Вы находитесь на странице: 1из 3

Formulir 1b.

FORMULIR VERIFIKASI INDIKATOR PENYELENGGARAAN


KABUPATEN/KOTA SEHAT

I. DATA UMUM

1.Propinsi :
2.Kab/kota :
3.Nama forum :
4.Nama ketua forum :
5.Alamat :

Telepon :
6.Nama walikota/bupati :
7.Alamat kantor :

8.Tatanan yang diambil :


1) Permukiman, sarana dan prasarana umum
2) Sarana tertib lalulintas dan pelayanan
transportasi
3) Pertambangan sehat
4) Hutan sehat
5) Industri dan perkantoran sehat
6) Pariwisata sehat
7) Ketahanan pangan dan gizi

8) Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri


9) Kehidupan sosial yang sehat
II. DATA KHUSUS
NO TATANAN SCORE NILAI

INDIKATOR POKOK (1.100) 1.100


1 Angka kematian bayi 34 per 1.000 kelahiran
hidup
a. Baik (<20 per 1000) 100
b. Cukup (20-34 per 1000) 50
c. Rendah (>34 per 1000) 0
2 Angka kematian ibu melahirkan 228 per 1.000
kelahiran hidup
a. Baik (<100 per 1000 KH) 100
b. Cukup (100-228 per 1000 KH) 50
c. Rendah (>228 per 1000 KH) 0
3 Prevalensi Penderita Tb Paru 235 per 100.000
penduduk
a. Baik (<150 per 100.000) 100
b. Cukup (150-235 per 100.000) 50
c. Rendah (>235 per 100.000) 0
4 Prevalensi penderita HIV pada populasi dewasa
0,2%
a. Baik (<0,1%) 100
b. Sedang (0,1%-0,2%) 50
c. Rendah (>0,2%) 50
5 Angka kesakitan DBD 55 per 100.000 penduduk
a. Baik (<30 per 100.000) 100
b. Cukup (30 – 55 per 100.000) 50
c. Rendah (>55 per 100.000) 0
6 Kasus diare 350 per 1000 penduduk
a. Baik (<250 per 1000) 100
b. Cukup (250-350 per 1000) 50
c. Rendah (>350 per 1000) 0
7 Adanya kasus Rawan Gizi
a. Tidak ada 100
b. Ada satu kasus rawan gizi 50
c. Lebih dari satu 0
8 Presentasi desa/kelurahan yang melaksanakan
akses air bersih
a. Mencapai target nasional 100
b. Belum Mencapai target nasional 50
9 Presentasi desa/kelurahan yang melaksanakan
program imunisasi
a. Mencapai target nasional 100
b. Belum Mencapai target nasional 50

10 Adanya Peraturan dan lokasi kawasan bebas


rokok
a. Ya 100
b. Perda dalam proses 50
c. Tidak ada 0
NO TATANAN SCORE NILAI
INDIKATOR POKOK
11 Meningkatnya umur harapan hidup 70,7 tahun
a. Mencapai > 70,7 tahun 100
b. Mencapai 65-70,6 tahun 50
c. Kurang 65 tahun 0
TOTAL

Catatan/Komentar Tim Penilai :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................

TIM VERIFIKASI :

NO Nama Instansi Tandatangan

1. …………………………….. ……………………. ……………………

2. ……………………………… ……………………. ……………………

3. …………………………….. ……………………. ……………………

4. …………………………….. ……………………. ……………………

5. ……………………………… ……………………. ……………………

…………………………… 2015

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)