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Dolor Psicosomático en la Infancia.

Inés Flores Méndez, Facultativo Especialista de Área


-Psicología Clínica
USMIJ Centro de Salud de Valterra, Servicio de Psiquiatría
del Hospital Dr. José Molina Orosa
1. Introducción
2. Contextualización Clínica
3. Dolor Abdominal Recurrente
4. Cefalea tensional
5. Factores implicados en DAR y Cefalea
6. La inteconsulta a Salud Mental
7. Evaluación
8. Intervención en USMIJ
9. Conclusiones
10. Referencias bibliográficas
Dolor Psicosomático en la Infancia.
1. Introducción

DOLOR:
●Experiencia emocional y sensorial displacentera.

●Incluye componentes subjetivos.

●Encontramos amplia variabilidad interindividual.

●Importancia de los procesos cognitivos, emocionales y

conductuales.
PSICOSOMÁTICO:
●El origen de la palabra viene del griego “psyche” y
“soma” que significa mente y cuerpo.
INFANCIA:
●Los niños, por su inmadurez cognitiva

y verbal, tienen mayor predisposición a


manifestar sus emociones mediante síntomas
físicos, siendo el dolor abdominal y la cefalea
los mayores exponentes de esta circunstancia.
La somatización se puede entender como un
lenguaje de los afectos, y evolutivamente
se puede considerar normal.

Cuando por diversas causas el niño tiene


dificultad en la capacidad para comunicar
sus sentimientos pueden aparecer los
trastornos de somatización.

La somatización se describe como la


tendencia a experimentar y manifestar el
malestar psicológico a través de quejas
somáticas.

La presencia de una somatización no


excluye una patología orgánica.
Desde tiempos antiguos se ha
observado la asociación entre el
estado psicológico del ser humano y
la génesis y el mantenimiento de la
enfermedad.

Nuestros antepasados precientíficos


consideraban la enfermedad tanto
desde el punto de vista espiritual
como físico.

Muchas culturas incluían los factores


psicológicos y sociales en sus
respectivas consideraciones de la
enfermedad.
Pesada carga semántica del concepto de
psicosomático.

Raíces en el dualismo filosófico acentuando


la propuesta cartesiana.

Dualismo que ha permeado la racionalidad


moderna y con ella la concepción de enfermedad
(tanto en Medicina como en Psicología)

Aunque el binomio “mente-cuerpo” se


asocia frecuentemente a Descartes (s.XVII),
ya en la antigüedad griega Platón y Aristóteles
discutían ontológicamente lo que era el ser
humano.
La somatización es uno de los tópicos que
en nuestros días evidencia una visión
dualista mente-cuerpo (ya que simplificando,
implicaría que una enfermedad debe ser o del
campo somático o del campo mental).

El DSM-5 trata de corregir la inadecuación de esta


visión dualista proponiendo una visión dimensional de
los trastornos por síntomas somáticos donde no se
requiere la ausencia de una justificación médica de la
sintomatología presente, situando el criterio de
gravedad en términos psicológicos.
2. Contextualización clínica:

Trastornos psicosomáticos: se oberva una patología orgánica


conocida con una influencia de tipo psicológico evidente (asma)

Trastornos somatomorfos: aquellos trastornos en los que el


organismo no enferma pero la vivencia de éste está alterada
(conversión).

-Problemas de realizar un diagnóstico psiquiátrico simplista:


a) Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía.
b) Que los procedimientos diagnósticos apropiados pueden finalizar al
realizar el diagnóstico psiquiátrico.
c) Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente.
d) Que el problema pueda ser orgánico aunque exacerbado por
aspectos psicológicos.

-Problemas de no considerar los factores psicológicos:


a) Alto coste de los procedimientos diagnósticos
b) Utilización de múltiples recursos asistenciales
c) Riesgo de iatrogenia
d) Cronificación del cuadro.
Diagnóstico:
Modelo Bio-Psico-Social: plenamente aplicable para el diagnóstico
de este tipo de trastornos.

Se requiere una exhaustiva valoración de los factores biológicos,


psicológicos y sociales.

● Explorar:

- Factores psicológicos y/o sociales que contribuyan al origen y


mantenimiento del cuadro -y en qué medida-

- Valorar aspectos orgnánicos que pueden contribuir igualmente


a su origen y mantenimiento.

● A tener muy en cuenta:

En toda enfermedad es posible que haya un elemento


psicosomático significativo.
No existen enfermedades que por su solo diagnóstico excluyan la
posibilidad de un componente psicológico importante.
Auténticos Retos Diagnósticos...

CIE -10 DSM-IV DSM-5


Trastorno por somatización Trastorno por somatización Trastorno de síntomas somáticos
(TSS)
Trastorno somatomorfo Trastorno somatomorfo TSS
indiferenciado indiferenciado
Trastorno Hipocondríaco Hipocondría Se ubica ahora en TSS y en
Trastorno de Ansiedad por
enfermedad.
Disfunción Vegetativa T.S. indiferenciado TSS
Somatomorfa
Trastorno por dolor somatomorfo Trastorno por dolor TSS

Otros trastornos somatomorfos


Trastorno somatomorfo sin Trastorno somatomorfo sin TSS y trastornos relacionados no
especificación especificación especificados
Se incluye en trastorno disociativo Trastorno de conversión Trastorno de conversión
(trastornos de síntomas
neurológicos funcionales)
Se incluye en Hipocondría Trastorno dismórfico corporal
Dentro de Otros trastornos de la Antes fuera de los somatomorfos Trastornos facticios
personalidad y el comportamiento
del adulto
De los Trastornos Somatomorfos a los Trastornos de
Síntomas Somáticos y otros trastornos relacionados. .
- Trastorno por somatización del DSM-IV: personas con una
amplia y florida panoplia de síntomas físicos (4 dolorosos
distribuidos, 2 gastrointestinales, 1 sexual y otro
pseudoneurológico), que afectaran de forma significativa a su
vida, con una persistencia medida en años y que no estuvieran
médicamente explicados, ni fueran simulados.
- Trastorno somatomorfo indiferenciado: algo más flexible, en
las exigencias numéricas, para encuadrar al paciente.
- Ambos pasan a encuadrarse ahora en la nueva categoría
(T.S.S.):
●se reduce el nº total de síntomas necesarios a uno o dos

●se valora que esos síntomas afectan a pensamientos, emociones

y comportamientos del paciente.


●la persistencia debe ser superior a 6 meses (no un año)

●se debe especificar si hay presencia de dolor

(el anterior Trastorno por Dolor desaparece y se integra


en esta categoría)
● no se requiere la ausencia de justificación médica
Trastorno de síntomas somáticos 300.82 (F45.1)
y Trastornos relacionados (DSM-5).

- Se abandona el confuso término de Trastornos somatomorfos


del DSM-IV.
- Se reduce el nº total de trastornos y sus subcategorías para
evitar falta de claridad diagnóstica.
- Mayor utilidad en atención primaria y especialidades médicas
ajenas a la salud mental.
- La clave ya no es la presencia de síntomas sin explicación
médica (esta visión dualista era excesivamente simple y poco
fiable), ahora la clave está en los pensamientos, sentimientos y
comportamientos anormales en respuesta a los síntomas
somático. En cierta medida aparecen síntomas sin explicación
médica en particular en el trastorno de conversión.
- El sufrimiento de la persona es auténtico, se explique o no
médicamente.
- Los criterios se adaptan mejor a la
infancia ya que se acepta una presentación
monosintomática.

- Según el DSM-5, en los niños los síntomas


más comunes son el dolor abdominal
recurrente, el dolor de cabeza, la fatiga y las
náuseas.

- Es más frecuente que predomine un solo


síntoma en los niños que en los adultos.
- Pese a que los niños pequeños
pueden tener síntomas
somáticos, es raro que se
preocupen por “la enfermedad”
per se antes de la adolescencia.

- La respuesta de los padres


ante los síntomas es importante,
ya que esto puede determinar el
nivel de angustia asociada.

- Los padres pueden ser


determinantes en la
interpretación de los síntomas,
en el tiempo que faltan a la
escuela y en la búsqueda de
ayuda médica.
Evolución de los síntomas somáticos en la
infancia:

- Los síntomas somáticos y la expresión de dolor en


los niños siguen una secuencia evolutiva:
●Inicialmente suele ser monosintomática.

●Los niños prepuberales pueden experimentar el


malestar afectivo como sensaciones somáticas.
●El Dolor Abdominal Recurrente parece ser la queja

física más frecuente seguido de la la Cefalea.


●Entre el 10% y el 30% de los niños en edad escolar y

adolescentes refieren estos síntomas con una


frecuencia semanal.
●El dolor en extremidades, el dolor muscular, la fatiga

y los síntomas neurológicos se incrementan con la


edad.
●Se postula que el trastorno de síntomas somáticos

está muy relacionado con los trastornos de


personalidad por su curso persistente, una
prolongada duración, una edad de inicio temprana....
- Factores Modificadores del Curso:

Los síntomas somáticos persistentes se asocian con


determinadas características demográficas:
●Sexo femenino.

●Más edad.

●Escasa escolarización.

●Nivel socioeconómico bajo.

●Antecedentes de Abuso Sexual o sucesos adversos

en la niñez.
●Enfermedad física crónica concomitante

●Trastornos mentales (depresión, ansiedad).

●Estrés social.

●Factores de reforzamiento social (beneficios de la

enfermedad).
●Factores cognitivos como: sensibilización al dolor,
mayor atención a las sensaciones corporales,
atribución de los síntomas corporales a una posible
enfermedad médica en lugar de reconcerlas como n
fenómeno normal.
Factores genéticos y familiares:

- Los niños que somatizan comparten síntomas


físicos con el resto de miembros de la familia.

-La ansiedad y la depresión son más


frecuentes en las familias de estos niños.

- Los padres de los niños con dolor abdominal


recurrente refieren un número de síntomas
psiquiátricos significativamente mayor que el
de los padres de los controles.

-La presencia de familiares con enfermedades


físicas o crónicas se asocia a un incremento de
los síntomas somáticos de los niños.
- Los familiares de niños con síntomas
somáticos utilizan en mayor medida la
enfermedad para reducir el estrés.
Enfermedades orgánicas en la Infancia:

Diferentes estudios retrospectivos revelan que


adultos con problemas hipocondríacos, dolores
abdominales y/o quejas somáticas frecuentes
referían haber presentado en la infancia quejas
somáticas o haber estado enfermo con
frecuencia.

Es frecuente en la práctica clínica que algunos


trastornos de síntomas somáticos vengan
precedidos de algunos problemas o tratamientos
médicos ( por ej dolor abdominales recurrentes
tras una gastroenteritis o tras una intervención
de apendicitis) creando una dificultad diagnóstica
adicional.
3. Dolor Abdominal Recurrente:

- Se define por la presencia de tres o más episodios de dolor


durante un periodo superior a 3 meses, lo suficientemente
graves como para afectar a las actividades cotidianas
del niño. Se puede acompañar de palidez, vómitos, cefaleas y
somnolencia.
- Es, junto con la cefalea tensional, la modalidad de expresión
somática funcional más frecuente en la edad escolar.
- Una de las quejas más frecuentes con las que se encuentra el
Pediatra.
- La causa orgánica claramente demostrable se puede encontrar
únicamente en un 5-10% de los casos. En el otro 90% de los
casos los factores psicoafectivos tienen un peso preponderante
en la aparición y el desarrollo del dolor.
- Podemos contextualizarlo dentro de:
●Trastorno de síntomas somáticos

●Factores psicológicos que influyen en otras enfermedades


médicas
●Comorbilidad con: Ansiedad (especialmente por
separación)/Depresión.
4. Cefalea tensional:

- Término designado para definir lo que otras veces


ha sido llamado: cefalea de contracción muscular,
cefalea de estrés o cefalea psicógena.
- Se caracterizan por episodios de cefaleas que
duran entre unos minutos y días, que son bilaterales,
opresivos, “como un casco alrededor de la cabeza” de
intensidad leve o moderada, con ausencia de vómitos o
nauseas, pero que puede cursar con fotofobia o fonofobia, y
que empeora en relación con factores estresantes.
- Suponen un elevado porcentaje de las atenciones por
cefaleas en las consultas pediátricas.
- Podemos contextualizarlo dentro de:
●Trastorno de síntomas somáticos

●Factores psicológicos que influyen en otras enfermedades

médicas
●Factores psicológicos y del comportamiento en
trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar
●Comorbilidad con Ansiedad/Depresión, procesos
5. Factores implicados en el DAR y la Cefalea
psicógena:

-FACTORES DE VULNERABILIDAD:
● Personalidad: hipercontroladores, ansiosos-temerosos,

baja competencia social.


●Familiares: expectativas de éxito, preocupados

y temerosos por la enfermedad,


antecedentes de enfermedades graves,
existencia de conflictos familiares

-FACTORES PRECIPITANTES:
●Estrés

●Escuela: exámenes, bullying, cambio de colegio

●Familiares: duelo, enfermedad de padres o hermanos,


separación, abandono...

-FACTORES MANTENEDORES:
●Ansiedad rasgo de los padres

●Trastorno ansioso depresivo en el menor


-CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS Y FAMILIARES:

●En el niño:
mayor sensibilidad al cambio,
mayor afecto negativo,
apego inseguro, alexitimia,
tendencia a la amplificación somatosensorial,
hª de obtención de refuerzos ante quejas somáticas
(ganancia secundaria).

● En la familia:
aglutinamiento,
sobreprotección,
rigidez, evitación de conflicto,
conflicto marital,
psicopatología parental.
ALEXITIMIA:

Se ha situado en el centro de muchos trastornos psicosomáticos


en el adulto, en íntima relación con el pensamiento operatorio,
fase evolutiva de especial significación en la infancia, tal y como
fue descrita por Piaget.

Se da una dificultad para lo simbólico .

Dificultad de expresión de las emociones.

Relación entre los síntomas físicos con


el nivel de conciencia y percepción del estado
emocional interno.

Estilo defensivo-represor: incapacidad para identificar


adecuadamente la experiencia emocional, especialmente las
emociones negativas.
AMPLIFICACIÓN SOMATOSENSORIAL:

Tendencia en estos niños a monotorizar su propio cuerpo y


buscar explicaciones para alteraciones que forman parte del
funcionamiento “normal”.

Proceso en tres fases:

- Hipervigilanca y atención a las sensaciones corporales.

- Tendencia a focalizar la atención en


sensaciones débiles o infrecuentes.

- Disposición a reaccionar a las sensaciones


somáticas con cogniciones aprendidas y
distorsionadas que llevan a la percepción de esa
sensación como alarmante.
6. La Interconsulta a Salud
Mental:

Puede llegarnos tanto del pediatra de atención primaria


como de consultas externas de pediatría.

Dolor abdominal o dolor de cabeza, sin hallazgos de base


orgánica, con mala respuesta a las intervenciones médicas y
evolución tórpida contaminada con factores psicosociales
complejos.
¿Cuándo derivar a Salud Mental?:
- Cuando se valora la presencia de factores estresantes:
exámenes, problemática social, cambios vitales, enfermedad de
algún familiar.
- Alteración de las relaciones padre-niño en las que se pone
como excusa el proceso psicosomático del niño.
- Concomitancia con procesos psicopatológicos.
- Grado de interferencia (evitación de actividades,
absentismo...).

Pautas generales para el Pediatra:


- Independientemente de la etiología y factores
desencadenantes debe atenderse en primer lugar la
descompesación somática del paciente y posteriormente se
incluirá el abordaje psicoterapéutico.
- Evitar frases como “no es nada”.
- Animar a los padres a abordar la situación de forma diferente
(no dramatizar cuando reaparecen los síntomas, no salir
corriendo hacia el hospital, no amenzar al niño, animar a la
familia para una espera prudencial, animar a hablar/escuchar al
menor sobre sus emociones).
- Evitar las actitudes de sobreprotección que tienden a
perpetuar el cuadro en la medida en que generan en el niño
Claves:

La solicitud de interconsulta a salud mental puede ser


recibida con suspicacia y rechazo por la familia.
Es preciso informar sobre la naturaleza del proceso y la
frecuencia de factores psicológicos asociados con esta
sintomatología.
No quitar importancia al problema “médico” cayendo en
interpretaciones dualistas.
Deshacer ideas erroneas hacia los aspectos de la salud
mental.
En ocasiones los padres se ponen de acuerdo en la
importancia del problema médico cuando los síntomas de la
enfermedad aparecen en un marco de conflictos familiares.
Lograr apertura hacia el proceso psicológico
(probablemente activamente evitado) en familias
aparentemente “normales” (en las que lo llamativo es
precisamente la negación de los conflictos que puede
enmascarar un patrón de sobreprotección, rigidez,
sobreimplicación del niño en el conflicto marital...)
7. Evaluación:

Las primeras consultas tienen una duración de 45


minutos.
Primera toma de contacto:
● Se priorizará el establecimiento de una relación
terapéutica adecuada con el niño y los adultos.
● Evaluar el inicio del problema y las principales relaciones
funcionales: estímulos discriminativos, consecuentes...
considerando siempre el contexto familiar, social y escolar.
● A tener en cuenta:
-nivel de desarrollo del niño
-nivel de estrés y ansiedad
-sucesos vitales negativos
-estrategias de afrontamiento
-visión de los padres de la enfermedad
-experiencias familiares con las quejas somáticas
● Se solicitarán autorregistros para la próxima sesión

●Se iniciará la Psicoeducación a niño y familia.


Valorar el grado de discapacidad y limitación en la vida
del niño.

Recabar información concreta:


- Días de absentismo escolar.
- Salidas con amigos.
- Deportes.
- Comidas.

Explorar lo mismo en la familia cuando alguno de los


miembros ha tenido algún problema médico
● Evaluación del Dolor:

a) Obtener la máxima información sobre las distintas


dimensiones subjetivas de la percepción del dolor
(intesidad, duración, frecuencia).
b) Valorar sus cogniciones y reacciones emocionales ante la
experiencia dolorosa.

-Autoinformes
Pueden servir como una medida pre/post tratamiento y
como medio de llegar a una descripción “objetiva” de la
subjetividad del menor.

Tipos de autoinforme adaptados al paciente pediátrico:


métodos proyectivos,
entrevistas estructuradas,
escalas analógicas visuales,
cuestionarios
autorregistros.
Métodos proyectivos: interpretación de los dibujos de los
niños como forma de expresión de su dolor.

Entrevistas estructuradas:
-rodea las palabras que describen tu dolor (se presenta una
lista al niño)
-¿de qué color es el dolor?
-cuando tengo dolor me siento...
-¿qué te ayuda a sentirte mejor cuando tienes dolor?

Escalas analógicas visuales:


-rostros felices o tristes
-termómetros de dolor
-gamas de colores

Cuestionarios:
“Cuestionario de afrontamiento del dolor”
“Escala del dolor pediátrico en adolescentes”
“Cuestionario de dolor pediátrico Abu-Saad”
Autorregistros:

“Diario de dolor”: autoinforme con formato de diario que


incluye una escala de respuesta tipo likert con la siguiente
gradación:

0= nada de dolor
1= dolor ligero
2= dolor medio
3= dolor moderado
4= dolor severo
5= dolor muy severo
8. Intervención:
Las consultas de seguimiento tienen un tiempo estimado de 30 minutos, la frecuencia
dependerá del criterio clínico y sobre todo de la disponibilidad de citas en función de la
presión asistencial (entre un mes y tres meses de espera).

Se valorará la derivación a Psiquiatría (Francisco de Sande) en caso de sospechar la


necesidad de medicación ante clínica ansioso-depresiva comórbida o para opinión
psiquiátrica en cuanto a Diagnóstico Diferencial.

Con el fin de mejorar la calidad asistencial se valorará el seguimiento entre cita y cita por
parte de la Enfermera de Salud Mental (Noelia Cabrera), quien puede llevar a cabo
un seguimiento de la evolución del síntoma doloroso, proporcionar educación para la
salud y entrenar en relajación.
Posiblidad de derivación a grupo de relajación con frecuencia semanal o quincenal
(respiración diafragmática, relajación muscular, nociones de mindfulness, visualización..)

Coordinación con el Pediatra de Atención Primaria de referencia.


Coordinación con el centro escolar o los SS por medio de la Trabajadora Social
(Macarena Barreto).
Intervención terapéutica especializada:

Una intervención terapéutica o psicoterapéutica


desafortunada o intempestiva hace que aparezca una
descompensación en la zona sensible, reactivándose el
cuadro somático.

La Psicofarmacología no debe ser el método de elección


de entrada.
Se puede utilizar cuando domina el cuadro ansioso-
depresivo.
Nunca debe ser el único tratamiento.
Tratamiento psicológico:

La modalidad de tratamiento con un


mayor apoyo empírico es la TCC.
- Promover mecanismos efectivos de afrontamiento
del dolor y de las emociones negativas.
- Tratamientos breves que requieren una participación activa por
parte de los pacientes y que cuando se administran de forma
efectiva, promueven la resolución autómana de las dificultades
por parte de éstos y sus familiares. Importancia de las tareas
para casa.
- Componentes:
a) Educación sobre la naturaleza del trastorno, haciendo énfasis
en el papel del estrés y los pensamientos desadaptativos en la
iniciación y mantenimiento de los síntomas.
b) Técnicas cognitivas que promueven la detección y corrección
de los pensamientos irracionales y distorsiones cognitivas que
contribuyen al dolor.
c) Técnicas conductuales tendentes a la modificación de los
comportamientos que mantienen el dolor como la evitación.
d) Técnicas de control de la activación (RMP, Mindfulness,
imaginación guiada), destinadas a inducir un estado de relajación
, o más bien, a que el paciente aprenda a disminuir sus niveles
de activación y de esta forma paliar los efectos psicofisológicos
Importancia del papel activo de los padres:

- promover la participación de los niños en el tratamiento

- modificar sus propias respuestas ante las


conductas mantenedoras del dolor:
incluye disminuir las respuestas atentas de los
padres ante las denominadas conductas de dolor
en sus hijos (quejas, evitación de actividades).
Esto se considera uno de los principales ingredientes activos del
tratamiento efectivo del dolor psicosomático en la infancia.

Importancia de la coordinación con el centro


educativo:

- mantener la coherencia entre las respuestas de los profesores y


la de la familia

- intervenir sobre el absentismo escolar

-reforzar el apoyo psicológico al menor por parte del equipo de


orientación escolar, especialmente en aquellos casos donde los
estresores están directamente relacionados con ese entorno.
10. Conclusiones:
1. Los trastornos de síntomas somáticos y
otros trastornos relacionados hacen replantearse
el sentido de la diferenciación entre síntomas físicos y psíquicos,
y obligan al pediatra y a los profesionales de salud mental a un
entendimiento mutuo de la comprensión de la enfermedad del niño
y su familia, más allá del síntoma concreto por el que acude a nuestra
consulta.

2. No diagnosticar un trastorno de síntomas somáticos puede dar lugar a la


búsqueda compulsiva de complejos diagnósticos médicos, con alto coste
sanitario y en el peor de los casos, intervenciones iatrogénicas.
No es conveniente caer en una excesiva medicalización ni en una excesiva
psicologización.

3. Los profesionales de la Salud Mental debemos ser conscientes de que


nuestra responsabilidad va más allá del tratamiento de los trastornos
mentales como categoría independiente y expandir nuestras intenciones
explicativas y de intervención a aquellos fenómenos que implican la
compleja relación entre lo psicológico y lo somático.

4. Los niños no se suelen inventar enfermedades. Especialmente los más


pequeños no saben expresar lo que sienten y acaban expresándolo con
algún dolor de cabeza o barriga (acoso escolar, situaciones familiares,
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales DSM-IV-TR. 2002.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos


Mentales DSM-5. 2014.

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Lemos Hoyos y cols. Revisión crítica del concepto “psicosomático”a la luz del dualismo mente-cuerpo.
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