayur, tempe
- jenis Padat Lunak

2. Minum
- Kwantitas 6-9 gelas/hari 5-7 gelas/hari
- Jenis Cair / air putih Cair/air putih

3. BAK
- Frekuensi 4-5 kali/hari 3 kali/ hari
- Warna Putih jernih Putih jernih

4. BAB
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Warna Kuning Kuning

5. Mandi
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Gosok gigi 3x sehari 3x sehari

6. Tidur
- Kualitas 6-8 jam 6-7 jam
- Gangguan Tidak ada Ada gangguan karena
perut membesar

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Pasien mengatakan merasa bahagia karena dikaruniai anak
yang ke 2 walaupun dalam keadaan operasi caesar, tetapi
pasien masih merasa pusing dan nyeri post operasi.

b. Konsep diri : pasien sebagai pasien di Rs Ansari Saleh, pasien

sebagai ibu rumah tangga, pasien sebagai istri dan ibu untuk
anak anaknya, harapan pasien ingin cepat pulang dan sembuh,
dan ingin tubuhnya kembali langsing dan luka sc memudar,
mempunyai harga diri yang tinggi dan mempunyai pendirian
tetap.
 c. Hubungan komunikasi : pasien berhungan baik dengan orang
lain berkomunikasi dengan baik dan tanggap

d. Kebiasaan seksual ; melakukan hubungan suami istri 2 kali

perminggu kadang tidak menentu

e. Spiritual : pasien beragama islam, dan selalu melaksanan sholat

5 waktu, dan tidak lupa berdoa untuk kesembuhan dan
keselamatan selama persalinan.
f. Perubahan psikologis : pasien tidak mengalami perubahan
psikologis.

g. Tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan nifas sangat

baik dan tahu karena sebelumnya pasien pernah mempunyai
pengalaman yang sama dulunya di tahun 2014

16. Data penunjang :

a. Laboratorium

Jenis
No. hasil satuan
pemeriksaan
1. WBC 11,7 10 x 3/ ul
2. RDW-SD 1 98 10 x 3 / ul
3. HGB 8,2 a / dl
4. HB 5,7 g/dl
b. Therapy
1) Ketorolac ( drip)
2) Ceftriaxone (IV 2x1)
3) Oxytosin ( Drip)
II. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

Pasien mengeluh nyeri pada luka

operasi Agen Injuri Fisik Nyeri akut

( Pembedahan)
P : Agen Injuri fisik
(pembedahan)

Q :Nyeri seperti ditusuk

tusuk

R : Nyeri luka post op di perut

kanan bawah

S : Skala nyeri sedang 3 ( 0-5)

T : Nyeri hilang timbul ± 1-2

menit

DO:

 Klien tampak meringis

kesakitan
 Skala nyeri 3 ( sedang )
 Tampak luka post op yang
tertutup kassa
 Terdapat nyeri tekan di
daerah luka post op
 2 DO :
DS :
 Tampak luka post op perut Luka insisi bedah/operasi Resiko Infeksi
bagian kanan bawah.

III. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen injuri fisik ( pembedahan )
2. Resiko infeksi b/d luka insisi bedah / operasi

IV. NCP
No DX keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Tindakan selama 1. Kaji nyeri
Agen injuri fisik ( 1x24 jam Diharapkan ....
2. Posisikan pasie
pembedahan ) Kriteria Hasil
senyaman mungkin,
I E
Indikator
R R
misal: semi fowler
1. Mengontrol nyeri (tau
3. Gunakan
penyebab nyeri,
komunikasi
mampu menggunakan
teraupetik agar
teknik non farmakologi
pasien dapat
untuk mengurangi
mengekspresikan
nyeri, mencari bantuan)
nyeri
2. Melaporkan bahwa
4. Ajarkan teknik nafas
nyeri berkurang dengan
dalam atau distraksi
menggunakan
relaksasi
menejemen nyeri
5. Berikan analgetik
 3. Mampu mengenal nyeri sesuai anjuran

(skala, intensitas, 6. Monitot TTV

frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

5. TTV dalam rentang

normal

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Tidak ada keluhan
2. Resiko Infeksi b/d Setelah dilakukan penjelasan selama Nic
luka insisi x 24 jam, diharapkan....... 1. Bersihkan
bedah/operasi kriteria hasil: lingkungan setelah
Indikator IR ER dipakai pasien lain
1. Klien bebas dari 2. Pertahankan tekhnik
tanda dan gejala isolasi
infeksi 3. Batasi pengunjung
2. Mendeskripsikan bila perlu
proses penularan 4. Cuci tangan sebelum
penyakit, faktor dan sesudah
yang tindakan
mempengaruhi keperawatan
5. Pertahankan
 penularan serta lingkungan aseptik
penatalaksanaann selama pemasangan
ya alat
3. Menunjukan 6. Monitor tanda dan
kemampuan gejala infeksi
untuk mencegah 7. Ajarkan cara
timbulnya infeksi menghindari infeksi
Keterangan :
5. Keluhan ekstrim
6. Keluhan berat
7. Keluhan sedang
8. Keluhan ringan
9. Tidak ada keluhan
V. Implementasi keperawatan
Tgl DX keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut b/d 1. Mengkaji nyeri S:
Agen injuri fisik (  Klien mengatakan nyeri
2. Memposisikan
pembedahan ) dibagian luka setelah di operasi
pasie senyaman

mungkin, misal: O:
 Klien menggunakan posisi
semi fowler
berbaring
3. Menggunakan
 Klien tampak memegangi luka
komunikasi Therapy :

teraupetik agar 1. RL 20 tpm

2. Drip Ketorolac
pasien dapat
A:
mengekspresikan I E
Indikator
R R
nyeri 1. Mengontrol nyeri (tau 3 2

penyebab nyeri, mampu

4. Mengajarkan
menggunakan teknik non
teknik nafas dalam
farmakologi untuk
atau distraksi mengurangi nyeri, mencari

relaksasi bantuan)

5. Memberikan 2. Melaporkan bahwa nyeri 3 2

berkurang dengan
analgetik sesuai
menggunakan menejemen
anjuran
nyeri
6. Memonitor TTV 3. Mampu mengenal nyeri 3 2

(skala, intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman 3 2

 setelah nyeri berkurang

5. TTV dalam rentang normal

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P: lanjutkan Intervensi.
2 Resiko Infeksi b/d 1. Membersihkan S:
luka insisi lingkungan setelah Klien mengatakan ada luka bekas
bedah/operasi dipakai pasien lain jahitan operasi
2. Mempertahankan
tekhnik isolasi O:
3. Membatasi Tampak luka jahitan di tutupi kasa
pengunjung bila
perlu A:
4. Mencuci tangan Indikator IR ER

sebelum dan 1. Klien bebas dari 2 1

sesudah tindakan
keperawatan 2.
5. Mempertahankan
lingkungan aseptik
tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan 2 1
proses penularan
penyakit, faktor yang

selama mempengaruhi
penularan serta
pemasangan alat
penatalaksanaannya
6. Memonitor tanda 3. Menunjukan 2 1
 dan gejala infeksi kemampuan untuk

7. Mengajarkan cara mencegah timbulnya

infeksi
menghindari
infeksi
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervesi
Evaluasi

No Waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
1 Selasa 07 Nyeri akut b/d S:
Maret 2017 Agen injuri fisik  Klien mengatakan nyeri dibagian luka
15.00 Wita ( pembedahan ) setelah di operasi
 Skala nyeri 3 ( sedang)

O:
 Klien menggunakan posisi duduk
(fowler)
 Klien tampak memegangi luka
Therapy :
3. RL 20 tpm
4. Drip Ketorolac
A:
Indikator IR ER
1. Mengontrol nyeri (tau 3 2

penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri 3 2

berkurang dengan

menggunakan menejemen

nyeri

3. Mampu mengenal nyeri 3 2

(skala, intensitas, frekuensi

 dan tanda nyeri)
3 2
4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

5. TTV dalam rentang normal

P: masalah belum teratasi, lanjutkan

Intervensi.
2 Selasa 07 Resiko Infeksi S:
Maret 2017 b/d luka insisi Klien mengatakan ada luka bekas jahitan
15.00 Wita bedah/operasi operasi

O:
Tampak luka jahitan di tutupi kasa

A:
Indikator IR ER
1. Klien bebas dari 3 1
tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan 3 1
proses penularan
penyakit, faktor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
3. Menunjukan 3 1
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

P : masalah belum teratasi, lanjutkan

intervensi
No Waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Rabu 08 Nyeri akut b/d S:
Februari 2017 Agen injuri fisik  Klien mengatakan nyeri dibagian luka
08.30 Wita ( pembedahan ) setelah di operasi sudah mulai
berkurang
 Skala nyeri 2 ( ringan )

O:
 Klien tampak sudah bisa beraktifias di
lingkungan ruangan
Therapy :
1. RL 20 tpm
2. Drip Ketorolac
A:
Indikator IR ER
1. Mengontrol nyeri (tau 2 2

penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri 2 2

berkurang dengan

menggunakan menejemen

nyeri

3. Mampu mengenal nyeri 2 2

(skala, intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

 4. Menyatakan rasa nyaman 2 2

setelah nyeri berkurang

5. TTV dalam rentang normal

P: masalah teratasi, Intervensi di hentikan.

2 Rabu 08 Resiko Infeksi S:
Maret 2017 b/d luka insisi Klien mengatakan ada luka bekas jahitan
08.30 Wita bedah/operasi operasi

O:
Tampak luka jahitan di tutupi kasa

A:
Indikator IR ER
1. Klien bebas dari 2 1
tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan 2 1
proses penularan
penyakit, faktor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
3. Menunjukan 2 1
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

P : masalah teratasi, intervensi dihentikan