TEMA 2.

Historia Clínica y
Entrevista Geriátrica
Prof. Dr. José C. Millán Calenti
Contenidos
Características entrevista

Comunicación malas noticias

Historia Clínica
• Antecedentes personales
• Varios
• Farmacológicos
• Nutricionales
• Psiquiátricos
• Antecedentes familiares y sociales
• Motivo de consulta o problemática actual
• Presentación atípica
• Anamnesis
• Bibliografía
Cuestiones para el debate

• Características de la entrevista
• Malas noticias: Cómo transmitirlas
Características entrevista
La entrevista llevará más tiempo:
• Lentitud en la ideación y expresión
• En ocasiones es necesario hacerla a lo largo
de varias sesiones
• Evitar el cansancio
Solicitar la colaboración de
familiar/allegado:
• En alteraciones de comprensión o
expresión (trastornos del lenguaje) o
cognitivos.
Tener en cuenta los posibles
déficits sensoriales:
• Comprobar uso de prótesis
• Evitar interferencias en la comunicación
• Colocarnos frente al entrevistado
• Establecer buena iluminación
• Disminuir ruidos ambientales
• Hablar despacio y vocalizar bien
Tener en cuenta las características
del enfermar:
• Pluripatología
• Atipia
• Falsos síntomas asumidos como propios de
la vejez: dolores articulares, estreñimiento,
tos, nicturia, …
La comunicación de las malas noticias

No es fácil

Ejerce un impacto en la relación profesional-enfermo

Considerar factores sociales, emocionales y creencias del enfermo y familia (“cada caso es
único”)
Privacidad

Identificar cuidador principal

Averiguar la percepción del problema y hasta donde quieren saber

Empatía (explorar y entender las emociones)

Negociar las estrategias para comunicar diagnósticos y tratamientos

Conocer con anticipación los deseos paciente y familia

Historia Clínica Geriátrica
El modelo de la historia clínica geriátrica es básicamente similar a la
realizada en pacientes más jóvenes

Relato escrito o verbal, de la enfermedad de un sujeto, sin limitarse al proceso

actual que incluye

• Anamnesis o interrogatorio
• Antecedentes Familiares, Personales y Sociales
• Exploración física

El curso evolutivo es la relación de las incidencias acaecidas durante la

evolución de la enfermedad sometida a observación clínica

• Aparición de nuevos síntomas y/o signos

• Intensificación o remisión de los ya conocidos
• Complicaciones
• Respuesta al tratamiento y otros

Epicrisis o juicio clínico es el resumen de los datos que fundamentan un diagnóstico y

eliminan otros (diagnóstico diferencial). Exposición de las indicaciones terapéuticas y el
desenlace de la enfermedad (curación o no)
Anamnesis: Antecedentes Familiares

El interrogatorio debe centrarse en aquellos trastornos

de las etapas avanzadas de la vida con patrones
hereditarios conocidos

• Enf. Alzheimer
• Cáncer
• Diabetes,…

Registrar la edad de aparición en otros miembros de la

familia.
Anamnesis: Antecedentes personales
Alergias medicamentosas

Hábitos tóxicos

Vacunaciones

Enfermedades anteriores y tratamientos

recibidos

Intervenciones quirúrgicas
Anamnesis: Antecedentes
farmacológicos
Tratamientos que esté recibiendo (fármacos
empleados, posología, frecuencia de uso, desde cuando los
toma y para qué)

Consumo libre de fármacos (abuso de laxantes,

AINES…)

Interrogar acerca del cumplimiento de los tratamientos

Demostrar capacidad de reconocimiento de los

distintos fármacos. Indagar si son suministrados por
un cuidador
Anamnesis: Antecedentes Nutricionales
Tipo, cantidad y frecuencia del consumo de
alimentos sólidos y líquidos, (nº de comidas calientes/
semana)

Ingesta de alcohol, fibra y vitaminas

Dietas especiales (recomendación médica o

autoprescripción)

Capacidad para alimentarse (en relación a

determinadas alteraciones físicas o sensoriales)

• Alteraciones de deglución y salivación

• Alteraciones en el gusto o el olfato
• Déficits motores o temblores
Anamnesis: Antecedentes Psiquiátricos
Son más difíciles de detectar que en jóvenes

Ingresos previos

Psicoterapia o/y fármacos psicoactivos

Si no existen antecedentes conocidos

• Cambios en los patrones del sueño

• Cambios de humor (irritabilidad, labilidad)
• Anorexia y fatiga sin causa física
• Excesiva demanda de atención
Anamnesis: Antecedentes Sociales
Valoración de la actividad diaria con las actividades habituales (trabajo,
ejercicio, aficiones…)

Frecuencia y naturaleza de los contactos sociales

Actitud ante las relaciones familiares

Identificación de los posibles cuidadores y servicios de apoyo a los que

tiene acceso

Características de la vivienda donde reside (número de habitaciones,

calefacción, aire acondicionado, iluminación, accesos…)

Dificultades económicas

Testamento vital, documento de voluntades anticipadas o de

instrucciones previas
 Anamnesis: Motivo de Consulta
La queja principal del paciente puede diferir de la de sus
familiares

RECORDAD: Características de la enfermedad:

• Pluripatología
• Presentación atípica con sintomatología pobre y larvada. No suele existir síntoma
guía o principal
• Presentación frecuente de alteraciones mentales (síndrome confusional) como
manifestación de afecciones orgánicas
• Olvido de muchos síntomas y achacan otros a la vejez
• Tendencia a la cronicidad e incapacidad
• Polifarmacia
• Mayor dificultad diagnóstica
• Frecuentes complicaciones clínicas con mayor morbi-mortalidad
• Sensación subjetiva de malestar/ bienestar e interferencias en su actividad diaria
Presentación atípica de enfermedades en el
anciano
IAM •Indoloro en 1/3 de los casos (50% en diabéticos). Aparece como disnea y síncope

IC •Con menos disnea, probablemente por inmovilidad

Abdomen agudo •Sin dolor e incluso con abdomen blando

Infecciones •Sin fiebre ni leucocitosis. Confusión

Neumonías •Sin tos, expectoración ni fiebre, taquipnea

Hipertiroidismo •Sin síntomas clásicos (exoftalmos, aumento de apetito, diarrea). Sospechar con IC
y arritmias refractarias

Hipotirodismo •Pobreza sintomática y confusión con el envejecimiento (apatía, somnolencia,

acinesia, estreñimiento…)

Diabetes •Sin la triada clásica ni cetoacidosis

 Anamnesis por aparatos
• Astenia, anorexia, disminución de peso, situación
General anímica

Órganos de los • Visión, audición

sentidos
• Disnea, disnea súbita, síncopes, mareos, frialdad o
Cardiovascular parestesias de extremidades, edemas, dolor u opresión
precordial, palpitaciones

• Disfagia, atragantamientos, dolor epigástrico, pirosis,

Gastrointestinal ritmo deposicional, color y consistencia de las heces

• Frecuencia miccional, polaquiuria, nicturia, disuria,

Genitourinario hematuria. En la mujer, masas o nódulos mamarios,
exudados vaginales

• Debilidad, mialgias, rigidez articular, fracturas, caídas,

Musculoesquelético alteraciones de la marcha

• Pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez,

Neurológico temblor, alteraciones de la memoria y funciones
cognitivas, déficits motores y/o sensoriales

Endocrinológico • Sed, poliuria, frío, palpitaciones, cambios de peso

Bibliografía
• Beers MH, Berkow R. Manual Merk
de Geriatría. Harcourt. Madrid,
2001

• Millán JC y cols. Principios de

Geriatría y Gerontología. Mc-Graw
Hill Interamericana. Madrid, 2006

• Noguer L, Balcells A. Exploración

Clínica Práctica. Ed. Científico-
Médica. Barcelona, 1992

• Esteban Jimeno AB et als. La

comunicación con el paciente y la
familia. Tratado de Geriatría. SEGG.
Madrid, 2007