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ÁPICE ABIERTO

El ápice puede permanecer abierto en las raíces en desarrollo de los dientes inmaduros
hasta que se produce el cierre apical, lo que sucede aproximadamente 3 años después de
la erupción. Un ápice abierto es totalmente normal, siempre que no existan alteraciones
pulpares o periapicales. Sin embargo, si la pulpa se necrosa antes de que se complete el
desarrollo radicular, deja de formarse dentina y se detiene el desarrollo de la raíz. La raíz
resultante es corta y tiene unas paredes dentinarias delgadas y, por consiguiente, muy
débiles. (Walton & Torabinejad, 2010, pág. 29)

También puede formarse un ápice abierto debido a la reabsorción marcada de un ápice


ya maduro tras un tratamiento ortodóncico o una inflamación periapical (Walton &
Torabinejad, 2010, pág. 29)

Dependiendo de la vitalidad de la pulpa afectada, se puede utilizar dos técnicas: la


apexogenia (tratamiento de la pulpa vital) o la apexificación (cierre del extremo
radicular). (Walton & Torabinejad, 2010, pág. 29)

APEXOGENIA

Según (Mahmoud Torabinejad, 2010)comenta que:

La Apexogenia consiste en una técnica de tratamiento de la pulpa vital para


estimular el desarrollo fisiológico continuado y la formación del extremo radicular, con
el objeto de mantener la vitalidad de la pulpa radicular. Por consiguiente, la pulpa debe
ser vital y capaz de autorepararse, como suele suceder cuando un diente inmaduro sufre
una pequeña exposición coronal tras un traumatismo. Una exposición pequeña puede
solucionarse con un recubrimiento pulpar.

Cuando la exposición pulpar es más extensa hay que intentar eliminar el tejido inflamado
y conservar el resto de la pulpa. Se ha comprobado que hasta 168 horas después del
episodio traumatológico, la inflamación se limita a los 2mm más superficiales de la pulpa.
El tratamiento en estos casos consiste en una pulpotomía superficial, en la que sólo se
suprime los 2-4mm superficiales de la pulpa.

Cuando la exposición es mucho más amplia hay que amputar la pulpa a la altura de la
construcción cervical. Después de ambas técnicas de pulpotomía se puede recubrir lo que
queda de pulpa con hidróxido calcio de fraguado rápido o preferiblemente con ATM.

TÉCNICA

1. Se anestesia la zona y se coloca el dique de gama.

2. Se elimina el tejido pulpar inflamado, para lo que se pueden extirpar los 2-4mm
más superficiales de la pulpa, con unas fresas redondas afilada en una pieza de
mano de alta velocidad refrigerada con agua, o suprimir toda la pulpa coronal para
exponer la pulpa radicular con un excavador de cuchara bien afilado.

3. Se controla la hemorragia presionando con una bolita de algodón empapada en


suero salino. La imposibilidad de conseguir la hemos Tania puede indicar que
queda tejido inflamado y hay que eliminar tejido pulpar.

4. Seguidamente, se enjuaga la pulpa expuesta con hipoclorito sódico al 2,5%.

5. Se aplica un material sobre la pulpa amputada. El material preferido es el ATM,


aunque desde siempre se ha utilizado mucho el hidróxido cálcico se produce
siempre una zona de necrosis.

6. El ATM debe prepararse inmediatamente antes de utilizarlo, mezclando el polvo


con agua esterilizada o suero salino en una proporción de 3:1 sobre una lámina de
vidrio o papel. A continuación, se aplica la mezcla sobre la pulpa expuesta y se
golpea suavemente con una bolita de algodón húmeda. Como el ATM fragua en
presencia de humedad durante un periodo de 3 horas, se coloca una bolita de
algodón sobre el material de obturación provisional. También se puede llenar toda
la cavidad con ATM y proteger con una gasa húmeda durante 3o4 horas.
Posteriormente, se elimina los 2-4mm coronal es de ATM Y se coloca
inmediatamente una restauración definitiva.

El objetivo fundamental de la Apexogenia consiste en mantener la vitalidad pulpar para


que puedan completarse la formación de dentina y el cierre del extremo radicular. Los
odontoblastos que quedan puede formar dentina, produciendo una raíz más gruesa y
menos propensa a las fracturas.

El tiempo necesario para conseguir una raíz más gruesa oscila entre 1 y 2 años,
dependiendo del grado de desarrollo de la raíz en el momento del tratamiento. El paciente
debe volver cada 6 meses para poder valorar la vitalidad pulpar y el grado de maduración
pulpar. La ausencia de síntomas no implica la ausencia de alteraciones. En cada revisión
hay que monitorizar los signos y síntomas, comprobar la vitalidad pulpar y obtener
radiografías para determinar el estado peri apical. El recubrimiento pulpar y la pulpotomía
superficial tienen la ventaja de que permiten evaluar la vitalidad pulpar.

Cuando el resultado es plenamente satisfactorio, la apexogenia permite el crecimiento


apical continuado de la raíz con un ápice normal. El tejido puede mantener la vitalidad
durante mucho tiempo, a menudo de forma indefinida. Tras el recubrimiento pulpar y la
pulpotomía superficial, el examen histología suele confirmar la normalidad de tejido
pulpar. Por consiguiente, las pruebas histológicas no respaldan la extirpación rutinaria se
la pulpa ni la obturación radicular tras el cierre apical. Los personajes de éxito son
inferiores tras su la pulpotomía convencional; es frecuente que se produzca una
metamorfosis cálcica. Se ha propuesto iniciar el tratamiento endodóntico cuando se
observan signos de dicha calcificación. Probablemente esto no esté justificado, ya que la
metamorfosis cálcica no es patológica per se. No obstante, si la pulpa se necrosis en algún
momento posterior, los conductos pueden resultar impracticables, en cuyo caso habría
que recurrir a la cirugía.

Si se confirma la inflamación irreversible o la necrosis de la pulpa antes de que se haya


completado el desarrollo pulpar, o si se aprecian signos de reabsorción interna, hay que
eliminar la pulpa y proceder a la apexificacion.
APEXIFICACION

La apexificacion consiste en la inducción de una barrera calcificada (o la creación de una


barrera artificial) en un ápice abierto. La apexificacion comprende la supresión de la pulpa
necrótica y posteriormente el desbridamiento del conducto y la aplicación de un producto
antibacteriano.

En otros tiempos se concedía gran importancia al tipo y a las propiedades del


medicamento, y se llegaron a proponer numerosos materiales para inducir la formación
de una barrera apical. Sin embargo, se ha podido comprobar que los factores
fundamentales para que pueda formarse dicha barrera son un desbridamiento concienzudo
de los conductos radiculares y la creación de un sello coronal completo. El tipo de
fármaco utilizado tiene menos importancia.

El hidróxido cálcico ha sido el material más utilizado para inducir la formación de una
barrera apical. A pesar de haberse investigado exhaustivamente sus efectos sobre el tejido
pulpar, todavía no se ha alcanzado un consenso sobre el mecanismo de acción del
hidróxido cálcico. No obstante, se ha demostrado que la reacción de los tejidos
periapicales a esta sustancia es parecida a la que experimenta el tejido pulpar. El hidróxido
cálcico produce una necrosis estéril en varias capas, lo que permite la mineralización
subyacente.
Recientemente, los investigadores se han centrado en la posibilidad de usar el ATM para
inducir la apexificacion.

Este material ha demostrado una buena biocompatibilidad y capacidad selladora, y


gracias a su elevado pH puede tener algún efecto antibacteriano.

TECNICA

1. Una vez aislada la zona, se prepara una cavidad de acceso bastante grande para
poder eliminar todo el tejido necrótico.

2. En este momento, se puede eliminar parte del tejido pulpar necrótico


introduciendo, haciendo girar y extrayendo una escariadora de pus o una lima de
Hedstrom.

3. Hay que establecer una longitud de trabajo, sin llegar al ápice radiológico. No
conviene sobrepasar el ápice, ya que se puede dañar el tejido que formara
posteriormente la barrera.

4. Para limpiar el conducto hay que limar el perímetro con cuidado, empezando con
una lima relativamente grande y aumentando progresivamente de tamaño. Hay
que conseguir la máxima limpieza irrigando con hipoclorito sódico y eliminando
la menor cantidad posible de dentina.

5. Para secar el conducto es necesario emplear puntas de papel grandes.

6. A continuación, se introduce el ATM en el conducto, ya sea en forma de polvo o


de pasta (mezclado con suero salino estéril), y se compacta con taponadores
(pluggers) endodónticos.
El ATM forma una barrera artificial contra la que es posible condensar un material de
obturación. Si se aplicara hidróxido cálcico, este permitiría al tejido formar una barrera
biológica. Aunque se ha utilizado mucho, el hidróxido cálcico tiene algunos
inconvenientes importantes. Se ha comprobado que debilita la dentina y debe sustituirse
cada mes y retirarse al cabo de varios meses antes de proceder a la obturación final. Es
evidente que el ATM, representa el material de elección en estos casos.

Después de colocar la barrera de ATM, se obtiene una radiografía para confirmar que la
zona del conducto cercana al ápice ha quedado obturada adecuadamente.

Sobre el ATM se coloca una bolita de algodón húmeda para asegurarse de que fragua
correctamente, y se aplica una restauración provisional que selle la zona adecuadamente.
El paciente tiene que volver una vez que el ATM haya fraguado (24 horas después como
mínimo) para proceder a la obturación y la colocación de la restauración permanente.

Empleo de Medicación intraconducto con Ca (OH) 2


La inducción a la formación del ápice radicular representa el empleo más importante
del Ca (OH)2, para lo que se deben tener en cuenta las indicaciones precisas. El Ca (OH)2
junto a la preparación mecánica, creará el ambiente adecuado para que las células
diferenciadas del periápice produzcan el cierre apical mediante la elaboración de un tejido
que posteriormente se remineraliza.

Las células de la región periapical de un diente incompletamente formado pueden ser


consideradas pluripotenciales y de ese modo, presentan diferenciación en células capaces
de formar tejido dentario normal después de ser resuelta la reacción inflamatoria. El
CaOH favorece el proceso de diferenciación cuando es usado en el interior del conducto.

Apexificación sin renovación de MIC

Una alternativa prometedora para lograr apexificación es la mezcla de Ca (OH)2 con


gel de clorhexidina al 2% y óxido de zinc. Esta opción de MIC es de bajo costo, fácil de
usar y de alta radiopacidad. Adicionalmente, no son necesarias las renovaciones
periódicas, sin que esto afecte la formación de la barrera apical.

La combinación de clorhexidina con Ca(OH)2, resulta en un aumento de la acción


bactericida de la MIC, esto debido al amplio espectro antibacteriano de la clorhexidina.
Otra gran ventaja es el efecto antibacteriano residual de la clorhexidina, conocido como
substantividad, lo que permite que se mantenga actuando sobre las bacterias por periodos
prolongados de tiempo. Es posible afirmar que la clorhexidina no altera el pH del
Ca(OH)2, manteniendo así la actividad antimicrobiana referente a los iones hidroxilo. La
MIC conteniendo gel de clorhexidina al 2% es capaz de difundirse a través de la dentina,
permitiendo alcanzar la superficie externa de la raíz.

El óxido de zinc es utilizado en esta pasta con el fin de aumentar la consistencia de la


misma y promover la radiopacidad necesaria para facilitar el control de la obturación
completa del conducto radicular con la MIC. Esta sustancia es de constitución inorgánica,
químicamente inerte, insoluble en alcohol y en agua, es ligeramente antiséptica y
biocompatible.

Empleo de MTA
La creación de una barrera apical con MTA está indicada en dientes con pulpas
necróticas Varios materiales (hidróxido de calcio, fosfato tricálcico, colágeno, fosfato de
calcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha
pueda condensarse, y así prevenir una posible extrusión de material durante el tratamiento
de dientes con el ápice abierto. Este material estimula la formación de tejido duro sin
producir inflamación en el área adyacente.
- Después la cita en la que se realiza la limpieza y conformación del conducto, se
coloca hidróxido de calcio durante 7 a 14 días para ayudar a la desinfección y
limpieza.
- En la segunda cita, se elimina el hidróxido de calcio, y se seca el conducto con
puntas de papel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para
evitar una sobreobturación del MTA. Para ello se pueden utilizar materiales
biocompatibles como son: colágeno absorbible, hidroxiapatita, polvo de
hidróxido de calcio, etc.
- El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-amalgamas, y se
condensa suavemente hasta crear unos 3-4 mm de barrera apical. La barrera se
comprueba radiograficamente. Si no se consigue el resultado esperado, conviene
lavar con agua estéril para retirar el MTA, y volver a intentar el procedimiento. Si
nos parece apropiada la barrera apical de MTA, colocamos una bolita de algodón
húmeda en el conducto junto al MTA, y sellamos la apertura con una obturación
provisional.
- En una tercera cita se quita el provisional (como mínimo tres o cuatro horas
después), se obtura el resto del conducto con gutapercha o composite y se coloca
el
material de obturación permanente.

Restauración tras la Apexificacion

Debido a la delgadez de las paredes dentinarias, tras la apexificacion son frecuentes las
fracturas radiculares de los dientes. El tratamiento restaurador debe ir orientado a reforzar
la raíz inmadura. Las técnicas de adhesión dentinaria más recientes permiten incrementar
considerablemente la resistencia de estos dientes a la fractura, hasta casi equiparla a la de
los dientes intactos. Recientemente se ha podido demostrar el efecto de refuerzo que
tienen los ionómeros de vidrio en los dientes inmaduros.

Éxito o fracaso de la Apexificacion

La apexificacion puede fracasar durante el propio tratamiento o después del mismo. La


causa más frecuente de este fracaso es la contaminación bacteriana, que se debe
habitualmente a la perdida de la restauración coronal o a un desbridamiento incorrecto
del conducto. Después de un tratamiento aparentemente satisfactorio, todos los pacientes
deben volver a recisión una vez al año durante 4 años.

Durante esas revisiones hay que examinar el diente clínica y radiológicamente. Algunas
apexificaciones aparentemente satisfactorias en un primer momento pueden fracasar
posteriormente, aunque se haya conseguido formar una barrera en el ápice y se haya
obturado correctamente el conducto radicular. A estos fallos puede contribuir el material
necrótico infectado que queda atrapado en la barrera, especialmente si el tratamiento no
se ha realizado con una asepsia estricta. Otra posible causa de fracaso puede ser una
fractura radicular no diagnosticada.

Según (Leonardo, Mario Roberto, 2005, pág. 1098)comenta que:

Materiales Utilizados

Hidróxido de Calcio

El hidróxido de calcio puro o asociado se puede introducir en el conducto en forma de


polvo, por medio del porta amalgama o también mezclado con agua destilada, suero
fisiológico o por medio de léntulo o jeringas. (Leonardo, Mario Roberto, 2005, pág. 1101)

Permanece en los días actuales como el material más apropiado para inducir la
complementación radicular, como “medicación expectante” en razón de su real capacidad
de estimular la formación de tejido mineralizado, análogamente a lo que ocurre en pulpas
dentales después de una protección pulpar directa y de la pulpotomia.

La zona definida como necrosis, provocada por el Ca(OH)2 y considerada como leve,
estimula la migración y proliferación de células vasculares en el combate al agente
irritante, seguida de migración, de proliferación de células mesenquimales y formación
de colágeno. La alcalinidad es importante, cuando los tejidos se encuentran inflamados,
pues si el pH del medio fue modificado hacia niveles más favorables para la actividad
celular, consecuentemente auxiliara el proceso de reparación apical y periapical.

Pastas a base de Hidróxido de Calcio

A pesar de la acción inductora de mineralización de hidróxido de calcio químicamente


puro, sus propiedades físico químicas son inadecuadas, es fácilmente reabsorbible, y no
tiene radiopacidades ni viscosidad. De ese modo, ha sido preconizado en asociación con
otras sustancias, que puedan darle radiopacidad, viscosidad y disminución de la
solubilidad como: pastas Maisto y capurro; Holland et al.; Laws; pasta de Berck, etc.

MTA

El mineral trioxide agregado (MTA) es un material usado en la técnica de


apexificación. Los componentes principales son silicato de calcio y oxido de calcio. El
tiempo de endurecimiento es largo: 3 a 4 horas y no es inhibido por la humedad. Es un
material biocompatible y se ha comprobado que el cemento se incrementa sobre su
superficie, cuando se usa para reparar la superficie radicular. (Bordoni, Escobar, &
Castillo, 2010, pág. 500)
Características

 Genera un buen selle periférico.


 Es biocompatible.
 No es reabsorbible.
 Su radiopacidad permite identificarlo fácilmente en las radiografía.
 Induce la regeneración de tejidos periradiculares

Está comercializado por Maillefer-Dentsply bajo el nombre ProRoot MTA® y viene


presentado en sobres herméticamente sellados que contienen el polvo del MTA. El
inconveniente principal del MTA es su difícil manejo, por lo que se requiere práctica.

Pasta Maisto

La pasta lentamente reabsorbible, o “pasta de Maisto”, es un material de obturación,


utilizado en tratamientos de conducto y en infecciones periapicales

Se basa en las bondades terapéuticas de la unión del óxido de zinc con el yodoformo.
El yodoformo, es un polvo de color amarillento, poco soluble en agua, pero soluble en
alcohol, éter y aceite; que contiene un alto porcentaje de yodo (96,7%). Es marcadamente
radiopaco y se reabsorbe rápidamente en la zona periapical y más lentamente dentro del
conducto radicular. Su valor como antiséptico es relativo, pero se cree que su acción
benéfica sobre la reparación de extensas lesiones periapicales puede ser debido:

 Liberación del Yodo en contacto con el tejido periapical


 Estimulación de la formación de nuevo tejido de granulación que contribuye
posteriormente a la reparación ósea.
 Actúa en mejores condiciones privadas de oxígeno y en medio alcalino.

El óxido de zinc es un compuesto químico de color blanco, poco soluble en agua pero
muy soluble en ácidos. Se usa como pigmento e inhibidor del crecimiento de hongos y
como pomada antiséptica en medicina, tiene alta capacidad calorífica y protege de la
radiación ultravioleta.

Biodentine

El principal objetivo de Septodont fue desarrollar un material basado en silicato de calcio,


con propiedades superiores a los ya existentes. Esto fue logrado al producir su propio
silicato de calcio, controlando cada paso de la formulación del material a partir de las
purezas de las materias primas garantizando así la pureza final del producto. La dentina
incorpora los elementos liberados de los materiales bioactivos (Ca y Si), y este fenómeno
causa una modificación estructural de la dentina, con lo que la misma adquiere mayor
resistencia. Se ha demostrado que esta incorporación de materiales en la dentina se da en
mayor cantidad con el Biodentine que con el MTA.
PREGUNTAS

1. Subraye la respuesta correcta

En qué tiempo aproximadamente se produce el cierre apical en dientes inmaduros.

1. 2 años.
2. 3 años.
3. 1 año.
2. Complete En que consite la apexificacion
La apexificacion consiste en ……..

A. la inducción de una barrera calcificada un ápice abierto.


B. la inducción de un perno calcificada un ápice abierto.
C. la inducción de un cono de gutapercha calcificada un ápice abierto.
D. Ninguna

3. Verdadro o falso
El ATM forma una barrera artificial contra la que es posible condensar un material de
obturación.

Verdadero

4. Complete
El óxido de zinc es utilizado en esta pasta con el fin de ………….de la misma y
promover la radiopacidad necesaria para facilitar el control de la obturación

A. aumentar la consistencia
B. disminuir la consistencia
C. amumentar el tiempo de trabajo
D. ninguna

5. Subraye lo correcto

¿En qué momento puede fracasar una apexificacion?

a.- Durante el tratamiento o después del tratamiento

b.- Después del tratamiento


c.- Por la contaminación bacteriana

6. Escoja la respuesta correcta

¿Cuáles son las características que tiene un MTA?

a.- Biocompatible

b.-Toxico

c.- No reabsorbible

d.- Buen sellado periférico

e. Poco induce a la reparación de tejidos periapicales

f. Ninguna de las anteriores

7. ¿Cuáles son las propiedades del hidróxido de calcio?

a- No inhibidor de la humedad

b.-Ayuda a la formación de tejido mineralizado

c.- No presenta viscosidad

8. Escoja la respuesta correcta ¿la apexogenia consiste en.

a.-Consiste en vital para estimular el desarrollo fisiológico continuado y la formación del


extremo radicular en una técnica de tratamiento de la pulpa

b.- consiste en una técnica de tratamiento de la pulpa vital para estimular el desarrollo
fisiológico continuado y la formación del extremo radicular

c.- consiste en la inducción de una barrera calcificada (o la creación de una barrera


artificial) en un ápice abierto

9. Verdadero o falso y porque

Una exposición pequeña puede solucionarse intentar eliminar el tejido inflamado y


conservar el resto de la pulpa. (FALSO)

R// Una exposición pequeña puede solucionarse con un recubrimiento pulpar


10. El objetivo fundamental de la Apexogenia

a.- Consiste en mantener la vitalidad pulpar para que puedan completarse la formación de
dentina y el cierre del extremo radicular

b.- consiste completarse la formación de dentina y el cierre del extremo radicular Consiste
en mantener la vitalidad pulpar para que puedan

c. comprende la supresión de la pulpa necrótica y posteriormente el desbridamiento del


conducto y la aplicación de un producto antibacteriano

BIBLIOGRAFIA

Buldo, M., Corominola, P., & Fernandez, S. J. (2011). Tratamiento endodóntico obturado con
pasta lentamente reabsorbible:Seguimiento de un caso a 6 años. Revista de la Facultad
de Odontología (UBA), 13-17.

Burgos Zamorano, F. (Agosto de 2013). postgradosodontologia. Obtenido de


postgradosodontologia:
http://www.postgradosodontologia.cl/endodoncia/images/EspecialidadEndodoncia/S
eminarios/2013-2014/DocMedicacionIntraconductoEnEndodoncia.pdf

Leonardo, Mario Roberto. (2005). Endodoncia. Tratamiendo de Conductos Radiculares. Sao


Paulo: Artes Medicas.

Mahmoud Torabinejad, R. E. (2010). Endodoncia principios y practica. Barcelona. España: El


sevier.

Walton, R. E., & Torabinejad, M. (2010). Endodoncia. Principios y Practica . Barcelona:


ELSEVIER.