Instituto Psiquiátrico San Juan de Dios

Servicio Consulta Externa

Cochabamba, 14 de Julio de 2017

I. Datos estadísticos:
Sexo: masculino
Edad: 34 años
Estado civil: soltero
Grado de instrucción: bachiller
Ocupación: ninguna
Procedencia: Cochabamba
II. Fuente de la Historia:
Mismo paciente que merece poca confianza, madre y tío del paciente que merecen
relativa confianza
III. Motivo de consulta:
“es muy agresivo” sic
IV. Enfermedad actual:
Cuadro clínico de aproximadamente 20 años de evolución, de inicio insidioso,
caracterizado por presentar cambios de conducta, fácil irritabilidad, agresividad verbal
y física, impulsividad, manipulaba a sus familiares para conseguir cosas, posteriormente
dejó de estudiar y trabajar.
A los 21 años comenzó a desarrollar preocupaciones excesivas por la limpieza, tardaba
45 minutos en lavarse las manos con lavavajillas, no utilizaba toallas para el secado,
limpiaba las manijas de puertas en su casa y evitaba tocarlas cuando estaba fuera de
casa, limpiaba toda su habitación y el baño minuciosamente, si rosaba con alguna
superficie ya sea de algún mueble o la pared se cambiaba de ropa, tardaba en bañarse
hasta 8 horas, llegó a pedirle a su madre que lo limpie cuando iba al baño.
Desde el 2009 tenía temor a abrir las ventanas ya que se sentía observado, mantenía
cerradas las cortinas y evitaba pasar por delante si estaban abiertas. Se aisló por
completo de la gente, no salió de su departamento por 5 años.
El 2014 mientras se duchaba escuchó la voz de un hombre, que amenazaba con matarlo,
creyó que se encontraba en complicidad con su familia, desconfiaba de ellos, creía que
planificaban matarlo envenenando su comida, colocando ácido en el tanque de agua,
que lo observaban por medio de cámaras ocultas en los adorno, focos o en lapiceros. No

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dormía por varios días. Una mañana al despertar se sintió acorralado, y decide lanzarse
por la ventana de su cuarto ubicada en el 7mo piso de un edificio. Fue internado en UTI,
fue intervenido quirúrgicamente por la lesión de vértebras lumbares. Al despertar en el
hospital creyó que había sido ofrecido por sus familiares como sacrificio en un ritual
satánico.
A partir de esa fecha recibió valoración y tratamiento psiquiátrico de manera particular,
en base a Fluoxetina y Aripiprazol con mejoría del cuadro.
El 2016 deja la medicación por 5 meses por considerar que era la causa de su
incontinencia urinaria. El cuadro nuevamente se reagudiza con los actos compulsivos,
habla mucho, alucinaciones, irritabilidad y agresividad hacia su familia, por lo que lo
traen a la Institución y es internado con el diagnóstico de Trastorno Psicótico en estudio.
Durante su internación se muestra irritable, ansioso, demandante, pero va mejorando
con la medicación rápidamente. Egresando con alta hospitalaria a los 19 días, estable
emocionalmente con el diagnóstico de Trastorno Mixto Ansioso Depresivo y Rasgos
límites de personalidad y el siguiente esquema terapéutico: Aripiprazol 7.5 mg/día,
Levozine 37.5 mg/día, Paroxetina 10 mg/día.
Posterior al alta acudió a control por consulta externa manifestando disminución de la
ansiedad e irritabilidad, mejoría del patrón de sueño, ausencia de ideas suicidas, mejor
control de impulsos.
El 10 de enero de este año manifiesta persistencia de estados de ansiedad que le
producen inquietud y mucho apetito. Se añade Amitriptilina 50 mg/día y se discontinua
Paroxetina.
El 24 de enero relativamente tranquilo, con molestias por el descontrol de esfínter
vesical. Se agrega Carbamazepina como prueba terapéutica.
El 08 de febrero manifiesta prurito en el cuerpo y aumento de peso por lo que desea
dejar de tomar algunos medicamentos. Se cambia el esquema a Sertralina 50 mg/día,
Aripiprazol 7.5 mg/día, Eszopiclona 1.5 mg/día.
El 02 de marzo la madre indica que se resiste a tomar la medicación a veces, tarda mucho
al ducharse y cuando entra al baño. Se añade Clomipramina 75 mg/día, sube Aripiprazol
a 50 mg/día y se baja dosis de Sertralina a 25 mg/día.
El 17 de marzo persiste la ansiedad y deseos de comer, no encuentra satisfacción en las
actividades que realiza, pero niega sentimientos de tristeza. Tratamiento: Clomipramina
75 mg/día, Aripiprazol 7.5 mg/día.
El 21 de abril acude solo, refiere sudoración excesiva que atribuye a la medicación,
continúa con aumento del apetito. Tratamiento: Clomipramina 37.5 mg/día, Aripiprazol
3.75 mg/día.
El 19 de mayo relativamente estable, se baja dosis de Aripiprazol a 1.8 mg/día.

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Su último control el 06 de julio nuevamente solo, continua con sudoración excesiva e
inquietud, se queja de haber subido 8 kg de peso y no poder eyacular, cree que los
medicamentos le ocasionan muchos efectos adversos, sueño intermitente. Se mantiene
la medicación y se solicita laboratorios (perfil lipídico y función tiroidea).
V. Antecedentes patológicos

 A la edad de 13 años cuadro de Bulimia, remitió sin recibir tratamiento

 A los 16 años internado por intoxicación alimentaria
 Intento de suicidio a los 15 años tomando gran cantidad de aspirinas y alcohol,
el tío informa que no fue necesario llevarlo al hospital ya que vomitó todo.
 Intento de suicidio hace 3 años saltando del 7mo piso de su edificio, internado
en UTI, sufrió fractura de 4 vértebras, fue necesario intervenirlo
quirúrgicamente.
VI. Antecedentes familiares

 Padre de 56 años, de carácter temperamental, muy celoso y violento

 Madre de 58 años, cáncer de páncreas, antecedente de cuadro depresivo grave
 Antecedente de dos familiares en segundo grado del padre con problemas
mentales (desconocen datos preciso)
VII. Antecedentes personales
Infancia
Producto del segundo embarazo, durante su gestación la madre cursó un cuadro
depresivo grave, con ideación suicida al quinto mes; sufría violencia psicológica y física
por parte de su esposo. Nacido a los ocho meses de gestación, cesárea de emergencia
debido a un problema de oligohidramnios, nació cianótico. Habló antes del año de edad,
caminó al año de edad, control de esfínteres a los 3 años, enuresis hasta los 8 años unas
dos veces por semana. Mordía las sábanas hasta los 11 años. Niño alegre, sociable.
Adolescencia
Adolescente rebelde, desobedecía a su madre, no asistía a clases, salía de casa hasta
altas horas de la noche, inició el consumo de bebidas alcohólicas, escuchaba rock
pesado, se realizó varios tatuajes en ambos hombros, se hacía cortes en los antebrazos.
Vida Escolar
Ingresó a los 3 años a nivel inicial, no tuvo problemas de aprendizaje ni para sociabilizar.
En tercero de primaria fue rechazado por sus compañeros de curso debido a un exceso
de peso.
Durante la secundaria presentó problemas de comportamiento, indisciplinado, rebelde,
fue cambiado de colegio constantemente ya que si no le gustaba un colegio, provocaba
su expulsión del mismo. Reprobó 1° y 3° medio. Terminó el bachillerato a los 19 años de
CEMA.

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Ingresó a la carrera de Medicina en Univalle, pero afirma que no deseaba estudiar esa
carrera y que lo hizo obligado por su madre. No asistía a clases, no estudiaba y terminó
por abandonar la carrera.
Afirma que por cuenta propia estudió música que es lo que en realidad le apasiona.
Vida Laboral
Trabajó en una librería que su madre abrió desde los 19 hasta los 24 años, pero el
negocio entró en quiebra, posteriormente estuvo desocupado. Actualmente trabaja en
la farmacia de su madre.
VIII. Sexualidad
Afirma que desde niño se sentía atraído por mujeres mayores, inició su vida sexual a los
15 años con la mamá de una de su amigas, tuvo varias relaciones, la mayoría de ellas
con mujeres mucho mayores que él, casadas y con hijos. Dice sentirse más cómodo con
ellas y que las de su edad no saben lo que quieren.
Afirma ser heterosexual pero que le agrada vestirse de mujer a veces, cosa que le
proporciona placer.
Afirma nunca haberse enamorado realmente o haber tenido una relación duradera o
que involucrara sentimientos.
IX. Uso de tiempo libre
Escuchar música, salir con sus amigos al cine, al parque, viajar, tocar guitarra electrónica,
ver películas.
X. Sueño y apetito
Apetito aumentado
Loga conciliar bien el sueño
XI. Personalidad premórbida
Alegre, comunicativo, sociable, fácilmente irritable, demandante, perfeccionista,
detallista, intolerante a la crítica, impulsivo.
XII. Dinámica familiar

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El paciente vive con su madre y la pareja de ella, a quien considera su padrastro.
Sus padres se separaron cuando el paciente tenía apenas 3 meses, el padre era muy
violento y agredía físicamente a la madre.
No existe buena relación con la madre, la acusa de querer controlar su vida y
manipularlo.
XIII. Examen mental 06 – 07- 2017
Paciente con la conciencia clara, colabora a la entrevista, buen aliño y aseo personal,
afecto ansioso, discurso coherente, relevante, en buen tono, niega ideas de muerte,
niega ideación suicida, no verbaliza ideas delirantes, niega alteraciones
sensoperceptuales, cognitivamente bien, con juicio de enfermedad mental
XIV. Impresión diagnóstica

XV. Exámenes complementarios

Laboratorios 02 – 12 – 2016
Hemograma, función renal y hepática dentro de parámetros normales
Pruebas psicológicas:
19 – XII – 2016:
T. Bender: indicadores leves a moderados de daño orgánico cerebral
MMPI 2: escalas clínicas más elevadas:

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5 Masculinidad, patrón de intereses femenino tradicional, conflictos de identidad
sexual, pasivo, inseguro en cuanto a su asertividad
1 Hipocondriasis, reacción extrema frente a los problemas reales, egocentrismo y
egoísmo, exigencia, pesimismo, quejas múltiples.
9 Hipomanía, actividad, locuacidad, inquietud, impaciencia, labilidad, relaciones
superficiales
4 Desviación sociopática, conflictos con la autoridad, rebelde, hostil, con poca tolerancia
al aburrimiento, reacciones emocionales superficiales y relaciones en general
superficiales. Pocos logros en su historia personal, poco comprometido, superficial y en
conflicto con el medio
Por debajo de la media:
0 introversión social, actividad, energía, actitud amistosa, locuacidad.
XVI. Diagnóstico diferencial
A cargo de la Dra. Dorita Zamora
XVII. Tratamiento actual
Clomax 75mg 0 – 0 – ½ VO
Ilimit 15 mg 0 – 0 – 1/8 VO
Plidan 1 comp VO PRN
XVIII. Evolución
El paciente no pudo realizarse aún los exámenes de laboratorio solicitados debido a falta
de recursos económicos.
En la entrevista realizada en días previos a la sesión, el paciente se centra más en el tema
de la sexualidad, comenta tener una relación en secreto con una mujer de 54 años
casada y con hijos.
Comenta que anteriormente creaba cuentas falsas en redes sociales, y mandaba
mensajes de críticas a canales de televisión, que luego lo perseguían interviniendo sus
líneas telefónicas, que repetían sus conversaciones en programas de televisión para
burlarse de él.
El tío lo ve más hablador, inquieto, con tendencia a la irritabilidad, desde que bajaron la
medicación.