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O instrumento de avaliação de qualidade

ARTIGO ARTICLE
de vida da Organização Mundial da Saúde
(WHOQOL-100): características e perspectivas

The World Health Organization instrument


to evaluate quality of life (WHOQOL-100):
characteristics and perspectives

Marcelo Pio de Almeida Fleck 1

Abstract Quality of life evaluation has been Resumo A avaliação de qualidade de vida vem
growing in importance as a measure to evalu- crescendo em importância como medida de
ate results in medicine. Taking into account the avaliação de resultados de tratamento em me-
absence of a quality of life instrument with a dicina. A partir da constatação da falta de um
cross-cultural approach, World Health Organi- instrumento de avaliação de qualidade de vida
zation developed a unique methodology to cre- com um enfoque transcultural, a OMS desen-
ate it. Initially, the World Health Organization volveu uma metodologia única para sua criação.
Quality of Life instrument (WHOQOL-100), Inicialmente foi desenvolvido o World Health
with a hundred questions, was elaborated. The Organization Quality of Life (WHOQOL-100),
need of a short instrument to be used in exten- instrumento composto de cem questões. A ne-
sive epidemiological studies caused WHO to de- cessidade de um instrumento mais curto para
velop a short 26-question version (WHOQOL- uso em extensos estudos epidemiológicos fez
bref). Nowadays, a specific module to evaluate com que a OMS desenvolvesse a versão abrevia-
quality of life in HIV/Aids patients and a mod- da com 26 questões (o WHOQOL-Bref). Atual-
ule to evaluate spirituality, religiousness and mente, estão em desenvolvimento dois módu-
personal beliefs are being developed. los: um específico para avaliar qualidade de vi-
Key words Quality of Life; World Health Or- da em pacientes com HIV/Aids e outro para
ganization; Rating Scale avaliar espiritualidade, religiosidade e crenças
pessoais.
Palavras-chave Qualidade de vida; Organi-
zação Mundial da Saúde; Escala de Avaliação

1 Departamento de
Psiquiatria e Medicina
Legal da Universidade
Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Rua Ramiro
Barcellos 2.350/4o andar,
Porto Alegre, Brasil.
mfleck.voy@zaz.com.br
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Fleck, M. P. A.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) de- tos físicos, psicológicos, nível de independên-
finiu saúde como um completo estado de bem- cia, relações sociais e crenças pessoais.
estar físico, mental e social e não meramente A definição do Grupo WHOQOL reflete a
a ausência de doença (WHO, 1946). No en- natureza subjetiva da avaliação que está imer-
tanto, as políticas em saúde e a própria forma- sa no contexto cultural, social e de meio am-
ção dos profissionais sempre colocaram a prio- biente. O que está em questão não é a nature-
ridade no controle da morbidade e mortali- za objetiva do meio ambiente, do estado fun-
dade. Apenas recentemente vem havendo uma cional ou do estado psicológico, ou ainda co-
crescente preocupação não só com a freqüên- mo o profissional de saúde ou um familiar ava-
cia e a severidade das doenças, mas também lia essas dimensões: é a percepção do respon-
com a avaliação de medidas de impacto da dente/paciente que está sendo avaliada.
doença e comprometimento das atividades
diárias (Bergner et al., 1981), medidas de per-
cepção da saúde (Hunt et al., 1985) e medida O método WHOQOL
de disfunção/status funcional (Ware et al. 1992).
Não há dúvida de que o desenvolvimento O WHOQOL foi desenvolvido utilizando um
de instrumentos e formas de avaliação de mor- enfoque transcultural original. Primeiro, por
talidade e morbidade é uma tarefa muito mais envolver a criação de um único instrumento
simples (ou muito menos complexa) do que de forma colaborativa simultaneamente em
criar instrumentos para avaliar qualidade de diferentes centros. Desta forma, vários centros
vida ou bem-estar. É difícil definir construtos com culturas diversas participaram da opera-
subjetivos influenciados por características cionalização dos domínios de avaliação de
temporais (de época) e culturais, como estes qualidade de vida, da redação e seleção de
em questão. Assim, desenvolver instrumentos questões, da derivação da escala de respostas
para avaliar qualidade de vida psicometrica- e do teste de campo nos países envolvidos nes-
mente válidos é um grande desafio. Some-se ta etapa. Com esta abordagem foi possível
a isto o fato de que a maioria desses instru- equacionar as dificuldades referentes à padro-
mentos foi desenvolvida nos Estados Unidos nização, equivalência e tradução à medida que
e na Europa, o que torna o seu uso transcul- se desenvolvia o instrumento. Para garantir
tural no mínimo questionável. que a colaboração fosse genuinamente inter-
A ausência de um instrumento que avalias- nacional, os centros foram selecionados de for-
se qualidade de vida per se, com uma perspec- ma a incluir países com diferenças no nível de
tiva internacional, fez com que a OMS cons- industrialização, disponibilidade de serviços
tituísse um Grupo de Qualidade de Vida (Gru- de saúde, importância da família e religião do-
po WHOQOL) com a finalidade de desenvol- minante, entre outros.
ver instrumentos capazes de fazê-lo dentro de Segundo, o método WHOQOL utilizou
um perspectiva transcultural. uma entrada de dados iterativa entre os pes-
quisadores com a consolidação e revisão da
informação em cada estágio do desenvolvi-
Aspectos conceituais mento do instrumento. Isso permitiu que as
impressões dos especialistas em qualidade de
Como não há um consenso sobre a definição vida, bem como a visão dos pacientes e pro-
de qualidade de vida, o primeiro passo para o fissionais de saúde estivessem contínua e re-
desenvolvimento do instrumento World Health petidamente influenciando o processo.
Organization Quality of Life (WHOQOL) foi Terceiro, um cuidadoso método de tradu-
a busca da definição do conceito. Assim, a OMS ção do instrumento – que envolveu não só a
reuniu especialistas de várias partes do mun- tradução e retrotradução, mas também a dis-
do, que definiram qualidade de vida como a cussão em grupos focais da versão com pacien-
percepção do indivíduo de sua posição na vi- tes, profissionais de saúde e membros da co-
da no contexto da cultura e sistema de valores munidade – permitiu a incorporação de vá-
nos quais ele vive e em relação aos seus objeti- rias sugestões às traduções.
vos, expectativas, padrões e preocupações (The O método WHOQOL aplicado à versão
WHOQOL Group, 1995). É um conceito am- brasileira do instrumento foi descrito detalha-
plo que abrange a complexidade do construto damente em outra publicação (Fleck et al.,
e inter-relaciona o meio ambiente com aspec- 1999a).
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Os instrumentos
Quadro 1
Domínios e facetas do WHOQOL.
WHOQOL-100

Domínio I – domínio físico


O instrumento WHOQOL-100 consiste em
cem perguntas referentes a seis domínios: fí- 1. dor e desconforto
sico, psicológico, nível de independência, re- 2. energia e fadiga
lações sociais, meio ambiente e espiritualida- 3. sono e repouso
de/religiosidade/crenças pessoais. Esses domí-
nios são divididos em 24 facetas (Quadro 1). Domínio II – domínio psicológico
Cada faceta é composta por quatro perguntas. 4. sentimentos positivos
Além das 24 facetas específicas, o instrumen- 5. pensar, aprender, memória e concentração
to tem uma 25a composta de perguntas gerais 6. auto-estima
sobre qualidade de vida. 7. imagem corporal e aparência
As respostas para as questões do WHO- 8. sentimentos negativos
QOL são dadas em uma escala do tipo Likert.
As perguntas são respondidas através de qua- Domínio III - nível de independência
tro tipos de escalas (dependendo do conteú- 9. mobilidade
do da pergunta): intensidade, capacidade, fre- 10. atividades da vida cotidiana
qüência e avaliação. Utilizou-se uma cuidado- 11. dependência de medicação ou de tratamentos
sa metodologia para selecionar as palavras que 12. capacidade de trabalho
compõem as escalas em cada idioma (Szabo
et al., 1997), com a finalidade de manter a Domínio IV - relações sociais
equivalência nas diferentes línguas (Fleck et 13. relações pessoais
al., 1999a). 14. suporte (apoio) social
As características psicométricas do WHO- 15. atividade sexual
QOL-100 foram estabelecidas a partir de uma
amostra de 8.294 indivíduos provenientes de Domínio V - meio ambiente
19 centros (The WHOQOL Group, 1998a).
16. segurança física e proteção
Avaliou-se a consistência interna do instru- 17. ambiente no lar
mento utilizando o coeficiente de Cronbach. 18. recursos financeiros
A validade discriminante para os itens foi de- 19. cuidados de saúde e sociais: disponibilidade
terminada através do teste t para distinguir e qualidade
entre controles e doentes. A confiabilidade tes- 20. oportunidades de adquirir novas informações
te-reteste foi avaliada por meio do coeficiente e habilidades
21. participação em, e oportunidades de recreação/lazer
de correlação de Pearson (r). A contribuição 22. ambiente físico: (poluição/ruído/trânsito/clima)
dos escores dos domínios foi avaliada utilizan- 23. transporte
do regressão múltipla. As características psi-
cométricas foram bastante boas. O instrumen- Domínio VI - aspectos espirituais/religião/
to apresenta boa consistência interna, boa va- crenças pessoais
lidade discriminante para doentes e normais.
24. espiritualidade/religiosidade/crenças pessoais
O instrumento permaneceu estável em duas
medidas sucessivas (confiabilidade teste-re-
teste). Todos os domínios contribuíram de for-
ma significativa para explicar a variância ob-
servada na faceta geral de qualidade de vida e mo domínio não contribuiu de forma signifi-
saúde geral, com o meio ambiente contribuin- cativa para explicar a variância observada na
do mais, e o domínio da espiritualidade, me- faceta geral.
nos (Harper & Power, 1998). As característi-
cas psicométricas da versão em português fo- O WHOQOL-bref
ram semelhantes (Fleck et al., 1999b), com a
diferença de que o domínio VI (espiritualida- Ao proporcionar uma avaliação detalhada
de/religião/crenças pessoais) não apresentou das 24 facetas que o compõem, o WHOQOL
capacidade estatisticamente significativa de pode tornar-se muito extenso para algumas
discriminar entre controles e doentes e o mes- aplicações; por exemplo, em grandes estudos
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Fleck, M. P. A.

epidemiológicos em que a avaliação de quali- tro questões, no WHOQOL-bref cada faceta é


dade de vida é apenas uma das variáveis em avaliada por apenas uma questão. Os dados
estudo. A necessidade de um instrumento mais que deram origem à versão abreviada foram
curto, que demandasse pouco tempo para o extraídos do teste de campo de 20 centros em
preenchimento e que preservasse característi- 18 países (The WHOQOL Group, 1998b).
cas psicométricas satisfatórias, fez com que o O critério de seleção das questões para
Grupo de Qualidade de Vida da OMS desen- compor a versão abreviada foi tanto psicomé-
volvesse uma versão abreviada do WHOQOL- trico como conceitual. No nível conceitual, o
100, o WHOQOL-bref. Grupo de Qualidade de Vida da OMS definiu
O WHOQOL-bref consta de 26 questões. que o caráter abrangente do instrumento ori-
Duas questões são gerais de qualidade de vi- ginal deveria ser preservado. Assim, cada uma
da, ao passo que as demais representam cada das 24 facetas que compõem o WHOQOL-100
uma das 24 facetas que compõem o instrumen- deveria ser representada por uma questão. No
to original (Quadro 2) (The WHOQOL Group, nível psicométrico, selecionou-se, então, a
1998b). questão que mais altamente se correlacionas-
Diferente do WHOQOL-100 em que cada se ao escore total do WHOQOL-100, calcula-
uma das 24 facetas é avaliada a partir de qua- do pela média de todas as facetas. Depois des-
sa etapa, um grupo de especialistas examinou
os itens selecionados para estabelecer se re-
presentavam conceitualmente o domínio de
origem das facetas. Dos 24 itens selecionados,
Quadro 2
Domínios e facetas do WHOQOL-bref.
seis foram substituídos por questões que me-
lhor definissem a faceta correspondente. Três
do domínio Meio Ambiente foram substituí-
Domínio I – domínio físico
dos por serem muito correlacionados com o
1. dor e desconforto domínio Psicológico. Os outros três outros
2. energia e fadiga itens foram substituídos por explicarem me-
3. sono e repouso
lhor a faceta em questão.
10. atividades da vida cotidiana
11. dependência de medicação ou de tratamentos Realizou-se uma análise fatorial confirma-
12. capacidade de trabalho tória para uma solução a quatro domínios. O
WHOQOL-bref, então, passou a ser compos-
Domínio II – domínio psicológico to pelos domínios: físico, psicológico, relações
sociais e meio ambiente.
4. sentimentos positivos Um teste de campo com o WHOQOL-bref
5. pensar, aprender, memória e concentração
6. auto-estima
foi aplicado em vários centros com a finalida-
7. imagem corporal e aparência de de avaliar suas características psicométri-
8. sentimentos negativos cas, e os resultados devem ser publicados em
24. espiritualidade/religiosidade/crenças pessoais breve. A versão em português do instrumen-
to apresentou características satisfatórias de
Domínio III - relações sociais consistência interna, validade discriminante,
validade de critério, validade concorrente e fi-
13. relações pessoais
14. suporte (apoio) social dedignidade teste-reteste (Fleck et al., 2000,
15. atividade sexual no prelo).

Domínio IV - meio ambiente


Desenvolvimentos futuros
16. segurança física e proteção
17. ambiente no lar
O módulo HIV/Aids
18. recursos financeiros
19. cuidados de saúde e sociais: disponibilidade
e qualidade O WHOQOL foi desenvolvido partindo do
20. oportunidades de adquirir novas princípio de que o conceito de qualidade de
informações e habilidades vida é abrangente e pode ser aplicado a várias
21. participação em, e oportunidades de recreação/lazer doenças e a situações não-médicas. No entan-
22. ambiente físico: (poluição/ruído/trânsito/clima) to, para alguns grupos de pessoas ou de doen-
23. transporte
ças, o WHOQOL pode não avaliar qualidade
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Ciência & Saúde Coletiva, 5(1):33-38, 2000


de vida de forma suficientemente completa ou 5) tradução para o inglês;
apropriada. Nesses casos, estaria indicado o 6) desenvolvimento de um instrumento-
desenvolvimento de um módulo do WHOQOL piloto;
que, ao ser usado em combinação com o ins- 7) tradução do piloto segundo a metodolo-
trumento nuclear (WHOQOL-100), avaliaria gia da OMS (Sartorius & Kuyken, 1994; Fleck
as circunstâncias e peculiaridades da doença et al., 1999a);
em questão (WHO, 1993). A OMS identificou 8) teste de campo inicial em seis países
cinco áreas prioritárias para o desenvolvimen- (Brasil, Zâmbia, Zimbabwe, Índia, Austrália e
to de módulos: pessoas sofrendo de doenças Tailândia);
crônicas (epilepsia, artrite, câncer, diabetes); 9) análise de resultados e redação do Mó-
pessoas que cuidam de pessoas doentes ou com dulo HIV/Aids.
limitações decorrentes da doença (quem cui- O teste de campo foi realizado, estando os
da de pacientes terminais); pessoas vivendo dados em processo de análise.
em situações de estresse intenso (campos de
refugiados); pessoas com dificuldade de co-
municação (com distúrbios severo de apren- Módulo espiritualidade,
dizado) e crianças (WHO, 1993). religiosidade e crenças pessoais
O primeiro módulo do WHOQOL a ser
desenvolvido foi o de HIV/Aids, em função da Nos últimos anos a preocupação e a valoriza-
importância médica da doença, do impacto na ção da dimensão ‘não-material’ ou espiritual
qualidade de vida, de seu estigma e das pecu- em saúde tem crescido em importância (Elle-
liaridades que envolvem o contágio. rhorst-Ryan, 1996). Uma resolução da 101 a
Inicialmente, reuniram-se especialistas re- sessão da Assembléia Mundial de Saúde pro-
presentando oito países dos diferentes conti- pôs uma modificação do conceito de saúde da
nentes (incluindo os países com grande nú- OMS para um estado dinâmico de completo
mero de casos como Brasil, os Estados Unidos, bem-estar físico, mental, espiritual e social.
Zâmbia, Zimbabwe e Índia). Várias questões No instrumento WHOQOL-100, existe um
específicas foram levantadas sobre as peculia- domínio denominado Espiritualidade, Reli-
ridades que os pacientes com HIV/Aids pos- giosidade e Crenças pessoais (domínio VI). No
suíam no que tange à sua avaliação de quali- entanto, esse domínio consta de apenas uma
dade de vida. Como exemplo, foram conside- faceta (ver Quadro 1). O objetivo deste recen-
radas a rejeição social, a sensação de sobrecar- te projeto do Grupo WHOQOL é aprofundar
ga do sistema de apoio social, a culpa por essa esse domínio, examinando, em diferentes cul-
sobrecarga, o impacto na sexualidade, o me- turas e religiões, as facetas que o integram. As-
do de infectar os outros além de vários outros sim, talvez seja possível e interessante desen-
aspectos. volver um módulo a partir da medida já exis-
Para desenvolver o módulo HIV/Aids, o tente no WHOQOL e torná-la uma medida
grupo WHOQOL utilizou uma metodologia mais sensível e completa desse domínio para
semelhante à empregada para o desenvolvi- utilização na área de saúde. Neste caso, entra-
mento do instrumento original, o WHOQOL- ria como um módulo adicional ao WHOQOL
100. O trabalho foi dividido em várias etapas para ser usado quando necessário. É impor-
(WHO, 1997): tante salientar que este módulo não é dirigido
1) discussão do instrumento original a qualquer religião específica, mas a todas as
(WHOQOL-100) e avaliação das limitações formas de espiritualidade, praticada ou não
para pessoas com HIV/Aids; através de religiões formais. Para os que não
2) discussão em grupos focais prelimina- são afiliados a religião alguma ou dimensão
res com pessoas soropositivas assintomáticas, espiritual, o domínio deve referir-se a cren-
sintomáticas e com Aids, para avaliar a neces- ças ou códigos de comportamento (WHO,
sidade de facetas adicionais; 1998).
3) discussão em grupos focais sobre as pos- A metodologia a ser utilizada é semelhan-
síveis novas facetas com pessoas soropositivas te àquela descrita para o módulo de HIV/Aids.
assintomáticas, sintomáticas, com Aids e com Serão realizados grupos focais com pacien-
familiares e cuidadores; tes com doenças agudas, crônicas e terminais,
4) painel em cada centro para elaboração profissionais de saúde, membros das princi-
de facetas adicionais; pais crenças religiosas de cada país envolvido,
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Fleck, M. P. A.

além de grupos de ateus e com crenças outras farão parte do instrumento até sua validação.
que não religiosas (movimento ecológico, por As aplicações desses instrumentos são am-
exemplo). plas e incluem não somente a prática clínica
Este projeto começou no ano de 1999, es- individual, mas também a avaliação de efeti-
tando envolvidos em torno de vinte países, in- vidade de tratamentos e de funcionamento de
cluindo o Brasil. serviços de saúde. Além disso, podem ser im-
portantes guias para políticas de saúde.
Sem dúvida, existem inúmeras dificulda-
Conclusão des conceituais e de desenvolvimento de ques-
tões importantes do ponto de vista psicomé-
O Grupo WHOQOL tem trabalhado para de- trico. No entanto, este desafio precisa ser en-
senvolver medidas que avaliem a qualidade de frentado, já que vida é complexidade e não há
vida dentro de uma perspectiva internacional razão para não se aplicar um esforço semelhan-
em que os diferentes países e culturas possam te para avaliar qualidade de vida do que é feito
influenciar desde a elaboração dos conceitos para avaliar Neuroimagem. (Katschnig & An-
que norteiam a elaboração das questões que germeyer, 1997).

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