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DEMANDE DE STAGE HOSPITALIER EN DEHORS DE L'ALSACE : Stage d'été 2008-2009

A DEPOSER A LA FACULTE Moyenne annuelle
AVANT LE 15 FEVRIER 2009 du 2ème cycle
} ____/20 Autorisation définitive : accordée refusée
ou 30.11.08 pour SHERBROOKE
Raisons du refus : période trop courte service non agréé
Année : D2 D3 D4
Niveau : N R Autre :
Nom : _____________________________________________ Epouse : ______________________________________
Prénom : ___________________________________________ Nationalité : ___________________________________
Adresse de l'étudiant(e) :_____________________________________________________ Ville : _________________
Téléphone :____________________ Courriel : _________________________________________________________
Adresse permanente des parents : _______________________________________________ Ville : _________________
Avez-vous déjà bénéficié d'une extériorisation de stage en DCEM2 ou 3 ou 4 ? OUI NON
Si OUI, pour : 1. Ville : ___________ (Pays : ___________) du___/___/___au ___/___/___ en D2 D3 D4
à destination de : 2. Ville : __________ (Pays : ___________) du___/___/___au ___/___/___ en D2 D3 D4
Si NON, une demande avait-elle été refusée l'an dernier par la Faculté ? OUI NON motif :_______________
en D2 D3 D4 Ville demandée :_______________ (Pays :______________)

Votre grille de stage durant l'été 2009 est : ____________

Quel stage devez-vous accomplir cet été selon votre grille ? Médecine interne Chirurgie Pédiatrie
Cardiologie-Pneumologie Anesthésiologie Urgences Gynécologie Libre Psychiatrie
Lieu(x) de stage postulé(s) (remplir une seule demande pour les deux destinations demandées au maximum) :
1ère demande : du 01/____/09 au ____/____/09 (3) Durée :______mois (min. 2 mois consécutifs et effectifs*) (3)
Service ______________________________________ Chef de Service Pr/Dr ___________________________
Hôpital _________________________________ Ville _____________________Pays :______________
2ème demande : du 01/____/09 au ____/____/09 Durée :_______mois (min. 2 mois consécutifs et effectifs*) (3)
Service ______________________________________ Chef de Service Pr/Dr ___________________________
Hôpital _________________________________ Ville _____________________Pays :______________
Complément(s) de stage à faire à Strasbourg si la période à l'étranger est inférieure aux 4 mois obligatoires
Période : du 01/06/ au 30/06/09 Service souhaité : __________________________________ à Strasbourg
Période : du 01/____/ au ____/____/09 Service souhaité : ____________________________ à Strasbourg

CONGES ANNUELS (D2-D3-D4)** : Nb de jours : ___du 01/___ au ___/___/09 et du 01/___ au ___/___/09

CONGE SANS SOLDE (D2):à prendre, sur volontariat et demande écrite adressée au Doyen, durant UN mois entier
OUI NON du : 1er au 30/06/09 1er au 31/07/09 1er au 31/08/09 1er au 30/09/09

Connaissances linguistiques (joindre justificatif établi par un organisme officiel ou le Centre de Langues de la Faculté):
Savez-vous parler la langue utilisée dans le pays de destination : laquelle ? __________________________________
OUI, couramment OUI, passablement quelques mots en cours d'apprentissage pas du tout
Comment et où avez-vous appris cette langue ? _________________________________________________________
Avez-vous obtenu le CLES 2 ? Anglais OUI NON Allemand OUI NON (joindre attestation)
Avez-vous déjà participé à des échanges européens ?
- ERASMUS-ECTS OUI NON Lieu ____________ du ___/___/___ au ___/___/___
- Faculté de Médecine de Bochum (Allemagne) OUI NON du ___/___/___ au ___/___/___
- Autres : OUI NON Lieu ____________ du ___/___/___ au ___/___/___
Lesquels ? (avec justificatifs) :

MOTIVATIONS PERSONNELLES (à rédiger au verso en tenant compte des règles à connaître) TSVP --->
Signature de l'étudiant(e) : _______________,le_____________

* : 2 mois effectifs au minimum, c'est-à-dire sans congé, congé sans solde, ni absence, que ce soit durant les matinées ou à temps
plein, le stage devant débuter le 1er du mois. Pas d'extériorisation en juin (sauf pour les DCEM4).
** : Pour toute extériorisation accordée, l'Hôpital vous déduira 2,5 jours de congés annuels par mois extériorisé.
(3) Pas d'extériorisation en septembre en cas d'examen à repasser lors de cette session.
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QUELQUES REGLES A CONNAITRE

1 - Les stages en dehors de l'Alsace doivent avoir une durée minimale de 2 mois consécutifs plein temps et effectifs sur
place (ou 2 mois à mi-temps pour les DCEM4) sans aucun congé annuel ni de congé sans solde (pour les étudiants de
DCEM 2).
2 - Seront automatiquement refusées (qu'elles que soient les raisons exposées) les extériorisations :
a) - pour des stages en France métropolitaine, dans les DOM ou les TOM français si le service hospitalier sollicité n'est
pas agréé pour l'accueil de stagiaires du 2ème cycle par la Faculté de Médecine de rattachement : c'est le cas des hôpi-
taux de La Réunion, des Antilles, de la Guyane, de Saint-Martin, de Tahiti, de la Nouvelle-Calédonie, de Saint-Pierre et
Miquelon, de Mayotte, etc...
b) - pour des stages dans un pays étranger avec lequel la Faculté de Médecine de Strasbourg a passé une ou des convention(s)
interuniversitaire(s), lorsque la demande est faite en dehors des hopitaux concernés par cette convention.
c) - pour des stages dans un hôpital à l'étranger en surnombre par rapport aux nombres de places fixées par la convention
interuniversitaire.
d) - pour des demandes peu convaincantes à la lecture des motivations personnelles.
e) - pour toutes les nouvelles demandes formulées après un premier refus d'extériorisation pour l'été 2009.
f) - pour le mois de juin qui est largement entamé par des examens obligatoires écrits et oraux des modules (sauf pour les
étudiants de DCEM4 dégagés des obligations d'examen modulaire).
3 - Les autorisations seront accordées dans la limite du nombre de postes ouverts à l'extériorisation, (par pays, par
destination ou par promotion) selon l'ordre suivant :
a) - aux étudiants ayant déjà accompli un séjour d'études à l'étranger (à Bochum ou dans les Facultés de l'ECTS), si aucune
autre demande d'extériorisation n'a déjà été accordée pour un précédent stage d'été : dans ce dernier cas, cette priorité
d'acceptation n'est plus de mise.
b) - aux étudiants de DCEM4 ayant choisi la grille H6 en DCEM3.
- aux étudiants de DCEM2 ayant choisi les grilles D7 ou F7 pour leur stage d'été de DCEM3.
c) - aux étudiants luxembourgeois qui souhaitent effectuer leur stage d'été au Grand-Duché de Luxembourg
- aux étudiants qui sollicitent une affectation dans un hôpital installé dans la ville de résidence permanente de leurs
parents (joindre justificatifs de la résidence des parents).
d) - aux étudiants sollicitant un stage dans un hôpital avec lequel la Faculté a passé une convention
e) - aux étudiants n'ayant jamais obtenu précédemment une extériorisation en D4N, D3 ou D2
f) - aux étudiants demandant à accomplir une période selon la durée décroissante : de 4 mois, puis de 3 mois, puis de 2
mois consécutifs et effectifs,
g) - si les destinations sont identiques, aux étudiants de DCEM4, puis à ceux de DCEM3, et ensuite à ceux de DCEM2,
h) - en cas d'égalité, départage selon la moyenne des résultats obtenus à tous les modules passés depuis le DCEM1 ou, pour
les étudiants de DCEM2, à la moyenne générale obtenue en DCEM1 à l'ensemble G1, lors de la 1ère session de juin, .
4 - Les étudiants qui auront des examens à passer en septembre devront être de retour pour le 1er septembre 2009 : en
conséquence, ils ne pourront extérioriser le mois de septembre et leur extériorisation devra impérativement se faire à un
autre moment. Aucun examen ne pourra être passé à l'étranger par envoi des sujets par télécopie.
5 - Pour certains pays, le départ de deux étudiant(e)s pourra être privilégié, sauf si l'étudiant(e) dispose d'un accueil ou
d'une prise en charge sur place par des parents ou des amis résidant dans le pays (justificatifs à joindre à la demande).
6 - Avant d'arriver dans le pays étranger et pour des raisons de sécurité, l'étudiant(e) devra signaler par écrit, au ser-
vice culturel de l'Ambassade de France de l'Etat d'accueil, les dates précises de son séjour ainsi que son adresse
sur place.
7 - L'étudiant(e) devra disposer d'une prise en charge pour un tel stage en dehors de France en contractant une assurance
personnelle auprès de l'organisme ou de la mutuelle de son choix.
8 - Les étudiants sollicitant une extériorisation en dehors des pays francophones, devront joindre un justificatif de leur
niveau de langue en anglais ou de la langue du pays d'accueil.

ÎA l'issue de leur extériorisation et avant le 15 septembre 2009, les étudiant(e)s devront remettre au Bureau des stages
de la Faculté, leur rapport de stage qui sera exigé pour la validation de cette période.

MOTIVATIONS PERSONNELLES : à décrire précisément dans un document annexé.

Joindre les accords d'accueil de principe du Directeur de l'Hôpital, du Chef de Service et, en plus pour un stage en France
métropolitaine ou en DOM ou TOM, du Doyen de la Faculté de Médecine de rattachement.
Joindre également un descriptif du service d'accueil et des charges qui seront confiées aux stagiaires.
Préciser la période de stage et indiquer s'il se deroulera durant les matinées ou à temps plein (dans ce cas la durée du stage
ne peut être réduite de moitié).
Ces documents ne sont pas nécessaires pour les hôpitaux relevant des Facultés ayant passé une convention avec la Faculté
de Médecine de Strasbourg

DATE LIMITE DE DEPOT DE LA DEMANDE AU BUREAU DES STAGES HOSPITALIERS

DE LA FACULTE AVANT LE 15 FEVRIER 2009 (ou 30 NOVEMBRE 2008 POUR SHERBROOKE)