Alamat : Margorejo, Rt / Rw : 01 / 13 Ds. Jatiyoso Kec.

Jatiyoso

Email : jatiyosopuskesmas@yahoo.com Kode Pos : 57785. Telp : 08112638228

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/tanggal lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:

Nama :
Umur/tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa.............

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.
Jatiyoso,..................

Saksi Puskesmas Yang Menyatakan

(.................................) (.................................)
 Alamat : Margorejo, Rt / Rw : 01 / 13 Ds. Jatiyoso Kec. Jatiyoso

Email : jatiyosopuskesmas@yahoo.com Kode Pos : 57785. Telp : 08112638228

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Menerangkan atas pasien di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Bersedia menunggu di IGD dalam menjalani perawatan sampai batas waktu yang tidak
ditentukan,apabila nantinya terjadi sesuatu selama perawatan di IGD,saya tidak akan menuntut suatu hal
apapun.
Demikian surat keterangan ini saya buat tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Jatiyoso,..................

Saksi Puskesmas Yang Menyatakan

(.................................) (.................................)
 Alamat : Margorejo, Rt / Rw : 01 / 13 Ds. Jatiyoso Kec. Jatiyoso

Email : jatiyosopuskesmas@yahoo.com Kode Pos : 57785. Telp : 08112638228

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Menyatakan dengan sesungguhnya
Nama :
Umur :
Alamat :
Tidak memiliki kartu jaminan kesehatan/BPJS dan bersedia membayar biaya yang diperlukan
dalam pemeriksaan,tindakan dan obat-obatan di puskesmas maupun di rumah sakit dengan biaya sendiri.
Demikian surat keterangan ini saya buat tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun.
Jatiyoso,..................

Saksi Puskesmas Yang Menyatakan

(.................................) (.................................)