UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE BIENESTAR Y SALUD

COMPARACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

AUTORES:

DIANA MERCEDES MOLINA REINO

SANTIAGO MUÑOZ PALOMEQUE
MARIA DEL CISNE PAUTA SAGBAY
LUIS ENRIQUE PERALTA CASTRO
JUAN DIEGO RAMON ALVAREZ

CÁTEDRA:
MEDICINA INTERNA I

CATEDRÁTICA:
DRA. LIZETTE ESPINOSA

CUENCA, ECUADOR
2017
 COMPARACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO CATÓLICO DE CUENCA

1. Registro de admisión
En esta historia, notamos que falta la hora de atención del paciente ya que al
ser la historia clínica un documento médico legal, es de vital importancia pues
nos ayudará a determinar desde qué momento se encuentra el paciente en la
casa de salud, y la posterior cronología de los hechos.
También es importante mencionar el nombre del acompañante, su dirección,
su número de cédula de identidad, su dirección y su teléfono, y no solo
mencionar con quien se puede comunicar en caso de emergencia ya que se
puede tratar de otra persona. Además, esta persona constituiría un testigo de
las condiciones iniciales del paciente.
La religión, es importante en cada paciente ya que las creencias de cada
religión nos brindan variedad de culturas y costumbres, que podrían influir en
la clase de tratamiento que desee recibir el paciente. Se debe recordar que el
Ecuador es un país pluricultural, por lo cual cada una de ellas constituye un
derecho inquebrantable.
2. Inicio de atención y motivo
Este punto de la historia clínica integral, de la valoración del paciente como la
permeabilidad de la vía aérea, así como el estado general del paciente,
detallando si este se encuentra estable o inestable, se puede encontrar en
otros puntos de la historia clínica.
3. Accidente, violencia, intoxicación, envenenamiento o quemadura
En estos puntos se omite mencionar el grado de la quemadura: Grado I, Grado
II, Grado III, así como el porcentaje de superficie quemada.
También es importante mencionar si el paciente sufrió una picadura o
mordedura de alguna clase de animal, estas pueden constituir un amplio
número de consultas, especialmente en el servicio de emergencias médicas.

4. Antecedentes personales y familiares

 En cuanto a este punto, nuevamente se debe recordar que la historia clínica
debe ser clara, por lo cual los datos deberían estar separados.
Por lo mismo, se deberían especificar si los antecedentes personales hacen
referencia a los antecedentes personales patológicos o no patológicos.
Además, se omite mencionar acerca de hábitos y el sueño del paciente, que
representa una parte importante de la historia clínica
Así mismo no se mencionan los antecedentes pediátricos
Otros (Acerca de su vida sexual, la cual podría orientarnos hacia un diagnóstico
o alertarnos de la predisposición a ciertas enfermedades, por ejemplo, las
enfermedades de transmisión sexual)

5. Enfermedad actual y revisión de sistemas

De la misma manera, para organizar mejor, se debe separar en ítems
diferentes estos dos parámetros, ya que, médicamente hablando, primero se
realiza la enfermedad actual y luego la revisión de aparatos y sistemas.
6. Características del dolor
Es un punto que no se menciona en esta historia clínica, la cual conforma una
parte muy importante en la misma. Este debería constar de:
● Región anatómica
● Punto doloroso
● Evolución
● Tipo
● Cuantificación del dolor según escalas.
7. Signos vitales, mediciones y valores
Este punto se encuentra como punto número 6 en la historia clínica del Hospital
Universitario Católico, donde sería importante hacer una correcta descripción
de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial y
saturación de oxígeno.
8. Examen físico y diagnóstico
Estas dos opciones deberían ir separadas.
No hay una inspección general y somática
No hay descripción del examen neurológico del paciente.
 No es necesario colocar en este punto un diagnóstico ya que en el punto 11
hay la descripción del diagnóstico al ingreso por lo que sería innecesario
ponerlo en este ítem.
9. Localización de las lesiones
En este lugar falta en los literales enumerar el dolor ya que nos habla de varias
alteraciones, pero no del dolor, que suele ser lo más frecuente en las consultas
10. Emergencia obstétrica
En esta parte de la historia falta describir los tipos de sangre de los padres ya
que, se podría presentar una incompatibilidad sanguínea, la cual podría traer
consecuencias negativas al feto, o en futuros embarazos, por lo cual es
importante conocerlas.
11. Solicitud de exámenes
Se deben además describir pedidos como hemocultivo, coproparasitario
12. Diagnóstico de ingreso
13. Diagnóstico de alta
14. Plan de tratamiento
15. Alta
En la historia del hospital universitario no incluye la realización de lista de
problemas que, es parte integral de la Medicina Basada en Problemas, por lo
cual si es parte de la historia del Ministerio de Salud Pública.

HISTORIA CLÍNICA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

1. Registro de admisión
En este modelo de historia clínica falta detallar la fecha de nacimiento, lugar
de nacimiento, grupo cultural y la hora de admisión.
2. Inicio de atención y motivo
Esta historia no posee detalle de trauma, causa clínica, causa gineco
obstétrica, causa quirúrgica y notificación a la policía, si es que fuera necesario.
3. Accidente, violencia, intoxicación, envenenamiento o quemadura
En este punto de la historia clínica del IESS a nuestro criterio se encuentra
completa comparando con la historia clínica del Hospital Universitario Católico.
4. Antecedentes personales y familiares:
 Este punto cuenta con los criterios necesarios para que el médico pueda
resolver el caso que se le presente
5. Enfermedad actual y revisión de sistemas
En nuestra opinión personal, el único punto que debe corregirse es el de
aumentar el espacio para poder realizar la enfermedad actual y la revisión de
los sistemas ya que en 6 líneas no se pueden describir todas las características
del dolor y la revisión por aparatos y sistemas.
6. Características del dolor
Creemos que este parámetro es adecuado, ya que nos ayuda mucho para
poder llegar a un diagnóstico adecuado.
7. Signos vitales, mediciones y valores
En este ítem es importante mencionar la saturación de oxígeno del paciente y
si se encuentra recibiendo oxígeno
8. Examen físico
De igual manera que en la enfermedad actual pensamos que este parámetro
debería tener más espacio ya que no se puede realizar el examen físico de
todos los sistemas en pocas líneas
9. Diagrama topográfico
Este parámetro es muy adecuado, pero le falta un literal para poder de manera
topográfica identificar el dolor
10. Embarazo - parto
Falta el tipo de sangre de los padres
11. Análisis de problemas
Es un parámetro muy importante ya que podemos hacer una lista de problemas
y realizar un adecuado diagnóstico.
12. Plan diagnóstico
Falta describir pedidos como hemocultivo, coproparasitario
13. Diagnóstico presuntivo:
Nos parece completo este parámetro
14. Diagnóstico definitivo
Nos parece competente este parámetro
15. Plan de tratamiento
Falta espacio para poder describir todo el tratamiento
16. Salida
Este es un ítem importante pues nos habla de la evolución del paciente al
momento del alta médica, así como nos indica si hubo curación completa o solo
remisión de los síntomas