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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE GRIPE ESTACIONAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL


TEMPORADA 2017/2018

Código: CIH-6

Fecha: Diciembre 2017 Versión: 2

Elaborado por el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública


y aprobado por la Comisión de Infección Hospitalaria
Dr. Jesús Mª Aranaz Andrés Dra.Nieves López Fresneña
Dr. Ignacio Barbolla Díaz Dra. Nilda Martínez Castro
Dra. Pilar Cobeta Orduña Dr. Enrique Navas Elorza
Dra. Laura Crespo Pérez Dr. Álvaro Osorio Ruiz
Dr. Ernesto Gómez de Oña Dr. Mario J. Rodríguez Domínguez
Dr. Andrés González García Dr. Rafael Rodríguez-Patrón Rodríguez
Dña. Virginia Lobo Bartol Dra. Mª Cruz Soriano Cuesta

Revisado por:
Dra. Teresa Bermejo Vicedo.Teresa Dr. Fernando Liaño Garcia
Dr. Rafael Canton Moreno Dr. Luis Manzano Espinosa
Dr. Alfredo Carrato Mena Dr. Jaime Masjuan Vallejo
Dr. Alfonso José Cruz Jentoft Dr. Santiago Moreno Guillen
Dr. Juan Carlos Galán Montemayor Dr. Enrique Otheo de Tejada Barasoain
Dra. Beatriz García Cuartero Dr. Raúl De Pablo Sánchez
Dr. David Jiménez Castro Dr. José Roberto Penedo Alonso

DICIEMBRE 2017

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 1
CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO DE LA TEMPORADA ANTERIOR 2016-2017

-Se modifican las precauciones basadas en la transmisión, pasando de gotas y contacto a


GOTAS exclusivamente, de acuerdo a las guías internacionales de prevención y control de la
infección (CDC)

-PCR para retirada de las precauciones de transmisión por gotas. En los servicios con
mayor número de casos de gripe: Medicina Interna, Neumología, Nefrología, Geriatría,
Pediatría y Enfermedades Infecciosas (además de en UCIs y pacientes inmunodeprimidos),
una vez finalizados los 5 días de tratamiento, se podrá solicitar PCR para corroborar
aclaramiento del virus, anotando en observaciones de la petición electrónica: gripe positiva
control post tratamiento a los cinco días. Si ésta fuera negativa se retirarán las medidas de
aislamiento, sin esperar a los siete días. Si fuera positiva, el paciente permanecerá en
aislamiento y se volverá a solicitar una nueva determinación, entre 2-5 días dependiendo del
estado clínico del paciente (si éste requiriera un nuevo ciclo de tratamiento). Esta acción será
realizará por el personal sanitario de los servicios afectados

- PCR de VRS. Se incorpora, en el diagnóstico diferencial la infección por virus respiratorio


sincitial (VRS) en Pediatría y Geriatría. En pacientes positivos para VRS se adoptarán
precauciones de transmisión por contacto.

-En el algoritmo de trabajo de urgencias, se modifica la rama del diagrama de flujo relativa a los
pacientes con criterios de ingreso, no críticos, y con factores de riesgo de complicaciones.
Dada la efectividad vacunal del 30% de la temporada anterior para mayores de 64 años, y en
general, su menor efectividad en inmunodeprimidos, durante esta temporada 17-18. se
prescindirá de la vacunación previa como criterio decisorio para la puesta en marcha de
medidas de aislamiento por gotas y diagnóstico microbiológico precoz.

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 2
1. OBJETIVO
2. INTRODUCCIÓN
3. EPIDEMIOLOGÍA
4. PREVENCIÓN
4.1. VACUNACIÓN EN PACIENTES DE RIESGO
4.2. VACUNACIÓN EN PROFESIONALES SANITARIOS
5. CONTROL: PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS
6. ACTUACIÓN EN URGENCIAS
7. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
8. MANEJO CLÍNICO:
8.1. DIAGNÓSTICO
8.2. ACCIONES TRAS CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN POR GRIPE O VRS
8.3. TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS
8.4. TRATAMIENTO Y RESISTENCIA A ANTIVIRALES
8.5. ALGORITMO DE MANEJO DE SOSPECHA DE GRIPE

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 3
1. OBJETIVO

Establecer recomendaciones de vigilancia, prevención y control de los pacientes con gripe


durante la temporada 2017-2018, con los objetivos de:
-optimizar la atención a los pacientes con sospecha de gripe y
-minimizar el impacto de la epidemia estacional en relación a la transmisión de la infección
a otros pacientes/profesionales y la gestión de recursos en el hospital.

2. INTRODUCCIÓN

La gripe es una infección aguda que puede presentarse como un cuadro leve o evolucionar
hasta una enfermedad mortal. Se caracteriza por la aparición brusca de fiebre, mialgia,
dolor de cabeza, malestar general, tos no productiva, dolor de garganta, rinitis y otros
síntomas respiratorios.
La gripe es un importante problema de salud pública a nivel mundial. La tasa de ataque
estimada es de un 5-10% de infección en la población general, y se incrementa al 20-30% en
niños y adolescentes. El impacto poblacional de la gripe se debe a las altas tasas de
morbilidad durante las olas epidémicas, a la mortalidad atribuible y las complicaciones en
grupos de riesgo, fundamentalmente patología cardiorrespiratoria, renal o metabólica.
Además la gripe origina importantes costes sociales y sanitarios: directos derivados del coste
de la asistencia sanitaria, e indirectos, como absentismo laboral y escolar.
Virus influenza
El agente causal de la gripe es un virus que se transmite por vía respiratoria.
Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y se diferencian en tres tipos:
Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C que corresponden a los virus gripales
A, B y C, muy semejantes desde el punto de vista biológico; sin embargo, mientras los
virus B y C son predominantemente patógenos humanos, los virus A son capaces de infectar
de forma natural a otras especies de animales pertenecientes tanto a la clase de
Mamíferos como a la de Aves.
Los virus del tipo A se diferencian a su vez en subtipos, definidos en base a sus antígenos
de superficie hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).
Las epidemias anuales de gripe se producen como consecuencia de pequeños cambios
antigénicos (deriva antigénica o “drift”) que son los responsables de las epidemias
anuales, de aquí la necesidad de actualizar la composición de las vacunas antigripales
para cada nueva temporada invernal.
La aparición de una cepa antigénicamente nueva (“shift”) se produce por el
intercambio de material genético (reagrupamiento) entre distintos subtipos virales, dando
lugar a un nuevo subtipo, con propiedades antigénicas nuevas. Estos nuevos subtipos tienen
potencial pandémico, ya que cuando surgen, el ser humano carece de inmunidad frente a ellos.
En estas situaciones se requiere la administración de una vacuna específica (ejemplo: virus
gripal pandémico A/California 2009(H1N1).
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3. EPIDEMIOLOGÍA

Según el informe del Centro Nacional de Epidemiología la actividad gripal en España en 2016-
2017 fue moderada con circulación casi absoluta de virus A (H3N2), con inicio temprano
(mediados de diciembre), con máxima actividad en la semana 3/2017 y una duración de 9
semanas.

En la Comunidad de Madrid el número de casos de gripe notificados a través del Sistema de


Vigilancia de EDO (enfermedades de declaración obligatoria) de la temporada 2016/2017
(desde la semana 33 de 2016 y hasta la 32 de 2017) fueron 77.919, lo que supone una
incidencia acumulada de 1204,87 casos por 100.000 habitantes.

3.1 RESULTADOS GRIPE. RED DE MÉDICOS CENTINELA. TEMPORADA 2015-2016

La Red de Médicos Centinela está formada por 135 médicos de AP que atienden a una
población representativa de la CM (193.958 habitantes, 3% de la población de la CM). Durante
la temporada 2016-2017 se notificaron 2.178 casos a la RMC (incidencia acumulada de
1281,28 casos por 100.000 habitantes). La incidencia superó el umbral epidémico en la
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semana 51 de 2016 y se mantuvo por encima hasta la semana 7, por lo que la duración del
período epidémico fue de 9 semanas. La incidencia mostró una tendencia creciente entre las
semanas 51 de 2016 y 3 de 2017 (quinta semana del período epidémico), en la que se alcanzó
el pico epidémico (196,46).

3.2 RESULTADO DE LAVIGILANCIA DE LAS FORMAS GRAVES DE GRIPE.


TEMPORADA DE GRIPE 2016-2017
Se consideran casos graves de gripe a aquellas personas que presentan un cuadro clínico
compatible con gripe, que requieren ingreso hospitalario por la gravedad del cuadro clínico que
presentan (neumonía, fallo multiorgánico, shock séptico o ingreso en UCI) o que desarrollan el
cuadro anterior durante su ingreso hospitalario por otro motivo, y que presentan confirmación
por laboratorio.
Los hospitales centinela que vigilan los casos graves de gripe son el Hospital U. Ramón y
Cajal, el Hospital U.12 de Octubre y el Hospital U. La Paz.
Se identificaron 211 casos graves en los 3 hospitales centinela.
En el Hospital Ramón y Cajal ingresaron 211 pacientes durante la temporada 2016-2017. El
54,5% fueron mujeres, y la edad media fue de 83,4 años (P25 71, P75 88,8). Se produjeron un
7,1% de éxitus. Los servicios con más casos de gripe fueron Medicina Interna, Neumología,
Enfermedades Infecciosas, y Nefrología.
El tipo de gripe fue A en el 98,6% de los casos.
El 92,9% de los pacientes ingresados tenían algún factor de riesgo: enfermedad cardiovascular
(50,7%), EPOC (36,5%), enfermedad renal crónica (29,4%), diabetes mellitus (28,4%).
El 54,5% de los pacientes ingresados (115) no habían rebicibido la vacuna antigripal. El
ingreso en UCI en pacientes vacunados fue del 3,1% mientras que en no vacunados ascendió
al 7,8%.
24 pacientes (11,4%) fueron casos de gripe de adquisición nosocomial.
Respecto a las complicaciones: 25,1% de los pacientes presentaron neumonía, 20,9% SDRA,
5,7% ingreso en UCI, y 1,9% fallo multiorgánico.

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En cuanto a la evolución, hubo un 7,1% de éxitus, (15 pacientes, 6 hombres y 9 mujeres), con
una edad media de 85,5 años. Más de la mitad (53,3%) de ellos no estaban vacunados frente a
gripe.
4. PREVENCIÓN

La vacunación es la mejor forma de evitar la infección. La vacuna es aproximadamente un


75% efectiva en la prevención de la enfermedad, 60% en la prevención de
hospitalizaciones asociadas a la gripe y 89% en evitar una evolución grave. De todas
formas, la efectividad vacunal es variable en función de la temporada de gripe.

4.1 INMUNIZACIÓN EN PACIENTES Y GRUPOS DE RIESGO

La campaña de vacunación antigripal está dirigida a:


1. Personas con edad igual o superior a 60 años con o sin patología previa.

2. Niños (desde los 6 meses) y adultos menores de 60 años con mayor riesgo de complicaciones
derivadas de la gripe:
• enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo HTA aislada)
• enfermedades neurológicas
• pulmonares, incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma.
• enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus
• obesidad mórbida (IMC ≥ 40 Kg/m² en adultos, ≥ 35 en adolescentes ó ≥3 DS en la infancia)
• insuficiencia renal
• hemoglobinopatías y anemias
• asplenia
• enfermedad hepática crónica
• enfermedades neuromusculares graves
• inmunosupresión (incluida la causada por la infección del VIH, por fármacos o en receptores
de trasplantes).
• cáncer
• implante coclear o en espera del mismo
• trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down,
demencias y otras.
• niños y adolescentes (6 meses a 18 años) con tratamientos prolongados de ácido
acetilsalicílico, por mayor riesgo de síndrome de Reye tras una gripe.
• mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación

3. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen alto riesgo de presentar
complicaciones:
• Trabajadores de los centros sanitarios, tanto de AP como AE, pública y privada. Se hará
especial énfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los
grupos de alto riesgo anteriormente descritos.
• Personas que por su ocupación trabajan en instituciones geriátricas o en centros de
atención a enfermos crónicos, especialmente los que tengan contacto continuo con personas
vulnerables.
• Estudiantes en prácticas en centros sanitarios.
• Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o mayores.
• Personas que conviven en el hogar, incluidos niños mayores de 6 meses de edad, con otras que
pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo, por su condición clínica especial (citados en el
punto 2).

4. Otros grupos: trabajadores de servicios públicos esenciales,:


• Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional, autonómica o local.
• Bomberos.
• Servicios de protección civil.
• Personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias.
• Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resolución
judicial

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4.2 VACUNAS DISPONIBLES TEMPORADA 2017 /2018

La OMS recomienda que las vacunas de la gripe para la temporada 2017-2018 (invierno del
hemisferio norte) incluyan los siguientes componentes:
En vacunas trivalentes:
Cepa análoga a A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09;
Cepa análoga a A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2);
Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria)
En vacunas tetravalentes: Incluir una cepa análoga a B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)).
Las vacunas disponibles en la Comunidad de Madrid son:
1) CHIROFLU ® (SANOFI PASTEUR)
Vacuna antigripal trivalente inactivada
Se administrará a personas de 6 meses a 59 años con factor de riesgo y a toda la población de
60 a 64 años con o sin factor de riesgo.
En niños de 6 meses a 8 años, que no estén previamente vacunados, se administrará una 2ª
dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas.
A niños de 6 a 35 meses se les administrará la mitad de la dosis (0,25 ml).
La inmunización deber ser realizada por vía intramuscular o subcutánea profunda.

2) CHIROMAS® (NOVARTIS)
Vacuna antrigripal trivalente inactivada que utiliza como adyuvante MF59.
Se administrará a personas de edad igual o mayor de 65 años.
La inmunización debe realizarse por vía exclusivamente intramuscular.

4.3 VACUNACIÓN EN EL HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL

4.3.1 PACIENTES:

Es fundamental que los facultativos y profesionales de enfermería recomienden de forma


activa tanto en consultas como en planta de hospitalización la vacunación antigripal a
sus pacientes incluidos en los grupos de riesgo. La implicación activa de todos los
profesionales es un elemento clave de la promoción de la vacunación, especialmente en los
servicios de Cardiología, Medicina Interna, Geriatría, Nefrología, Neumología,
Endocrinología, Hematología, Oncología, Pediatría, Ginecología y Gastroenterología
entre otros.
El Servicio de Medicina Preventiva administra la vacuna antigripal de forma rutinaria a los
pacientes inmunodeprimidos incluidos en los programas de vacunación de grupos de riesgo.

4.3.2 PROFESIONALES SANITARIOS:


El Servicio de Prevención de Riesgos Laborales realiza anualmente la campaña de
vacunación a todos los trabajadores del hospital.

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Es fundamental la inmunización en los profesionales sanitarios como medida prioritaria de
prevención de la infección relacionada con la asistencia sanitaria, de seguridad y calidad de la
atención prestada a los pacientes, además de cómo protección individual.
Si el profesional sanitario padece síntomas de infección respiratoria aguda durante la
epidemia de gripe estacional consultará al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
5. CONTROL

Se adoptarán las precauciones de transmisión por GOTAS de forma empírica ante la


sospecha clínica de gripe, sin esperar a la confirmación microbiológica.

El facultativo responsable del paciente indicará las medidas de aislamiento a seguir e


informará al paciente.
Medicina Preventiva se asegurará ante la confirmación microbiológica de que se han adoptado
las medidas, cumplimentará formulario de EDO en caso de gripe grave y lo remitirá a Salud
Pública.
El virus de la gripe se transmite por gotas de más de 5 micras de diámetro, que pueden
diseminarse hasta un metro de distancia.
Estas precauciones se deben añadir a las “precauciones estándar” habituales utilizadas con
todos los pacientes.

AISLAMIENTO POR GOTAS

INICIAR PRECAUCIONES
ANTE SOSPECHA CLÍNICA DE GRIPE

FACULTATIVO INDICA AISLAMIENTO E INFORMA


AL PACIENTE

7 DÍAS SI EVOLUCIÓN FAVORABLE

PCR DE RETIRADA DE AISLAMIENTO:


UVIs /MINH/NMLH/EINH/PEDH/GERH/NEFH
Siempre que el paciente requiera seguir ingresado

DURACIÓN DE LAS PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN:


Las precauciones de transmisión por gotas se mantendrán durante 7 días desde el inicio de
los síntomas en pacientes no complicados y con buena evolución.
En caso de que la duración de los síntomas sea superior, se mantendrán las precauciones
hasta 24 horas después de la desaparición de los síntomas.

En pacientes ingresados en UCIs, Medicina Interna, Neumología, Geriatría, Pediatría y


Enfermedades Infecciosas, Geriatría y Nefrología, se podría solicitar una PCR de gripe tras
cinco días de tratamiento, para confirmar aclaramiento del virus previa a la retirada de las
precauciones de transmisión por gotas. (EN LA SOLICITUD DE MICRO AÑADIR: GRIPE

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POSITIVA CONTROL POST TRATAMIENTO 5 DÍAS). Si la PCR es negativa se retirarán las
precauciones de transmisión por gotas. Si fuera positiva, el paciente no se desaislará y se
volverá a solicitar una nueva determinación, entre 2-5 días dependiendo del estado clínico del
paciente (si éste requiriera un nuevo ciclo de tratamiento).

5.2 MEDIDAS INCLUIDAS EN LAS PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS

Las precauciones de transmisión por gotas incluyen las siguientes medidas:

UBICACIÓN DEL PACIENTE:

- Habitación individual. Cuando no sea posible, compartirá habitación con otro paciente
con infección activa por el mismo virus gripal (aislamiento de cohortes).
- Cuando todo lo anterior no sea posible, debe mantenerse una separación de al menos un
metro entre el paciente y otros pacientes o visitantes.

HIGIENE DE MANOS (con solución hidroalcohólica preferiblemente) según los 5 MOMENTOS


de la OMS contemplados en las precauciones estándar: 2 MOMENTOS ANTES: antes del
contacto con el paciente, y antes de realizar tarea aséptica, y 3 MOMENTOS DESPUÉS:
después del contacto con el paciente, después del riesgo de contacto con fluidos y después de
contacto con el entorno inmediato del paciente. Además en el aislamiento por gotas es clave la
higiene de manos después de quitarse la mascarilla quirúrgica.

MASCARILLA:

- Los profesionales y visitas utilizarán MASCARILLA QUIRÚRGICA.


- Los protectores respiratorios (RESPIRADORES FFP 2 ó 3), se utilizarán sólo en caso de
maniobras que puedan generar aerosoles (broncoscopia, intubación...).

BATA Y GUANTES:

- Según las precauciones estándar.


- Restringir el número de visitas.

TRASLADOS DE PACIENTES:

Limitar el traslado a las situaciones estrictamente necesarias.


El enfermo llevará mascarilla quirúrgica, pero el personal que traslade al paciente no es
necesario que la lleve puesta.

En caso de traslado del enfermo a otro servicio se avisará a dicho servicio de la llegada de un
paciente en aislamiento y de las medidas a adoptar.

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6. ACTUACIÓN EN URGENCIAS

En Admisión de Urgencias, y especialmente en época de epidemia estacional de gripe o de


otros virus respiratorios, se colocará un cartel de aviso recomendando a los pacientes que
presenten síntomas y/o signos de infección respiratoria la colocación de una mascarilla
quirúrgica. Éstas estarán disponibles en la misma ventanilla de admisión.

En el box de triaje durante la valoración inicial del paciente deber reflejarse en la historia
clínica la presencia de síntomas o signos de infección potencialmente transmisible,
especialmente de vías respiratorias, así como la presencia de un grado importante de
inmunodepresión.

Se interrogará acerca de la presencia de fiebre, rinorrea, tos y expectoración, así como diarrea
o vómitos.

Si es posible se garantizará la separación física mínima de 1 metro de unos pacientes a otros


mientras se encuentren en la sala de espera.

Si es posible los pacientes inmunodeprimidos no compartirán sala de espera con los pacientes
con sospecha de infección.

Tras la valoración del paciente por el facultativo, y ante la sospecha clínica de infección, se
pondrán en marcha las precauciones basadas en la transmisión por gotas de forma
empírica, sin necesidad de esperar a la confirmación microbiológica.

Una vez puestas en marcha las precauciones de gotas, se informará de las mismas al resto de
profesionales involucrados en la atención al paciente, sobre todo Radiodiagnóstico, celadores y
personal de limpieza, quienes adoptarán las mismas medidas de protección que el resto de
profesionales sanitarios.

Tras el alta de urgencias o traslado del paciente a planta de hospitalización se recomienda


realizar limpieza y desinfección del box de exploración utilizado.

Con el objetivo de cumplir las recomendaciones de prevención y control de la infección es


fundamental la difusión de este protocolo a todos los profesionales implicados.

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HIGIENE RESPIRATORIA “etiqueta de la tos”:
La higiene respiratoria es una de las precauciones estándar, de especial importancia durante la
gripe estacional, así como durante brotes estacionales de otras infecciones respiratorias
virales: virus sincitial respiratorio, adenovirus o parainfluenza.
Para ello en los boxes de triaje, salas de espera y admisión de urgencias, se ofrecerá
información a todos los pacientes y acompañantes con signos y/o síntomas de infección
respiratoria, tales como:
• carteles de señalización en la entrada y lugares estratégicos con instrucciones para
cubrir boca y nariz al toser y estornudar, utilizar pañuelos desechables, y realizar
higiene de las manos posterior.
• se dotarán los boxes de triaje, de exploración y salas de espera de pañuelos
desechables y papeleras sin accionamiento manual.
• se señalizará dónde se puede realizar higiene de las manos
• se dotará de dispensadores de soluciones alcohólicas a las salas de espera la
urgencia, y a los lavabos, de jabón líquido de manos y toallas de papel desechables.
• durante brotes, ofrecer mascarilla quirúrgica a la entrada y, si es posible, mantener
distancia de seguridad (ideal 1,5 m) del resto de pacientes en las salas de espera.

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7. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

El Hospital Ramón y Cajal es hospital notificador de casos graves de gripe a Salud Pública,
junto al Hospital 12 de Octubre y La Paz.

El Servicio de Microbiología comunica al Servicio de Medicina Preventiva por correo electrónico


diario los nuevos casos confirmados de gripe.

Se realiza encuesta epidemiológica y se cumplimenta formulario de EDO (enfermedad de


declaración obligatoria) de caso grave de gripe.

Se considera, a efectos de notificación, caso de gripe grave si aparecen las siguientes


complicaciones:

• Personas que presentan un cuadro clínico compatible con gripe y que requieren ingreso
hospitalario por presentar alguno de los siguientes criterios de gravedad: neumonía,
síndrome de distrés respiratorio agudo, fallo multiorgánico, shock séptico, ingreso en UCI, O

• Personas que desarrollan el cuadro anterior durante su ingreso hospitalario por otro motivo,
O

• Personas con gripe confirmada que fallecen durante su estancia hospitalaria

- Se remite posteriormente al Servicio de Salud Pública de la Consejería de Sanidad.

Si el caso no está aún aislado se adoptan precauciones de transmisión por gotas.


Se cumplimenta base de datos con las variables epidemiológicas para elaboración de informe.

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8. MANEJO CLÍNICO:
8.1. DIAGNÓSTICO:

ALGORITMO MANEJO DE LA SOSPECHA DE GRIPE y VRS* *Solo para población pediátrica y geriátrica
SERVICIO DE URGENCIAS-HOSPITALIZACIÓN

Infección respiratoria aguda: Síndrome GRIPAL: Clínica de comienzo abrupto y… PCR de VRS*.
Clínica de comienzo abrupto y…al menos un síntoma: al menos un síntoma: Y al menos un síntoma : Se incorpora, en el diagnóstico diferencial la
1.Tos 1.Fiebre o febrícula 1. Tos infección por virus respiratorio sincitial (VRS)
2.Dolor faríngeo 2.Malestar 2. Dolor faríngeo en Pediatría y Geriatría. Si VRS (+) se
3.Disnea 3.Cefalea 3.Disnea adoptará precauciones de transmisión por
4.Coriza nasal 4.Mialgia contacto

PCR de RETIRADA DE AISLAMIENTOC.


En los servicios del hospital con las mas altas
Paciente con criterios de ingreso (por su enfermedad y/o por la gripe) Paciente con criterios de alta cargas asistenciales por gripe (Medicina
Interna, Neumología, Enfermedades
Infecciosas Nefrología, Geriatría,(además de
Paciente crítico Paciente no crítico Factores de riesgo de complicaciones por gripe d en UCIs), una vez finalizados los 5 días de
o convivencia con población de riesgo en domicilio/residencia tratamiento, se podrá solicitar PCR para
con factores de riesgo o contacto con caso confirmado d corroborar el aclaramiento del virus, anotando
y duración de los síntomas < 48h de evolución
1. Aislamiento a y toma de muestra Urg ó UCI en observaciones de la petición electrónica:
2. Iniciar tratamiento b 1. Aislamiento a y toma de muestra Urg. gripe positiva control post-tratamiento a los
3. Avisar microbiólogo guardia (53684) 2. Avisar microbiólogo guardia (53684) NO SI cinco días. Si ésta fuera negativa se retirarán
las medidas de aislamiento, sin esperar a los
Considerar individualmente si procede
Diag. Diag. siete días. Si fuera positiva, el paciente no se
molec molec desaislará y se volverá a solicitar una nueva
cribado virológico determinación, entre 2-5 dias dependiendo del
avisar al microbiólogo guardia estado clínico del paciente (si este requiriera
un nuevo ciclo de tratamiento)
PCR (-) Diag. PCR (+)
PCR (-) PCR (+) PCR (+) PCR (-) molec
Domicilio tratamiento antiviralb Nota importante: Un resultado negativo, no
Suspender Continuar Ingreso en aislamiento Ingreso
aislamiento y aislamiento y tratamiento o en habitación compartida con excluye la presencia de otros infecciones
sin aislamiento d
tratamiento otro enfermo con gripe Factores riesgo de complicaciones por gripe respiratorias de origen vírico, por lo que el
Iniciar tratamiento b 1.- Enfermedades pulmonares crónicas. aislamiento debería mantenerse hasta que
a descarten de otras infecciones virales.
Precaución de transmisión de gotas 2.- Enfermedades cardiovasculares.
Protocolo S. de Medicina Preventiva 3.- Cáncer Este algoritmo es revisable en función de la
c
Solo en pacientes que 4- Inmunosupresión (congénita, adquirida, VIH…). epidemiología y la disponibilidad de pruebas
requieran seguir hospitalizados 5.- Enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes mellitus). diagnósticas y de la práctica clínica.
b 6.- Insuficiencia renal crónica.
Tratamiento: (mas eficaz en <48h)
7.- Hepatopatía crónica.
Oseltamivir 75mgr/12h/5d 8.- Obesidad mórbida
(I. Renal: GFR <30mL/min: 1/24h/5d) 9.- Enfermedades neurológicas
≤15kg: 30 mg/12h/5d 10.- Neumonía
PCR (+) PCR (-)
>15kg-23kg: 45mg/12h/5d 11.- Niños menores de 2 años, ancianos (mayores de 80 años) y
Niños mantener Quitar
>23kg-40kg: 60mg/12h/5d embarazadas
>40 kg: 75mg/12h/5d aislamiento aislamiento

-PCR de RETIRADA DE AISLAMIENTO. En los servicios del hospital con las mas altas cargas
asistenciales por gripe (Medicina Interna, Neumología, Enfermedades Infecciosas Nefrología, Geriatría,
(además de en UCIs), una vez finalizados los 5 días de tratamiento, se podrá solicitar PCR para
corroborar el aclaramiento del virus, anotando en observaciones de la petición electrónica: gripe positiva
control post-tratamiento a los cinco días. Si ésta fuera negativa se retirarán las medidas de aislamiento,
sin esperar a los siete días. Si fuera positiva, el paciente no se desaislará y se volverá a solicitar una
nueva determinación, entre 2-5 días dependiendo del estado clínico del paciente (si este requiriera un
nuevo ciclo de tratamiento)

- PCR de VRS. Se incorpora, en el diagnóstico diferencial la infección por virus respiratorio sincitial (VRS)
en Pediatría y Geriatría. Si VRS (+) se adoptará precauciones de transmisió pro contacto
Nota importante: Un resultado negativo, no excluye la presencia de otros infecciones respiratorias de
origen vírico, por lo que el aislamiento debería mantenerse hasta que descarten de otras infecciones
virales.
Este algoritmo es revisable en función de la epidemiología y la disponibilidad de pruebas diagnósticas y
de la práctica clínica.

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8.2. ACCIONES TRAS CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN POR GRIPE o VRS

Cuando el microbiólogo informe al médico peticionario de la urgencia, éste debe informar a


Admisión para que se tenga la correcta información una vez que el paciente ingrese, si tiene
criterios de ingreso.
En los pocos casos de diagnóstico de gripe (o VRS) en pacientes ya ingresados, el
microbiólogo informará al control de la planta el resultado, inmediatamente este sea obtenido,
para recomendar sobre el aislamiento del paciente y el inicio del tratamiento si estas dos
acciones no se hubieran implementado. Al día siguiente, el personal del servicio de Medicina
Preventiva, confirmará esta situación o las implementará.

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8.3. RECOGIDA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS

En la medida de lo posible la toma de muestras se realizará en el servicio de urgencias.

El requisito fundamental a la hora de valorar las muestras obtenidas es que éstas deben
contener el mayor número posible de células epiteliales, que son en las que
fundamentalmente se replica el virus.
La mejor muestra es el exudado nasofaríngeo en adultos, niños mayores y adolescentes.
En lactantes y niños pequeños se realizará lavado o aspirado nasal. En estos casos, deben
garantizarse el inocular la muestra obtenida en el medio de transporte de virus a la mayor
brevedad posible.
En primer lugar el profesional de enfermería se colocará el equipo de protección personal
para la recogida de muestra:

- Mascarilla quirúrgica;
- Bata desechable de manga larga;
- Guantes desechables;
- Debe realizar higiene de manos antes y después de la toma de muestra.
A continuación:

1.-Realizar un escobillonado (frotado) con el hisopo en la nasofaringe para recoger células


de descamación de la mucosa faríngea (No se debe recoger moco o saliva, ya que se
contamina la muestra con bacterias comensales de la boca).
2. Una vez realizado el exudado, se debe introducir en el tubo con medio de transporte
viral, cerrando bien el tubo al finalizar toda la operación. Se anotará el nombre del paciente en
el tubo para evitar errores
3.- Las muestras tomadas se introducirán inmediatamente en bolsas de plástico con cierre
hermético.
4.- Las muestras se remitirán con la identificación completa del paciente a la Unidad central de
recepción de muestras (UCRE) de los servicios centrales, desde donde se remitirá al de
Microbiología.

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8.4. TRATAMIENTO Y RESISTENCIA A ANTIVIRALES

La administración de oseltamivir en estos pacientes debe iniciarse en el momento en que se


sospecha la infección, pero después de realizar la toma de exudado nasofaríngeo,
evitando retrasar la instauración del mismo hasta la obtención de confirmación
microbiológica.

La administración durante las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas es la más
adecuada, dada la mayor probabilidad de frenar la replicación viral en el momento de mayor
actividad del virus. Sin embargo, en pacientes hospitalizados, y especialmente en pacientes
inmunodeprimidos en los que la eliminación viral por parte del sistema inmune está más
comprometida, está indicado comenzar el tratamiento aún pasadas 48 horas del inicio de los
síntomas.

El tiempo de duración habitual del tratamiento será de 5 días, pero podrá ser ampliado si el
paciente no mejora o empeora de su sintomatología.

En caso de tratamiento durante más de 10 días sin mejoría, ponerse en contacto con la Unidad
de Virología Molecular (7744) para analizar la posibilidad de realizar estudios de resistencia a
los antivirales como oseltamivir, pero recordando que el porcentaje de resistencias mundiales
es inferior al 1%.

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OSELTAMIVIR

Mecanismo de acción:
Oseltamivir es un análogo del ácido siálico que actúa uniéndose e inhibiendo la neuraminidasa
(NA) de los virus Influenza A y B.
La NA es necesaria para la separación de la hemaglutinina viral de las glicoproteínas de
membrana, a las que está unida a través del ácido siálico, siendo condición previa y necesaria
para la expulsión de los nuevos viriones en el último estadio del ciclo replicativo viral.
La acción del oseltamivir tiene como resultado la alteración de la salida de la célula infectada
por parte de los nuevos viriones formados, favoreciendo además la aglutinación de los mismos
a nivel de la membrana celular.
La NA también favorece la penetración del virus a través de las secreciones respiratorias, ricas
en macromoléculas que contienen ácido siálico, por lo que también tiene un efecto inhibidor de
la invasión del epitelio respiratorio.
La consecuencia final es una disminución de la expansión viral, que será más efectiva cuanto
más próximo esté el inicio del tratamiento del momento de máxima replicación viral, en las
primeras 48 horas tras la aparición de los síntomas.

Espectro de actividad:
Oseltamivir es activo contra virus influenza A, tanto cepas de epidemia estacional (H1N1 y
H3N2) como cepas transmitidas por aves y cerdos (H5N1, H7N9, H7N7, H9N2). También es
activo contra virus influenza B, pero la sensibilidad de estos virus al fármaco se calcula entre 10
y 20 veces menor, con una menor respuesta clínica y virológica.

Indicaciones:
Oseltamivir está indicado en toda sospecha o confirmación diagnóstica de infección por virus
de la gripe en los siguientes grupos de pacientes:

-Pacientes hospitalizados. En Pediatría sujeto a valoración individual.


-Pacientes con enfermedad grave con evidencia de afectación de vías respiratorias bajas
(disnea, taquipnea, desaturación, infiltrado pulmonar, etc.) u otras complicaciones (miocarditis,
pericarditis, miositis, encefalitis, etc.).
-Paciente con infección no complicada pero con alguno de los siguientes factores de riesgo:
-Edad >65 años.
-Paciente institucionalizado.
-Enfermedades pulmonares crónicas, especialmente asma y EPOC.
-Enfermedades cardiovasculares crónicas, excepto pacientes con HTA aislada.
-Diabetes mellitus.
-Insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática crónica.
-Neoplasia activa.
-Hemoglobinopatías.
-Paciente inmunodeprimido (VIH con <200 CD4, trasplante hematopoyético o de
órgano sólido, tratamiento inmunosupresor activo).
-Enfermedad neurológica que condiciona dificultad para la expulsión de secreciones
respiratorias.
-Obesidad mórbida.

-La administración de oseltamivir en estos pacientes debe iniciarse en el momento en que se


sospecha la infección, evitando retrasar la instauración del mismo hasta la obtención de
confirmación microbiológica. La administración durante las primeras 48 horas tras el
inicio de los síntomas es la más adecuada, dada la mayor probabilidad de frenar la
replicación viral en el momento de mayor actividad del virus.

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 18
Sin embargo, en pacientes hospitalizados y especialmente en pacientes inmunodeprimidos en
los que la eliminación viral por parte del sistema inmune está más comprometida, está indicado
comenzar el tratamiento aún pasadas 48 horas del inicio de los síntomas.
El tiempo de duración habitual del tratamiento será de 5 días, pero podrá ser ampliado si el
paciente no mejora o empeora de su sintomatología.
En caso de tratamiento durante más de 10 días sin mejoría, está indicado solicitar una prueba
de resistencia al oseltamivir.
El criterio de mejoría es principalmente clínico, ya que se han observado muestras
microbiológicas positivas en pacientes con resolución de la enfermedad.

En pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica de gripe no hospitalizados, sin


enfermedad severa o complicada, y que no cumplan ninguno de los criterios de gravedad
expuestos anteriormente, se puede administrar oseltamivir durante las primeras 48 horas tras
el inicio de los síntomas para reducir el tiempo de duración de la sintomatología. La
administración pasadas 48 horas está contraindicada en estos pacientes por el riesgo de
desarrollo de resistencias.

Eficacia:
Oseltamivir ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología gripal en 1 día
aproximadamente y en algunos estudios ha conseguido disminuir la severidad de la
enfermedad, la incidencia de complicaciones, la duración de la hospitalización y la mortalidad.

Resistencias
Se han descrito varias mutaciones en el gen de la neuraminidasa que confieren distintos
grados de resistencia al oseltamivir.
La más prevalente y la de mayor relevancia clínica es la mutación H275Y en el virus Influenza
A H1N1 estacional.
Las cepas de virus Influenza A que presentan esta mutación tienen una menor afinidad por la
NA (y por tanto una menor eficacia clínica de oseltamivir in vitro e in vivo), una capacidad
replicativa semejante a las cepas sensibles y la capacidad de ser transmitidas a pacientes no
expuestos a oseltamivir.
Estas dos últimas características les confieren la posibilidad de desplazar a las cepas sensibles
y hacerse prevalentes, lo que convertiría al oseltamivir en un antivírico ineficaz para el
tratamiento de la gripe estacional.
Otras mutaciones del gen de la NA del virus Influenza A H1N1 (I223V, S247N), confieren una
resistencia de bajo grado pero pueden potenciar la resistencia producida por la mutación
H275Y. Mutaciones en la NA del virus Influenza A H3N2 (E119V, R292K) y del virus Influenza
B (D197N, R150K, N294S) han sido descritas, pero su relevancia clínica es desconocida hasta
la fecha.
Todas las mutaciones confieren resistencia cruzada a peramivir pero no a zanamivir, excepto la
R292K del virus Influenza A H3N2, que se ha asociado con una menor inhibición de la
replicación viral con el empleo de zanamivir. Por tanto, zanamivir sería el tratamiento indicado
en pacientes infectados por virus Influenza con resistencia a oseltamivir.
En cuanto a la prevalencia de estas mutaciones, no hay datos en España más allá de los
estudios realizados durante la pandemia de Influenza A H1N1 de 2009, con un 1.93% de
mutaciones H275Y positivas en los estudios de resistencias realizados a pacientes con
enfermedad grave. En Estados Unidos se calcula una prevalencia del 1% en todos los estudios
de resistencias realizados. Se ha observado una mayor prevalencia de resistencias en
pacientes inmunodeprimidos con tratamientos largos con oseltamivir, probablemente por una
replicación viral prolongada debida al déficit de respuesta inmune de estos pacientes.

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 19
Farmacocinética
Oseltamivir se administra por vía oral como cápsulas o como polvo para suspensión. Tiene una
biodisponibilidad del 80% aproximadamente y alcanza su concentración plasmática máxima en
2-4 horas. La ingestión simultánea de alimentos retrasa ligeramente su absorción, pero no su
biodisponibilidad, por lo que puede ser administrado junto con las comidas.
En caso de imposibilidad para la ingesta, se puede optar por administrar el medicamento a
través de sonda nasogástrica o sonda de gastrostomía.

Una vez absorbido, oseltamivir se metaboliza en carboxilato de oseltamivir, su forma activa, por
las esterasas del tracto gastrointestinal, el hígado y la sangre. Su unión a proteínas es
moderado (42% el profármaco, <3% el metabolito activo), así como su volumen de distribución
(0.4 L/kg).
La semivida de eliminación del carboxilato de oseltamivir es de 6-10 horas. Ambas formas se
eliminan por vía renal casi inalterados, por filtración glomerular y secreción tubular, siendo
disminuida la secreción por la administración concomitante de probenecid. Debido a su
eliminación renal, es necesario el ajuste de la dosis cuando el ClCr es menor de 60 ml/min/1,73
2
m.

Toxicidad
Los efectos secundarios más comúnmente descritos durante el tratamiento de oseltamivir son
náuseas y vómitos (15% aproximadamente), que ceden parcialmente con la ingesta de
alimentos simultánea a la toma del fármaco. Se han observado otros efectos secundarios en
raras ocasiones: alteraciones neuropsiquiátricas (delirio, confusión, alucinaciones, etc.),
reacciones anafilácticas y anafilactoides, alteraciones de la piel (exantema, síndrome de
Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, etc.), hepatitis, colitis
hemorrágica y trombocitopenia.
A pesar de no haberse descrito malformaciones en los fetos de pacientes embarazadas que
han tomado oseltamivir, la ausencia de ensayos clínicos al respecto hacen que se considere un
fármaco categoría C en el embarazo.

Dosificación
La dosificación dependerá del peso corporal y el aclaramiento de creatinina, mientras que la
duración del tratamiento dependerá de la respuesta clínica al fármaco.
Existen cápsulas de 75, 45 y 30 mg, así como polvo en solución oral (6 mg/ml), de elección
para pacientes pediátricos y adultos que tengan dificultad para tragar las cápsulas o que
necesiten dosis más bajas.
Pacientes con ClCr > 60 ml/min:
>40 kg 75 mg cada 12 horas, durante 5 días*
24 kg a 40 kg 60 mg cada 12 horas, durante 5 días
15 kg a 23 kg 45 mg cada 12 horas, durante 5 días
12m y <15 30 mg cada 12 horas, durante 5 días
6 a 11 meses 25 mg cada 12 horas, durante 5 días
3 a 5 meses 20 mg cada 12 horas, durante 5 días
< 3 meses 12 mg cada 12 horas, durante 5 días
* En caso de persistencia de clínica o inmunosupresión
se puede ampliar a 10 días de tratamiento.

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 20
Se recomienda ajustar la dosis en adultos y adolescentes (de 13 a 17 años) con insuficiencia
renal moderada o grave.

Aclaramiento de creatinina Posología recomendada para el tratamiento


ClCr > 60 ml/min 75 mg cada 12 horas, durante 5 días*
ClCr > 30-60 ml/min 30 mg (suspensión o cápsulas) cada 12 horas, durante 5 días
ClCr > 10-30 ml/min 30 mg (suspensión o cápsulas) cada 24 horas, durante 5 días
ClCr ≤ 10 ml/min No recomendado (no hay datos disponibles)
Pacientes en hemodiálisis 30 mg después de cada sesión de hemodiálisis
Pacientes en diálisis peritoneal** 30 mg (suspensión o cápsulas) dosis única
* En caso de persistencia de clínica o inmunosupresión se puede ampliar a 10 días de tratamiento.

** Datos de ensayos con pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC); se espera que el
aclaramiento del carboxilato de oseltamivir sea mayor cuando se usa el tipo de diálisis peritoneal automatizada
(DPA). El tipo de tratamiento se puede cambiar de DPA a DPAC si el nefrólogo lo considera necesario.

EN URGENCIAS SE SUMINISTRARÁ EL OSELTAMIVIR NECESARIO PARA EL


TRATAMIENTO COMPLETO A LOS PACIENTES DADOS DE ALTA A DOMICILIO,
INCLUYENDO A LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 21
ZANAMIVIR

Mecanismo de acción Semejante al del oseltamivir.

Espectro de actividad
Zanamivir es activo contra virus influenza A, tanto cepas de epidemia estacional (H1N1 y
H3N2) como cepas transmitidas por aves y cerdos (H5N1, H7N9, H7N7, H9N2). Es activo
contra las cepas resistentes a oseltamivir, excepto las que poseen la mutación R292K del virus
Influenza A H3N2, que se ha asociado con una menor inhibición de la replicación viral.
También es activo contra virus influenza B, con una mayor actividad frente a estos virus que
oseltamivir.

Indicaciones
Las mismas que las del oseltamivir. Zanamivir inhalado está además indicado en pacientes que
no toleran la vía oral o en pacientes con sospecha de resistencia a oseltamivir.
Zanamivir IV está aprobado como medicamento de uso compasivo en los siguientes grupos de
pacientes:
- Pacientes con enfermedad grave que no toleran la vía oral ni la inhalatoria (pacientes
críticos intubados, principalmente). La suspensión oral no se puede utilizar en forma nebulizada
ni a través del respirador por la lactosa del excipiente, que precipita en los filtros de éste
obstruyéndolo.
- Pacientes que no responden a antivirales orales o inhalados.
- Pacientes infectados por virus Influenza resistentes a oseltamivir y que no pueden
recibir tratamiento con zanamivir inhalado.

Eficacia
Zanamivir ha demostrado disminuir la duración de la sintomatología gripal en 1-3 días
aproximadamente y en algunos estudios ha conseguido disminuir la severidad de la
enfermedad, la incidencia de complicaciones, la duración de la hospitalización y la mortalidad.

Resistencias
Se han descrito pocas mutaciones en el gen de la NA que confieran resistencia a zanamivir, y
su importancia clínica es desconocida hasta la fecha. Entre ellas están la mutación E119V en
virus Influenza A N1H1 y la R292K en el Influenza A H3N2.

Farmacocinética
La presentación aprobada hasta la fecha es la de polvo seco para inhalación, que necesita
colaboración por parte del paciente, y por tanto no se puede prescribir a pacientes con
deterioro del nivel de consciencia o deterioro cognitivo. La presentación lleva un excipiente de
lactosa que precipita y obtura los filtros de los respiradores mecánicos y aparatos de
nebulización, por lo que estas formas de administración están contraindicadas. El 15% del
polvo seco inhalado se deposita en los alvéolos, alcanzando dosis terapéuticas. La absorción a
través del epitelio alveolar al torrente sanguíneo es del 4 al 17%, con niveles plasmáticos muy
bajos. La absorción oral es también baja (<5%). Todo ello hace que no sea necesario ajustar la
dosis a función renal.
La administración IV de zanamivir está aprobada únicamente como medicación de uso
compasivo. Se une poco a proteínas plasmática (<10%) y tiene un volumen de distribución bajo
(0.25 L/kg). Su semivida de eliminación está entre 1.6 y 2.9 horas y el 90% se elimina
inalterado por el riñón, por lo que hay que ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal.

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 22
Toxicidad

La administración inhalada es bien tolerada en la mayoría de los pacientes, no habiéndose


observado m ás efectos secundarios en pacientes tratados con zanamivir que en pacientes a
los que se administró placebo. Sin embargo, se han descrito casos de broncoespasmo severo
en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, principalmente EPOC y asma, por lo que
en estos pacientes es preferible utilizar otro antiviral. En caso de tener que emplear zanamivir,
se recomienda precaución y vigilancia en el momento de la administración, y tener a
disposición broncodilatadores de acción corta.
En cuanto a la forma IV, se observó buena tolerabilidad tanto en voluntarios sanos como en
pacientes hospitalizados.
Como en el caso del oseltamivir, a pesar de no haberse descrito malformaciones en los fetos
de pacientes embarazadas que han tomado zanamivir, la ausencia de ensayos clínicos al
respecto hacen que se considere un fármaco categoría C en el embarazo.

Dosificación
Al igual que con el oseltamivir, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible,
preferiblemente en las primeras 48 horas tras el comienzo de los síntomas. Cada
inhalación contiene 5 mg de zanamivir.

La dosificación es la siguiente:

Zanamivir inhalado 2 inhalaciones cada 12 horas (10 mg cada 12 horas), durante 5 días*
,
Zanamivir IV 600 mg cada 12 horas, durante 5 días* **
* En caso de persistencia de clínica o inmunosupresión se puede ampliar a 10 días de
tratamiento.
** La dosificación pediátrica no está establecida
Nota: zanamivir está fuera de ficha técnica para menores de 5 años.,

La presentación inhalada no se ajusta función renal. La presentación IV sí precisa ajuste en


caso de ClCr <80:

Pacientes con ClCr <80 ml/min:


ClCr 50-80 ml/min Dosis inicial 600 mg, después 400 mg cada 12 horas
ClCr 30-50 ml/min Dosis inicial 600 mg, después 250 mg cada 12 horas
ClCr 15-30 ml/min Dosis inicial 600mg, después 150 mg cada 12 horas, a las 24 h de la dosis inicial
ClCr <15 ml/min Dosis inicial 600 mg, después 60 mg cada 12 horas, a las 48 h de la dosis inicial
Pacientes diálisis peritoneal/ hemodiálisis: No hay datos disponibles

Protocolo de prevención y control de la gripe estacional. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Diciembre 2017. 23
ALGORITMO MANEJO DE LA SOSPECHA DE GRIPE y VRS* *Solo para población pediátrica y geriátrica
SERVICIO DE URGENCIAS-HOSPITALIZACIÓN

Infección respiratoria aguda: Síndrome GRIPAL: Clínica de comienzo abrupto y… PCR de VRS*.
Clínica de comienzo abrupto y…al menos un síntoma: al menos un síntoma: Y al menos un síntoma : Se incorpora, en el diagnóstico diferencial la
1.Tos 1.Fiebre o febrícula 1. Tos infección por virus respiratorio sincitial (VRS)
2.Dolor faríngeo 2.Malestar 2. Dolor faríngeo en Pediatría y Geriatría. Si VRS (+) se
3.Disnea 3.Cefalea 3.Disnea adoptará precauciones de transmisión por
4.Coriza nasal 4.Mialgia contacto

PCR de RETIRADA DE AISLAMIENTOC.


En los servicios del hospital con las mas altas
Paciente con criterios de ingreso (por su enfermedad y/o por la gripe) Paciente con criterios de alta cargas asistenciales por gripe (Medicina
Interna, Neumología, Enfermedades
Infecciosas Nefrología, Geriatría,(además de
Paciente crítico Paciente no crítico Factores de riesgo de complicaciones por gripe d en UCIs), una vez finalizados los 5 días de
d o convivencia con población de riesgo en domicilio/residencia tratamiento, se podrá solicitar PCR para
con factores de riesgo o contacto con caso confirmado corroborar el aclaramiento del virus, anotando
y duración de los síntomas < 48h de evolución
a
1. Aislamiento y toma de muestra Urg ó UCI en observaciones de la petición electrónica:
2. Iniciar tratamiento b 1. Aislamiento a y toma de muestra Urg. gripe positiva control post-tratamiento a los
3. Avisar microbiólogo guardia (53684) 2. Avisar microbiólogo guardia (53684) NO SI cinco días. Si ésta fuera negativa se retirarán
las medidas de aislamiento, sin esperar a los
Considerar individualmente si procede siete días. Si fuera positiva, el paciente no se
Diag. Diag.
molec molec desaislará y se volverá a solicitar una nueva
cribado virológico determinación, entre 2-5 dias dependiendo del
avisar al microbiólogo guardia estado clínico del paciente (si este requiriera
un nuevo ciclo de tratamiento)
PCR (-) Diag. PCR (+)
PCR (-) PCR (+) PCR (+) PCR (-) molec
Domicilio tratamiento antiviralb Nota importante: Un resultado negativo, no
Suspender Continuar Ingreso en aislamiento Ingreso
aislamiento y aislamiento y tratamiento o en habitación compartida con excluye la presencia de otros infecciones
sin aislamiento d
tratamiento otro enfermo con gripe Factores riesgo de complicaciones por gripe respiratorias de origen vírico, por lo que el
Iniciar tratamiento b 1.- Enfermedades pulmonares crónicas. aislamiento debería mantenerse hasta que
a descarten de otras infecciones virales.
Precaución de transmisión de gotas 2.- Enfermedades cardiovasculares.
Protocolo S. de Medicina Preventiva 3.- Cáncer Este algoritmo es revisable en función de la
c
Solo en pacientes que 4- Inmunosupresión (congénita, adquirida, VIH…). epidemiología y la disponibilidad de pruebas
requieran seguir hospitalizados 5.- Enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes mellitus). diagnósticas y de la práctica clínica.
b 6.- Insuficiencia renal crónica.
Tratamiento: (mas eficaz en <48h)
7.- Hepatopatía crónica.
Oseltamivir 75mgr/12h/5d 8.- Obesidad mórbida
(I. Renal: GFR <30mL/min: 1/24h/5d) 9.- Enfermedades neurológicas
≤15kg: 30 mg/12h/5d 10.- Neumonía
PCR (+) PCR (-)
>15kg-23kg: 45mg/12h/5d 11.- Niños menores de 2 años, ancianos (mayores de 80 años) y
Niños mantener Quitar
>23kg-40kg: 60mg/12h/5d embarazadas
>40 kg: 75mg/12h/5d aislamiento aislamiento

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