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Premaxila prominente en el paciente con fisura

labio palatina bilateral Ortopedia pre y
posquirúrgica. Seguimiento a dos años

Article · July 2014

DOI: 10.13140/2.1.4602.3048

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16 authors, including:

America ayuso Arce Monica C Acosta-Rangel

Universidad Tecnológica de México (UNITEC) Mexican Institute of Social Security
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 O r t o d o n c i a A c t u a l
Premaxila prominente en el paciente
con fisura labio palatina bilateral
Ortopedia pre y posquirúrgica. Seguimiento a dos años
Dra. América Ayuso Arce
Especialista en Ortodoncia, Maestra en
Odontología, Profesora de Posgrado de
Ortodoncia y Odontología Pediátrica de
UNITEC.
Dra. Mónica C. Acosta Rangel
Cirujano Oral y Maxilofacial, Cirujano
Maxilofacial Pediátrico del Servicio Cirugía
Maxilofacial Pediátrica del Centro Médico
“La Raza”.
Dr. Fernando Castro García
Cirujano Oral y Maxilofacial del Servicio de
Cirugía Maxilofacial Pediátrico del Centro
Médico “La Raza”.
Dra. Ruth Carrillo Minero
CD. Especialista en Odontología Pediátrica,
Instructora de Posgrado de Odontología
Pediátrica, UNITEC.
Dra. Diana Beatriz Hernández
Estudiante de segundo año de la Especiali-
dad de Ortodoncia de la UNITEC.
Dra. Maheetzin Herrera Ángeles
Estudiante de segundo año de la Espe-
cialidad de Odontología Pediátrica de la
UNITEC.
Dra. María Verónica Méndez
Práctica privada en Ortodoncia.
Dr. Manuel Vargas Rosales
Coordinador Académico de la especialidad
de Ortodoncia de la UNITEC.
28 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
E
Resumen
ste es el reporte de
dos casos clínicos
de pacientes aten-
didos en la UNITEC
en los servicios
de Or todoncia
y Odontología
Pediátrica, en los cuales se aplicaron
los principios de ortopedia pre y post
quirúrgica en pacientes con fisura
labio palatina bilateral completa. El
objetivo general es permitir que el
crecimiento facial se favorezca al
apoyar el tratamiento quirúrgico,
para producir una mejor cicatriz. Las
metas son el disminuir la brecha de
tejidos duros y blandos, al alinear
y nivelar tridimensionalmente los
segmentos óseos, eliminando así,
en la medida de lo posible la tensión
ejercida por los tejidos blandos
durante la cirugía y en el posto-
peratorio inmediato. El manejo de
placas acrílicas ortopédicas es a
partir de los conceptos descritos
por Hotz y Grayson, empleamos
también la tracción extra oral cráneo
cervical, para la retroposición de
la premaxila y alargamiento de la
columela por tracción extra oral,
y cintas adhesivas para tracción
del periostio en labios y mejillas,
conformación de los cartílagos del
domo y ala nasal. Incluimos también
la mecánica de deslizamiento para
la retroposición de la premaxila con
tubos de aparatología de ortodoncia
tipo Porter- macho y hembra de
calíbre 0.40 y 0.36 respectivamente.
Utilizamos el botón de estimulación
de crecimiento sugerido por la Dra.
María Verónica Méndez Cisneros
del Hospital del Niño Poblano.
Palabras clave: Ortopedia en
labio y paladar hendido bilateral,
Ortopedia prequirúrgica, Orto-
pedia posquirúrgica, Crecimiento
y desarrollo facial.
Introducción
Por el área que afecta la entidad
del labio y paladar hendido invo-
lucra funciones importantes para la
integración a una vida con calidad:
respiración deglución, masticación,
fonación, lenguaje, auto-concepto,
comunicación e integración psico-
social. La Organización Mundial de
la Salud considera la incapacidad de
comunicación como una invalidez
verdadera en estos pacientes por
lo que el restablecer las estruc-
turas anatómicas y la habilidad de
desarrollar un habla entendible es
invaluable para estos individuos.1
La entidad del labio y paladar
hendido bilateral es aún en la
actualidad un reto para los médicos
tratantes. La experiencia de trabajo
con los pacientes y sus fami-
lias nos han dado la pauta para
resumir la calidad de la atención
que estas personas reciben en
algunos puntos como son: la
armonía, equilibrio y simetría,
obtenidos en la reconstrucción
de las estructuras, el volumen y
notoriedad de sus cicatrices, el
lenguaje, el crecimiento maxilar,
la capacidad auditiva, la integra-
ción a su medio ambiente social
y auto concepto, y el número de
intervenciones quirúrgicas y tiempo
invertido en consultas en cada
uno de los servicios requeridos,
odontología y sus especialidades,
terapia de lenguaje, psicología,
otorrinolaringología, y de manera
general el grado de satisfacción
que los pacientes manifiestan de
los resultados obtenidos de la
integración a una vida funcional
libre de estigmas (Cuadro 1).2
La característica anatómica de
los pacientes fisurados neonatos
más importantes es la comunica-
ción oro-nasal, en el caso de los
pacientes bilaterales también se
incluye:3
1. Agenesia parcial de los tres
segmentos maxilares de dife-
rente magnitud dependiendo
del grado de afectación.
2. Hipoplasia de las estructuras.
3. Protrusión de la premaxila.
4. Rotación de la premaxila.
5. Asimetría de la ubicación de
los segmentos posteriores en
sentido anteroposterior.
6. Premaxila excéntrica.
7. Desviación septal anterior y
posterior.
8. Ausencia de columela.
9. Movilidad de la premaxila.
Dentro del plan general del trata-
miento de estos individuos afec-
tados, encontramos la necesidad
del equipo interdisciplinario, la
salud del paciente es primordial, el
médico general o pediatra, indica
las citas que se deben atender.
El equipo ortopedia-cirugía es
muy importante desde la primera
semana de vida hasta la edad en
que se programa la queiloplastia,
dependiendo de la severidad del
defecto, esta binomio de especia-
lidades permanece hasta concluir
el crecimiento facial.
La reconstrucción de la anatomía
de la nariz, labio, alveolo y paladar
primario y secundario así como
lograr la simetría de las estructuras
en estos pacientes fisurados es
de un alto grado de dificultad;
la combinación de la ortopedia
prequirurgica y posquirúrgica ha
sido de gran utilidad. Es impor-
tante entender la etiología y la
dinámica de crecimiento y desa-
rrollo que presentan los pacientes
con fisura bilateral, la separación
del vómer y la premaxila -como
unidad- del resto del maxilar, es
un rubro muy importante; la fisura
labiopalatina bilateral, desde el
periodo congénito marca una dife-
rencia en la dinámica de relación y
crecimiento de los tres segmentos
maxilares. El grado de penetración
y expresividad de la fisura, así
como el patrón craneofacial de
crecimiento heredado, establecen
el medio ambiente tanto interno
como externo de la premaxila,
ubicándola en relación con los
segmentos posteriores: centrada,
protruida, rotada, excéntrica o
prominente; la premaxila recibe un
estímulo de mayor fuerza originado
en el empuje lingual al permanecer
aislada del resto del maxilar y
resiste dicha presión de manera
parcialmente independiente a la
deglución y succión. La acción de
la lengua es fundamental para el
empuje de la premaxila y afecta
invariablemente el crecimiento y
disposición de las conchas palatinas
y la premaxila; el crecimiento de
la estructura vómer-premaxila se
ve acelerado y dificulta el manejo
ortopédico-quirúrgico.4-11
Es importante mencionar el diag-
nóstico en milímetros, la proyección
anteroposterior de la premaxila y
Ortodoncia Actual / año 10, núm. 41, Julio de 2014 29
su rotación, el movimiento de retro-
posición y de intrusión de acuerdo
con los principios de ortopedia y
ortodoncia son movimientos que
requieren de preparación para
el anclaje, y son considerados
de mayor dificultad. La premaxila
prominente tiene crecimiento en
exceso en sentido anteroposterior,
desde la perspectiva ortodóncica; al
ser llevada hacia atrás, nos sugiere
la remodelación por compresión
de los tejidos, así como el alar-
gamiento vertical, que podemos
predecir: es decir, generamos
un desplazamiento en péndulo al
ir hacia atrás, y el acercamiento
de las raíces dentales a la cortical
vestibular, este movimiento, como
consecuencia, producirá una
sobremordida vertical indeseable
que será complicada de resolver
posteriormente, y repercutirá en
la relación maxilo-mandibular y en
el crecimiento del complejo facial
del paciente.12,13,14
Ortopedia prequirúrgica
La forma más simple de aplicar
ortopedia a estos pacientes es
colocar cintas adhesivas directo
sobre el labio de la premaxila a
los segmentos laterales del labio
o los carrillos; en un inicio, esta
acción no controla la retroposición
de la premaxila en sentido vertical
y puede ser aplicada sólo en los
casos en los que la premaxila se
encuentre en mordida abierta fuera
de la línea del plano de oclusión.
Las cintas de tracción en pacientes
bilaterales es preferible usarlas al
mismo tiempo que la placa palatina.
La modificación de la disposición
tridimensional de los segmentos
en los pacientes fisurados es uno
de los objetivos preoperatorios. La
restauración quirúrgica definitiva
puede ser aplazada de acuerdo
con algunos autores por medio
de la adhesión labial. La adhesión
labial fue descrita en 1960, por
medio de suturas que no afectan
 O r t o d o n c i a A c t u a l
Cuadro 1. Mapa conceptual de la atención de los pacientes de labio y paladar hendido que involucra necesidades de atención propias de estos pacien-
tes.
de manera importante las estruc-
turas por cicatrización y se modi-
fica la disposición espacial de los
segmentos maxilares, corrigiendo
así la protrusión de la premaxila,
es notable considerar que la modi-
ficación efectuada por esta vía de
acuerdo con Randall entre otros
autores, también tiene desven-
tajas, se requiere de una doble
anestesia y se deben usar también
conformadores nasales de silicón
para poder dar forma a las narinas
y alargar la columela, la ventaja es
que la fisura bilateral completa se
convierte después de la adhesión
en una fisura incompleta.15
El tiempo idóneo de atención de
estos pacientes es en la primera
semana de vida, por la plasticidad de
los tejidos en esta etapa. Siguiendo
30 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
los principios de biomecánica en
ortodoncia y ortopedia para esti-
mular el crecimiento y en el cierre
de segmentos debemos cuidar: a)
la vertical, b) el sentido transversal,
y c)el sentido anteroposterior.
El apoyo de los profesionales y del
grupo de padres es vital para desa-
rrollar tolerancia a la frustración
y permitir postergar la cirugía en
aras de un mejor resultado. Este
proceso toma entre cuatro y seis
meses dependiendo de la edad
en la que se inicie la ortopedia.16
A partir de 1950 Mc Neil y Burston
promueven la prevención y prepa-
ración prequirúrgica; Hotz utilizó
placas activas removibles para
alinear y nivelar los segmentos al
tiempo de disminuir la dimensión
de la fisura alveolar y palatina
y aplazar la cirugía seis u ocho
meses hasta conseguir los objetivos
prequirurgicos; Millard y Latham
(1990) retoman la utilización de
clavos transmucosos para activar
la movilización de los segmentos y
permitir una plataforma a la narina
para la proyección de los cartílagos
alares y aproximar la premaxila
a los segmentos posteriores, sin
estimular de manera directa los
tejidos blandos, quedando corta
la columela, la técnica quirúrgica
proyecta la punta nasal depen-
diendo de los tejidos. Este protocolo
al ser aplicado en los dos primeros
meses de vida permite la retropo-
sición de la premaxila protruyente
de manera eficiente sin requerir de
apoyo extraoral. Grayson y cols.,
en 1999, describen la utilización de
 O r t o d o n c i a A c t u a l
Cuadro 2. Mapa conceptual que muestra los diferentes principios, objetivos y tratamientos quirúrgicos y ortopédicos utilizados para la corrección de
labio y paladar hendido.
una placa modeladora nasoalveolar
que permite elongar la columela,
conformar los cartílagos alares
mejorando la simetría y proyección
a la punta de la nariz. Grayson
cambia de material para sujetar los
dispositivos nasales para elongar la
columela: él puede usar alambre
de acero o bien acrílico duro que
proyecta de la placa; la retropo-
sición de la premaxila también
soporta la tracción a las mejillas de
la misma placa por cintas adhesivas
o rollos de la misma cinta adhe-
siva, la desventaja es que la piel
que soporta esta presión resulta
con erosiones severas que obligan
en algunos casos a la suspensión
de la retroposición hasta su repa-
ración. Grayson no hace mucho
hincapié en la disminución de
la fisura de paladar secundario.
Cada uno de estos métodos tiene
ventajas y desventajas y varían en
los grados de beneficio ofrecido a
los pacientes. Las visitas frecuentes
32 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
o el costo-beneficio pueden no ser
óptimos, antes de la reparación
quirúrgica.5,8,17
La importancia del tratamiento
previo a la corrección quirúrgica
definitiva es permitir que el lenguaje
y el crecimiento se desarrollen en
el seguimiento a largo plazo con
el menor número de interven-
ciones de acuerdo con Trigos, 3.5
eventos quirúrgicos en promedio
por paciente.18,19
Los eventos quirúrgicos básicos son
naso- queiloplastia con la construc-
ción del piso nasal, vestíbulo oral, y
techo de cavidad oral, palatoplastia
e injerto alveolar. Las variantes
quirúrgicas abarcan desde la adhe-
sión labial, hasta refinamientos de
la técnica y correcciones para favo-
recer el lenguaje y el crecimiento
esquelético20,21 (Cuadro 2).
El manejo postpalatoplastia y post
injerto alveolar o posterior a las
revisiones de colgajos retro farín-
geos necesarios por la deficiencia
en el lenguaje por incompetencia
velo faríngea, generan retrusiones
maxilares que obligan a continuar
con la ortopedia, asistida o no
quirúrgicamente, por lo que los
eventos básicos en la primera
reconstrucción nos exigen del
mayor cuidado para prevenir futuras
re intervenciones que produzcan
nuevas bridas cicatriciales que
tengan potencial de limitar el creci-
miento o modificar la disposición
adecuada de las estructuras.
Posterior a la palatoplastia en este
trabajo mostramos la colocación
de un botón fijo con clavos trans-
mucosos utilizado en el Hospital
del Niño Poblano, por medio de
comunicación verbal en el año
de 1999, la Dra. María Verónica
Méndez Cisneros22,23 nos permitió
introducir en el protocolo modi-
Cuadro 3. Diagrama de flujo que compara los protocolos Latham-Millard y Vallarta-Ayuso, con la inclusión de la placa palatina fija con clavos transmuco-
sos sugerida por la Dra. Verónica Méndez Cisneros del Hospital del Niño Poblano.
ficado de Latham y Millard por
Vallarta-Ayuso, previo a la queilo-
plastia transoperatoria uni o bila-
teral, posterior al desplazamiento
de los segmentos maxilares con
la placas tipo Latham, la función
del botón en este protocolo es
dar retención al desplazamiento
rápido de los segmentos para
prevenir recidiva y resguardar la
gingivoperiostioplastia. Los obje-
tivos para la utilización de este
dispositivo en ambos protocolos:
el del Hospital del Niño Poblano
y el de Latham modificado por
Vallarta y cols., son diferentes y
muestran en cada caso resultados
diferentes. Es importante recalcar
la afortunada colaboración entre
pares que permite como lo fue en
este caso, enriquecer el trabajo de
Latham y Millard con la inclusión
de la técnica sugerida por la Dra.
Méndez Cisneros en donde los
pacientes han obtenido beneficios
invaluables, por lo que estamos
muy agradecidos.
En los protocolos basados en la
filosofía de Millard-Latham, la gingi-
voperiostioplastia es un evento
quirúrgico importante que requiere
de colocar los tres segmentos
maxilares en una distancia menor
de 1 mm por la poca elasticidad
del periostio para, así obtener un
puente adecuado para la neofor-
mación ósea en el sitio de la fisura,
sustituyendo o facilitando la colo-
cación del injerto alveolar que
permita la erupción de los órganos
dentarios en el nivel adecuado del
plano de oclusión. La ubicación de
la premaxila entre los dos frag-
mentos maxilares posteriores es
importante ya que se trabaja para
consolidar el arco maxilar uniendo
los tres segmentos en una sola
arcada desde la primera cirugía.
La eliminación de la presencia
de fístulas nasovestibulares es
una importante contribución de
Ortodoncia Actual / año 10, núm. 41, Julio de 2014 33
esta técnica que ha sido refutada
por múltiples equipos de trabajo
requiere de un alto grado de preci-
sión en su ejecución y condiciones
previas para su realización, y se
ha reportado como generadora
de retrusiones maxilares impor-
tantes24,25 (Cuadro 3).
Ortiz Monasterio, autor infatigable
y precursor del tratamiento inter-
disciplinario de estos pacientes,
en 1959, mostró que las cicatrices
dejadas por los eventos quirúrgicos
en cada corrección, daban lugar a
la alteración de los tejidos blandos
y, por ende, a su matriz capsular
y perióstica alterando la relación
que las estructuras con sus bases
óseas, provocando afectación del
crecimiento. Los pacientes con
fisuras, tienen una alteración que
los hace diferentes y no podemos
esperar que la respuesta a los
tratamientos sea la habitual al
resto de la población.26,27,28
 O r t o d o n c i a A c t u a l
Objetivos ortopédicos
pre quirúrgicos en
pacientes neonatos
1.- Las necesidades del tratamiento
a los tejidos óseos incluyen
desrotar, alinear, nivelar centrar
y retro poner la premaxila.
Cuando la fisura de paladar
secundario es mayor a la dimen-
sión de los procesos maxilares
clasificada como clase III y el
trabajo con ella es reducirla a
grado uno.
2.- El manejo de los tejidos blandos
incluye estimular el periostio de
los procesos posteriores, elevar
los cartílagos del domo nasal
para ayudar en la proyección
de la punta, estimular la forma
redondeada del cartílago alar,
elongar el prolabio y columnela
en la premaxila y los labios.29
Aparatos utilizados
a) Aparatos para tejidos duros:
• Placa base de construcción tipo
Hotz y modificada de Grayson.
Nivelación y alineación, dismi-
nución de la dimensión de la
brecha palatina
• Placa con Set up para centrar
la premaxila. Centrar y desrotar
la premaxila.
• Placa de rieles tipo Porter
para la retro posición de la
premaxila con control vertical
de la misma.
• Placa de estimulación de
crecimiento con clavos trans-
mucosos. Disminución de la
brecha palatina.
• Gorro de tracción extraoral
para la premaxila y sujeción
de los dispositivos nasales,
retroposición de la premaxila.
b) Aditamentos para trata-
miento de los tejidos blandos:
34 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
• Cintas adhesivas – micropore,
steri strip- para manejo de
tejidos blandos y sujeción de
la placa, tracción del periostio
segmentos posteriores
• Dispositivos nasales para la
elongación de domo y colum-
nela
• Perlas de conformación del
ala nasal
• Placa acrílica con rodillo de
masaje post operatoria
• Placa tipo Hotz. La placa acrí-
lica que usaremos incluye la
utilización de acuerdo con Hotz
acrílico suave -en contacto con
la mucosa palatina- mode-
lando el defecto, devolviendo
la forma intrínseca original para
después, cubrir por acrílico
auto curable duro.30
En el modelo de trabajo, una vez
liberadas con cera rosa, las reten-
ciones de manera cuidadosa y fina,
modelamos la fisura de manera tal
que con el acrílico suave, devol-
vemos la forma intrínseca del
maxilar incluyendo la pre maxila
en una estructura con los procesos
laterales. Consideramos el trayecto
por el que la premaxila debe despla-
zarse para poder centrar la pre
maxila al tiempo de rotarla.
Ya modelado con acrílico suave se
procede a la cobertura del acrílico
duro. Esta capa no debe exceder
dos o tres milímetros de grosor.
Los frenillos tanto laterales como
mediales deben ser liberados para
evitar el desplazamiento de la placa.
Utilizamos la olla de presión para
un mejor terminado.
Los bordes deben ser supervisados
en su finura y lisura para evitar
lesiones al manejo clínico por parte
de los operadores de la placa. La
placa se pule perfectamente.
Placa tipo Porter. Para el diseño
de esta placa utilizamos el adita-
mento de Porter de macho y hembra
deslizable y la unión de la cofia de
la premaxila con la placa acrílica
de cobertura del sector posterior.
Botón de estimulación de creci-
miento. Esta placa se asemeja a
un botón de Nance orientado al
plano intercanino y el plano segundo
molar de la primera dentición en
proporción aproximada a la dimen-
sión total del maxilar, los bordes
laterales de esta placa no debe
cubrir la mucosa del alveolo para
no entorpecer la erupción de los
molares deciduos y se fija con dos
grapas transmucosas, se respetan
la dirección de cada una de las
conchas palatinas sobre las que
se insertan, con una longitud de
penetración de diez a doce milíme-
tros. La placa no cubre los rebordes
alveolares palatinos nunca.31
Toma de impresiones
La toma de impresión inicial del
paciente para la elaboración de
una cucharilla individualizada la
hacemos cuidando dos horas de
ayuno previas, y hacemos una
cucharilla provisional, valiéndonos
de cera rosa toda estación confor-
mada a la dimensión y anatomía
de su boca sujeta por dos abate
lengua.
La impresión se lleva a cabo
utilizando hule pesado de buena
calidad.
La posición para la toma de impre-
sión sugerida es: el bebé boca
abajo, bien envuelto tipo vendaje
un asistente -los padres- sujetando
al niño contra el pecho con firmeza,
por los brazos y piernas, la cabeza
apoyada en el antebrazo, montado
sin apoyo a los pies de paciente
evitando el empuje y movimiento.
Con esta primera impresión se
procede a la elaboración de la
primera cucharilla individualizada.
 O r t o d o n c i a A c t u a l
Corremos la impresión con yeso
velmix. Ya fraguado el yeso, hacemos
una cobertura de cera sobre el
modelodeyesoparaliberarretención
por la fisura y la desviación de la
premaxila. Cubrimos con dos capas
de cera rosa de 4 mm de grosor y
la adaptamos dándole la anatomía y
respetando el contorno marginal de
borde posterior de paladar, lateral y
pre maxila, bordeamos esta cober-
tura de cera para contener el acrí-
lico con el cual elaboraremos la
cucharilla. Trabajamos el acrílico en
masa y damos forma a la cucharilla
siguiendo la cera pulida, elaboramos
un mango que sea anatómico a
nuestros dedos suficientemente
largo y que dé un soporte cómodo y
estable para manipular la cucharilla
durante la toma de impresión. Se
perfora simétricamente el acrílico
de la cucharilla para darle retención
al material de impresión y se pule
perfectamente.
Biomecánica
El arte y ciencia de la Ortopedia
y Ortodoncia nos han enseñado
que el equilibrio de las funciones
y las estructuras confluyen en el
crecimiento y desarrollo armonioso.
Basados en los principios de autores
como Wolf, Moss, Petrovik, Chate-
lier, encontramos la explicación de
cómo la distribución de las fuerzas
es favorable a la corrección de
las malformaciones al redirigir la
dirección del crecimiento.
Nos valemos también de la capa-
cidad de los tejidos de desarro-
llarse y crecer de acuerdo con las
leyes matemáticas que le dan orden
al diseño de los tejidos duros y
blandos. Los principios de acción
básicos que aplicamos en los tejidos
son: torsión, tracción, compresión y
expansión, los cuales explicaremos
brevemente enfocados a la orto-
pedia prequirúrgica. Es importante
considerar también la aplicación
de los movimientos de primer y
segundo orden de ortodoncia, así
36 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
como el orden de corrección de
la maloclusión: mordida vertical
primero y sobremordida horizontal
después, es necesario tener la
premaxila centrada para manejar
la retro posición, el movimiento de
rotación puede ser simultáneo con
el desplazamiento de la pre maxila
hacia el medio, la rotación de la
misma es el primer movimiento que
manejamos.12,13,16,32,33
Torsión
Es la inclinación o deformación
por rotación que se expresa en los
alveolos o en las estructuras que
permite un giro sobre su eje, es
útil para compensar movimientos,
aproximación por rotación vestí-
bulo- palatina.
Tracción
En estos pacientes, en el proceso
premaxilar hacemos tracción por
medio de las cintas elásticas y a
través del gorro de fuerza extraoral,
también con las perlas palatinas
para elongar la columnela.
Compresión y cupla de rotación
La modificación de la posición de
la premaxila está basada en la
estimulación gradual de la sutura
vómer premaxila, centro de creci-
miento al permitir la remodelación
y desplazamiento forzado por la
aplicación de presión en cupla de
fuerzas ortopédicas mecánicas. La
desviación de la premaxila requiere
del desplazamiento de la misma
hacia el centro de los procesos.
Este movimiento es logrado por
la utilización de cuñas de acrílico
suave, soportadas por un muro
de acrílico duro que se van adicio-
nando sobre la cara interna de la
placa a nivel de la premaxila, en el
sentido del empuje -mesio-distal-,
incluimos una pared lateral que
medialice y una vestibular que rote
la premaxila. La presión ejercida
por los aumentos de acrílico se
debe compensar con el socavado
del lado contralateral para permitir
el desplazamiento.
Los socavados que realizamos
en la parte interna de la placa,
así como la utilización de fuerzas
externas deben ser suaves,
estamos hablando del orden de
25 a 50 gramos para lograr un
movimiento efectivo.
En la placa interna los desgastes
no son mayores a dos o tres milí-
metros.
La biomecánica de la fuerza de la
lengua al maxilar es transmitida a
través del aparato palatino, durante
la succión y deglución, y distribuida
a todo el maxilar.
Expansión
Nos valemos de la aplicación de
los principios de Frankel, en la
extensión de la placa acrílica hasta
el fondo del vestíbulo, activamos
generando aumentos por la parte
externa y socavados por la cara
interna, este desplazamiento de la
placa deriva en la expansión del
maxilar; la tracción del periostio,
por medio de las cintas adhe-
sivas en los labios dirigiadas hacia
distal o mesial nos van a dar como
resultante, una medialización o
distalización de los segmentos.
Los espacios vacíos resultantes
del socavado permiten la movili-
zación por crecimiento o bien por
desplazamiento de los procesos,
utilizamos la presión directa de
la fuerza de la lengua sobre la
placa acrílica en cavidad intraoral
y devolvemos el cinturón el bucci-
nador con las barreras acrílicas y
los elásticos por vestibular.
Retroposición
Tracción de periostio. Cintas
adhesivas. El manejo de tejidos
blandos nos da una fuerza suave
que permite que se desplace la
premaxila hacia posterior. Es nece-
sario hacer socavados en la zona
palatina interna de la placa para
permitir el desplazamiento al liberar
la línea de obstáculo.
Aplicación de fuerza extraoral.
Es necesario aumentar en la placa
aditamentos de sujeción de elás-
ticos de ortodoncia para permitir el
apoyo al gorro de material elástico
de tracción occipital o craneal o
combinados. En la fuerza externa
la aplicación de elásticos es impor-
tante y lo hacemos cuando la
premaxila está centrada para la
retroposición, o bien utilizamos
tracción asimétrica, un sólo lado
estimulado para apoyar la centra-
lización.
Manejo clínico
En la cita de colocación del aparato
se dan instrucciones de la utiliza-
ción del adhesivo para aparatos
protésicos sin sabor y manejo de
gasa seca e hisopos para la higiene,
del cuidado de la piel para resistir
la tracción con las cintas adhesivas,
utilizamos caléndula en crema o
algún producto para rozaduras,
tiempo de uso y limpieza del aparato
y alimentación. Es recomendable
valernos de la presencia e instruc-
ción de padres que hayan pasado
por esa etapa para tranquilizar a
los nuevos padres en la educación
y manejo de su hijo.
Las citas durante los primeros dos
meses son cada ocho días para
tallados y completar los adita-
mentos para dispositivos nasales y
retracción de la premaxila en el acrí-
lico de la placa base. Dependiendo
de la capacidad de manejo de los
padres hacemos los incrementos
de los aditamentos hasta completar
el equipo de trabajo que incluye,
placa base, cintas adhesivas de
tracción de los carrillos, dispositivos
nasales para punta y cartílago alar,
gorro de tracción para la premaxila.
Las primeras ocho citas nos dan
resultados más rápidos; las citas
son semanales, o quincenales, el
cambio de aparato depende de la
velocidad de crecimiento, cuando
el paciente aumenta de peso y
volumen cada semana. El trabajo es
arduo y el equipo debe permanecer
en boca tiempo completo sólo se
quita para el baño. El indicador
de que el paciente ha terminado
esta etapa es cuando sin presión
alguna los tejidos blandos y duros
se encuentran aproximados con
una separación menor de 5 mm
en cada brecha.
Caso clínico
El paciente Iván acude a la consulta
derivado del Hospital General La
Raza del Servicio de Cirugía Maxi-
lofacial para tratamiento ortopé-
dico: corrección de la rotación,
desplazamiento lateral y protru-
sión de premaxila. Es un paciente
masculino de cuatro meses de edad
con diagnóstico de labio y paladar
hendido bilateral completo, con
la premaxila rotada y desplazada
hacia la izquierda 8 mm y protruida
12 mm. La fisura palatina es grado III.
La valoración pediátrica lo reporta
como un paciente sano, apto para
los procedimientos ortopédicos y
quirúrgicos (Fig. 1, 2).
Iván es producto de tercera gesta-
ción, con dos hermanos previos
sanos sin alteración facial alguna.
Se envía al paciente a genética y
no se encuentran antecedentes
de importancia por ambas familias
de origen.
En el servicio iniciamos con historia
clínica y toma de registros. La ruta
para su tratamiento es la colocación
de aparato removible con utilización
de fuerza de apoyo extra oral. El
tiempo estimado de tratamiento
son 4-6 meses.
La primera placa utilizada fue la
básica de Hotz se incluye un set
up previo para centrar la premaxila
dos milímetros desde la colocación
del primer aparato, esto se hace
siguiendo las indicaciones de un
set up de ortodoncia simple. La
premaxila de Iván es ligeramente
móvil por lo que podemos empujar
Ortodoncia Actual / año 10, núm. 41, Julio de 2014 37
la premaxila e introducir la placa.
La premaxila queda incluida hasta
su ecuador. Esta placa la utiliza por
espacio de dos meses en los cuales
usamos también el empuje de la
premaxila con barreras de acrílico
suave soportadas por acrílico duro
para activar el desplazamiento
medial. (Fig. 3, 4).
En la siguiente etapa, una vez
centrada la premaxila aún muy
prominente, se toma impresión
para diseñar la cofia de retracción
con la placa de soporte posterior
con rieles para la retroposición de
la premaxila con control vertical.
A la cofia se le incorporan los
dispositivos nasales y los soportes
para la tracción cráneo-cervical. Se
elabora previo a la palatoplastia la
placa de estimulación de creci-
miento, la cual se coloca en la
queiloplastia (Fig. 5, 6).
Iván requiere post queiloplastia de
un periodo de dos a tres meses de
la placa de masaje para suavizar
la cicatriz del labio.
El botón de estimulación de creci-
miento se retiró un mes previo a
la palatoplastia.
El s e g un d o p acien te qu e
mostramos es Ángel. Segunda
gestación, valorado por pediatría y
genética, en espera de resultados
por malformaciones de sistema
urinario, apto para el tratamiento
ortopédico y quirúrgico. El paciente
acude al servicio de ortodoncia
derivado del hospital La Raza
con diagnóstico de lph bilateral
completo con desviación de 9
mm a la izquierda con premaxila
prominente y rotada, fisura grado III.
Se elabora la placa base tipo Hotz,
a partir de ésta, vamos colocando
los aditamentos de alambre en las
citas subsecuentes para soportar
la tracción extraoral del casquete
céfalo-occipital como se aprecia
en la fotografía. Con Ángel, no
 O r t o d o n c i a A c t u a l

utilizamos la primera plaza tipo set

up por que la premaxila era muy
firme, no había al tacto ninguna
movilización mesio-distal, en tres
citas quedó armado el aparato para
la tracción céfalo-occipital. (Fig. 7,
8, 9). En Ángel optamos por iniciar
la tracción del domo y las narinas
de manera independiente ya que
la lateralización y el tamaño de la
premaxila impedía la introducción
de la perla o dispositivo nasal a partir
del plano de oclusión, optamos
por la tracción frontal con elástico
del dispositivo nasal, esta es una
Figura 1. Desplazamiento medial de la premaxila en un periodo de 4 meses.
forma de manejar la estimulación
naso-alveolar maxilar con el aparato
en segmentos, lo que en algunos
pacientes es necesario ya que la
construcción del aparato se difi-
culta, especialmente cuando es la
premaxila tan asimétrica, grande
y rotada (Fig. 10, 11).

Las citas semanales para activación

de la medialización de la premaxila
incluyen los socavados y aumentos
selectivos, con la consecuente
remodelación externa de la placa
base, los resultados obtenidos
son satisfactorios. El manejo de
expansión del tamaño del maxilar se
hace en cada cita, toda la periferia
interna del aparato es socavada
para permitir que el maxilar exprese
Figura 2. Correción anteroposterior de la premaxila con ligera proyección de la punta nasal. su crecimiento transversal.

Previo a la queiloplastia tomamos

la impresión para la elaboración del
botón de estimulación de creci-
miento para colocarlo en este
tiempo quirúrgico en la última
imagen podemos apreciar que la
premaxila se encuentra colocada
en posición anatómica adecuada
y la brecha palatina se ha modifi-
cado de una fisura grado III a una
grado II (Fig. 12, 13, 14). Se retira
la placa 15 días antes de la cirugía,
para permitir que los tejidos de la
mucosa palatina se recuperen de
la inflamación provocada por estar
en contacto con el acrílico y el pH
de la materia alba, esto genera
Figura 3. Retracción extraoral y dispositivos nasales. labilidad para la cirugía.

38 Año 10, núm. 41, Julio de 2014

 O r t o d o n c i a A c t u a l

Resumen de las activaciones

1. Socavado en todos los bordes
de fisura uno o dos milímetros
por semana. Asegurarse de
socavar en los tres sentidos
del espacio para recuperar
el plano de oclusión. Guardar
consideración especial con la
zona del borde anterior de los
procesos laterales que suele
ser muy hipoplasica y estar
muy rotada hacia la base ósea
maxilar. Este punto es crucial
para permitir que la premaxila
se incorpore al arco maxilar
como piedra angular.

2. Socavado de la periferia vesti-

bular de la placa de acuerdo
con el aumento de peso y talla
del paciente por semana, se
pone atención especial a la
respuesta de expansión a nivel
de caninos.

3. Supervisión de la tensión de las

cintas adhesivas. Siempre usar
una base del mismo material
adhesivo para la tracción- hacer
la tracción sobre esa base y
no directo sobre la piel- no
hacer cambios constantes y
evitar lastimar más la piel.
Una alternativa de descanso
el gorro de tracción.
Figura 4. Imagen superior: Cintas adhesivas traccionando el prolabio en contraposición de las per-
las nasales. Imagen inferior: vista basal del resultado quirúrgico.
4. Rebase de la zona palatina cada
quince días con acrílico suave,
las conchas palatinas deben de
ser reforzadas por este medio
para estimular la disminución
de la brecha palatina.

5. Revisión de la tensión de la trac-

ción céfalo-occipital, revisión
de los avances de la retropo-
sición de la premaxila.

6. Ajuste de las perlas palatinas.

Discusión

El manejo estético y funcional de las

fisuras labio palatinas bilaterales de
Figura 5. Imagen superior: Secuencia pre y posquirúrgica. Imagen inferior: Placa tipo Porter con
acuerdo con Hotz, Méndez, Ayuso
aditamentos para tracción extraoral de la premaxila y dispositivos nasales.

40 Año 10, núm. 41, Julio de 2014


Figura 6. Seguimiento del resultado en el paciente a un año y medio y dos años y medio
Figura 7. Fotografías iniciales.
y Sommerland conlleva la aplicación
de conceptos de crecimiento y
desarrollo de los tejidos que han
permitido deformaciones plásticas
estables que favorecen la armonía
de los pacientes con mínimo tejido
cicatricial, obteniendo pacientes
satisfechos con los resultados. El
manejo ortopédico de los diferentes
aparatos nos ayuda a conseguir los
objetivos del tratamiento, enten-
diendo la cavidad oral como un
sistema de fuerzas. Hotz marca la
pauta de la transmisión de fuerzas
al paladar por la separación de
las cavidades oral y nasal, y nos
muestra el efecto del estímulo
de la lengua en el crecimiento
al aplicar presión y socavar de
manera selectiva la parte interna
de las placas; Grayson utiliza en
su técnica la separación de las
cavidades y los socavados, y nos
indica que esta técnica difiere del
manejo que nos dan los aparatos
de Latham y Porter, y el botón
de estimulación de crecimiento;
Latham nos permite una distrac-
ción maxilar segmentada; Porter
nos da la posibilidad de guiar la
premaxila respetando el plano
de oclusión en sentido vertical,
Ortodoncia Actual / año 10, núm. 41, Julio de 2014 41
lo que la tracción de Latham no
observa. La utilización del botón
de estimulación de crecimiento,
mismo que fue referido de manera
verbal por la Dra. Méndez Cisneros,
nos permite un trabajo distinto,
la presencia del botón en boca
estimula un cambio en la posición
de la lengua, transmitiendo de
manera equilibrada la fuerza sobre
el maxilar durante la deglusión y
la fonación. La corrección en la
dimensión de las estructuras se
consigue de acuerdo con Hotz en
el uso constante y por un periodo
largo de 6 a 8 meses deman-
dando la cooperación del núcleo
familiar, mientras que la técnica
de Latham y Grayson requieren
de menor tiempo. El protocolo de
Latham propone la movilización
de los procesos en cuatro a seis
semanas, lo que nos refiere al
tiempo de la movilización rápida
en la distracción osteogénica. Es
importante hacer la distinción de
que la metodología de Latham no
permite el manejo de los tejidos
blandos, de la punta nasal, y colum-
nela, el desplazamiento rápido de
los segmentos hacia mesial en el
caso de los pacientes unilaterales
y la retroposición de la premaxila
en el caso de los pacientes bila-
terales, es considerada como una
distracción ósea que permite la
modificación de los tejido óseos
y blandos, pero no de manera tan
específica como lo hace Grayson.
Grayson y cols. hacen un magnifica
trabajo con los cartílagos de la nariz
y el proceso alveolar y la brecha
palatina es resuelta de una manera
pasiva, el tiempo propuesto por
Grayson en su tratamiento es de
cuatro a seis meses , la mitad de
tiempo propuesta por Hotz.
Es interesante observar que el
manejo del modelado nasoalveolar
brinda una mejoría estética a los
pacientes eliminando el alarga-
miento quirúrgico de la columnela
y permite el afrontamiento de los
tejidos para ser candidato a la
 O r t o d o n c i a
Figura 8. Placa tipo Hotz con cintas adhesivas de tracción perióstica.
Figura 9. Equipo armado completo: placa tipo Hotz, tracción de la punta nasal por tracción frontral,
contrafuerza en el prolabio por cintas adhesivas y retracción de la premaxila con elásticos al cas-
quete cráneo-occipital.
gingivoperiostioplastia y corregir
el paladar primario, nariz y labio.
El manejo del prolabio y los labios
ofrecen una superficie de trabajo
al cirujano para la corrección del
filtrum labial deseable.
En esta presentación de caso
podemos apreciar que no nos
guiamos por un autor en especial
en cuanto a las mecánicas sino
en los principios, y es así como
podemos trabajar con diferentes
42 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
A c t u a l
dispositivos llegando a cumplir con
los objetivos deseados.
El manejo de la protrusión de la
premaxila es delicado y calcular el
impacto que tiene la retroposición
previa a la cirugía cuando sabemos
que la cirugía tiende a retroponerla
más es un reto. La cantidad de
milímetros y el tiempo que nos
toma colocar a la premaxila en
una posición más auspiciosa es
delicada. Hemos aprendido en el
caso de la adhesión labial que las
fisuras pueden reducirse en cues-
tión de cuatro a siete días el tiempo
que tarda en cicatrizar la sutura de
la adhesión labial, la cirugía es un
potente motor de ortopedia, que
puede ser bien encaminado, aún
cuando no se consigan los obje-
tivos de la ortopedia prequirúrgica
en relación a los tejidos blandos,
es una opción para las regiones
en las que no se cuenta con un
ortopedista maxilofacial entrenado.
El modelado nasoalveolar nos
brinda resultados estéticos y funcio-
nales deseables, Grayson no hace
hincapié en trabajar demasiado
con la brecha palatina, lo cual
no es del todo deseable, ya que
sabemos que la corrección de la
nariz y el labio es solo la primera
parte de las metas, es interesante
observar que en nuestros casos
manejamos con la técnica del Hotz
la brecha palatina, y transoperatorio
a la naso queilo colocamos el pin
palatino o botón de estimulación
para continuar estimulando el creci-
miento maxilar y la disminución de
la brecha palatina, preparando al
paciente para una palatoplastia
más favorable.
La tracción que se aplica en el labio
con las cintas adhesivas, genera
un movimiento de mesialización en
diferente grado que nos va a dar
como resultado una clase II canina
y molar con la pérdida del espacio
para el lateral que era una de las
observaciones hacia el protocolo
de Millard realizadas por Bercowitz.
Conclusiones
Cada uno de los autores que trabaja
por obtener un resultado funcional
estético, favorable a lo largo del
proceso de crecimiento y desa-
rrollo, debe tener en mente los
picos de crecimiento y los tiempo
en los que se proponen las dife-
rentes cirugías (nasoqueiloplastia,
palatoplastia, injerto alveolar y
 O r t o d o n c i a
Figura 10. Se muestra la tracción frontal del domo nasal y la contrafuerza con elástico del prolabio.
Figura 11. Seguimiento del resultado quirúrgico a un mes. Se continúa trabajando la punta nasal.
Figura 12. Se aprecia el botón intraoral de crecimiento para disminuir la dimensión de la brecha
palatina.
refinamientos requeridos), ya que
repercutirá de manera diversa de
acuerdo con las variables que
intervienen en cada oportunidad,
y sugerimos ir de la mano cirugía
y ortopedia para lograr el mayor
beneficio al paciente
44 Año 10, núm. 41, Julio de 2014
A c t u a l
A partir de los logros obtenidos
hasta esta etapa podemos concluir
que el manejo nasolabioalveolar
brinda resultados muy favorables
en la primera cirugía en los pacientes
con fisuras orales. El seguimiento
de la evolución del crecimiento y
manejo de los tejidos blandos es
vital para de manera eficiente,
apoyar en la prevención e inter-
cepción de la retrusión maxilar, y
en el desarrollo de una adecuada
fonación. La satisfacción que los
padres obtienen al observar a sus
pacientes corregidos después de
la primera cirugía es muy impor-
tante, les cambia el panorama de
la malformación pero nos deja a los
ortopedistas maxilares con riesgo
de ver interrumpido el proceso
y la continuidad del tratamiento
ortopédico, lo cual no es deseable,
los pacientes no controlados no
reciben la atención oportuna.
En esta etapa es importante consi-
derar que el desarrollo del lenguaje
apoyado con la terapia de lenguaje
y psicológica, requiere la valoración
de otorrino para descartar nece-
sidad de colocar tubos de ventila-
ción, otra necesidad importante en
esta etapa es atender la erupción
de la dentición y salud oral.
La ortopedia de los maxilares
debería estar presente en los
casos en los que la fisura es muy
extensa grados II o III y pone en
riesgo el estándar de eficiencia y
calidad para que estos pacientes se
incorporen a sus vidas de manera
normal y sin estigmas.
Es necesario continuar observando
el crecimiento maxilar de estos
pacientes hasta concluir su creci-
miento en la etapa adulta tardia.
La colaboración de los padres es
fundamental y su esfuerzo por
tolerar y aplazar la satisfacción de
ver a su paciente corregido es muy
importante ya que influye en el éxito
del tratamiento ortopédico. Es de
vital importancia para los ortodon-
cistas ofrecer resultados que sean
atractivos para los cirujanos, y que
el manejo muestre realmente la
ventaja de aplazar la cirugía por
resultados más favorables a largo
plazo. La satisfacción inmediata de
Figura 13. Seguimiento del resultado quirúrgico a dos años. Se aprecia la armonía del crecimiento
maxilofacial y la proyección de la punta nasal.

Figura 14. Vista intraoral oclusal de la corrección maxilar obtenida antes y después del procedi-
miento ortopédico-quirúrgico, previo a la palatoplastía.

los padres del paciente, obtenida
por los logros quirúrgicos y la
pobre información en relación a
las necesidades ortopédicas que
los responsables de los pacientes
y la comunidad de servicios en
salud tienen, en ocasiones acelera
el proceso quirúrgico en algunos
casos, con no muy buenos resul-
tados a largo plazo.
Es importante recordar que cada mentales nos serían de gran ayuda
evento quirúrgico realizado de para promover la educación de los
primera intención o reinterven- profesionales que participamos en
ciones para refinamiento de la esta jornada de atención.
técnica nos obliga a intervenir para
aliviar la fibrosis si es que esta se
presenta.
La necesidad de apoyo por parte
de las organizaciones no guberna-

Ortodoncia Actual / año 10, núm. 41, Julio de 2014 45

 O r t o d o n c i a A c t u a l

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