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Acta Ortopédica Mexicana 2008; 22(3): May.-Jun: 189-194
Artículo original
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* Médico adscrito al Servicio de Ortopedia Mixta del Hospital de Ortopedia «Victorio de la Fuente Narváez». IMSS. México, D. F.
** Médico adscrito al Servicio de Ortopedia Mixta del Hospital de Ortopedia «Victorio de la Fuente Narváez». IMSS. México, D. F.
*** Jefe del Servicio de Ortopedia Mixta del Hospital de Ortopedia «Victorio de la Fuente Narváez» IMSS. México. D. F.
**** Médico adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital General de México O. D y Maestría en Epidemiología.
189
Francisco Pastrana García y cols.
Palabras clave: pie, tobillo, anormalidades ad- Key words: foot, ankle, acquired deformities,
quiridas, cirugía, artroplastía. surgery, arthroplasty.
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partes blandas (tenotomía del flexor o extensor y capsulo- (21.7%), uso de zapatillas 7 casos (30.5%), antecedente de
tomía de la articulación M/F),4-9 artroplastía de resección trauma directo 1 caso (4.3%). Los 5 pacientes (21.7%) res-
del cóndilo distal de la falange proximal,10 artroplastía de tantes no presentaron causa asociada alguna. Es de comen-
resección de la base de la falange proximal,11,12 artrodesis tar que la mayoría de las mujeres refieren haber usado za-
interfalángica,13 resección de la cabeza del metatarsiano14 patillas antes de haberse presentado la deformidad y
y amputación del dedo afectado.1 La mayor parte de estos durante la deformidad. La edad de mayor incidencia de la
procedimientos tienen el objetivo principal de mejorar el deformidad en 12 pacientes fue entre los 50 y 70 años.
dolor y restablecer la función de los dedos durante la mar- La indicación quirúrgica se determinó de acuerdo a los
cha, principalmente en la fase del impulso.1,16 criterios de inclusión y al grado de dolor y limitación fun-
Todas las alternativas quirúrgicas propuestas han repor- cional que refería el paciente con y sin uso de calzado.
tado resultados de satisfacción de grado variable en el ma- Los criterios de inclusión comprendieron a pacientes
nejo de las deformidades de los dedos del pie.1-11,17 de ambos sexos con diagnóstico de deformidad en garra de
Las complicaciones quirúrgicas de este tipo de defor- los dedos, dolorosa, de etiología múltiple, flexible o rígi-
midad de los dedos del pie se dice que son relativamente da, única o múltiple, con o sin manejo ortopédico previo y
raras. Aunque algunos autores han reportado una inciden- sin respuesta al mismo, con enfermedades y deformidades
cia de malos resultados que van desde el 5 al 50% de los concomitantes sistémicas o locales y que aceptaron el tra-
casos, siendo la causa más probable de insatisfacción en el tamiento quirúrgico.
paciente la mala alineación y la persistencia del dolor del Los criterios de exclusión comprendieron a pacientes
dedo operado, el acortamiento, el edema, la rigidez resi- menores de 16 años con deformidades de los dedos flexi-
dual y las alteraciones de la sensibilidad del dedo.1,3,18 bles y no dolorosas y aquellos que no aceptaron manejo
El objetivo del siguiente trabajo es analizar en forma quirúrgico.
retrospectiva los resultados funcionales obtenidos en el A todos los pacientes se les realizó una artroplastía de
manejo de los pacientes con deformidad en garra de los de- resección distal de la falange proximal del dedo afectado
dos menores de los pies sintomáticos, mediante la artro- con enclavado centromedular (clavillo Kirschnner de
plastía de resección de la articulación I/FP y las complica- 0.065 pulgadas de diámetro) bajo bloqueo subdural, isque-
ciones obtenidas en nuestra experiencia. mia controlada en el muslo del segmento a operar y una in-
cisión longitudinal o en «S» itálica en el dorso de la arti-
Material y métodos culación I/FP. Se realiza tenotomía del extensor y
capsulotomía se reseca cóndilo distal en aproximadamen-
En el período comprendido de Enero del 2001 a Di- te 5 mm, se estabiliza con clavo de Kirschnner y se sutura
ciembre del 2003 se realizó un estudio de carácter retros- todo en un solo plano (cápsula, tendón extensor y piel) se
pectivo, longitudinal, descriptivo y observacional en el coloca vendaje, se retiran puntos en promedio de 2 semanas
Servicio de Ortopedia Mixta del Hospital de Ortopedia se retira el clavo de 3 a 4 semanas y se inicia apoyo comple-
«Victorio de la Fuente Narváez» del Instituto Mexicano to posterior a esto, siempre y cuando lo permita la cirugía
del Seguro Social en pacientes con diagnóstico de dedos de la deformidad concomitante, en este caso el Hallux val-
en garra del pie. gus operado. En 20 de los casos se tuvo que realizar la libe-
En el estudio se incluyeron 23 pacientes (43 dedos) de ración de partes blandas a nivel de la articulación M/F para
ambos sexos; 17 mujeres (73%) y 6 hombres (27%) con lograr la alineación del dedo mediante tenotomía del exten-
una edad promedio de 54 años (mínima de 16 y máxima de sor y capsulotomía de la articulación M/F.
95). Con diagnóstico clínico y radiológico de dedos en Siete pacientes (30.5%) que presentaron una deformi-
garra del pie que limitaba la marcha, el uso de calzado y dad dolorosa de hallux valgus en forma agregada, fueron
sus actividades de la vida diaria en grado variable. La de- operados durante el mismo acto quirúrgico con diferente
formidad se presentó en forma bilateral en 7 pacientes (19 técnica y por diferente cirujano. Tres pacientes en forma
dedos) y unilateral en 16 pacientes; 7 con afección del pie bilateral y 4 unilateral, 2 izquierdos y derechos con un to-
izquierdo (13 dedos) y 9 con afección del pie derecho (11 tal de 10 cirugías realizadas.
dedos) con un total de 30 pies. En cuanto al número de de- Todos los pacientes fueron evaluados de acuerdo a la
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dos estudiados por paciente, 8 presentaron la deformidad
en un solo dedo del pie (8 dedos), 12 la presentaron en 2
escala modificada de Lesser Metatarsophalangeal-Inter-
phalangeal de la American Orthopaedic Foot and Ankle
dedos (24 dedos), un paciente la presentó en 3 dedos y 2 Society AOFAS de 1994 19 bajo los siguientes paráme-
pacientes presentaron la afección en 4 dedos para hacer un tros: dolor, función y alineación previo a la cirugía y
total de 43 dedos afectados. Siendo el 2º dedo más afecta- posterior a la misma y alguna información adicional que
do en 24 casos (55.8%) siguiéndolo el 3er dedo (14 casos incluyó: la escala de valoración subjetiva utilizada para
32.5%) y finalmente el 4° dedo (5 casos 11.6%). Los facto- determinar los resultados si éstos fueron satisfechos, sa-
res asociados a la deformidad encontrados en 18 pacien- tisfechos con reserva o no satisfechos. La alineación
tes: artritis reumatoide 3 casos (13%), artritis reumatoide subjetiva la cual se clasificó en: buena, regular y mala.
más hallux valgus 2 casos (6.7%), hallux valgus 5 casos La alineación radiológica es buena (0°-10°), regular
(11°-20°) y mala (> 20°), de acuerdo a los grados de des- ción pero 12 de ellos habían referido una limitación im-
viación en varo o valgo del dedo y el acortamiento del portante por el grado de dolor que despertaba la deformi-
mismo y si hubo datos de infección. dad del dedo afectado al uso de calzado. Posterior a la ci-
La evaluación de los resultados se llevó a cabo a través rugía 8 pacientes (34.8%) mejoraron su actividad sin
de la revisión del paciente por la consulta externa por el restricción alguna, 14 pacientes (60.8%) refirieron conti-
autor. El período de seguimiento mínimo fue de 3 meses y nuar con cierto grado de limitación a actividades recreati-
un máximo de 36, con un promedio de 14 meses. vas (en éstos se contemplan los pacientes con artritis reu-
El análisis estadístico se realizó a través de medidas de matoide y cirugía de hallux) no impidiendo su actividad
tendencia central y dispersión. Se realizó riesgo relativo diaria y uno (4.4%) presentó restricción a ambas por ser
(rr) para variables de importancia para este estudio tales portador de artritis reumatoide.
como: La edad (menores y mayores de 50 años), sexo, el Todos los pacientes aquejaron dolor de grado variable al
uso de zapatillas, la incidencia del dedo afectado de 2° a uso de calzado cerrado sobre la región dorsal o plantar de los
4°, la artritis reumatoide y el hallux valgus. dedos afectados antes de la cirugía por lo que, refirieron mo-
Se realizó una prueba de Chi cuadrada de independen- dificar su calzado entre zapatos más cómodos o especiales.
cia con 3 grados de libertad para valorar función postqui- Posterior a la cirugía 26% de los pacientes pudieron utilizar
rúrgica a través de mejoría del dolor y mejoría de la activi- zapatos de moda sin ningún problema, el resto zapatos con-
dad y marcha. fortables por indicación médica (zapato de horma ancha).
La movilidad de la articulación metatarso-falángica se
Resultados vio afectada inicialmente en todos los casos desde una hi-
perextensión reductible hasta una subluxación o luxación
En cuanto al dolor previo a la cirugía todos los pacien- franca, principalmente en casos más crónicos o en artritis
tes presentaron sintomatología dolorosa de grado variable reumatoide. Posterior a la cirugía se aprecia una congruen-
del dedo afectado, dos pacientes (3 dedos 7%, 2 pies) pre- cia articular normal en todos los casos. En ningún paciente
sentaron dolor ocasional, 12 pacientes (21 dedos 49%, 15 presentó rigidez o inestabilidad de dicha articulación en
pies) presentaron dolor moderado a diario y nueve pacien- la evaluación final. La articulación I/FP se vio comprome-
tes (19 dedos 44%, 13 pies) refirieron presentar dolor seve- tida en todos los casos con una deformidad en flexión de
ro casi siempre. grado variable en cuanto a su flexibilidad siendo irreduci-
Posterior a la cirugía el 78.3% de los pacientes cursa- ble en 38 casos y flexible en los restantes, en forma pasiva
ron asintomáticos (33 dedos 77%, 23 pies) el resto de los pero con dolor, posterior a la artroplastía de resección to-
pacientes cursaron con sintomatología dolorosa residual; dos los casos presentaron estabilidad rígida de dicha arti-
de leve intensidad en cuatro pacientes (6 dedos, 5 pies) y culación por presentar artrodesis radiológica en 35 de los
un paciente con dolor moderado en forma bilateral (4 de- casos (81%) y artrofibrosis en las restantes.
dos 2 pies). De los cinco pacientes (21.7%) que persistie- La alineación subjetiva del dedo se valoró clínicamente
ron con dolor, posterior a la cirugía (23% dedos) en 4 de la desviación en varo o valgo del dedo y la persistencia de
ellos se realizó una cirugía simultánea para corregir el ha- hiperextensión o flexión residual, encontrando una buena
llux valgus (3 unilateral y uno bilateral) de las 10 correc- alineación en el 88.4% (38 dedos) de los casos, regular en
ciones realizadas en siete pacientes. 11.6% (5 dedos), no se clasificó como mala alineación sub-
En cuanto a la función de sus actividades de la vida jetiva a ningún paciente (Figura 2A). La valoración radio-
diaria todos los pacientes refirieron cierto grado de limita- lógica comprendió la evaluación de la alineación y consoli-
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Figura 2. Complicaciones de la
realineación quirúrgica de las de-
formidades de los dedos. A. De-
formidad residual y edema del 2º
A B dedo B. Acortamiento con hiper-
extensión del 2º dedo.
dación del dedo intervenido. Se valoró la deformidad en El análisis de Chi-cuadrada dio un resultado de 12.94
varo o valgo del dedo tomando como referencia axial la que cae en región de rechazo con una P = .028, estadística-
diáfisis de la falange media y proximal y se encontró que el mente significativo.
83.8% de los casos fueron catalogados como buenos y el
16.2% restante de los casos (7 casos) como regular, no en- Discusión
contrando mayor deformidad en nuestra valoración.
La consolidación radiológica de la articulación interfa- Los términos de dedo en martillo y dedo en garra fre-
lángica proximal se presentó en el 81% de los casos (35 cuentemente se han usado en forma intercambiable en la
dedos), los casos restantes no presentaron datos de conso- literatura, principalmente porque el tratamiento para estas
lidación aunque clínicamente el dedo presentó una buena deformidades es esencialmente el mismo, ya que la única
estabilidad de la articulación operada. diferencia que presentan ambas deformidades está en rela-
Es importante mencionar que en los 5 pacientes con do- ción al grado de compromiso de la articulación metatarso-
lor residual que se reportaron anteriormente se encontra- falángica (M/F).1-3
ban 3 casos que presentaron consolidación y 7 no mostra- Existen en la literatura múltiples opciones quirúrgicas
ron consolidación. Esto no es muy significativo como lo para el tratamiento de estas deformidades de los dedos del
reportan Couhlin6 y Caterini en el 20042 en sus estudios. pie. La artroplastía de resección y la artrodesis de la articu-
Las principales complicaciones que se presentaron en lación interfalángica proximal han sido las opciones quirúr-
nuestro estudio fueron el dolor residual posterior a la ciru- gicas más recomendadas en la literatura en el tratamiento de
gía en 5 pacientes (10 dedos), el acortamiento del dedo ope- las deformidades rígidas de esta articulación.1-4,13
rado en dos personas que no interfirieron con la función ni En este estudio se llevó a cabo la artroplastía de resec-
con el resultado de satisfacción (Figura 2B) y un problema ción con estabilización de la articulación I/FP con clavo
de llenado capilar, el cual se resolvió en forma temprana sin centromedular como tratamiento en la realineación qui-
complicaciones, es importante mencionar que el edema de rúrgica de la deformidad
ESTE DOCUMENTO de los dedosPOR
ES ELABORADO del MEDIGRA-
pie. Aunque la
los dedos se resolvió en todos los pacientes. artrodesis
PHIC de la articulación interfalángica proximal re-
La valoración subjetiva obtenida por la aceptación del presenta el objetivo estándar del tratamiento de la defor-
paciente de su resultado al procedimiento quirúrgico se ca- midad no siempre debe ser un requisito necesario, ya que
talogó como satisfactoria en 18 pacientes (78.3%), satisfac- la presencia de la consolidación o la ausencia de ésta al
toria con reserva en 3 pacientes (13%) y no satisfactoria en parecer no interfieren con los resultados reportados en la
2 pacientes (8.7%). Los resultados de estas dos últimas se literatura.1,3,4,13
deben básicamente a los pacientes que se reportaron con do- Coughlin4 sugiere que la existencia de una deformidad
lor residual persistente en el momento de la encuesta y a la agregada como es el hallux valgus debe ser corregida qui-
presencia de acortamiento del 2º dedo en una paciente. rúrgicamente en forma simultánea, ya que puede poner en
Los factores de riesgo relativo (RR) analizados en este peligro la alineación quirúrgica del o de los dedos interve-
estudio como factores de riesgo en la presencia de dedos nidos y ésta puede recidivar. Aunque el mismo autor ha re-
en garra en los pacientes fueron: la edad (menores y mayo- portado que el grado de satisfacción de sus pacientes fue
res de 50 años), el sexo, la incidencia de dedo afectado disminuyendo en su estudio cuando realizó una correc-
(del 2° al 4°), el uso de zapatillas y patologías concomi- ción simultánea del hallux valgus. Haciendo un análisis
tantes como artritis reumatoide y hallux valgus bilateral de nuestros resultados el dolor en nuestros pacientes mejo-
como se muestra en la Tabla 1. ró en el 78.3% de los casos que cursaron sintomáticos y el
21.7% restantes persistieron con dolor de grado variable,
lo anterior puede asociarse a la plastía de realineación del
Tabla 1. Factores de riesgo relativo (RR). hallux valgus que se realizó en 4 de estos pacientes y el
Factores RR antecedente de artritis reumatoide en 2 de los casos. En
cuanto al uso de calzado de moda 26% de los pacientes no
Edad tuvieron ningún problema, el resto usó zapatos conforta-
> 50 años 2.25 bles por indicación médica, lo que permitió que realizaran
< 50 años 0.44
Sexo
Mujeres
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2.83
sus actividades cotidianas y recreativas en forma normal a
34.8% de los pacientes, el resto se catalogó con cierta res-
Hombres 0.33 tricción a actividad recreativa no a actividad cotidiana,
Tipo de calzado esto se explica porqué la población incluida en este estu-
Zapatilla 5.83
Patologías adyacentes dio tenía una incidencia en la edad de 50 a 70 años y cin-
Artritis reumatoide 3.57 co de los casos contaban con antecedentes de artritis reu-
Hallux valgus 5.83 matoide, lo que limitaba su actividad recreativa.14 La
Dedo afectado alineación clínica o subjetiva fue buena en el 88.4% de
2o dedo 8.57
3o dedo 2.91 los casos, la cual se correlaciona con una buena alineación
radiológica en el 83.8% de los casos, siendo esto favoreci-
do por la liberación de partes blandas en la articulación miento de las deformidades en garra de los dedos del pie,
metatarso-falángica en 20 de los casos y la contención con restituyendo su morfología y la función con lo que se res-
clavo centromedular.4 En cuanto a la aceptación de los re- taura el equilibrio del antepié. El uso de una técnica ade-
sultados por el paciente el 78.3% de éstos (18 pacientes) cuada, una planificación previa cuidadosa y un tratamien-
mostraron una satisfacción de los mismos. El 13% se mos- to adecuado de los factores asociados a la deformidad
traron satisfechos con cierta reserva y 2 pacientes el 8.7% pueden mejorar los resultados
se mostraron no satisfechos, la satisfacción con reserva y
la insatisfacción por los pacientes está relacionada con los
Bibliografía
resultados de persistencia de dolor y deformidad residual.
Haciendo una comparación de nuestros resultados con 1. Coughlin MJ: Lesser- Toe Abnormalities. J Bone Joint Surg
los publicados en la literatura Coughlin en el 2000 4 re- Am 2002; 84(8): 1446-69.
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una deformidad rígida en martillo a los que les realizó and Hammer Toes. J Bone Joint Surg Am 1989; 71 (1):45-9.
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tratamiento, obteniendo en el 92% de los casos mejoría 4. Coughlin MJ, Dorris J: Operative repair of the fixed hammer-
del dolor, una consolidación en el 81% de los casos, una toe deformity. Foot Ankle 2000; 21(2): 94-104.
alineación subjetiva aceptable en el 86% de los casos y 5. Myerson MS, Jung HG: The role of toe flexor to extensor
transfer in correcting metatarsophalangeal joint instability of
una alineación radiológica en el 79% de los casos. En base the second toe. Foot Ankle 2005; 26(9): 675-9.
a lo anterior la valoración subjetiva reportada en pacientes 6. Coughlin MJ: Crossover second toe deformity. Foot Ankle
satisfechos con los resultados en el 84% de los casos (99 1987; 8 (1): 29-39.
dedos), satisfechos con reserva el 10% de los casos (12 de- 7. Coughlin MJ: Second metatarsophalangeal joint instability in
the athlete. Foot Ankle 1993; 14(6): 309-19.
dos) y el 6% (7 dedos) de los pacientes se mostraron insa- 8. Thompson FM, Deland JT: Flexor tendon transfer for metatar-
tisfechos con los resultados por persistencia de la deformi- sophalangeal instability of the second toe. Foot Ankle 1993;
dad y del dolor residual. El índice de complicaciones 14(7): 385-8.
reportado es de 10%. 9. Coughlin MJ: Common causes of pain in the forefoot in adults.
J Bone Joint Surg Br 2000; 82B(6): 781-90.
Caterine en el 200413 reporta sus resultados de 24 pa- 10. Kane CO, Kilmartin T: Review of proximal interphalangeal jo-
cientes (51 dedos) con una deformidad de dedo en marti- int excisional arthroplasty for the correction of second hammer
llo tratados con artrodesis interfalángica con tornillo toe deformity in 100 cases. Foot Ankle 2005; 26(4): 320-5.
canulado obteniendo mejoría del dolor en 90% de los ca- 11. Cahill BR, Connor DE: A Long-term follow-up on proximal
phalangectomy for hammer toes. Clin Orthop 1972; 86: 191-2.
sos, con una consolidación en el 94% de los casos y la va- 12. Conklin MJ, Smith RW: Treatment of the atypical lesser toe de-
loración subjetiva comprendió: 83% de los casos se mos- formity with basal hemiphalangectomy. Foot Ankle 1994;
traron satisfechos y el 17% se mostraron satisfechos con 15(11): 585-94.
reserva, el motivo de esto último fue la mala alineación y 13. Caterini R, Farsetti P, Tarantino U. Arthrodesis of the toe joints
UIT an intramedullary cannulated screw for correction of ham-
persistencia del dolor. mertoe deformity. Foot Ankle 2004; 25(4): 256-61.
En el análisis estadístico realizado en este estudio se 14. Nassar J, Cracchiolo A: Complications in surgery of the foot
pudo determinar la importancia que juegan los factores de and ankle in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop
riesgo en la incidencia de la patología de los dedos del pie 2001; 391: 140-52.
15. Gallentine JW, DeOrio JK: Removal of the second toe for seve-
al calcular su riesgo relativo (RR). El análisis de Chi-cua- re hammertoe deformity in elderly patients. Foot Ankle 2005;
drada dio un resultado de 12.94 que cae en región de re- 26(5): 353-8.
chazo con una P = 0.028 estadísticamente significativo, lo 16. Hughes J, Clark P, Klenerman L: The importance of the toes en
cual apoya la hipótesis de que la cirugía mejora el dolor y Walking. J Bone Joint Surg Br 1990; 75(2): 245-51.
17. Myerson MS, Redfern DJ: Modification of du Vries’s lesser
la actividad de los pacientes. metatarsophalangeal joint arthroplasty to improve joint mobili-
Lo anterior nos hace pensar que estamos dentro del ran- ty. Foot Ankle 2004; 25(4): 278-9.
go de los resultados reportados por otros autores en la lite- 18. Migues A, Slullitel G, Bilbao F, Carrasco M, Solari G: Floating-
ratura en el manejo quirúrgico de las deformidades de los toe deformity as a complication of the Weil osteotomy. Foot
Ankle 2004; 25(9): 609-13
dedos del pie. 19. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA: Clinical ra-
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En base a los resultados obtenidos podemos concluir
que la técnica quirúrgica es sencilla y efectiva en el trata-
ting systems for the ankle-hindfoot midfoot, hallux, and lesser
toes. Foot Ankle 1994; 15 (7): 349-53.