DECLARACIÓN JURADA

DOMICILIARIA

Yo,………………………………………………………………………………………...

Natural de……………………………………………..de………………….años de edad

Estado Civil……………………………..Ocupación……………………………………..

Identificado con el DNI nº………………………………………………………………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que mi domicilio actual está ubicado en………………………………………………

……………………….. ……………………Distrito……………………………………..
Provincia…………………………….. Departamento……………………………………

Emito esta Declaración Jurada en Aplicación de la Ley Nº 28862 aprobado por el

Congreso de la Republica como simplificación de la Certificación Domiciliaria y que en
caso de falsedad me someto a las sanciones respectivas, dando fe a la presente
Declaración Jurada la firmo y dejo mi impresión digital.

Para motivo de…………………………………………………………………………….

Lima……………de………………………………..de 20……

………………………………………………
Firma

Nombre y Apellido: ______________________________________________________

DNI: ___________________________