CAPITULO 3 CHOQUE

I. INTRODUCCION.

El estado de choque es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada
perfusión de los órganos, y la oxigenación del tejido. El diagnóstico inicial se basa en la apreciación
clínica. El segundo paso en el manejo inicial del estado de choque es identificar la probable causa.
Este proceso, para el paciente traumatizado, se relaciona directamente con el mecanismo de
lesión. La hemorragia es la causa más común del estado de choque en el paciente traumatizado.

A. Fisiología cardiaca básica.

El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que es bombeado por el corazón por
minuto, y está determinado por el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. Este
último es la cantidad de sangre bombeada en cada contracción cardiaca, y está determinado por:

1. La precarga (volumen del retorno venoso al corazón).

2. La contractilidad del miocardio (bomba que hace funcionar el sistema).
3. La poscarga (resistencia vascular al sistema).

B. Fisiopatología de la pérdida de sangre.

Las respuestas circulatorias precoces a la pérdida de sangre son compensatorias y tienen el

objetivo de conservar el flujo de sangre a los riñones, corazón y cerebro. En asociación con la
lesión, la pérdida aguda del volumen circulante lleva a un aumento en la frecuencia cardiaca en un
esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. La taquicardia es la señal circulatoria medible más
precoz del estado de choque.

A nivel celular, la inadecuada perfusión y oxigenación priva a las células de sustratos esenciales
para el metabolismo aeróbico normal y la producción de energía. Inicialmente, la compensación
ocurre cambiando a un metabolismo anaerobio que produce la formación de ácido láctico y el
desarrollo de acidosis metabólica.

El tratamiento inicial del estado de choque está dirigido fundamentalmente a restablecer la

perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. El control de la hemorragia y la
restauración de un volumen circulante adecuado son las metas de tratamiento del estado de
choque del hemorrágico. Se contraindican vasopresores en el tratamiento del choque hemorrágico
porque empeoran la perfusión tisular.

II. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

A. Reconocimiento del estado de choque.

Después de que han sido aseguradas la vía aérea y la ventilación adecuada, la evaluación
cuidadosa del estado circulatorio del paciente es importante para identificar manifestaciones
precoces de choque que incluyen taquicardia y vasoconstricción cutánea.

Debe dirigirse la atención específica para evaluar frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria,
circulación superficial y presión del pulso. La taquicardia y la vasoconstricción cutáneas son las
respuestas fisiológicas usuales y precoces a la pérdida de volumen en la mayoría de los adultos.
De acuerdo con ello, cualquier paciente herido que está frío y taquicárdico está en estado de
choque hasta demostrarse lo contrario

La taquicardia está presente cuando la frecuencia del corazón es mayor que 100 en un adulto. Una
presión de pulso disminuida hace pensar en pérdida de sangre significativa y la participación de
mecanismos compensatorios.
B. Diferenciación clínica de la etiología del estado de choque.

El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorrágico o no

hemorrágico.

1. Choque Hemorrágico: La hemorragia es la causa más común de estado de choque después de

una lesión, y virtualmente todos los pacientes con lesiones múltiples tienen un signo de
hipovolemia. El enfoque primario es identificar y detener rápidamente la hemorragia.

2. Choque no Hemorrágico:

a) Choque Cardiogénico: Puede producirse una disfunción miocárdica debido a una

contusión miocárdica, tamponade cardiaco, embolia aérea o, raramente, un infarto del
miocardio asociado a la lesión del paciente.
b) Neumotórax a Tensión: se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural y un
mecanismo de válvula previenen su escape. La presión aumenta produciendo un colapso
total del pulmón, desviando el mediastino hacia el lado contrario, con el deterioro
subsecuente del retorno venoso y disminución del gasto cardiaco.
c) Choque Neurogénico: Resulta de la lesión extensa al sistema nervioso central o al cordón
espinal. Para los propósitos prácticos, el estado de choque no es resultado de las lesiones
aisladas del cerebro.
d) Choque Séptico: El choque séptico es raro, pero debe ser considerado en pacientes cuya
llegada a la sala de emergencias ha tardado muchas horas. Puede ocurrir en pacientes
con heridas abdominales penetrantes con contaminación de la cavidad peritoneal por los
contenidos intestinales.

III.ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICOEN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La hemorragia es la causa más común de choque en el paciente traumatizado.

A. Definición de Hemorragia.

Se define la hemorragia como una pérdida aguda del volumen de sangre circulante. El volumen de
sangre en el adulto normal es aproximadamente 7% del peso del cuerpo. El volumen de sangre en
adultos obesos se estima con base en su peso de cuerpo ideal. El volumen de sangre para un niño
es calculado como de 8 a 9% del peso del cuerpo.

B. Efectos directos de la Hemorragia.

Las diferencias entre los grados de choque hemorrágico pueden no ser aparentes en un paciente
individual, y la reposición de volumen está relacionada directamente con la terapia inicial, en lugar
de basarse únicamente en la clasificación inicial.

Varios factores pueden alterar profundamente las respuestas hemodinámicas clásicas a una
pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante: la edad del paciente, la gravedad de la lesión ,el
lapso de tiempo transcurrido entre la lesión y el comienzo del tratamiento, la terapia con líquidos en
el periodo prehospitalario y los medicamentos usados en condiciones crónicas.
La reanimación con líquidos debe iniciarse antes que los signos y síntomas de pérdida de sangre
sean aparentes o sospechosos, no cuando la presión sanguínea está disminuyendo o está
ausente.

1. Hemorragia de grado I (hasta 15% perdida de volumen sanguíneo): corresponde a la

condición de un individuo que ha donado una unidad de sangre.
2. Hemorragia grado II (de 15 a 30% perdida de volumen sanguíneo): corresponde a una
hemorragia no complicada, pero requiere de la reanimación con cristaloides.
3. Hemorragia grado III (de 30 a 40% perdida de volumen sanguíneo): es un estado
hemorrágico complicado que requiere infusión de cristaloides y, probablemente, de
reposición de sangre.
4. Hemorragia grado IV (más de 40% perdida de volumen sanguíneo): de la hemorragia
debe considerarse como un evento preterminal, y deben tomarse medidas muy agresivas,
ya que el paciente puede morir en minutos.

La falta de respuesta a la administración de volumen indica

1. la pérdida persistente de sangre

2. la pérdida de volumen no reconocido
3. estado de choque no hemorrágico.

C. Alteraciones de líquidos secundarias a lesiones de partes blandas.

Las lesiones graves de partes blandas y las fracturas comprometen al estado hemodinámico del
paciente politraumatizado en dos formas. Primero, se pierde sangre en el sitio de lesión,
particularmente en el caso de fracturas mayores. El segundo factor a considerar es el edema que
se produce en las partes blandas lesionadas.

IV. TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO.

El diagnóstico y tratamiento del estado de choque deben realizarse casi simultáneamente. El

principio básico del manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la pérdida de volumen.
A. Examen Físico.

El examen físico está dirigido al diagnóstico inmediato de lesiones que amenazan la vida, e incluye
la evaluación del ABCDE.

1. Vía aérea y ventilación: La primera prioridad es establecer una vía aérea adecuada,
ventilación y oxigenación. El oxigeno suplementario se proporciona para mantener la
saturación de oxígeno a un nivel mayor de 95%.
2. Circulación y control de la hemorragia: Las prioridades incluyen, obviamente, el control de
la hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y evaluar el estado de la perfusión
tisular.
3. Déficit neurológico-examen neurológico: Se realiza un examen neurológico breve que
determina el nivel de la conciencia, movimiento ocular y respuesta pupilar, la mejor función
motora y el estado de sensibilidad. Esta información es útil para evaluar la perfusión
cerebral.
4. Exposición- examen completo: el paciente debe ser desnudado completamente para ser
examinado cuidadosamente de la cabeza a los pies como parte de la búsqueda de
lesiones asociadas. Al desnudar al paciente, es esencial la prevención de la hipotermia.
5. Distensión- descompresión gástrica: En el paciente inconsciente, la distensión gástrica
aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación potencialmente
fatal.
6. Colocación de una sonda urinaria: La cateterización de la vejiga permite examinar la orina
buscando hematuria y una evaluación continua de la perfusión renal supervisando el débito
urinario.

B. Líneas de Acceso Vasculares.

El acceso al sistema vascular debe obtenerse rápidamente. Esto se hace de mejor forma con la
inserción de dos catéteres periféricos de gran calibre antes de considerar una línea venosa central.
Se prefieren catéteres periféricos endovenosos de calibres grandes para la infusión rápida de
volúmenes importantes de líquidos.

Los sitios preferidos para las líneas intravenosas percutáneas periféricas en el adulto son el
antebrazo y las venas antecubitales. Si las circunstancias impiden utilizar estas últimas, está
indicada la colocación de vías venosas centrales de gran calibre (femoral, yugular o subclavia).

Cuando se instalan las líneas intravenosas, se deben tomar de inmediato muestras de sangre para
la clasificación del grupo Rh y pruebas cruzadas; el laboratorio analizará pruebas de embarazo en
toda mujer en edad fértil.

C. Terapia Inicial con Líquidos.

Se usan soluciones electrolíticas isotónicas calentadas para la reanimación inicial. Este tipo de
líquido proporciona expansión intravascular transitoria y luego estabiliza el volumen vascular
debido a las pérdidas en el espacio intersticial y el espacio intracelular. La solución de Ringer
lactato es el líquido inicial de elección. El suero fisiológico es la segunda opción.

Se administra un bolo inicial calentado tan rápidamente como sea posible. La dosis usual es 1a2
litros para un adulto.
Una guía empírica para estimar la cantidad total requerida de cristaloides es reemplazar cada
mililitro de pérdida de sangre con 3 mL de soluciones de cristaloides. Esto es conocido como la
regla de 3 por1.

V. EVALUACION DE LA REANIMACION CON VOLUMEN Y DE LA PERFUSION DE LOS

ORGANOS

A. General

El retorno de la presión arterial a lo normal, la presión y la frecuencia del pulso son señales
positivas que hacen pensar que la perfusión está volviendo a lo normal. Sin embargo, estas
observaciones no proporcionan información con respecto a la perfusión de los órganos. La mejoría
de la PVC y la circulación de la piel es evidencia importante de la recuperación de la perfusión,
pero es difícil de cuantificar.

El volumen urinario es un indicador bastante sensible de perfusión renal. Los volúmenes de orina
normales generalmente implican que el flujo de sangre renal es adecuado. La medida de PVC es
adecuada en la mayoría de los casos.

B. Debito Urinario

El débito urinario se usa para monitorear el flujo de sangre renal. El reemplazo de volumen de
reanimación adecuado debe producir un flujo urinario de aproximadamente 0.5 mL/kg/hora en el
adulto. La incapacidad de obtener el débito urinario en estos niveles o un débito urinario
decreciente con una densidad específica creciente hacen pensar en una reanimación inadecuada.

C. Balance Acido- Base

En las fases tempranas del choque, a la alcalosis respiratoria frecuentemente la sigue la acidosis
metabólica leve, y no requiere de tratamiento. La acidosis metabólica grave se puede desarrollar
por un estado de choque duradero o grave. La acidosis metabólica se debe al metabolismo
anaerobio que es resultado de la inadecuada perfusión del tejido y a la producción de ácido láctico.

VI. DECISIONES TERAPEUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION

CON LIQUIDOS.

La respuesta del paciente a la reanimación inicial con líquidos es la llave para determinar la terapia
subsiguiente. Observando la respuesta a la reanimación inicial, identifica a aquellos pacientes cuya
pérdida de sangre era mayor a lo estimado, y a aquéllos que continúan sangrando y que
necesitarán de una intervención quirúrgica para el control de la hemorragia interna.

Es importante distinguir al paciente que es "hemodinámicamente estable" de uno que es

"hemodinámicamente normal." Un paciente hemodinámicamente estable puede continua
claramente subreanimado y todavía en choque. En contraste, el paciente hemodinámicamente
normal no demuestra ninguna señal de perfusión inadecuada del tejido. Los patrones potenciales
de respuesta pueden dividirse en tres grupos:

A. Respuesta Rápida: Los pacientes de este grupo responden rápidamente al bolo de líquido
inicial, y permanecen hemodinámicamente normales cuando el bolo de líquido inicial se ha
completado y los líquidos se disminuyen a los niveles de mantenimiento. Estos pacientes
han perdido menos del 20% de volumen de sangre.
B. Respuesta Transitoria: Estos pacientes responden al bolo de líquido inicial. Sin embargo,
algunos pacientes empiezan a mostrar deterioro de los índices de perfusión cuando los
 líquidos iniciales se disminuyen a los niveles de mantenimiento. La mayor parte de estos
pacientes han perdido inicialmente entre 20 y 40 % de su volumen sanguíneo.
C. Respuesta Mínima o Nula: El fracaso a la respuesta de la administración de cristaloides y
de sangre determina la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata para controlar
la hemorragia. Siempre debe sospecharse en este grupo de pacientes el posible
diagnóstico de choque no hemorrágico.

VII. REEMPLAZO DE SANGRE

A. Pruebas cruzadas específicas o de Sangre Tipo O

El propósito principal para transfundir sangre es restaurar la capacidad del transporte de oxígeno
del volumen intravascular.

1. Es preferible utilizar sangre con pruebas cruzadas.

2. Si se requiere de sangre de tipo específico, se deben realizar las pruebas cruzadas en el
banco de sangre.
3. Si no hay disponible sangre de tipo específico, se indica transfusión de tipo O en los
pacientes con hemorragia de exanguinación.

B. Líquidos Calentados- Plasma y Cristaloides

El uso de calentadores de sangre es todavía complicado, pero deseable en el departamento de

emergencias. La manera más eficaz de prevenir la hipotermia en cualquier paciente que recibe
volúmenes masivos de cristaloides es calentar el líquido a 39 ºC (102.2 ºF) antes de usarlo.

C. Autotransfusión

Hay disponibles comercialmente adaptaciones de tubos de toracostomía normales que permiten la

colección estéril, anticoagulación (generalmente con citrato de sodio, no heparina) y retransfusión
de sangre del colector al paciente.

D. Coagulopatía
Es un problema raro en las primeras horas del tratamiento del paciente politraumatizado. La
transfusión masiva con dilución de plaquetas y factores de coagulación, junto con el efecto adverso
de la hipotermia en la agregación plaquetaria y la cascada de la coagulación, son las causas
usuales de coagulopatías en este tipo de pacientes.

E. Administración de Calcio

La mayor parte de los pacientes que reciben transfusiones de sangre no necesitan suplementos de
calcio.

VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CHOQUE

A. Presión arterial y gasto cardiaco: a terapia con vasopresores sin cambio en el gasto
cardiaco, produce un aumento de la presión arterial, pero ninguna mejoría en la perfusión
del tejido o su oxigenación.
B. Edad: El proceso de envejecimiento produce una disminución relativa en la actividad
simpática del sistema cardiovascular. La elasticidad cardiaca disminuye con la edad. En
muchos pacientes mayores preexiste una disminución del volumen, secundaria al uso
crónico de diuréticos o a la desnutrición sutil.
C. Atletas: Las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian la dinámica cardiovascular de
este grupo de pacientes. El volumen de sangre puede aumentar 15 a 20%. La capacidad
de este grupo de compensar la pérdida de sangre es verdaderamente notable.
D. Embarazo: La hipervolemia materna fisiológica requiere una pérdida de sangre mayor para
manifestar las anormalidades de la perfusión en la madre.
E. Medicamentos: Los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos y los bloqueadores
de los canales del calcio pueden alterar significativamente la respuesta hemodinámica en
el paciente hemorrágico.
F. Hipotermia: Los pacientes que padecen hipotermia y choque hemorrágico normalmente no
responden a la administración de sangre y reanimación de líquidos, y a menudo
desarrollan una coagulopatía.
G. Marcapaso: Los pacientes con marcapaso son incapaces de responder a la pérdida de
sangre en el modo esperado, ya que el gasto cardiaco se relaciona directamente con el
ritmo del corazón.

IX. REEVALUCAION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE

COMPLICACIONES

El reemplazo de volumen inadecuado es la complicación más común del choque hemorrágico.

A. Hemorragia persistente

La hemorragia oculta es la causa más común de respuesta pobre del paciente a la terapia con
líquidos.

B. La Sobrecarga de Volumen y Monitorización de la PVC

El monitoreo de la PVC es un procedimiento relativamente simple, y se usa como una guía normal
para evaluar la capacidad del lado derecho del corazón de aceptar una carga de volumen. Se
debe recordar:

1. Es importante evitar la sobredependencia del monitoreo de la PVC.

2. El nivel inicial de la PVC y el volumen sanguíneo real no están necesariamente
relacionados.
3. Un aumento mínimo de la PVC inicialmente baja hace pensar en la necesidad de continuar
con el aporte de volumen extenso.
4. Una PVC que continúa disminuyendo sugiere una pérdida persistente de volumen.
5. Un aumento abrupto o persistente en la PVC sugiere que el reemplazo de volumen es
adecuado, es demasiado rápido o la función cardiaca está comprometida.
6. Las elevaciones importantes de la PVC pueden ser causadas por hipervolemia como
resultado de sobretransfusión.

C. Reconocimiento de otros problemas

Cuando el paciente no responde a la terapia, considere tamponade cardiaco, neumotórax a

tensión, problemas ventilatorios, pérdida de fluidos no reconocida, distensión gástrica aguda,
infarto del miocardio, acidosis diabética, hipoadrenalismo y choque neurogénico.