BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Dan Fisiologi

2.1.1 Ginjal

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Cekungan ini di sebut sebagai hilus renalis, yang dalamnya
terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain seperti pembuluh darah, sistem
limfatik, dan sistem saraf.

Besar dan berat ginjal sangat bervariasi hal ini tergantung pada jenis kelamin,
umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Dalam hal ini ginjal laki-laki lebih
besar daripada perempuan. Ukuran rata-rata ginjal orang dewasa adalah panjang 11,5
cm dan lebar 6 cm dan tebal 3,5 cm. beratnya bervariasi antara 120-170 gram atau
kurang lebi 0,4 dari berat badan.

Gambar 2.1
Struktur Ginjal

Ginjal di bungkus oleh kapsula fibrosa yang melekat pada parenkim ginjak.
Di luar kapsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang sebelah di batasi oleh fasia
gerota. Di antar kapsula fibrosa dengan kapsula gerota terdapat rongga perineal. Di
sebelah kranial ginjal terdapat glandula adrenal atau di sebut kelenjar supra renal.
Kelenjar adrenal bersama-sama di bungkus oleh fasia gerota.

Fasia gerota berfungsi untuk barrier yang menhambat meluasnya perdarahan

dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadinya trauma
ginjal. Selain itu, fasia gerota dapat berfungsi sebagai barrier dalam menghambat
penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya. Di
luar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal yang terbungkus
olehperitoneum posterior. Rongga di antara kapsula gerota dan peritoneum ini di
sebut rongga pararenal.

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medula
ginjal. Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta-juta
nefron. Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal. Medula ginjal yang terletak
lebih profundus banyak terdapat duktuli atau saluran kecil yang mengalirkan hasil
ultra filtrasi berupa urine.

Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks

major, dan pielum/pelvis renalis. Mukosa sintem pelvikalises terdiri atas epitel
transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk
mengalirkan urine sampai ke ureter.
 Gambar 2.2

Vaskularisasi Ginjal

Suplai darah ginjal dari arteri dan vena renalis. Arteri renalis cabang dari aorta
abdominalis dan vena renalis bermuara langsung ke dalam vena kava inferior. Arteri
dan vena renalis keduanya membentuk pedikel ginjal. Arteri memasuki ginjal dan
vena keluar dari ginjal di dalam area yang sebut hilus renalis. Pada sisi kanan vena
terletak di sebelah anterior arteri renalis. Pada sisi kiri, vena renalis lebih panjang
daripada arteri. Pada sisi kiri,terdapat rangkaian sistem vena yang berbeda dengan
sebelah kanan, yakni vena yang merawat gonad ( vena spermatika pada laki-laki dan
vena ovarika pada perempuan ), langsung bermuara pada vena renalis kiri. Lain
halnya dengan sisi kanan, vena tersebut bermuara secara oblik langsung ke vena kava
inferior, di bawah percabangan vena renalis dan vena kava.

Gambar 2.3
Persarafan

ginjal mendapat persarafan dari pleksus renalis, yang seratnya berjalan

bersama arteri renalis. Input dari sistem simpatik yang menyebabkan vasokontriksi
yang menhambat aliran darah ke ginjal. Ginjal di duga tidak mendapat persarafan
parasimpatik. Input sensorik dari ginjal berjalan menuju korda spinalis segmen T10-11
dan memberikan sinyal sesuai dengan level dermatomnya. Oleh karena itu, dapat di
mengerti bahwa nyeri di daerah pinggang ( flank ) bisa merupakan nyeri referal dari
ginjal.

Fungsi ginjal

Nefron terdiri atas glomerulus, tubulus kontortus proksiamal, loop of henle,

tubulus kontortus distal, dan duktur kolegentes. Ginjal memerankan berbagai fungsi,
yakni menyaring ( filtrasi ) sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta
mempertahankan hemeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian di buang
melalui urine. Fungsi tersebut di antaranya (1) mengontrol sekresi hormon aldosteron
dan ADH yang berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh; (2) mengatur
metabolisme ion kalsium dan vitamin D;(3) menghasilkan beberapa hormon di
antaranya, eritropoetin yang berperan pembentukan sel darah merah, renin mengatur
tekanan darah, serta hormon prostaglandin yang berguna dalam berbagai metabolisme
tubuh.

Pembentukan urine

1. Filtrasi

Terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali
protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari
glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal.
cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus.
2. Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif
(obligator reabsorbsi) di tubulus proksimal. sedangkan pada tubulus distal terjadi
kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan
terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Sekresi.

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla
renalis selanjutnya diteruskan ke ureter dan keluar.

Pembentukan urine adalah fungsi ginjal yang paling esensial dalam

mempertahankan homeostasis tubuh. Pada orang dewasa sehat lebih kurang 1200 ml
darah, atau 25 % cardiac output, mengalir kedua ginjal. Pada keadaan tertentu, aliran
darah keginjal dapat meningkat hingga 30% pada saat latihan fisik dan menurun
hingga 12% dari cardiac output.

2.1.2 Ureter

Ureter adalah organ berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine
dari pielum ( pelvis) ginjal ke buli-buli. Pada orang dewasa panjang nya lebih kurang
25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm. dindingnya terdiri atas : (1) mukosa yang di
lapisi oleh sel transisional, (2) otot polos sirkuler, dan (3) otot polos longitudinal.
Kontraksi dan relaksasi kedua otot polos itulah yang memungkinkan terjadinya
gerakan peristaltik ureter guna mengalirkan urine ke buli-buli.
 Gambar 2.4

Secara anatomis terdapat tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit
dari tempat lain, antara lain (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter,(2)
tempat pada saat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat
ureter masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan berada
dalam otot buli-buli, keadaan ini mecegah terjadinya aliran balik dari buli ke ureter
saat buli berkontraksi.

Untuk kepentingan pembedahan, ureter di bagi menjadi dua bagian, yaitu pars
abdominal, yang membentang mulai dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka,
dan ureter pars pelvika, yang membentang dari pesilangan dengan vasa iliaka sampai
muara ke buli-buli. Secara radiologis, ureter di bagi dalam tiga bagian, yaitu (1)
ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas sakrum,(2) ureter 1/3
medial mulai batas sakrum sampai batas bawah sakrum, dan (3) ureter 1/3 distal
mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.

Persarafan ureter simpatik dan parasimpatik. Simpatik serabut preganglionik

dari segmen spinal T10-L2 serabut post ganglion berasal dari coeliak, aortikorenal,
mesentrika superior, dan pleksus antomi hipogastrik inferior. Parsimpatik dari serabut
vagal melalui coeliac ke ureter sebelah atas sedangkan serabut dari S2-4 ke ureter
bawah.
2.1.3 Buli- Buli

Buli- buli atau visika urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis
otot detrusor yang saling beranyaman, yakni (1) terletak paling dalam adalah otot
longitudinal, (2) yang medial otot sirkuler, dan (3) paling luar otot longitudinal.
Mukosa buli terdiri atas sel transisional. Pada dasarnya buli-buli kedua muara ureter
dan meatus uretra internum membenuk suatu segitiga yang di sebut trigonum buli-
buli.

Gambar 2.5

Secara anatomi, buli-buli terdiri atas 3 pemukaan, yaitu (1) permukaan

suoerior yang batasan dengan rongga peritoneum,(2) dua permukaan inferiolateral,
dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lukus minoris daerh
terlemah dinding buli. Dalam menampung urine buli-uli mempunyai kapasitas
maksiamal, yaitu volume untuk orang dewasa lebih kurang 300-450 ml.

2.1.4 Uretra

Secara anatomis uretra di bagi menjadi 2 bagian, yaitu uretra posterior dan
uretra anterior. Uretra di lengkapi dengan sfingter uetra interna yang terletak pada
perbatasan buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan
uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang di
persarafi oleh sisitem simpatik saat buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra
ekstena terdiri atas otot bergaris yang di persarafi oleh sistem somatik.

Gambar 2.6

Panjang dari uretra wanita kurang lebih 3-5 vm dan laki-laki 23-25 cm. uretra
posterior pada pria terdiri uretra pars prostatika, yakni bagian yang di lingkupi oleh
kelenjar prostat, dan pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra prostatika.
Uretra anterior adalah bagian yang di bungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra
anterior terdiri atas pars bulosa, pars pendularis, pars navikularis, dan meatus uretra
eksterna. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang
terdiri atas otot bergaris. Tonus otost sfingter uretra eksterna dan tonus levator ani
berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada dalam buli saat perasaan ingin
miksi.
2.1 UROLITIASIS

2.1.1 Definisi

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan

material keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik
saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (buli-buli dan
uretra) yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran
kemih dan infeksi.Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun
di dalam buli-buli (batu bulibuli). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam
kalsium, magnesium, asam urat dan sistein.

2.1.1 Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan
keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara
epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu
saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu
keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh
yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih
yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah
stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir
tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit
batu saluran kemih.

5. Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk
atau kurang aktivitas atau sedentary life.

(Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto:

Jakarta)

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih

tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa
teori pembentukan batu adalah :

1. Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu
(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh
(supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya
 membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran
kemih.
2. Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine
(albumin,globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat
diendapkannya kristal-kristal batu.

3. Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat-

zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat,
pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau
beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam
saluran kemih.

2.1.3 Epidemiologi

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit

batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan
berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan
pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat
disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu
saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih

relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu
saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak
batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada
suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya
suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Satu dari 20 orang menderita batu
ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49
 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu
struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

2.1.4 Patofisiologi

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis
urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan
bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi
infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-
buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya
pembentukan batu.
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik
maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap
berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada
keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.
Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu
(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-
bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.7
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan
belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal
menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini
bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang
cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi
oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam
saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang
bertindak sebagai inti batu.
Jenis-Jenis Batu

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang
berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium
oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu
magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan
batu jenis lainnya.

1. Batu kalsium
Batu jenis ini paing banyak ditemukan yaitu mencakup 80% seluruh batu
saluran kemih.Kandungannya berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau
keduanya. Faktor yang memicu timbulnya batu ini adalah :
 Hiperkalsiuri (melebihi 250-300mg/24 jam)
 Hiperoksalouri (melebihi 45 g/hari)
 Hiperurikosuri (melebihi 850 mg/24 jam)
 Hipositraturi
 Hipomagnesia

2. Batu Struvit

Disebut juga batu infeksi karena proses terbentuknya akibat proses

infeksi. kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea
atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin
menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
Kuman yang termasuk pemecah urea di antarnya adalah: proteus spp,
klebsiella, serratia, enterobakter, pseudomonas dan stafilokokus. Meskipun e
coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan
termasuk pemecah urea.
 3. Batu asam urat

Batu asam urat merupakan batu yang terjadi pada 5-10% kasus.75-80%
merupakan batu asam urat murni sedangkan sisanya merupakan campuran
dengan asam oksalat.

4. Batu jenis lainnya

Termasuk dalam jenis ini adalah batu sistin, batu santin, dan batu
silikat.Jenis batu ini jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan
metabolism yaitu kelainan absorbs sistin di mukosa usus. Pemakaian antasida
yang mengadung silikt yang lama dapat mengakibtkan terbntuknya batu
silikat.

2.1.5 Manifestasi Klinis

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat
karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat
bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu
saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan
yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar
batu, dan penyulit yang telah terjadi.4

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik.
Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises
ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran
kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya
meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan
sensasi nyeri.
 Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat
saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter
(ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di
daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha,
bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering
menyertai keadaan ini.4

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena

terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin
didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi
sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan
jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.4

2.1.6 Batu ginjal dan batu ureter

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,

infundibulum, pelvis ginjal, bahkah mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal.
Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal menyerupai
gambaran tanduk rusa sehingga di sebut batu staghorn. Kelainan atau
obstruksi pada system pelvikalises ginjal.

Batu yang tidak terlalu besar di dorong oleh peristaltik dan turun ke
ureter menjadi batu ureter. Batu yang berada di ureter sering kali
menyebabkan periureteritis serta menimbukan obstruksi dan menyebabkan
hidroureter dan hidronefosis.

2.1.7 Batu Buli

Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone, bladder
stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah masa yang berbentuk kristal yang
terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin. Komponen yang
terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam kalsium. Pada awalnya merupakan
bentuk yang sebesar biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran
yang lebih besar. Kadangkala juga merupakan batu yang mulitipel.1
Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada
tampat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu pada
sistem kalises ginjal atau buli-buli.Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises
(stenosis uretro-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada
hyperplasia prostate benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-
keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu

Tanda dan gejala yang dapat timbul pada batu vesika urinaria adalah dapat
asimptomatik, nyeri suprapubic, disuria/ nyeri kencing, gangguan frekuensi
berkemih, nocturia, retensi urin, pada keadaan terminal dapat disertai dengan gross
hematuri dan keinginan tiba-tiba ingin buang air kecil yang menyebabkan nyeri
sampai penis, scrotum, perineum, pinggang belakang dan panggul. Nyeri dapat
bersifat tumpul maupun tertikam dan diperburuk dengan gerakan atau perubahan
posisi.

2.1.8 Batu uretra

Batu uretra biasanya berasal dari ginjal/ureter yang turun ke buli-buli

kemudian masuk ke uretra.angka kejadian tidak lebih dari 1% dari seluruh batu
saluran kemih. Keluhan yang di rasakan pasien adalah miksi tiba-tiba berhenti dan
terjadi retensi urine. Batu yang berada di uretra anterior dapat di raba berupa benjolan
di pars bulbosa dan pendikularis, dan kadang-kadang tampak di meatus uretra
eksterna. Nyeri di rasakan pada glans penis atau tempat batu berada. Batu di uretra
posterior nyeri di rasakan di perineum atau rectum.

2.1.9 Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,
laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi
saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat
radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu
sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.5

Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium amonium

fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat murni akan
memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto
polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau
campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan
radioopak.5

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan
menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara

terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini
dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup
sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan
ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen
saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan
pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.

2.1.10 Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,
misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai
terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan
kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu
pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.6
 Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan
apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu
saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang
umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal
dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari
jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.6

2.1.11 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis

dan rencana terapi antara lain:

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya
batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat
bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu
asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran
kemih seperti pada tabel 1.

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Gambar 2.7 BNO normal

Gambar 2.8 batu ginjal dan buli

 2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain
itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak
dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan
sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya
adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

Pemeriksaan PIV memerlukan persiapan yaitu malam sebelum pemeriksaan di

berikan kasror oli atau laksans untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi
ginjal. Keseokan hari nya pasien harus puasa. Bahan kontras conray ( meglumine
iothalamat 60% atau hypaque sodium/sodium diatrizoate 50%, urografin 60 atau
76% dan urografin 60-70%. Sebelum pasien di suntik pasien di haruskan uji
kepekaan terlebih dahulu, untuk melihat apakah alergi terhadap bahan kontras atau
tidak.

Gambar 2.9 IVP 5 menit

Gambar 2.10 IVP 15 menit

Gambar 2.11 30 menit

Gambar 2.12 60 menit Gambar 2.13 post miksi

Gambar 2.14 IVP normal

Gambar 2.14 batu staghorn

2.14 Vesikolitiasis
 3. Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu
pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan
pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di
ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,
pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.
4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.
5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi
ginjal.
6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.
7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.
8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase
alkali serum.3

2.12 Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.
Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau
hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera
dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas,
namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita
oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan
sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya
dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain :
 1. Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa :

b. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

c. α - blocker
d. NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat
lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan
obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan
pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu
(misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada
toleransi terhadap obstruksi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat
penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang
kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa
dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter
hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien
sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah
pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat
langsung pulang.
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang
kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal
dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat
ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari
3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih
(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perlu diperhatikan
adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras
(misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan.
ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan
pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan
berlebih (obesitas).
Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak
juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan
pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun
sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3. Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan
batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya
dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.
Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).
Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi
hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.10

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang

berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke
sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau
dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan
sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil
alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang
besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat
akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita
masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu
ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.8

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau
dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.
Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.
Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian
besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding
PNL.

a. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),
b. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah
tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar,
sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas.
Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu,
tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan
ketersediaan alat tersebut.8
c. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya
melalui alat keranjang Dormia).
Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara
dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound,
EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter
dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS
dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu
ureter.8

4. Bedah Terbuka
 Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk
tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih
dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah:

pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani
tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi
dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami
pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang
menahun.11

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan.
Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi
pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada
batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita
dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

5. Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang
memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu
ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian
stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).11

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak
kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka
kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam
10 tahun.
2.1.13 Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu,
dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan
bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa
fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%
dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman
operator.